Viêm phổi nấm ở trẻ em

　　I. Nguyên nhân gây bệnh

　　1、bệnh nguyên

　　Các bệnh nấm sâu phổ biến bao gồm bệnh nấm men, bệnh nấm mốc, bệnh nấm bào quan, bệnh nấm phấn孢子, bệnh nấm sợi, bệnh nấm lông, bệnh nấm màu, bệnh nấm mốc và bệnh nấm bào tử, trong đó nấm men trắng phổ biến nhất và có khả năng gây bệnh mạnh nhất. Ngoài ra, nhiễm trùng nấm phổi do cộng đồng đã trở thành một vấn đề rất nghiêm trọng, đặc biệt là trong việc chẩn đoán phân biệt viêm phổi do cộng đồng, cần xem xét bệnh này. Nấm mốc phổ biến trong tự nhiên, sau nấm men là loại thứ hai.2tại vị trí của con người có cơ hội nhiễm nấm tự nhiên. Con đường lây nhiễm chính của nhiễm trùng nấm mốc là đường hô hấp, phổi là vị trí bệnh lý phổ biến nhất. Nấm gây bệnh do điều kiện chiếm vị trí quan trọng.

　　2、Yếu tố thúc đẩy

　　Cách lây nhiễm của nấm đường hô hấp có hai loại大致, một là nhiễm trùng thở吸入 ban đầu; một là bệnh do điều kiện. Các yếu tố thúc đẩy sự phát triển của bệnh nấm men có:

　　（1）Trẻ sơ sinh, trẻ em, trẻ suy dinh dưỡng và trẻ yếu.

　　（2）Bệnh tiêu hao mạn tính như ung thư.

　　（3）Bệnh của hệ thống reticuloendothelial và bệnh máu như bệnh bạch cầu, thiếu máu granulocyt, thiếu máu bẩm sinh tái tạo...

　　（4）Bệnh rối loạn chuyển hóa như bệnh đái tháo đường và suy thận.

　　（5）Sử dụng lâu dài corticosteroid thận và các loại thuốc ức chế miễn dịch khác, gây suy giảm chức năng miễn dịch của cơ thể.

　　（6）Bệnh suy giảm miễn dịch bẩm sinh.

　　（7）Sử dụng lâu dài kháng sinh phổ rộng, ức chế vi sinh vật ngăn chặn sự phát triển của nấm men trong ruột, gây mất cân bằng hệ vi sinh vật.

　　（8）Bệnh nhân sử dụng dinh dưỡng tĩnh mạch lâu dài.

　　（9）Nhiễm trùng trong bệnh viện do thiết bị bị nhiễm trùng (như các loại ống留 lại lâu dài).

　　（10）Bệnh suy giảm miễn dịch mắc phải (AIDS). Bệnh nấm men lan tràn toàn thân trước đây hiếm gặp. Hiện nay do việc sử dụng ngày càng增多 các loại thuốc ức chế miễn dịch và dinh dưỡng tĩnh mạch mà bệnh này trở nên phổ biến hơn. Bệnh nấm men niêm mạc mạn tính có thể xảy ra riêng lẻ hoặc thấy ở bệnh nhân suy chức năng tuyến parathyroid hoặc bệnh Addison.

　　二、Bệnh sinh

　　Nấm có thể ký sinh trên da, đường hô hấp và đường tiêu hóa của người bình thường, thường không gây bệnh, nhưng khi hệ vi sinh vật của bệnh nhân bị rối loạn, hệ miễn dịch yếu, có thể gây bệnh do sự phát triển mạnh mẽ của vi nấm này. Cách lây nhiễm chủ yếu là nội sinh, với đường tiêu hóa là con đường xâm nhập chính, đường hô hấp là con đường thứ hai. Nơi ban đầu của nhiễm trùng thường là miệng (như hôi miệng), nhiễm trùng có thể lan từ miệng, họng xuống dưới gây bệnh ở thực quản, dạ dày và ruột non, cũng có thể gây bệnh ở đường hô hấp, hoặc có thể lan qua máu đến phổi; khi thể chất suy yếu, hệ miễn dịch yếu, bệnh nhân hít phải một lượng lớn sợi nấm và bào tử, có thể gây bệnh phổi nấm nguyên phát. Bệnh phổi nấm mốc chủ yếu xuất hiện trên cơ sở của phổi結核, phế quản phì đại, phổi mủ, viêm phổi, phổi phồng hoặc ung thư phổi, trẻ em và trẻ nhỏ hiếm gặp. Trên lâm sàng có thể thấy bệnh phổi nấm mốc dị ứng, bệnh phổi nấm mốc tổ chức hủy diệt và nấm mốc cầu. Mekhân chế bệnh phổi nấm mốc dị ứng thuộc loại phản ứng dị ứng loại I và II. Thường xảy ra ở những người có phản ứng đặc hiệu và bệnh nhân hen suyễn mạn tính, IgE và IgG沉淀 kháng thể trong máu đều tăng cao. Loại nấm này có trong ngũ cốc, lúa rơm, thực vật thối rữa, đất, lông gia cầm và gia súc, nấm mốc chủ yếu tấn công phổi. Hầu hết đều do hít phải bụi bẩn chứa nhiều bào tử nấm mốc qua đường hô hấp gây ra. Trong一般情况下, hít phải bào tử nấm mốc không nhất thiết gây bệnh, nhưng khi tổ chức bị tổn thương, viêm hoặc do bệnh mãn tính, sức đề kháng của cơ thể giảm hoặc sử dụng lâu dài kháng sinh phổ rộng, corticosteroid thận và các loại thuốc độc tế bào, thường gây bệnh, là một trong những nguyên nhân chính của việc bệnh này tăng lên rõ rệt trong những năm gần đây. Nấm mốc có thể gây5Các loại bệnh lý dưới phế quản: dị ứng nấm, bệnh phổi dị ứng, bệnh nấm sinh sản không xâm lấn (bệnh nấm mốc), bệnh nấm mốc phế quản và phổi dị ứng, bệnh nấm mốc xâm lấn. Người có chức năng miễn dịch bình thường nếu tiếp xúc lâu dài với môi trường có nhiều nấm mốc, số lượng nấm mốc thở vào vượt quá giới hạn của hệ thống phòng vệ cơ thể, cũng có thể gây nhiễm trùng phổi xâm lấn. Bệnh nấm mốc xâm lấn phổi thường gặp ở bệnh nhân có chức năng miễn dịch yếu do nhiều nguyên nhân. Nhiễm trùng có thể xâm nhập qua đường thở hoặc qua mạch máu.

　　1Cùng với da

　　Loét miệng, nhiễm trùng da nấm.

　　2Cùng với hệ thống hô hấp

　　Có thể bị phổi không phì đại, có thể bị viêm màng phổi tiết dịch, có thể xảy ra suy hô hấp, v.v.

　　3Cùng với hệ thống thần kinh

　　Có thể xảy ra bệnh não độc tính và phù não;

　　4Cùng với hệ thống tim mạch

　　Rối loạn chức năng, xuất hiện sốc, dễ bị viêm cơ tim, viêm màng tim; thường có hội chứng Reye; và

　　5Cùng với hệ thống tiết niệu

　　Biểu hiện bằng nước tiểu có máu, protein niệu;

　　6Cùng với nhiễm trùng vi khuẩn

　　Vi khuẩn gây bệnh phổ biến là Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae và Streptococcus hemolyticus, v.v. Các tổn thương có thể là viêm phế quản, viêm phổi lớn hoặc mủ phổi.

　　Bệnh phổi do nấm men thường gặp ở trẻ em và trẻ sơ sinh, tiêu chảy, lao phổi và bệnh máu, các triệu chứng lâm sàng của phổi do nấm men trắng bao gồm sốt nhẹ, ho, khó thở, tím tái, mệt mỏi hoặc lo lắng, trẻ lớn có thể ho ra dịch nhầy trong suốt như keo, đôi khi có vết máu, các dấu hiệu lâm sàng ở ngực bao gồm tiếng đập浊 và tiếng thở nghe rõ hơn, có thể có tiếng thở tube-like và tiếng nhỏ của nước bọt, kiểm tra X-quang có những vệt tối, có thể giống như lao hạt, và có những khu vực biến đổi lớn, một số có dịch màng phổi và dịch màng tim, đồng thời có thể có loét miệng, bệnh nấm da hoặc đường tiêu hóa, trong phổi vi khuẩn này có thể tồn tại cùng với vi khuẩn Staphylococcus aureus kháng thuốc hoặc E. coli, bệnh phổi do nấm men trắng và bệnh nấm mốc xâm lấn二者 triệu chứng lâm sàng tương tự, ban đầu đều có sốt, ho và khó thở tiến triển, bệnh nấm mốc xâm lấn mạch máu trên CT có dấu hiệu điển hình là vòng mờ như sương mù, mờ này trong bệnh lý là hoại tử xuất huyết, trong khi bệnh nấm mốc xâm lấn đường thở không có đặc hiệu, tương tự như viêm phế quản vi khuẩn, viêm phế quản nguyên thể, viêm phế quản virut, nên phân biệt, bệnh nấm mốc xâm lấn phổi có thể có biểu hiện phổi không phì đại.

　　1、Kiểm soát chặt chẽ chỉ định, thời gian và liều lượng của kháng sinh rộng谱, corticosteroid, chất độc tế bào, thuốc ức chế miễn dịch và thuốc ức chế chuyển hóa.

　　2、Phát hiện và điều trị sớm các nhiễm trùng nấm men cục bộ.

　　3、Kiểm tra cơ thể bệnh nhân chi tiết, nếu cần thiết có thể thực hiện xét nghiệm cọ vòm họng, nước tiểu, máu等的 nấm men nuôi cấy.

　　4、Nên thực hiện nghiêm ngặt các quy trình vô trùng khi truyền dịch, tiêm tĩnh mạch, truyền dịch dinh dưỡng cao, tiêm tĩnh mạch, truyền khí quản, v.v.

　　I. Kiểm tra vi sinh học

　　1、Nuôi cấy và làm sạch trực tiếp nấm men trong dịch đờm và dịch phế quản

　　Khoảng10％～20% trong dịch đờm của người bình thường cũng có thể tìm thấy vi khuẩn này, cần phân biệt là vi khuẩn ký sinh hay vi khuẩn gây bệnh, nấm men trắng khi xâm nhập vào màng niêm mạc gây bệnh có thể hình thành sợi giả nấm, do đó việc phát hiện sợi孢子 và sợi giả nấm của nấm men trực tiếp từ đờm giúp chẩn đoán, sử dụng môi trường琼脂 Saccharomyces glucose để nuôi cấy tách nấm men trong đờm, vào37℃ trong tủ ấm hoặc nhiệt độ phòng3～5Ngày, có thể thấy các khối đặc trắng ướt, sáng, tròn hoặc trứng, có hương vị nấm đặc biệt, nếu số lượng khối đặc vượt qua50% có ý nghĩa chẩn đoán, khi di chuyển vào môi trường nuôi cấy ngô, thì có thể thấy các sợi nấm phân nhánh và bào tử dày đặc đặc trưng của nấm này, trên môi trường琼脂 glucose,37℃ hoặc nhiệt độ phòng có thể nhận được các khối đặc vàng hoặc vàng nâu, các thí nghiệm động vật xác nhận rằng nấm men gây bệnh cho chuột nhím, tìm thấy nấm men trong đờm hoặc dịch phế quản, kết hợp với lâm sàng có thể chẩn đoán bệnh nấm men phổi.

　　2、Phát hiện nấm men trong dịch não tủy

　　Ở những bệnh nhân có triệu chứng lâm sàng của viêm não não, lấy dịch não tủy để làm sạch nhuộm mực đen và nuôi cấy có thể phát hiện nấm men mới, sau khi chẩn đoán viêm não não do nấm men, nên đồng thời kiểm tra bệnh nhân nguyên phát ở phổi,50% bệnh nhân viêm não não tiết dịch não tủy có thể phát hiện nấm men bằng cách nhuộm mực đen.

　　3、Nuôi cấy máu

　　Đặc biệt là đối với bệnh nhân suy giảm miễn dịch, việc nhiều lần nhận được nấm men trong xét nghiệm máu có thể giúp chẩn đoán bệnh nấm men播散型, thường ít có kết quả dương tính trong xét nghiệm máu, nếu dương tính thì sẽ cho thấy nhiễm trùng nghiêm trọng, đối với những người bị nhiễm trùng nấm men trắng ở các部位 ngoài da hoặc viêm ruột nấm men, nên kiểm tra máu thường xuyên, thời gian nuôi cấy không nên ít hơn4Tuần, kết quả dương tính có giá trị chẩn đoán.

　　4、Biopsy phổi

　　Cũng có thể giúp chẩn đoán, đối với trường hợp nguy kịch, có bệnh lý kết hợp lớn ở phổi, có thể thực hiện thủ thuật chọc đục phổi, lấy dịch chọc đục phổi để nuôi cấy và làm sạch trực tiếp, phát hiện vi khuẩn gây bệnh có ý nghĩa chẩn đoán.

　　5、Nhau dịch âm đạo

　　Đối với bệnh nhân sơ sinh, cần kiểm tra âm đạo của mẹ có bệnh nấm men trắng hay không, bệnh nhân sơ sinh có thể bị nhiễm bệnh do nuốt hoặc hít phải nước ối bị nhiễm trong ống sinh.

　　6、Phương pháp ELISA kết hợp hấp thụ

　　Phương pháp ELISA kết hợp hấp thụ kháng nguyên nấm men trong máu giúp chẩn đoán, sử dụng khí-液 phổ phổ để kiểm tra nấm men trắng, độ nhạy cao, có thể nhanh chóng nhận được kết quả.

　　7、皮試和動物試驗

　　真菌抗原皮試血清學檢查，動物接種等可協助診斷。

　　8、PCR檢測

　　PCR檢測真菌高度保守特異性rDNA片段的敏感性比乳甘露糖測定及乳膠凝集試驗都高，另外，有人將發光劑Calcofluorwhite，Blankophor和IJvitex等二苯乙烯類化合物用於體液，組織切片，塗片及皮屑毛髮進行真菌染色，使標本在紫外線下發出藍白或黃白色的光，能夠提高顯微鏡檢的敏感性，提高檢出率(達95％)。

　　9、其他

　　尿，糞便，分泌物，胸腔積液，腦脊液，膿液等的涂片，培養，組織檢查找到真菌孢子及(或)菌絲是診斷的重要依據，見到典型的菌絲及真菌培養陽性，真菌培養基的真菌產出率比標準的細菌培養基高，2.乳甘露糖是曲霉菌的一種多醣抗原，可用於高風險人群的早期診斷，血清(1→3)-β-D-葡聚糖是真菌細胞壁的重要成分，不僅可用於早期診斷深部真菌感染，還可監測其血液中含量變化，以提示患者對抗真菌藥治療的反應。

　　二、影像學檢查

　　X線檢查

　　胸片有點狀陰影，可似小米粒性結核，並有大片實變灶，少數有胸腔積液及心包積液，肺部病變主要分布在中，下野，尤以下部為多，一般不侵犯肺尖，總結肺部X線表現有6型：

　　（1）肺炎型：呈大片致密陰影，可波及多個肺段或肺葉，少數呈節段性改變。

　　（2）支氣管肺炎型：表現為沿支氣管分布的可呈擴散性斑點狀和棉絮狀陰影，以兩下肺多見。

　　（3）肺膿腫型。

　　（4）炎性腫塊型。

　　（5）曲菌球X線改變具有特徵性。

　　（6）胸膜炎型：少數患儿可並發分泌性胸膜炎，陰影在短期內變化很大，一處肺野陰影減退，另一處陰影又可增多，急性血行播散性炎真菌性時，X線檢查可見小米粒狀陰影，擴散性結節狀陰影或多發性小膿腫，必要時可作CT，B超，心電圖等檢查。

　　1、保持呼吸道通暢，兒童患肺炎時，肺泡內氣體交換受到限制，身體有不同程度的缺氧。如果鼻孔阻塞或氣管、支氣管內有大量痰液，會影響空氣的吸入，加劇缺氧。因此，家長要及時為患儿清除鼻分泌物並吸痰以保持呼吸道通暢。室內要保持一定的濕度，避免空氣乾燥，有利於痰液咳出。

　　2、按時服用藥物、注射，以免影響療效。由於兒童抗病能力較差，特別是嬰兒病情容易反覆，當家長發現兒童呼吸加快，呼吸困難，口唇周圍發青，面色蒼白或發紫時，說明患儿已缺氧，必須及早搶救。

　　3、 nên chủ yếu là thực phẩm lỏng, ăn uống nên nhẹ nhàng, không nên ăn thực phẩm mốc.

　　I. Điều trị

　　1、 điều trị nấm

　　phải được điều trị sớm, liều lượng đủ và liệu trình đủ. Các loại thuốc chống nấm thường được sử dụng có:

　　（1）Amphotericin B (两性霉素B, AmB)：Là loại kháng sinh chống nấm phổ rộng, hiện là loại聚烯 kháng sinh duy nhất được sử dụng cho nhiễm trùng nấm toàn thân, cũng là loại thuốc chống nấm được công nhận là đầu tiên hiện nay. Nó đã làm tăng tỷ lệ sống sót của bệnh nhân bị các bệnh nấm. Tác dụng dược lý của nó là thay đổi tính thấm màng tế bào nấm, làm cho các chất trong tế bào chất và kali ion chảy ra ngoài, nấm thể bị phân hủy,从而达到 tác dụng điều trị. Không thể hấp thu qua đường miệng, phải truyền tĩnh mạch. Bắt đầu với mỗi ngày 0.1mg/kg tăng dần hàng ngày 0.1mg/kg, cho đến mỗi ngày hoặc cách ngày1mg/kg, liệu trình6～12tuần. Đối với bệnh nấm mốc phổi và bệnh nấm sợi phổi, liều lượng có thể đạt đến1.5mg/kg. Trước khi truyền, trước tiên hòa tan với nước tiêm truyền10ml để hòa tan liều lượng cần thiết, sau đó truyền với5％～10％ dung dịch glucose loãng thành 0.1mg/ml với nồng độ, truyền tránh ánh sáng,4～8h hoàn thành, mỗi15～30 phút lắc chai truyền để tránh kết tủa. Có thể tiêm truyền prochlorperazine hoặc uống indomethacin (thuốc giảm đau chống viêm) để phòng ngừa phản ứng, hoặc truyền cùng hydrocortisone (mỗi lần 0.5～1mg/kg) hoặc dexamethasone (0.5～1mg/lần) Các tác dụng phụ phổ biến là sốt rét, sốt cao, nôn mửa, nôn trớ, tiếp theo là thiếu kali máu, tổn thương gan thận, v.v. Nếu lượng truyền quá lớn, quá nhanh có thể gây rối loạn nhịp tim. Dừng thuốc1tuần trở lên thì nên bắt đầu lại từ liều lượng nhỏ.

　　（2）Globorubrumycin (球红霉素)：Là loại kháng sinh chống nấm nhóm heptenen được sáng tạo ở Trung Quốc. Hiệu quả tương tự như AmB, nhưng độc tính thấp hơn AmB. Không thể hấp thu qua đường miệng, phải truyền tĩnh mạch. Bắt đầu với 0.2mg/kg, tăng liều dần mỗi lần tăng 0.2～0.4mg/kg, cho đến mỗi ngày2～4mg/kg, tốc độ truyền chậm, chú ý đến các điểm và phản ứng, phương pháp xử lý giống như AmB. Thuốc này có tác dụng phụ thấp hơn AmB đối với thận và các cơ quan khác.

　　（3）Fluorocytosin (氟胞嘧啶(5fluorocytosin，5Fc)：Là một loại thuốc ức chế chuyển hóa, có thể chọn lọc tác động đến nucleic axit của nấm gây bệnh, từ đó ảnh hưởng đến sự tổng hợp protein của nấm. Tác dụng kháng khuẩn hẹp, chỉ hiệu quả với một số chủ loại của nấm men, nấm mốc và nấm sợi. Hiệu quả kém hơn thanidazole, thường được sử dụng kết hợp với thanidazole trong lâm sàng. Thuốc này dễ tạo thành kháng thuốc, khả năng hấp thu qua đường miệng tốt, liều lượng là mỗi ngày50～150mg/kg, mỗi6giờ cho1lần, liệu trình là1～3tháng. Một số bệnh nhân có các tác dụng phụ như giảm cảm giác thèm ăn, nôn mửa, tiêu chảy, mẩn ngứa, sốt, giảm bạch cầu, giảm tiểu cầu và tổn thương gan thận, v.v. Do đó, trong thời gian dùng thuốc, cần kiểm tra định kỳ số lượng máu, gan và thận.

　　（4Clotrimazole (克霉唑)：Là một loại kháng sinh phổ rộng chống nấm, có tác dụng ức chế tốt nấm men, nấm mốc, nấm sợi và nấm màng bao bào tử, khó tạo thành kháng thuốc, tác dụng dược lý là chọn lọc kết hợp với chất béo màng tế bào chất, từ đó ảnh hưởng đến cấu trúc và chức năng của tế bào nấm. Khả năng hấp thu qua đường miệng nhanh,4h đạt đến đỉnh nồng độ thuốc trong máu, và phân phối rộng rãi đến các tổ chức như tim, phổi, thận, v.v. Liều lượng là mỗi ngày50～100mg/kg, mỗi8giờ1lần. Tác dụng phụ nhẹ, chủ yếu là buồn nôn, giảm cảm giác thèm ăn, nôn, đau bụng, tiêu chảy, v.v. phản ứng tiêu hóa. Một số ít có giảm bạch cầu, tăng酶 gan, v.v.

　　（5）Clorimocazole (clorimocazole): là dẫn xuất của imidazole, là thuốc kháng nấm mới, có tác dụng kháng nấm và kháng khuẩn rộng phổ. Thuốc này thông qua phá hủy độ thấm qua của màng tế bào nấm để xảy ra tác dụng. Khi kết hợp với AmB có tác dụng phối hợp. Liều lượng thường dùng đường tĩnh mạch là mỗi ngày20～40mg/kg, tác dụng phụ là buồn nôn, nôn, mẩn ngứa, viêm tĩnh mạch, tổn thương chức năng gan, v.v.

　　（6）Ketoconazole (ketoconazole): là dẫn xuất mới của imidazole, có tác dụng kháng nấm rộng phổ. Có tác dụng kháng nấm men, nấm mới ẩn, nấm màng tế bào chất phế quản, nấm sporidium. Chức năng chính là tác động lên màng tế bào nấm, thay đổi độ thấm qua, và 干扰细胞麦角固醇合成。Uống hấp thu tốt, độc tính nhỏ, hiệu quả tốt, không gây tổn thương chức năng thận, khi dùng cùng AmB có thể tăng cường khả năng diệt trùng. Thuốc này không thể qua hàng rào máu não. Liều lượng người lớn200mg,1～2lần/d uống.2～4tuần. Bệnh nấm tế bào chất sử dụng2～4tháng. Tác dụng phụ ít, có khi buồn nôn, nôn, giảm cảm giác thèm ăn, chóng mặt, thần kinh, mẩn ngứa, ngứa, tiêu chảy, táo bón, tăng酶 gan, v.v.

　　（7）Allicin: hiện nay thường sử dụng sản phẩm tổng hợp nhân tạo. Tác dụng phụ nhỏ, liều lượng trẻ em10～40ml/d, khi tiêm truyền cần phải5％ glucose loãng4lần trên, để giảm thiểu độ kích thích đối với thành mạch máu. Thời gian điều trị thường là2～4tháng.

　　（8）Dược liệu: hoàng liên, hoàng bá, huáng cǎo, huáng jīng, shān dòu gēn, một cành vàng, dà huáng, dà jīng pí, v.v. có tác dụng chống nấm.

　　2、Chữa phụ

　　Chữa bệnh nguyên phát, tăng cường dinh dưỡng, vitamin đa dạng và vừa phải. Dùng máu hoặc plasma, IgG, chuyển因子, thymosin, v.v., dựa trên tình trạng bệnh.

　　3、Cắt bỏ phẫu thuật

　　Đối với bệnh nhân bị phế quản phế thũng hổng腔 và có hiện tượng ho máu tái phát, có thể tiến hành phẫu thuật cắt bỏ.

　　II. Kết quả điều trị

　　Tỷ lệ tử vong cao ở những bệnh nhân bị nhiễm trùng bệnh viện hoặc suy hô hấp kèm theo.