小児真菌性肺炎

　　一、発病原因

　　1、病原菌

　　主な深部真菌症には念珠菌症、カビ病、組織胞浆菌症、球孢子菌症、糸状菌症、毛菌症、着色真菌症、隐球菌症および芽生菌症などがあり、その中で白色念珠菌が最もよく見られ、病原力が最も強いです。さらに、コミュニティ取得性の肺真菌感染は非常に深刻な問題となっており、特にコミュニティ取得性肺炎の診断で、この病気を考慮する必要があります。カビは自然界に広く存在し、念珠菌に次ぐ第2位の人間の機会性真菌感染です。カビ感染の経路は主に呼吸器で、肺は最も一般的な病变部位です。条件性真菌は重要な地位を占めています。

　　2、発症要因

　　真菌が呼吸器に感染する経路は主に2種類あります。一つは原発性の吸入感染；もう一つは条件性感染です。念珠菌症を引き起こす要因には以下のようなものがあります：

　　（1）早产児、新生児、栄養失調児および虚弱児。

　　（2）慢性消耗性疾患、悪性腫瘍など。

　　（3）免疫機能に影響を与える網状内皮系疾患および血液病、白血病、白血球減少症、再障性貧血など。

　　（4）代謝紊亂性疾患、糖尿病および腎機能不全。

　　（5）長期使用する副腎皮質ステロイドおよび他の免疫抑制薬は、体の免疫機能を低下させます。

　　（6）先天性免疫機能欠損。

　　（7）長期使用する広範囲の抗生物質は、腸内の念珠菌を増殖させない微生物を抑制し、細菌群のバランスを崩します。

　　（8）長期静脈栄養患者。

　　（9）医療機関内で汚染された器具（例えば長期留置されているさまざまなカテーテル）による感染。

　　（10）獲得性免疫不全症候群（エイズ、AIDS）。全身性念珠菌症はかつては稀でしたが、現在、免疫抑制薬や静脈栄養の臨床応用が増加しているため、より一般的です。慢性粘膜念珠菌症は、副甲状腺機能低下症やエディソン病の患者で孤立して発症することもあります。

　　二、発症機構

　　真菌は健康な人も皮膚、呼吸器、消化器に寄生することができます。通常は病原性を示しませんが、患児の細菌群のバランスが崩れ、免疫機能が低下している場合、この菌が大量に増殖することで病原性を示します。感染経路は主に内源性で、消化器が主要な侵入経路であり、次に呼吸器が続きます。原発灶は口内（例えば口内炎）が多いですが、感染は口や咽頭から下に蔓延し、食道、胃、小腸に変化を引き起こすことがあります。また、呼吸器疾患を引き起こすこともあります。血液を通じて肺にまで広がることもあります。体力が衰え、免疫機能が低下している患児が大量の菌糸体と胞子を吸入した場合、偶に原発性肺真菌症を引き起こすことがあります。肺曲菌症は主に肺結核、支氣管拡張症、肺膿瘍、肺炎、肺嚢腫、または肺癌の基礎上で発症します。乳児や小児では稀です。臨床では、変異反応性肺曲菌症、組織浸潤性肺曲菌症、および曲菌球が見られます。変異反応性肺曲菌症の発症機構はⅠ型およびⅡ型の変異反応に属します。特に特異的な反応性を持つ個体や慢性喘息患者で多く見られ、血清IgEおよび沈殿IgG抗体が増加します。本菌は穀物、稻草、腐敗した植物、土壌、家禽および家畜の毛皮に存在し、主に肺を侵害します。主に曲菌胞子を含む埃を呼吸器経由で吸入することで引き起こされます。通常、曲菌胞子を吸入しても病原性を示しませんが、組織の損傷、炎症、または慢性疾患、免疫機能の低下、または広範囲の抗生物質、副腎皮質ステロイド、および細胞毒性薬の長期使用など、常により多くの発症が引き起こされます。これは近年、本症が顕著に増加する原因の一つです。曲菌は5種類の下呼吸器病变を引き起こすことができます：胞子過敏症、過敏性肺疾患、非侵襲性腐生性疾病（曲菌症）、変異反応性気管支肺曲菌症、および侵襲性曲菌症です。免疫機能が正常な人間が大量の曲菌胞子が存在する環境に長時間暴露し、吸入した胞子の数が人体の防御システムの限界を超えた場合、侵襲性肺感染を引き起こすこともあります。侵襲性肺曲菌症は、さまざまな原因で免疫機能が低下した患者でよく見られます。感染は気道経由または血管経由で侵入することができます。

　　1、皮膚

　　口内炎、真菌性皮膚感染があります。

　　2、呼吸系統

　　肺萎縮が起こり、浸出性胸膜炎を合併することがあります。呼吸不全が発生することもあります。

　　3、神経系統

　　中毒性脳病と脳腫れが発生することがあります。

　　4、心血管系

　　機能障害、休克が発生し、心筋炎、心包炎が併発しやすいです。Reye症候群も同時におこることがあります。

　　5、泌尿系

　　血尿、蛋白尿が見られます；

　　6、細菌感染の併発

　　一般的な病原菌は黄色ブドウ球菌、肺炎球菌、溶血性連鎖球菌、溶血性レウコクリプトバクテリアなどであり、病変は気管支肺炎、大葉性肺炎、肺膿瘍などです。

　　小児肺炎、下痢、肺結核、血液病などに併発することが多く、白色念珠菌肺炎の症状は低熱、咳、呼吸困難、紫斑、精神萎靡または不安、年長児では無色の粘液状痰が咳出され、時には血が混ざります。胸部の所見には、打診で濃音、聴診で呼吸音の強化が見られ、管状呼吸音や中小水泡音が聞こえます。X線検査では点状の陰影があり、粟粒性結核に似た所見、大規模な実変が見られ、少数では胸水や心包水が見られます。口腔の口内炎や皮膚、消化管などの真菌病も同時におこることがあります。肺内では、耐性葡萄球菌や大腸菌と同時に存在することがあります。白色念珠菌肺炎と進行性真菌病の症状は類似しており、最初は発熱、咳、進行性の呼吸困難が見られます。血管侵襲性真菌病はCTで毛玻璃状の輝きのある輪郭が典型的な所見であり、病理学的には出血性壊死です。一方、気道侵襲性真菌病は特異的ではありません。細菌性、支原体性、ウイルス性の気管支炎や気管肺炎に似ています。血管侵襲性肺真菌病は肺萎縮の所見があります。

　　1、広範囲の抗生物質、ステロイド、細胞毒性薬、免疫抑制薬および抗代謝薬の使用指征、時間、用量を厳しく管理します。

　　2、局所性真菌感染の早期発見と治療が必要です。

　　3、疑わしい症例に対して詳細な体格検査を行い、必要に応じて咽頭拭子、大小便、血液などの真菌培養を行います。

　　6、長期静脈注射、静脈カテーテルの挿入、高栄養液の輸注、気管カテーテル挿入などは、無菌操作を厳しく行う必要があります。

　　一、病原学検査

　　1、痰や気管分泌物の培養および塗片検査で真菌が検出されます。

　　約10％～20％の正常人の痰液からもこの菌が検出されることがありますが、寄生菌か病原菌かを区別する必要があります。白色念珠菌は粘膜に侵入して病気を引き起こすと、偽菌糸を形成することができます。したがって、痰の直接塗片で念珠菌の胞子や偽菌糸を見つけることが診断に役立ちます。痰の念珠菌を分離培養するためには、サッポロ葡萄糖琼脂培地を使用し、37℃の温箱または室温で3～5日間培養すると、乳白色で湿り気のある光沢のある円形または卵形の菌落が見られ、特異な酵母の香りがあります。菌落数が50％を超えると診断に意味があります。玉蜀黍培地に移植すると、枝分かれした菌糸や厚膜胞子などの本菌の特徴が見られます。葡萄糖琼脂培地で37℃または室温で培養すると、乳黄色または褐黄色の菌落が得られます。動物実験では、隠球菌が小白鼠に病原性を持つことが確認され、痰や気管分泌物から隠球菌が見つかると、臨床的に肺隠球菌病の診断ができます。

　　2、脳脊液中真菌の検出

　　髄膜炎の症状がある患者では、脳脊液を塗片に墨汁染色および培養を行い、新型隐球菌を検出できます。隐球菌性髄膜炎が診断された後、同時に肺の原発灶を検査する必要があります。隐球菌性髄膜炎の患者の50％では、脳脊液中に墨汁染色で隐球菌が見つかります。

　　3、血液培養

　　特に免疫機能が低い患者では、真菌性腫瘍病の診断に血培养が多く得られます。一般的には血培养で陽性反応は少なく、陽性反応が見られる場合、重篤な感染を示唆します。白色念珠菌感染や念珠菌性腸炎が表面部位に発生した場合、早期に反復して血培养を行い、培養期間は少なくとも4週間とする必要があります。陽性結果は診断に価値があります。

　　4、肺生検

　　これも診断に役立ちます。重篤な症例で肺に大きな融合性病変がある場合、肺穿刺を行い、肺穿刺液を培養および直接塗片に使用し、病原菌が見つかれば診断に重要です。

　　5、陰道分泌物

　　新生児患者に対して、母親の阴道に白色念珠菌症があるかどうかを検査する必要があります。新生児は分娩経口に汚染された羊水を飲み込んだり吸い込んだりして病気になります。

　　6、ELISA法

　　血液中のカビ抗原を検出するELISA法で診断が助けられます。白色念珠菌を検出するための気液相色谱法は、感度が高く、迅速な結果が得られます。

　　7、皮膚試験と動物試験

　　真菌抗原皮膚試験、血清学検査、動物接種などが診断を支援できます。

　　8、PCR検査

　　PCR検査で真菌の高度に保護された特異性rDNA断片の感度は、乳甘露糖測定や乳液凝集試験よりも高くなります。また、Calcofluorwhite、Blankophor、IJvitexなどのベンゼンエーテル化合物が体液、組織切片、塗片、皮膚のかゆみや毛髪に使用され、真菌染色を行い、標本が紫外線の下で青白または黄白色の光を発するため、顕微鏡検査の感度を高め、検出率（95％まで）を高めることができます。

　　9、その他

　　尿、糞便、分泌物、胸腔積液、脳脊液、膿液などの塗片、培養、組織検査で真菌の胞子及び（または）菌糸を見つけることは診断の重要な根拠です。典型的な菌糸や真菌培養の陽性反応が見られ、真菌培養基の真菌産出率は標準の細菌培養基よりも高くなります。2.乳甘露糖はカビの一種の多糖質抗原で、高リスク群の早期診断に使用できます。血清（1→3）-β-D-グルコサンは真菌の細胞壁の重要な成分であり、深部真菌感染の早期診断だけでなく、その血中濃度の変化をモニタリングして、患者が真菌に対する治療に対する反応を示唆するものです。

　　二、画像診断

　　X線検査

　　胸部X線写真には点状の陰影があり、粟粒性結核のように見えることがあります。また、広範囲の実変性灶があり、少数では胸腔積液や心包積液があります。肺の病変は主に中、下野に分布し、特に下部が多いです。一般的には肺尖を侵犯しません。肺のX線所見を総括すると、6つの型があります：

　　（1）肺炎型：広範囲の濃い陰影が見られ、複数の肺段や肺葉に及ぶことがあります。少数では局所的な変化が見られます。

　　（2）支气管肺炎型：気管に沿って広がる斑点状や綿毛状の陰影が見られ、特に下葉に多く見られます。

　　（3）肺膿瘍型。

　　（4）炎症性腫瘤型。

　　（5）曲菌球のX線所見は特徴的です。

　　（6）胸膜炎型：少数の患者は、短期的に変化が大きい滲出性胸膜炎を合併することがあります。一か所の肺野の陰影が減退すると、別の陰影が増加することがあります。急性血行播散性真菌性炎症の場合、X線検査では小さな粒状の陰影、拡散性の結節状の陰影または多発性の小さな膿瘍が見られます。必要に応じて、CT、B超、心電図などの検査を行うことができます。

　　1、呼吸道を滑らかに保つことで、小児が肺炎を患うと、肺胞内の酸素交換が制限され、体内に一定程度の酸素不足があります。鼻が詰まったり、気管や支气管に大量の痰が詰まっていると、空気の吸入が妨げられ、酸素不足が悪化します。したがって、保護者は子供の鼻分泌物を取り除き、痰を吸引して呼吸道を滑らかに保つ必要があります。室内の湿度を保ち、空気の乾燥を避け、痰の咳出しを促進するためには有益です。

　　2、定期的に薬を飲み、注射を受けることで効果を阻害しないようにします。特に小児は抗病力が低く、特に小さな赤ちゃんの病気は簡単に再発します。保護者が小児が呼吸が速く、呼吸困難で、口の周りが青くなり、顔色が苍白または紫じんまりになる場合、それは子供が酸素不足であることを示しています。すぐに救急処置を取る必要があります。

　　3、流質食が主で、食事は軽やかで、発霉した食品は食べないようにします。

　　一、治療

　　1、抗真菌治療

　　早期、適切な量、適切な期間での治療が必要です。一般的な抗真菌薬には：

　　（1）アンフォテリシンB（amphotericinB、AmB）：広範囲の抗真菌薬で、現在までに全身真菌感染に対して使用されている唯一のポリエン抗生物質であり、現在広く認められている真菌感染の第一線治療薬です。それは、各種真菌病の患者の生存率を顕著に向上させます。その薬理作用は、真菌細胞膜の透過性を変えることで、細胞質内の物質やカリウムイオンなどが外に漏れ、菌体が溶解し、治療効果を達成します。経口では吸収されず、静脈注射で投与する必要があります。初めは1日0.1mg/kgから逐日0.1mg/kgずつ増加し、1日または隔日1mg/kgまで増加し、治療期間は6～12週です。肺毛霉菌病や肺曲菌病の用量は1.5mg/kgに達します。注射前に必要な量を10mlの注射用水で溶解し、5％～10％の葡萄糖液で0.1mg/mlの濃度に希釈し、避光で滴注し、4～8時間で滴完し、15～30分ごとに滴瓶を振ることで沈殿を防ぎます。反応を予防するために、まず異丙嗪を筋肉注射したり、インドメタシン（消炎痛）を経口投与したりし、または同時にヒドロコルチゾン（0.5～1mg/kg/回）またはデキサメタソン（0.5～1mg/回）を滴注します。一般的な副作用は発汗、高熱、嘔吐、嘔吐などで、次に低カリウム血症、肝臓および腎臓の損傷などがあります。輸液量が多すぎたり速すぎたりすると、心拍数の不整が引き起こされます。1週間以上停薬した場合は、小剂量から再開することをお勧めします。

　　（2）球紅菌素（globorubrumycin）：中国で開発されたセサル族抗真菌薬。アミノジシンと同様の効果があるが、毒性は低い。経口摂取では吸収されないため、静脈滴注が必要。開始用量は0.2mg/kgで、徐々に増量し、0.2～0.4mg/kgごとに増量し、最終的には毎日2～4mg/kgに達する。滴定速度はゆっくりとし、注意点や反応に注意し、アミノジシンと同様の処置を行う。この薬は腎臓などの臓器に対する副作用はアミノジシンよりも低い。

　　（3）5フロアラシトシン（5fluorocytosin、5Fc）：抗代謝薬で、病原真菌の核糖核酸に選択的に作用し、真菌のタンパク質合成に影響を与える。抗菌スペクトルは狭く、カビ菌、隐球菌および曲菌の一部の菌株に対してのみ効果がある。効果はアミノジシンより劣るため、通常アミノジシンと併用される。耐性が生じやすいが、経口摂取の吸収は良好で、用量は毎日50～150mg/kgで、6時間ごとに1回投与し、治療期間は1～3ヶ月。少数の患者では食欲不振、嘔吐、下痢、皮膚炎、発熱、白血球減少、血小板減少および肝腎障害などの副作用がある。したがって、投与中は定期的に血液検査、肝機能および腎機能の検査を受ける必要がある。

　　（4）クリトマイセート（clotrimazole）：広範囲の抗真菌薬で、カビ菌、隐球菌、曲菌および荚膜組織胞浆菌に対して優れた抗菌作用を持ち、耐性が生じにくい。薬理作用は、細胞質膜の脂質と選択的に結合し、真菌細胞の構造と機能に影響を与える。経口摂取後の吸収は速く、約4時間で血中薬物濃度のピークに達し、心、肺、腎などに広く分布する。用量は、毎日50～100mg/kgで、8時間ごとに1回。副作用は軽く、主に嘔吐、食欲不振、嘔吐、腹痛、下痢などの消化器系の反応がある。少数の患者では白血球減少、肝機能異常などがある。

　　（5）クロロフェニルミゾール（moconazole）：イミダゾール系の派生物で、抗真菌新薬です。広範囲の抗真菌および抗細菌作用があります。この薬は真菌の細胞膜の透過性を破壊し、細胞内容物が漏れることで作用します。AmBと併用することで相乗効果があります。一般的な静脈投与用量は1日あたり20～40mg/kgで、副作用は嘔吐、嘔気、皮膚炎、静脈炎、肝機能障害などがあります。

　　（6）ケトコンーザール（ketoconazole）：新しいイミダゾール系の派生物で、広範囲の抗真菌作用があります。カビ菌、新型カビ菌、荚膜性組織胞浆菌、球状菌に対して抗菌作用があります。主に真菌の細胞膜に作用し、その透過性を変え、細胞のエルゴステロール合成を妨げます。口服すると吸収が良く、毒性が低く、効果が高く、腎機能に悪影響を与えません。AmBと併用することで殺菌能力が向上します。この薬は血脳関門を通過できません。成人の用量は200mg、1～2回/日で口服します。内臓真菌病には2～4週間、組織胞浆菌病には2～4ヶ月使用します。副作用は少なく、時には嘔吐、嘔気、食欲減退、めまい、神経質、皮膚炎、瘙瘙、下痢、便秘、ALT上昇などがあります。

　　（7）アリシン：現在は主に人工合成品が使用されています。副作用は少なく、小児の用量は10～40ml/日で、静脈投与時は5％のグルコースで4倍以上希釈して血管壁への刺激を減らすことができます。治療期間は一般的に2～4ヶ月です。

　　（8）漢方薬：黄連、黄柏、黄芩、黄精、山豆根、一支黄花、土大黄、土荆皮などが真菌に対する抗真菌作用があります。

　　2. 併用療法

　　原発性病気の治療、栄養の増加、適量のビタミンを取り入れる。輸血や血液プラズマ、免疫グロブリン、转移因子、胸腺素など、病気の状況に応じて使用します。

　　3. 手術切除

　　肺空洞型のアスコルビン酸球菌球症で再発性の咯血がある場合、外科的切除が可能です。

　　2. 預後

　　病院内感染または呼吸不全を合併している場合の死亡率が高い。