小儿真菌性肺炎

　　一、病因

　　1、agent pathogène

　　Les maladies fongiques profondes principales incluent la candidose, la mycosis fongique, la blastomycose, la coccidioidomycose, la sporotrichose, la trichophytose, la mycosis chromogène, la cryptococcose et la blastomycose, parmi lesquelles la candidose blanche est la plus courante et la plus pathogène. De plus, les infections fongiques pulmonaires communautaires sont devenues un problème très sérieux, en particulier lors de la différenciation diagnostique de la pneumonie communautaire, où cette maladie doit être prise en compte. Les aspergillus sont largement présents dans la nature, et sont le deuxième après les candidoses.2l'opportunité des infections fongiques chez les humains. Les voies d'infection principales des infections par les aspergillus sont les voies respiratoires, les poumons étant le site le plus commun des lésions. Les champignons pathogènes conditionnels occupent une place importante.

　　2、facteurs déclenchants

　　Il y a deux principaux modes d'infection respiratoire des champignons, l'un est l'infection inhalée primaire; l'autre est pathogène conditionnel. Les facteurs favorisant le développement de la candidose incluent :

　　(1）Les prématurés, les nouveau-nés, les enfants mal nourris et les enfants fragiles.

　　(2）Les maladies chroniques de consommation comme les tumeurs malignes.

　　(3）Les maladies du système reticulo-endothélial affectant la fonction immunitaire et les maladies hémato-oncologiques telles que la leucémie, l'agranulocytose, l'anémie aplasique.

　　(4）Les maladies métaboliques désordonnées telles que le diabète et l'insuffisance rénale.

　　(5）L'utilisation à long terme de corticostéroïdes adrénaux et d'autres médicaments immunosuppresseurs, entraînant une faible immunité de l'organisme.

　　(6）Les déficits immunitaires congenitaux.

　　(7）L'utilisation à long terme d'antibiotiques à large spectre, qui inhibe les micro-organismes intestinaux qui empêchent la prolifération des candidas, entraînant un déséquilibre de la flore intestinale.

　　(8）Les patients sous alimentation parentérale veineuse à long terme.

　　(9）Les infections dans les hôpitaux en raison de l'équipement contaminé (comme les cathéters laissés en place pendant une période prolongée).

　　(10）Les maladies immunitaires déficientes acquises (sida, AIDS). La candidose disseminée systémique était rare à l'origine. Actuellement, en raison de l'utilisation croissante des médicaments immunosuppresseurs et de l'alimentation parentérale veineuse, elle est plus fréquente que par le passé. La candidose muqueuse chronique peut survenir seule ou être observée chez les patients souffrant de hypoparathyroïdie ou d'adénosine désoxyribonucléotidase.

　　Deuxièmement, mécanisme de développement de la maladie

　　Les champignons peuvent se développer sur la peau, les voies respiratoires et le tube digestif des personnes saines, généralement sans causer de maladie, mais chez les enfants souffrant de déséquilibre de flore intestinale et d'immunodéficience, ils peuvent causer des maladies en raison de leur prolifération massive. Les modes d'infection sont principalement endogènes, avec le tube digestif comme principal point d'entrée, suivi des voies respiratoires. Les foyers d'origine primaire sont souvent dans la bouche (comme la candidose buccale), l'infection peut se propager de la bouche et de la gorge vers le bas, causant des lésions de l'oesophage, de l'estomac et de l'intestin grêle, et peut également causer des maladies respiratoires, ou peut se propager par la circulation sanguine et toucher les poumons; lorsque les enfants affaiblis et immunodéprimés inhalent une grande quantité de hyphes et de spores, ils peuvent rarement développer une pneumonie fongique primaire. La maladie fongique pulmonaire due aux aspergillus est principalement secondaire à la tuberculose pulmonaire, à l'ectasie bronchique, à la pyopnée pulmonaire, à la pneumonie, à la cystose pulmonaire ou au cancer du poumon, et est rare chez les nourrissons et les enfants. Cliniquement, on peut voir une maladie fongique pulmonaire allergique, une maladie fongique pulmonaire destructrice et un ballon fongique. Le mécanisme pathogène de la maladie fongique pulmonaire allergique appartient au type I et II de réaction allergique. Elle se produit principalement chez les individus ayant une réaction spécifique et les patients asthmatiques chroniques, avec une augmentation des IgE sériques et des IgG précipités. Les aspergillus se trouvent dans les grains, le paille, les plantes pourries, le sol, les plumes des volailles et des animaux domestiques, principalement affectant les poumons. Ils sont généralement causés par l'inhalation de poussière contenant une grande quantité de spores fongiques. Dans la plupart des cas, l'inhalation de spores fongiques n'est pas pathogène, mais dans les cas de lésions tissulaires, d'inflammation ou de maladies chroniques, une diminution de la résistance de l'organisme ou une utilisation à long terme d'antibiotiques à large spectre, de corticostéroïdes adrénaux et de médicaments cytotoxiques, etc., ils peuvent souvent entraîner une maladie, l'une des raisons pour lesquelles cette maladie a augmenté de manière significative ces dernières années. Les aspergillus peuvent causer5Types de lésions des voies respiratoires inférieures: allergie aux spores, maladies pulmonaires allergiques, maladies nécrotiques non invasives (maladie à l'aspergillus), bronchopneumonie allergique et maladie à l'aspergillus bronchopulmonaire allergique, ainsi que la maladie à l'aspergillus invasive. Les personnes whose système immunitaire est normal peuvent développer une infection pulmonaire invasive après une exposition prolongée à un environnement riche en spores de champignons, lorsque le nombre d'inhalation de spores dépasse le seuil du système de défense humain. L'infection peut pénétrer par les voies respiratoires ou par les vaisseaux sanguins.

　　1、peau

　　thrush, infections cutanées fongiques.

　　2、système respiratoire

　　peut y avoir une atrophie pulmonaire, peut survenir une pleurésie exsudative, peut survenir une insuffisance respiratoire, etc.

　　3、système nerveux

　　peut survenir une encéphalopathie toxique et un œdème cérébral;

　　4、système cardiovasculaire

　　troubles fonctionnels, avec un choc, facile à survenir myocardite, péritonite péricardique; souvent, il peut survenir le syndrome de Reye; et

　　5、système urinaire

　　se manifeste par de l'hématurie, de l'urée, etc.

　　6、complications bactériennes

　　Les bactéries pathogènes les plus courantes sont le Staphylococcus aureus, le Streptococcus pneumoniae, le Haemophilus influenzae et le Streptococcus hemolytique, etc. Les lésions peuvent être une bronchopneumonie, une pneumonie lobaire ou une empyème.

　　La pneumonie due au Candida albicans est souvent secondaire à la pneumonie infantile, la diarrhée, la tuberculose pulmonaire et les maladies sanguines, etc. Les symptômes cliniques de la pneumonie due au Candida albicans sont une fièvre basse, une toux, une tachypnée, une cyanose, une léthargie ou une agitation, les enfants plus âgés peuvent expectorer un mucus incolore de type gélatineux, parfois avec des traces de sang, les signes cliniques thoraciques incluent un son creux à la percussion et une augmentation du bruit respiratoire à l'auscultation, il peut y avoir des sons respiratoires tubulaires et des bruits de bulles de petite et moyenne taille, l'examen radiographique montre des ombres ponctuelles, qui peuvent ressembler à une tuberculose granulomateuse, et il y a des foyers de consolidation massifs, quelques-uns ont une hydrothorax et un épanchement péricardique, en même temps, il peut y avoir une candidose buccale, des maladies fongiques de la peau ou du système digestif, etc. Dans les poumons, ce type de bactérie peut coexister avec des staphylocoques résistants aux médicaments ou des Escherichia coli. La pneumonie due au Candida albicans et la maladie invasive à l'aspergillus ont des symptômes cliniques similaires, tous deux commencent par une fièvre, une toux et une dyspnée progressive, les signes typiques de la maladie invasive à l'aspergillus vasculaire sur la tomographie par résonance magnétique sont des halos opalescents, cette ombre dans la pathologie est une nécrose hémorragique, tandis que la maladie invasive à l'aspergillus des voies respiratoires n'a pas de spécificité, elle est similaire à une bronchite ou une pneumonie bactérienne, mycoplasma ou virale, et doit être différenciée. La maladie invasive à l'aspergillus pulmonaire peut présenter des signes de pneumonie atrophique.

　　1、gérer strictement les indications, le temps et la dose de l'utilisation des antibiotiques à large spectre, des corticostéroïdes, des cytotoxiques, des immunosuppresseurs et des médicaments antimétaboliques.

　　2、détecter et traiter rapidement les infections fongiques focales.

　　3、faire un examen physique détaillé des cas suspects, et faire la culture fongique des écouvillons, des urines, du sang, etc. si nécessaire.

　　4、les infusions à long terme, les cathéters veineux, les perfusions de nutriments hypercaloriques, les intubations trachéales doivent être strictement effectuées selon les règles d'asepsie.

　　一、examen microbiologique

　　1、culture et frottis des sécrétions bronchiques et expectorations pour détecter les champignons

　　environ10％～20％ des expectorations des personnes normales peuvent être détectées par ce bactérienne, il est nécessaire de distinguer s'il s'agit d'un bactérien parasité ou d'un bactérien pathogène, la candidose blanche peut former des hyphes pseudos sur la muqueuse après l'invasion, donc la détection des spores de candidose et des hyphes pseudos dans le frottis direct des expectorations aide au diagnostic, faire la culture séparation de candidose des expectorations sur le milieu de gélose sabouraud glucose, à37℃ incubateur ou température ambiante3~5Jours, on peut voir des colonies blanches et humides brillantes rondes ou ovoïdes, avec une odeur spécifique de levure, si le nombre de colonies bactériennes dépasse50％ a une signification diagnostique, lorsqu'ils sont transférés sur le milieu de culture de maïs, on peut voir des hyphes ramifiés et des spores épaisses et d'autres caractéristiques de ce champignon, sur le milieu de gélose de glucose,37℃ ou à température ambiante, on peut obtenir des colonies jaunâtres ou brunes, les expériences animales ont prouvé que les cryptococques sont pathogènes pour les souris blanches, trouver des cryptococques dans les expectorations ou les sécrétions bronchiques, en association avec les symptômes cliniques, on peut poser le diagnostic de la maladie pulmonaire cryptococcique.

　　2、détecter les champignons dans le liquide céphalo-rachidien

　　Chez les patients présentant des symptômes cliniques de méningite, la culture du liquide céphalo-rachidien et la coloration à l'encre noire peuvent détecter le cryptococcus neoformans, après avoir confirmé le diagnostic de méningite cryptococcique, il est recommandé de vérifier simultanément l'abcès pulmonaire primaire.50％ des patients atteints de méningite cryptococcique peuvent détecter les cryptococques dans le liquide céphalo-rachidien à l'aide de la coloration à l'encre noire.

　　3、culture sanguine

　　En particulier, chez les patients avec une immunité faible, la culture sanguine multiple de champignons est utile pour le diagnostic de la maladie cryptococcique disséminée, généralement la culture sanguine est rarement positive, si elle est positive, cela indique une infection grave, pour les patients avec une infection fongique superficielle de candidose blanche ou une colite candidose, il est recommandé de faire des tests de culture sanguine à répétition dès le début, le temps de culture ne devrait pas être inférieur à4Semaine, les résultats positifs ont une valeur diagnostique.

　　4、biopsie pulmonaire

　　Cela aide également à confirmer le diagnostic, dans les cas graves avec de grandes lésions fusionnées dans les poumons, il est possible de faire une biopsie pulmonaire, prélever le liquide de biopsie pulmonaire pour la culture et le frottis direct, la découverte de la bactérie pathogène a une signification diagnostique.

　　5、sécrétions vaginales

　　Pour les patients néonatals, il faut vérifier si la mère a une maladie de candidose vaginale, les nouveau-nés peuvent être infectés par l'inhalation ou l'ingestion du liquide amniotique contaminé pendant l'accouchement.

　　6、méthode d'adsorption immunoenzymatique de liaison à l'enzyme

　　La méthode d'adsorption immunoenzymatique de liaison à l'enzyme pour la détection des antigènes de la candidose dans le sang est utile pour le diagnostic, l'utilisation du chromatographe gazeux pour détecter la candidose blanche, avec une haute sensibilité, peut obtenir des résultats rapidement.

　　7Tests cutanés et tests animaux

　　Les tests cutanés et les tests animaux peuvent aider au diagnostic.

　　8Détection PCR

　　La sensibilité de la détection PCR de la séquence conservée et spécifique du rDNA fongique est supérieure à celle de la détection de lactose mannosique et de la réaction de précipitation en latex. De plus, certains ont utilisé des composés de stilbène tels que Calcofluorwhite, Blankophor et IJvitex pour la coloration des fluides corporels, des coupes histologiques, des frottis et des squames et des cheveux, qui émettent une lumière bleue ou blanche ou jaunâtre sous l'ultraviolet, ce qui peut améliorer la sensibilité de l'examen microscopique et augmenter le taux de détection (atteignant95％).

　　9Autres

　　L'urine, les fèces, les sécrétions, le liquide pleural, le liquide cérébral, le pus, etc. Les frottis, les cultures, les examens histologiques trouvent des spores fongiques et (ou) des hyphes sont des preuves importantes pour le diagnostic. Lorsque des hyphes typiques et une culture fongique positive sont vus, la proportion de production de champignons dans le milieu fongique est supérieure à celle du milieu bactérien standard,2.Le lactose mannosique est un polysaccharide antigène des moisissures, qui peut être utilisé pour le diagnostic précoce chez les populations à haut risque. Le sérum (1→3)-β-D-Le glucose polymère est une composante importante de la paroi cellulaire des champignons, il peut non seulement être utilisé pour le diagnostic précoce des infections fongiques profondes, mais aussi pour surveiller les changements de concentration plasmatique pour indiquer la réaction du patient au traitement par les médicaments antifongiques.

　　Deuxièmement, l'examen imaging

　　Examen radiographique

　　L'image pulmonaire montre des ombres ponctuelles, qui peuvent ressembler à la tuberculose granuleuse, avec de grandes lésions nécrosantes, quelques-uns ont un liquide pleural et un liquide pericardique, les lésions pulmonaires principalement réparties dans les régions médianes et inférieures, surtout en bas, généralement ne s'invadent pas à la pointe pulmonaire. Les manifestations radiographiques pulmonaires peuvent être résumées en6Type:

　　(1Type de pneumonie: ombres massives et denses, qui peuvent atteindre plusieurs segments ou lobes pulmonaires, et quelques-uns présentent des changements segmentaires.

　　(2Type de pneumonie bronchopulmonaire: les ombres peuvent être dispersées et en points ou en plumes, principalement dans les deux bas poumons.

　　(3Type de abcès pulmonaire.

　　(4Type de tumeur inflammatoire.

　　(5Les changements radiographiques de la ballon de l'oignon sont caractéristiques.

　　(6Type de pleurésie: quelques enfants peuvent développer une pleurésie exsudative secondaire, les ombres changent beaucoup en un court laps de temps, une ombre pulmonaire peut diminuer à un endroit, et une autre ombre peut augmenter à un autre endroit. Lorsque l'inflammation bactérienne disséminée hémodynamique est fongique, l'examen radiographique montre des ombres granuleuses, des ombres nodulaires disséminées ou des abcès multiples. Si nécessaire, une tomodensitométrie, une échographie, un électrocardiogramme peuvent être effectués.

　　1Maintenir les voies respiratoires ouvertes, lorsque l'enfant a une pneumonie, l'échange gazeux dans les alvéoles pulmonaires est limité et il y a une certaine insuffisance d'oxygène dans le corps. Si le nez est bouché ou si il y a une grande quantité de mucus dans les trachées et les bronches, cela peut affecter l'inhalation d'air et aggraver l'insuffisance d'oxygène. Par conséquent, les parents doivent nettoyer les sécrétions nasales et aspirer le mucus pour maintenir les voies respiratoires ouvertes. L'intérieur doit maintenir une certaine humidité pour éviter que l'air ne soit sec, ce qui est favorable à l'évacuation des expectorations.

　　2Prendre les médicaments et les injections à temps pour éviter d'affecter l'efficacité. En raison de la faible capacité de résistance aux maladies des enfants, en particulier des nourrissons, la maladie est facile à récidiver. Lorsque les parents constatent que l'enfant respire rapidement, a de la difficulté à respirer, les lèvres et les joues sont bleues, et le teint est pâle ou cyanotique, cela signifie que l'enfant manque d'oxygène et doit être sauvé à temps.

　　3doit se concentrer principalement sur les aliments liquides, une alimentation légère, éviter de manger des aliments moisies.

　　Premièrement, le traitement

　　1et le traitement antifongique

　　doit être traité tôt, en quantité suffisante et pendant une période suffisante. Les médicaments antifongiques couramment utilisés incluent :

　　(1Amphotéricine B (amphotericin B, AmB) : un médicament antifongique à large spectre, le seul antibiotique polyène utilisé pour les infections fongiques systémiques, et aujourd'hui reconnu comme le premier médicament antifongique. Il améliore considérablement le taux de survie des patients atteints de maladies fongiques de divers types. Son effet pharmacologique consiste à modifier la perméabilité de la membrane cellulaire des champignons, permettant ainsi aux substances intracellulaires et aux ions potassium de s'échapper, entraînant la dissolution des bactéries et atteignant son effet thérapeutique. Il ne peut pas être absorbé par voie orale et doit être administré par perfusion intraveineuse. Le début est de1mg/kg, augmenter progressivement la dose chaque jour de 0.1mg/kg, jusqu'à1mg/kg, la durée du traitement est6~12semaines. Pour la mucormycose pulmonaire et la bronchoaspergillose pulmonaire, la dose peut atteindre1.5mg/kg. Avant l'infusion, l'eau pour injection est utilisée d'abord10ml pour dissoudre la quantité de médicament nécessaire, puis administrer5％～10％de glucose dilué en1mg/ml de concentration, infusion à l'abri de la lumière,4~8h pour finir, chaque15~30 minutes de secousses du flacon pour prévenir la précipitation. Il est possible de prévenir les réactions par injection intramusculaire d'antihistaminiques comme la prométhazine ou par administration orale d'indométacine (mélfénamate de sodium) (antalgique), ou en association avec l'hydrocortisone (0.5~1mg/kg) ou la dexaméthasone (0.5~1mg/fois) Les effets secondaires courants incluent les frissons, la fièvre élevée, les nausées, les vomissements, suivis de l'hypokaliémie, des lésions hépatiques et rénales, etc. Une administration trop rapide ou trop importante peut entraîner des troubles du rythme cardiaque. L'arrêt du médicament1semaines ou plus devraient commencer à dose réduite.

　　(2globorubrumycin (globorubrumycin) : un médicament antifongique de la famille des heptacyclines développé en Chine. Son efficacité est similaire à celle de l'amphotéricine, mais sa toxicité est inférieure. Il ne peut pas être absorbé par voie orale et doit être administré par perfusion intraveineuse. Le début est de2mg/kg, augmenter progressivement la dose chaque fois de 0.2～0.4mg/kg, jusqu'à2~4mg/kg, l'infusion doit être lente, attention aux points et réactions, les méthodes de traitement sont les mêmes que pour l'AmB. Ce médicament a des effets secondaires moins graves pour les reins et d'autres organes que l'AmB.

　　(3fluorocytosine (5fluorocytosin,5Fc) : un médicament antimétabolique qui agit sélectivement sur les ribonucléotides des champignons pathogènes, affectant ainsi la synthèse protéique des champignons. Son spectre d'activité antibactérienne est étroit, efficace uniquement sur quelques souches de candidoses, cryptococcoses et aspergilloses. Son efficacité est inférieure à celle de l'amphotéricine, et il est souvent utilisé en association avec cette dernière. Ce médicament est sujet à développer une résistance, il est absorbé bien par voie orale, la dose recommandée est de50～150mg/h6heures d'administration1fois, la durée du traitement est1~3mois. Certains patients peuvent présenter des effets secondaires tels que la perte d'appétit, les nausées, la diarrhée, l'éruption cutanée, la fièvre, une diminution des leucocytes, une diminution des plaquettes, des lésions hépatiques et rénales, etc. Par conséquent, il est recommandé de surveiller régulièrement les paramètres sanguins, le foie et les reins pendant la prise du médicament.

　　(4Clotrimazole (clotrimazole) : un médicament antifongique à large spectre, efficace contre les candidoses, les cryptococcoses, les aspergilloses et les histoplasmoses capsulaires, avec une bonne activité bactériostatique, difficile à développer une résistance. Son effet pharmacologique consiste à se lier sélectivement aux lipides de la membrane cytoplasmique, affectant ainsi la structure et la fonction des cellules fongiques. Il est absorbé rapidement par voie orale,4atteignent le sommet de la concentration plasmatique, et sont largement distribués dans les tissus cardiaques, pulmonaires, rénaux, etc. La dose est de 10 mg par jour50～100mg/h8kg, toutes les1heures

　　(5)Miconazole (miconazole) : C'est un dérivé de l'imidazole, un nouveau médicament antifongique, qui a une large spectre d'activité antifongique et antibactérienne. Ce médicament agit en détruisant la perméabilité de la membrane cellulaire des champignons, ce qui entraîne une fuite des constituants du cytoplasme. Il a une action synergétique lorsqu'il est utilisé avec AmB. La dose habituelle d'utilisation intraveineuse est de 10 mg par jour. Les effets secondaires sont légers, principalement des nausées, une perte d'appétit, des vomissements, des douleurs abdominales, de la diarrhée, etc. Un petit nombre de cas ont des leucopénies, une augmentation des transaminases, etc.20～40mg/kg, les effets secondaires sont des nausées, des vomissements, des éruptions cutanées, une phlébite veineuse, une atteinte de la fonction hépatique, etc.

　　(6)Itraconazole (ketoconazole) : C'est un dérivé de l'imidazole nouveau, qui a une large spectre d'activité antifongique. Il a une activité bactéricide sur les candidoses, les Cryptococcus neoformans, les Histoplasma capsulatum, les sporidiomes, etc. Il agit principalement sur la membrane cellulaire des champignons, change sa perméabilité et interfère avec la synthèse de l'érgostérol cellulaire. Il est bien absorbé par voie orale, avec une faible toxicité, une bonne efficacité, sans nuire à la fonction rénale, et peut augmenter l'effet bactéricide lorsqu'il est utilisé avec AmB. Ce médicament ne peut pas traverser la barrière hémato-encéphalique. La dose pour l'adulte200mg,1~2fois/dpar voie orale. Les maladies fongiques systémiques utilisent2~4semaines. La mycosis histocytaire utilise2~4mois. Les effets secondaires sont rares, avec parfois des nausées, des vomissements, une diminution de l'appétit, des étourdissements, une nervosité, des éruptions cutanées, un prurit, de la diarrhée, de la constipation, une augmentation des transaminases, etc.

　　(7)Allicine : Actuellement, la plupart des produits synthétiques artificiels sont utilisés. Les effets secondaires sont faibles, la dose pour les enfants10~40ml/d, lors de l'infusion, il devrait être utilisé5％de glucose dilué4supérieur pour réduire l'irritation de la paroi vasculaire. La durée du traitement est généralement2~4mois.

　　(8Les herbes médicinales : Coptis, Phellodendron, Scutellaria, Polygonatum, Sophora flavescens, Rhododendron, Rubia cordifolia, Atractylodes macrocephala, etc., ont une action antifongique.

　　2Thérapie adjacente

　　Traiter la maladie primitive, augmenter l'alimentation, l'apport en vitamines multiples approprié. L'utilisation de sang, de plasma, d'immunoglobuline, de facteur de transfert, de thymosine, etc., selon la maladie.

　　3Ablation chirurgicale

　　Pour les patients atteints de la forme cavitaire de la mycose fongique pulmonaire avec des hémoptysies récurrentes, une ablation chirurgicale peut être pratiquée.

　　Deuxième section : Pronostic

　　Le taux de mortalité est élevé pour les infections nosocomiales ou les patients avec une insuffisance respiratoire aiguë.