哮喘持续状态

　　I. Nguyên nhân gây bệnh

　　1、yếu tố di truyền

　　Hen suyễn là bệnh có tính chất phức tạp, có xu hướng di truyền đa gen. Đặc điểm của nó là ① không biểu hiện hoàn toàn, ② đa dạng di truyền, ③ di truyền đa gen, ④ tương tác. Điều này dẫn đến việc phát hiện liên kết di truyền trong một nhóm có liên quan, nhưng không thể phát hiện trong một nhóm khác. Nhóm nghiên cứu di truyền hen suyễn (CSGA) đã nghiên cứu3dân tộc cùng140 họ, sử dụng360 gen đa hình tái tổ hợp ngắn liên tục trên nhiễm sắc thể thường không5p15；5q23-31；6p21-23；11q13；12q14-24.2；13q21.3；14q11.2-13；17p11.1q11.2；19q13.4；21q21và2q33。Những vùng nhiễm sắc thể di truyền được xác định này có thể chứa gen dễ cảm hen suyễn hen suyễn大致 phân3loại: ① Các gen liên quan đến độ dễ cảm dị ứng của HLA-m分子 gen đa dạng di truyền II (như6p21-23)；② T cell receptor (TcR) rất đa dạng và đặc hiệu IgE (như14q11.2)；③ Các gen yếu tố hoá học và gen liên quan đến việc điều chỉnh IgE và viêm đường thở đặc trưng của hen suyễn (như11q13，5q31-33)。5q31-33vùng chứa bao gồm nhóm yếu tố hoá học (IL-3，IL-4，IL-9，IL-13，GM-CSF), β2thụ thể alpha-adrenergic, thụ thể glucocorticoid của lympho (GRL), leukotriene C4synthetase (LTC4S) và nhiều gen ứng viên liên quan đến bệnh hen suyễn khác. Những gen này rất quan trọng đối với việc điều chỉnh IgE và sự phát triển của viêm hen suyễn, vì vậy5q31-33được gọi là “tập gen yếu tố hoá học”.

　　Việc xác định các vùng nhiễm sắc thể trên không có gì cho thấy có sự liên kết với1dân tộc có bằng chứng liên kết, cho thấy gen dễ cảm đặc hiệu hen suyễn chỉ có tầm quan trọng tương đối,同时也 cho thấy yếu tố môi trường hoặc gen điều chỉnh có thể có sự khác biệt trong việc biểu hiện bệnh đối với các dân tộc khác nhau. Đồng thời cảnh báo hen suyễn và dị ứng có cơ sở di truyền phân tử khác nhau. Những vùng di truyền này rất lớn, trung bình chứa>20Mb DNA và hàng ngàn gen. Hiện tại do giới hạn số lượng mẫu, nhiều kết quả không thể được lặp lại. Điều này cho thấy cần có rất nhiều công việc để tìm kiếm và xác định gen liên quan đến hen suyễn.

　　2、phấn hoa

　　Nguyên nhân kích thích hen suyễn quan trọng nhất có thể là việc hít phải phấn hoa.

　　（1）Phấn hoa trong nhà:螨 nhà là phổ biến nhất và có hại nhất, là yếu tố gây bệnh hen suyễn quan trọng trên toàn thế giới. Thường gặp có4Loài:螨 nhà,螨 mịt,螨宇 và螨 lông nhiều.9trên 0% của mites có mặt trong bụi nhà, mites trong bụi nhà là loại mites phổ biến nhất trong khí hậu ẩm ướt liên tục.抗原 chính là DerpI và DerpII, thành phần chính là cysteine protease hoặc tyrosine protease. Những vật nuôi trong nhà như mèo, chó, chim thải ra dị nguyên trong lông, nước bọt, nước tiểu và phân của chúng. Mèo là động vật gây dị ứng quan trọng nhất trong số này, thành phần dị nguyên chính là feldl, có trong lông và chất bã nhờn của mèo, là yếu tố nguy cơ chính gây ra cơn hen phế quản cấp tính. Côn trùng là dị nguyên phổ biến trong nhà ở các quốc gia châu Á; các côn trùng liên quan đến hen phế quản phổ biến bao gồm côn trùng Mỹ lớn, côn trùng Đức nhỏ, côn trùng Đông phương nhỏ và côn trùng lớn ngực đen, trong đó côn trùng ngực đen phổ biến nhất ở Trung Quốc. Nấm cũng là một dị nguyên存在于 không khí trong nhà, đặc biệt là ở những nơi tối tăm, ẩm ướt và thông gió kém, phổ biến là nấm xanh, nấm mốc, nấm giao liên, nấm phân nhánh và nấm men. Trong đó, nấm giao liên (Alternaria) đã được xác nhận là yếu tố nguy cơ gây hen phế quản. Các dị nguyên ngoài trời phổ biến: bông và bột cỏ là các dị nguyên ngoài trời phổ biến nhất gây ra cơn hen phế quản. Cỏ cây (bông cây) thường gây hen phế quản mùa xuân, trong khi cỏ và cỏ dại của thực vật cỏ và cỏ dại thường gây hen phế quản mùa thu. Vùng Đông Trung Quốc chủ yếu là bông cỏ; vùng Bắc chủ yếu là cỏ thảo mộc.}

　　（2）Dị nguyên nghề nghiệp: Các dị nguyên gây hen phế quản nghề nghiệp phổ biến bao gồm bột ngũ cốc, bột mì, gỗ, thức ăn chăn nuôi, trà, hạt cà phê, tơ tằm, chim, nấm, kháng sinh (penicillin, cephalosporin), cyanate, axit phthalic, nhựa thông, màu nhuộm hoạt tính, pyrosulfat, ethylenediamine, v.v.

　　（3）Thực phẩm và chất phụ gia: Aspirin và một số thuốc chống viêm không phải là corticosteroid là nguyên nhân chính gây hen phế quản do thuốc. Các chất phụ gia thực phẩm như axit salicylic, chất bảo quản và chất nhuộm cũng có thể gây ra cơn hen phế quản cấp tính. Sữa ong nguyên chất là thực phẩm được sử dụng rộng rãi ở Trung Quốc và các khu vực Đông Nam Á jako thực phẩm bảo vệ sức khỏe. Hiện đã được chứng minh rằng sữa ong nguyên chất có thể gây ra cơn hen phế quản cấp tính ở một số bệnh nhân, là phản ứng dị ứng do IgE dẫn hướng.

　　3、yếu tố kích hoạt

　　（1）Nhiễm trùng không khí: Nhiễm trùng không khí (SO2、NOx) có thể gây co thắt phế quản, tăng phản ứng tính co thắt tạm thời của đường thở và tăng cường phản ứng với dị nguyên.

　　（2）Hút thuốc: Sương khói thuốc lá (bao gồm cả hút thuốc thụ động) là nguồn gốc chính của yếu tố kích hoạt trong nhà, là yếu tố kích hoạt hen phế quản quan trọng, đặc biệt là đối với trẻ em hen phế quản có cha mẹ hút thuốc, thường bị hen phế quản发作 do hút thuốc.

　　（3）Nhiễm trùng virus đường hô hấp: Nhiễm trùng virus đường hô hấp có mối quan hệ mật thiết với cơn hen phế quản. Viêm phế quản virus ở trẻ sơ sinh được đặc biệt chú ý vì là nguyên nhân khởi phát gây hen phế quản. Các virus phổ biến gây nhiễm trùng đường hô hấp bao gồm virus đường hô hấp hợp bào (RSV), virus adeno, virus cúm, virus sốt rét, virus phụ sốt rét, virus corona, và một số virus đường ruột. Các virus liên quan đến hen phế quản ở người lớn chủ yếu là virus cúm và virus cúm; virus hợp bào, virus phụ sốt rét, virus adeno và virus cúm có mối quan hệ chặt chẽ với cơn hen phế quản ở trẻ em. Virus hợp bào là virus xuất hiện sau khi sinh thứ1là tác nhân gây bệnh chính trong những năm qua, đặc biệt là trong2chiếm tỷ lệ cao trong số các trường hợp hen phế quản nhiễm trùng dưới 5 tuổi44％，在大儿童哮喘中也有10％， trong trẻ em lớn bị hen phế quản cũng có10％ có liên quan đến nhiễm trùng của chúng. Có người báo cáo rằng: trong gần100％ của bệnh nhân hen phế quản hoặc viêm đường thở nhỏ có tế bào biểu mô có IgE bám. Các trẻ em nhập viện do nhiễm trùng RSVAcute trên42年后， có

　　（4％ có hen. Sau9) môi trường của thai nhi trong thời kỳ tiền sản sinh: mang thai19～2周的胎儿胸腺已可产生T淋巴细胞，第20 tuần, các cơ quan của thai nhi đã sản xuất ra B lymphocyte, do在整个妊娠期胎盘 chủ yếu sản xuất辅助性Ⅱ型T细胞(Th2) cytokine, vì vậy trong môi trường vi mô của phổi, Th2điều chỉnh phản ứng dị ứng, thậm chí tăng khả năng dị ứng và hen phế quản sau này. Phản ứng của chúng là chiếm ưu thế, nếu mẹ đã có thể chất đặc hiệu, lại tiếp xúc với nhiều yếu tố dị ứng trong thời kỳ mang thai (như globulin sữa trong sữa, protein trứng trong trứng gà hoặc DerpI của ve cắn, v.v.) hoặc bị nhiễm trùng đường thở đặc biệt là nhiễm trùng virus hợp nhất, có thể làm nặng thêm Th

　　Ngoài ra, số lượng axit béo không no đa价 trong thời kỳ cuối của thai kỳ sẽ ảnh hưởng đến sự hình thành prostaglandin E, đối với Th2phản ứng dị ứng do điều chỉnh tế bào có thể liên quan. Mẹ hút thuốc trong thời kỳ mang thai chắc chắn sẽ ảnh hưởng đến chức năng phổi của thai nhi và khả năng dễ bị hen sau này.

　　（5）Còn lại: Hoạt động thể lực mạnh, thay đổi thời tiết và nhiều yếu tố kích thích không đặc hiệu như: Hít vào không khí lạnh, mưa sương mù tinh khiết. Ngoài ra, yếu tố tâm lý cũng có thể gây hen.

　　二、Phát sinh cơ chế

　　Nguyên nhân gây tình trạng hen phế quản kéo dài nhiều, cơ chế cũng phức tạp, nguyên nhân dẫn đến việc bệnh nhân hen phế quản trở nên nghiêm trọng thường là nhiều mặt. Trong khi cứu chữa bệnh nhân hen phế quản nghiêm trọng, bác sĩ lâm sàng nên nhận thức rõ ràng rằng để kiểm soát bệnh tình hiệu quả, ngoài việc chẩn đoán và điều trị kịp thời hen phế quản nghiêm trọng, tìm kiếm nguyên nhân gây ra việc bệnh nhân trở nên nghiêm trọng và loại bỏ chúng là rất quan trọng. Hiện đã基本上明确的病因主要有以下几点：

　　1、tiếp tục có yếu tố dị ứng hoặc yếu tố gây hen

　　Hen phế quản là do các thụ thể màng nhầy phế quản phản ứng nhanh và chậm sau khi bị kích thích đặc định, gây co thắt phế quản, viêm đường thở và phản ứng quá mẫn đường thở, dẫn đến co thắt đường thở. Nếu bệnh nhân tiếp tục hít phải hoặc tiếp xúc với các yếu tố dị ứng khác hoặc các yếu tố gây hen (bao gồm nhiễm trùng đường thở), có thể dẫn đến co thắt cơ trơn phế quản liên tục và viêm đường thở tiến triển, tế bào biểu mô bị bóc tách và tổn thương màng nhầy, gây phù nề và tắc mủ, cùng với co thắt cơ trơn đường thở nghiêm trọng, có thể gây tắc nghẽn đường thở nghiêm trọng, gây tình trạng hen phế quản kéo dài và khó缓解.

　　2、beta2thuốc kích thích thụ thể và (hoặc) điều trị kháng nhiễm trùng không đầy đủ

　　Hiện đã được xác nhận rằng hen phế quản là một bệnh viêm đường thở, vì vậy các thuốc kháng viêm đã được khuyến nghị là thuốc điều trị đầu tiên cho hen phế quản. Tuy nhiên, trên lâm sàng, nhiều bệnh nhân hen phế quản đã sử dụng lâu dài các thuốc giãn cơ trơn như liệu pháp điều trị chính, điều trị kháng nhiễm trùng không đầy đủ hoặc sử dụng không đúng thuốc kháng nhiễm trùng, dẫn đến phản ứng viêm dị ứng đường thở không được kiểm soát hiệu quả, làm cho viêm đường thở ngày càng nghiêm trọng, phản ứng quá mẫn của đường thở tăng lên, tình trạng hen phế quản ngày càng trở nên nghiêm trọng. Ngoài ra, việc sử dụng không đúng cách và quá liều beta2dược phẩm kích thích, có thể làm tăng β2Nhận thể bị giảm xuống, dẫn đến “mất cảm ứng”. Trong trường hợp này, việc ngừng đột ngột thuốc có thể gây tăng rõ ràng phản ứng của đường thở, từ đó gây ra cơn哮喘 nặng.

　　3、 mất nước, rối loạn điện giải và nhiễm toan

　　Khi cơn哮喘发作, bệnh nhân ra nhiều mồ hôi và thở miệng làm cho đường thở mất nhiều nước; khi điều trị bằng oxy, việc tăng nhiệt và ẩm hóa không đủ; các thuốc tăng cường tim và lợi niệu như theophylline làm tăng lượng nước tiểu tương đối; cộng với việc bệnh nhân khó thở, uống nước ít, v.v. Do đó, bệnh nhân bị cơn哮喘 thường có mức độ mất nước khác nhau. Do đó, gây ra tình trạng mất nước của mô, mucus đặc, hình thành mạch nhầy không thể ho ra, tắc nghẽn rộng rãi các đường thở nhỏ và trung bình, làm nặng thêm khó thở, dẫn đến rối loạn chức năng thông khí, hình thành thiếu oxy và tăng碳酸血症. Đồng thời, do thiếu oxy, ăn uống ít, sản phẩm chuyển hóa axit trong cơ thể tăng lên, có thể gây ra nhiễm toan chuyển hóa. Trong tình trạng nhiễm toan, đường thở phản ứng với nhiều thuốc kháng哮喘 giảm, làm nặng thêm tình trạng bệnh哮喘.

　　4、 ngừng đột ngột hormone

　　Gây ra hiện tượng “phản ứng反弹”, một số bệnh nhân do thuốc kháng哮喘 thông thường không có hiệu quả hoặc do bác sĩ điều trị không đúng cách, sử dụng lại và lại lâu dài corticosteroid, làm cho cơ thể phụ thuộc hoặc kháng lại, nếu có nguyên nhân nào đó như thiếu thuốc, phẫu thuật, mang thai, xuất huyết tiêu hóa, bệnh tiểu đường hoặc lỗi điều trị, v.v. dẫn đến việc ngừng đột ngột corticosteroid, có thể làm cho bệnh哮喘 không được kiểm soát và trở nên nặng hơn.

　　5、 căng thẳng quá mức

　　Sự lo lắng và sợ hãi của bệnh nhân đối với tình trạng bệnh của họ một mặt có thể làm nặng thêm co thắt phế quản và khó thở thông qua phản xạ cơ trương và thần kinh tự chủ; mặt khác, việc không ngủ đêm đêm làm cho bệnh nhân mệt mỏi; ngoài ra, tinh thần và cảm xúc của bác sĩ lâm sàng và gia đình cũng có thể ảnh hưởng đến bệnh nhân, thúc đẩy tình trạng哮喘 của bệnh nhân trở nên nặng hơn.

　　6、 ảnh hưởng của yếu tố lý hóa và yếu tố

　　Một số nghiên cứu phát hiện rằng một số yếu tố lý hóa như nhiệt độ, độ ẩm, áp suất, ion không khí, v.v., có thể ảnh hưởng đến một số bệnh nhân哮喘 với mức độ khác nhau, nhưng đến nay cơ chế vẫn chưa rõ ràng. Có người cho rằng yếu tố thời tiết có thể ảnh hưởng đến hệ thần kinh của con người, giá trị pH của thể dịch nội tiết, cân bằng kali và canxi, và cơ chế miễn dịch, v.v. Quá liều阳离子 trong không khí cũng có thể làm thay đổi kali và canxi trong máu, dẫn đến co thắt cơ trơn phế quản.

　　7、 có biến chứng nghiêm trọng hoặc kèm theo bệnh

　　Nếu có biến chứng như khí thũng, phình màng phổi hoặc kèm theo cơn发作哮喘 do tim, suy thận, phổi血栓 hoặc hình thành huyết khối trong lòng mạch, đều có thể làm nặng thêm các triệu chứng哮喘.

　　Trạng thái哮喘持续 có thể dẫn đến các bệnh lý như bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, phổi phì, bệnh tim phổi, suy tim, suy hô hấp và suy tuần hoàn, tắc mạch nhầy, là các biến chứng phổ biến. Nhiều bệnh nhân哮喘, chức năng phổi của họ sẽ xấu đi dần trong vài ngày, nhưng cũng có một số bệnh nhân, khi cơn哮喘 cấp tính bùng phát, tình trạng bệnh sẽ tiến triển nhanh chóng, chỉ trong vài phút đến vài giờ có thể xuất hiện tình trạng suy hô hấp và suy tuần hoàn nguy kịch. Xuất hiện nhiễm toan lactic.

　　Các biểu hiện lâm sàng của bệnh nhân bị trạng thái哮喘持续 có thể là:

　　1、 bệnh nhân không thể nằm ngửa, tâm trạng lo lắng, không yên, ra mồ hôi nhiều, nói không mạch lạc, thở>30 lần/min, ngực phì,幅度 hoạt động giảm, cơ hô hấp phụ tham gia làm việc (cơ chìa vai và gáy co lại, dấu hiệu ba hố), nhịp tim>120 lần/phút, thường xuất hiện nhịp tim kỳ lạ (>}25mmHg), có thể xuất hiện PEF của người lớn thấp hơn giá trị tốt nhất của họ60％ hoặc45mmHg, giảm pH máu, X-quang hiện tượng phổi phồng lên quá mức,氣胸 hoặc phồng màng phổi, điện tâm đồ có thể xuất hiện波P phổi, lệch trục điện tử sang phải, nhịp tim nhanh, tình trạng nghiêm trọng hơn có thể gây buồn ngủ hoặc mờ mắt, di chuyển mâu thuẫn giữa ngực và bụng (mệt mỏi cơ hoành), tiếng thở hít có thể từ rõ ràng biến mất.

　　2、hầu hết các bệnh nhân hen phế quản có chức năng phổi xấu dần trong vài ngày, nhưng một số bệnh nhân hen phế quản急性发作病情演变 nhanh chóng, trong vài phút đến vài giờ có thể xuất hiện tình trạng nguy kịch của suy hô hấp và suy tuần hoàn, vì vậy một số người chia hen phế quản suy hô hấp cấp thành hai loại, đó là hen phế quản suy hô hấp cấp nghiêm trọng và hen phế quản suy hô hấp cấp tính.

　　一、一级预防

　　phản ứng.2phản ứng là phản ứng chiếm ưu thế. Ở hầu hết các bệnh nhân (đặc biệt là trẻ em), hen phế quản là hen phế quản dị ứng. Hệ thống miễn dịch của thai nhi dựa trên Th2phản ứng, trong giai đoạn sau của thai kỳ, một số yếu tố như tiếp xúc quá nhiều với dị ứng原 của mẹ, nhiễm trùng virus và vân vân đều có thể tăng cường Th1/phản ứng, tăng cường Th2Th4～6tháng cho con bú sữa mẹ có thể làm giảm tỷ lệ mắc bệnh dị ứng ở trẻ sơ sinh, phụ nữ mang thai nên tránh hút thuốc,这些都是预防哮喘发生的重要环节，về ảnh hưởng của chế độ ăn uống của mẹ đối với thai nhi, thì vẫn cần nhiều quan sát hơn.

　　二、二级预防

　　1、避免变应原

　　Đặc biệt đối với những người có cơ địa đặc hiệu, loại bỏ hoặc tránh tiếp xúc với các yếu tố gây hen phế quản. Ví dụ như nhà dust mites, phấn hoa, lông động vật, thực phẩm gây dị ứng, thuốc và vân vân, đối với bệnh nhân hen phế quản nghề nghiệp, nên rời bỏ môi trường nghề nghiệp đó.

　　Như đã đề cập, có tranh cãi về việc virus đường thở có phải là nguyên nhân dị ứng của hen phế quản, nhưng có mối quan hệ chặt chẽ với sự phát triển của hen phế quản, đặc biệt là virus đường thở cộng sinh ở trẻ em, virus mũi ở người lớn, tránh nhiễm trùng virus đường thở cũng là biện pháp phòng ngừa hen phế quản quan trọng.

　　2、防治变应性鼻炎

　　变应性鼻炎与哮喘的关系很密切，有人对单纯变应性鼻炎患者进行了近20年随访，发现其中近17％发展为哮喘，远远高于对照组(5％)；Nghiên cứu cũng cho thấy rằng có20％～25％单纯性变应性鼻炎患者存在气道高反应性(组胺或氨甲胆碱激发)，因而认为这部分患者可能属于“亚临床型哮喘”。哮喘合并有变应性鼻炎的患者约占28％～50％. Theo tài liệu gần đây, đối với những bệnh nhân này, nếu có thể kiểm soát mũi dị ứng một cách tích cực (ví dụ như uống thuốc không gây buồn ngủ)1Thuốc ức chế thụ thể, hít corticosteroid qua mũi) có thể giảm đáng kể tần suất và mức độ nặng của cơn hen phế quản, vì vậy việc điều trị mũi dị ứng một cách tích cực là có giá trị trong việc phòng ngừa và giảm các cơn hen phế quản.

　　3、三级预防

　　1、早期诊断、及早治疗

　　Đối với bệnh nhân có triệu chứng không rõ ràng hoặc không điển hình (như chỉ có ho đơn thuần, khó thở hoặc khó thở ngực sau khi vận động...) cần chẩn đoán sớm. Nghiên cứu cho thấy, đối với bệnh nhân hen phế quản được chẩn đoán sớm, việc sử dụng sớm điều trị kháng nhiễm trùng đường thở (hít corticosteroid) sẽ giảm thiểu thiệt hại cho chức năng phổi của họ sau này (bao gồm cả sự phục hồi chức năng phổi và sự tăng trưởng chức năng phổi của trẻ em theo độ tuổi), vì vậy đối với hầu hết bệnh nhân (trừ một số ít bệnh nhân ở giai đoạn “ngắt quãng”), sau khi được chẩn đoán, cần tiến hành điều trị kháng nhiễm trùng. Với việc tiêu chuẩn hóa điều trị miễn dịch đặc hiệu, nó có thể trở thành một biện pháp hiệu quả trong việc phòng ngừa cấp 3 cho bệnh nhân hen phế quản dị ứng.}

　　2Làm tốt công tác giáo dục và quản lý bệnh nhân hen phế quản

　　Hen phế quản là một bệnh mạn tính, hiện vẫn chưa có phương pháp điều trị dứt điểm, nhưng bằng các biện pháp phòng ngừa và điều trị hiệu quả, hoàn toàn có thể giúp bệnh nhân sống, làm việc và học tập bình thường. Tăng cường giáo dục và quản lý bệnh nhân rất quan trọng. Thứ nhất, giáo dục bệnh nhân hiểu rõ bản chất của hen phế quản, nguyên nhân gây bệnh, dấu hiệu发作, loại thuốc và phương pháp sử dụng, đặc biệt cần nhấn mạnh việc điều trị phòng ngừa dài hạn bằng thuốc kháng viêm. Thứ hai, giáo dục bệnh nhân học cách sử dụng máy đo lưu lượng峰 nhỏ để theo dõi tình trạng bệnh của mình, để kịp thời sử dụng thuốc khi tình trạng bệnh thay đổi.

　　Việt Nam đã có những kinh nghiệm tốt trong việc thực hiện chiến lược phòng ngừa và điều trị hen phế quản toàn cầu, đặc biệt là đã thành lập “Nhà hen phế quản”, “Club hen phế quản” để tăng cường hợp tác y bệnh nhân, giảm đáng kể tần suất发作, tỷ lệ cấp cứu và nhập viện, chi phí y tế, vì vậy trong tương lai cần tiếp tục triển khai trên toàn quốc.

　　Tình trạng hen phế quản持续 có thể được kiểm tra bằng các xét nghiệm máu trong phòng thí nghiệm, kiểm tra chụp X-quang thường quy:X-quang cho thấy phổi bị đầy khí, khí thũng hoặc phình phế quản, điện tâm đồ có thể xuất hiện波 P phổi, điện tâm cầu phải, nhịp tim nhanh

　　Phần một: Những thực phẩm nào tốt cho bệnh nhân hen phế quản持续

　　1Điều chỉnh tình trạng dinh dưỡng kém, theo dõi nguồn gốc dị ứng. Tránh ăn các thực phẩm nghi ngờ gây dị ứng. Có thể sử dụng protein chất lượng cao, vitamin và lượng carbohydrate cao, nhưng lượng chất béo cung cấp nên hợp lý.

　　2Đối với bệnh nhân béo phì, lượng chất béo cung cấp nên thấp để đạt được mục tiêu giảm痰 mủ và giảm cân hợp lý. Bệnh nhân béo phì di chuyển phế quản trên giảm, có thể làm nặng thêm hen phế quản.

　　3Để giảm khó khăn trong việc nuốt và nuốt, có thể ăn cơm mềm hoặc thực phẩm bán lỏng (không chứa thực phẩm cứng, nhiều xương) để dễ tiêu hóa hấp thu và ngăn ngừa thực phẩm trào ngược.

　　4Tránh ăn các thực phẩm gây đầy bụng (như khoai lang, hành tây, đậu nành, thực phẩm từ bột...) và nên sử dụng nhiều thực phẩm kiềm.

　　5Dựa trên nhu cầu của bệnh tình, tăng lượng chất lỏng摄入 bằng nhiều hình thức (như đồ uống, súp...) để phòng ngừa và điều chỉnh tình trạng mất nước, điều này đặc biệt quan trọng đối với bệnh nhân sốt.

　　Phần hai: Những thực phẩm nào nên tránh khi bị hen phế quản持续

　　Tránh ăn các thực phẩm dễ gây sốt. Ví dụ như các loại hải sản như cá đuối, cá lăng, hào, cua, cá chép, cá rô, tôm; các loại thịt gia súc như thịt đầu lợn, đầu gà, thịt dê, thịt chó, thịt ngựa; rau củ như hành tây, cần tây, măng, ớt chuông đỏ mùa thu; các loại gia vị như hành, tỏi, ớt, rượu, rượu mè,... đều có thể coi là thực phẩm dễ gây sốt.

　　I. Điều trị

　　1、hen phế quản

　　treatment for persistent status

　　（1）Oxy lâm sàng: Tình trạng hen phế quản持续性 thường có mức độ thiếu oxy khác nhau, vì vậy原则上 đều nên hít oxy. Lưu lượng oxy hít là1～3L/min, lưu lượng oxy hít thường không vượt quá40％. Ngoài ra, để tránh tình trạng khô khí quản, oxy hít nên được ấm và ẩm.

　　（2）Beta thụ thể kích thích: Người bệnh hen phế quản nặng không nên dùng đường uống hoặc trực tiếp qua bình khí dung liều lượng cố định (MDI) vì lúc này bệnh nhân không thể thở sâu, giữ thở và không thể đồng bộ hóa việc phun thuốc với thở. Các phương thức truyền đạt có thể chọn bao gồm:

　　① Hít sương liên tục: Sử dụng oxy lưu lượng cao (hoặc không khí nén) làm động lực, hít sương beta2thụ thể kích thích. Trong一般情况下, người lớn mỗi lần hít sương beta hoặc terbutaline phun sương1～2ml12dưới1giờ mỗi lần20min lặp lại1lần. Máy thở cao cấp thường được trang bị thiết bị phun sương hít, vì vậy đối với bệnh nhân nguy kịch cần thở máy, phun sương hít cũng có thể truyền qua ống của máy thở.

　　② Sử dụng bình hít liều lượng (MDI) với bình chứa thuốc: Cung cấp β2thụ thể kích thích, mỗi lần2phun, nếu cần thiết thì trong1giờ mỗi lần20min có thể lặp lại một lần. Trong vòng

　　③ Dùng đường tĩnh mạch hoặc dưới da: Salbutamol 0.5mg (hoặc terbutaline 0.25mg) tiêm dưới da, sau đó truyền tiếp salbutamol1mg100ml dung dịch truyền chậm (khoảng2～8μg). Người trẻ không có bệnh tim mạch có thể tiêm dưới da1∶1000 adrenaline 0.3ml1h sau có thể truyền lại1lần. Lưu ý: Người cao tuổi, người có bệnh cao huyết áp nặng, rối loạn nhịp tim hoặc nhịp tim người lớn vượt quá140 lần/min nên thận trọng khi sử dụng thuốc kích thích thụ thể β qua tĩnh mạch hoặc dưới da.

　　Khi bệnh nhân được chẩn đoán là hen phế quản nặng, cần nhanh chóng cung cấp đủ liều corticosteroid đường tĩnh mạch nhanh chóng cùng với thuốc giãn phế quản, thường sử dụng hydrocortisone succinate mỗi ngày200～400mg pha loãng truyền tĩnh mạch, hoặc methylprednisolone mỗi ngày100～300mg, cũng có thể sử dụng dexamethasone5～10mg truyền tĩnh mạch, mỗi6giờ có thể lặp lại một lần. Sau khi tình trạng bệnh được kiểm soát và cải thiện, liều lượng nên giảm dần.

　　（3）Truyền tĩnh mạch theophylline: Liều đầu tiên theophylline 0.25g100ml dung dịch glucose để truyền tĩnh mạch hoặc truyền tĩnh mạch, sau đó truyền tiếp với 0.5～0.8mg/(kg·h) với tốc độ truyền liên tục qua tĩnh mạch, đề xuất liều lượng tổng số theophylline hàng ngày của người lớn không nên vượt quá1g. Đối với người cao tuổi, trẻ em, người có rối loạn chức năng gan thận, bệnh Basedow hoặc đồng thời sử dụng cimetidine, fluoroquinolone hoặc kháng sinh nhóm macrolide, nên theo dõi nồng độ thuốc theophylline trong máu.

　　（4）Thuốc ức chế cholinergic: Thuốc ức chế cholinergic hít, như ipratropium bromide, có thể chặn các nhánh truyền ra của thần kinh giao cảm sau, giãn phế quản thông qua việc giảm张力 của thần kinh giao cảm, tác dụng giãn phế quản của nó mạnh hơn β2Kích thích thụ thể yếu, tác dụng cũng chậm hơn, nhưng tác dụng phụ rất ít. Có thể kết hợp với β2Kết hợp thuốc kích thích thụ thể với liệu pháp hít để tăng cường và duy trì tác dụng giãn phế quản. Đặc biệt phù hợp với bệnh nhân hen phế quản đêm và có nhiều đờm. Có thể sử dụng bình hít liều lượng (MDI), mỗi lần2～3Phun,3次/d，或用100～150μg/ml的溶液3～4ml加入雾化器持续雾化吸入。

　　（5）纠正脱水：哮喘持续状态患者由于存在摄水量不足，加之过度呼吸及出汗，常存在不同程度的脱水，使气道分泌物黏稠，痰液难以排出，影响通气，因此补液有助于纠正脱水，稀释痰液，防治黏液栓形成。根据心脏及脱水情况，一般每天输液2000～3000m1。

　　（6）积极纠正碱失衡和电解质紊乱：哮喘持续状态时，由于缺氧、过度消耗和入量不足等原因易于出现代谢性酸中毒，而在酸性环境下，许多支气管扩张剂将不能充分发挥作用，故及时纠正酸中毒非常重要。建议在pH

　　（7）针对诱发发作的因素和并发症或伴发症进行预防及处理：如及时脱离致敏环境；对于感染导致哮喘加重的患者，应积极针对性的抗感染治疗，包括使用抗生素，但抗生素的使用不能泛滥，除非有证据表明患者存在有肺部细菌性感染，否则不提倡常规使用抗生素。另外，也应对危重哮喘并发症或伴发症进行预防及处理，包括心律失常、颅内高压、脑水肿、消化道出血等。

　　2、哮喘持续状态的机械通气治疗

　　哮喘患者行机械通气的绝对适应证为心跳呼吸骤停，呼吸浅表伴神志不清或昏迷。一般适应证为具有前述临床表现，特别是PaCO2进行性升高伴酸中毒者。凡PaCO2>45mmHg又具有下列情况之一者可考虑机械通气：①以前因哮喘严重发作而致呼吸停止曾气管插管者；②以往有哮喘持续状态史，在使用糖皮质激素的情况下，此次又再发严重哮喘持续状态者。

　　（1）非侵入性正压通气(NIPPV)：由于气管插管具有一定的并发症，且气道阻力可明显增加，重症哮喘者应尽早应用鼻或口(鼻)面罩机械通气。最理想的是先使用简易呼吸囊随患者的呼吸进行较高氧浓度的人工辅助呼吸，待患者适应，酸中毒缓解后再行呼吸机辅助通气，则更为安全。现提倡CPAP联合压力支持通气(PSV)，也称为双水平正压通气(BiPAP)。其方法为：起始CPAP水平为O，PSV为10cmH2O。患者逐渐适应后，调节CPAP为5cmH2O，以后PSV逐步增加以达到最大呼气潮气量(VT)≥7ml/kg，呼吸频率

　　（2）气管插管进行机械通气：若经积极治疗无效，患者出现极度呼吸肌疲劳、低血压、心律失常、神志异常，应建立人工气道。我们推荐经口气管插管，理由是：经口插管相对容易，操作快，必要时给予镇静药后再操作；经口气管插管口径相对较大，有利于减少阻力并便于吸痰；再者，哮喘插管上机时间一般较短，无需长期进行口腔护理。

　　为避免肺过度膨胀，甚至造成气压伤，故目前多主张低通气、低频率、可允许性高碳酸血症(PHC)的通气策略。尽管各类文献中并未阐明最高安全的PaCO2及最低安全的pH范围，但许多报告指出，PaCO280～100mmHg及pH值为7.15要比由于过高的通气压力所造成的肺损伤更为安全。也有学者认为，PHC时主要注意的应当是pH值，而并非PaCO2的水平。呼吸机的起始设置模式以容量控制通气(VCV)为宜，各参数可设置为：潮气量8～10ml/kg，频率10～15次/min，每分通气量≤115ml/kg(8～10L)，呼气末正压(PEEP)=0cmH2O，吸呼比1∶3。通过调整吸气流速，或采用auto-flow方式，在保持较合适的每分通气量的前提下，尽可能保持吸气末平台

　　（3）镇静药、肌肉松弛药的应用：对危重哮喘患者在使用气管插管或气管切开行机械通气时要重视镇静药及肌肉松弛药的应用。镇静药能给患者以舒适感，防止人机对抗，降低氧耗和二氧化碳的产生。常用的镇静药物有地西泮(安定)、咪达唑仑(咪唑安定)和丙泊酚(异泊酚)等。如地西泮(安定)常用剂量为10mg静脉注射；与地西泮(安定)比较，咪达唑仑是一种快速和相对短效的苯二氮卓类药物，注射部位疼痛和血管刺激少，可比安定产生更舒适的催眠作用，同时产生明显的抗焦虑作用。咪达唑仑达到中枢峰效应的时间为2～4min，其消除半衰期约2h，多采用连续输注给药，先静注负荷量0.025～0.05mg/kg后，以1.0～2.0μg/(kg·min)维持。患者血压低时应慎用地西泮(安定)、咪达唑仑。丙泊酚(异泊酚)具有起效快，过程平稳，不良反应少，镇静水平易于调节，此外，该药还有一定的支气管扩张作用，用法：连续输注给药约50μg/(kg·min)，可根据患者镇静状态进行调节。有时尽管已用镇静药，但人机拮抗仍未解决，造成气道高压，甚至PaO2下降，此时需应用肌肉松弛药，但肌肉松弛药不宜时间太长，特别是在合并使用大剂量糖皮质激素治疗的危重哮喘患者，以免产生甾类肌松药综合征，导致撤机困难。

　　（4）关于机械通气的撤离：一旦气道阻力开始下降以及PaCO2恢复正常，镇静药及肌肉松弛药已撤除，症状也明显好转，则应考虑撤机。

　　3、哮喘持续状态的非常规治疗

　　（1（硫酸镁静脉滴注：其作用机制尚未明了，可能与降低细胞内钙浓度致气道平滑肌舒张及其镇静作用有关。常用的方法有：

　　① Phương pháp tiêm tĩnh mạch:25％ magnesium sulfate5ml thêm vào40ml glucose tiêm tĩnh mạch2Khoảng 0 phút hoàn thành.

　　② Phương pháp tiêm tĩnh mạch:25％ magnesium sulfate10ml thêm vào5％ glucose250m1tốc độ30～40 giọt/phút. Khi sử dụng thuốc, cần chú ý đến việc giảm huyết áp và giảm nhịp tim.

　　（2（Hít khí hỗn hợp heli-oxy: heli có mật độ thấp, có thể làm giảm xoáy của co thắt nhỏ phế quản và tăng tiết dịch niêm mạc do hen phế quản gây ra, từ đó giảm sức cản đường thở, giảm công thở, tiêu thụ oxy và sản xuất carbon dioxide; ngoài ra, heli có thể tăng cường CO2Tản, do đó lượng CO2Tăng lượng thải ra. Có nhiều nghiên cứu đã báo cáo, bệnh nhân hen phế quản có hội chứng tăng carbon dioxide trong máu và suy hô hấp khi đặt ống thở hoặc không đặt ống thở, khi hít khí hỗn hợp heli-oxy (nồng độ heli)60％～80％)2Trong 0 phút PaCO2Giảm đáng kể, pH tăng cao. Trong quá trình điều trị cần theo dõi chặt chẽ nồng độ oxy.

　　4Giám sát tình trạng hen phế quản持续性

　　Hen phế quản nặng có thể gây suy hô hấp, nếu không được điều chỉnh kịp thời, có thể dẫn đến suy chức năng của các cơ quan quan trọng như tim, não, gan, thận, từ đó đe dọa đến tính mạng. Ngoài ra, trong quá trình thông khí cơ học, cần cảnh giác với tổn thương phổi liên quan đến thông khí cơ học. Do đó, ở những nơi có điều kiện, khoa giám sát phổi cấp tính (RICU) là nơi cứu chữa tốt nhất, nơi tập trung các bác sĩ chuyên khoa có kinh nghiệm và thiết bị cứu chữa, giám sát. Tiếp tục giám sát liên tục và chặt chẽ các thay đổi về sinh lý và bệnh lý ở giường bệnh của bệnh nhân hen phế quản nặng, bao gồm việc theo dõi kịp thời thay đổi tình trạng bệnh, chức năng của các cơ quan quan trọng như tim phổi và các chỉ số lực học thở, kịp thời thực hiện các biện pháp điều trị tăng cường cần thiết, có thể đảm bảo và hỗ trợ tối đa tính mạng và chất lượng của bệnh nhân.

　　II. Tiên lượng

　　Đối với bệnh nhân có tình trạng cơ bản tốt trước khi phát tác hen phế quản, tiên lượng tốt, trong khi bệnh nhân có bệnh tim phổi, nhiễm trùng phổi nghiêm trọng, viêm cơ tim độc tính và có biến chứng nghiêm trọng thì tiên lượng xấu. Để giảm thiểu biến chứng nghiêm trọng do chậm trễ điều trị, đề xuất trong điều kiện y tế cho phép, việc đặt ống thở nên sớm hơn là muộn hơn, khi bệnh nhân xuất hiện dấu hiệu mệt mỏi cơ hô hấp, ước tính PaCO2Bắt đầu vượt quá PaCO cơ bản của bệnh nhân2Khi đến lúc, nên chuẩn bị đặt ống thở để tránh bỏ lỡ cơ hội cứu chữa tốt nhất.