小儿真菌性肺炎

　　一、发病原因

　　1、病原菌

　　主要的深部真菌病有念珠菌病、曲菌病、组织胞浆菌病、球孢子菌病、孢子丝菌病、毛菌病、着色真菌病、隐球菌病及芽生菌病等，其中以白色念珠菌最常见，致病力最强。此外社区获得性的肺部真菌感染已经成为一个非常严重的问题，特别是在鉴别诊断社区获得性肺炎时，应考虑该病。曲霉菌在自然界广泛存在，是继念珠菌后第2у человека оппортунистические грибковые инфекции. Основной путь инфицирования аспергиллов - дыхательные пути, легкие - наиболее частая область поражения. Условно патогенные грибы играют важную роль.

　　2Факторы, способствующие развитию

　　Инфекционные пути грибов в дыхательных путях в основном два вида: один - первичное吸入ное инфицирование; другой - условно патогенный. Факторы, способствующие развитию кандидоза, включают:

　　(1）Преждевременно родившиеся, новорожденные, дети с недостаточным питанием и ослабленные дети.

　　(2）Хронические消耗ные заболевания, такие как злокачественные новообразования.

　　(3）Заболевания ретикулоэндотелиальной системы, влияющие на функцию иммунитета, и гемопатии, такие как лейкемия, агранулоцитоз, аплазия костного мозга и т.д.

　　(4）Метаболические расстройства, такие как диабет и почечная недостаточность.

　　(5）Долгосрочное использование глюкокортикоидов и других иммуносупрессивных препаратов, вызывающих снижение иммунной функции организма.

　　(6）Конституциональные дефекты иммунной системы

　　(7）Долгосрочное использование широкого спектра антибиотиков, подавляющих микроорганизмы, останавливающие размножение кандид, вызывает дисбиоз микрофлоры.

　　(8）Пациенты, длительно получающие внутривенное питание

　　(9）Инфекции в больнице из-за загрязненного оборудования (например, долгосрочных катетеров)

　　(10）Полученные иммунодефицитные заболевания (СПИД, AIDS). В прошлом全身播лемая кандидозная болезнь была редкой. В настоящее время, из-за日益增多 клинического применения иммуносупрессивных препаратов и внутривенного питания, она стала более распространенной. Хронический кандидозный ринит может возникать в отдельности или见于 гипопаратиреоз или пациентам с синдромом Аддисона.

　　Вирусный механизм

　　Грибы могут паразитировать на коже, в дыхательных путях и пищеварительном тракте здоровых людей, обычно не вызывают заболевания, но при дисбиозе у детей, снижении иммунитета, могут вызывать заболевание из-за чрезмерного размножения этих микроорганизмов. Способ заражения в основном эндогенный, с пищеварительным трактом в качестве основного пути проникновения, за ним следуют дыхательные пути. Оригинальный очаг инфекции часто находится в полости рта (например, молочница), инфекция может распространяться из рта и горла вниз, вызывая изменения в пищеводе, желудке и тонком кишечнике, также может вызывать заболевания дыхательных путей, или может распространяться через кровь и затрагивать легкие; при ослабленном здоровье и пониженном иммунитете детей при吸入 большого количества спор и мицелия грибов возможен первичный гастрофунгоз. Пневмофунгоз обычно развивается на основе туберкулеза легких, бронхоэктатической болезни, пневмонии, абсцесса легкого, легочных кист или рака легких, встречается реже у младенцев и детей. Клинически можно встретить аллергический пневмофунгоз, инвазивный пневмофунгоз и фунгозные споры. Механизм развития аллергического пневмофунгоза относится к I и II типам гиперчувствительности. Чаще встречается у людей с специфической реакцией и пациентов с хронической астмой, уровень серологического IgE и преципитационного IgG антител повышен. Этот гриб встречается в злаках, соломе, гниющих растениях, почве, перьях домашней птицы и шерсти домашних животных, а фунгициды в основном инфицируют легкие. В основном вызывается вдыханием пыли, содержащей большое количество спор фунгицидов, через дыхательные пути. В一般情况下, вдыхание спор фунгицидов не обязательно вызывает заболевание, но при травме тканей, воспалении или из-за хронических заболеваний, снижении сопротивляемости организма или длительном применении широкого спектра антибиотиков, глюкокортикоидов и цитотоксических препаратов и т.д., часто вызывает заболевание, что является одной из причин, по которой в последние годы наблюдается значительное увеличение этого заболевания.5Типы поражений нижних дыхательных путей: споровая аллергия, аллергическое легочное заболевание, неинвазивные сапрофитные заболевания (аспергиллез), астматическая бронхопульмональная аспергиллез и инвазивный аспергиллез. Люди с нормальной функцией иммунной системы,长时间暴露于存在大量曲霉孢子的环境中, когда количество ингаляций exceeds the limit of the human defense system, can also cause invasive pulmonary infection. Инвазивный аспергиллез встречается часто у пациентов с пониженной функцией иммунной системы, вызванной различными причинами. Инфекция может проникать в气道 или через кровеносные сосуды.

　　1Кожа

　　Кандидозный стоматит, грибковая кожная инфекция.

　　2Дыхательная система

　　Может развиваться ателектаз легкого, может развиваться экссудативный плеврит, может развиваться呼吸ательная недостаточность и т.д.

　　3Нервная система

　　Может развиваться токсический энцефалит и отек мозга;

　　4Кардиоваскулярная система

　　Функциональные расстройства, шок, легко развивается миокардит, перикардит; часто развивается синдром Рейе; и

　　5Урологическая система

　　Проявляется гематурией, протеинурией;

　　6Вторая инфекция бактериями

　　Частыми патогенными микроорганизмами являются золотистый стафилококк, пневмококк, гемофильная流感бактерия и гемолитический стрептококк и т.д. их патологические изменения могут быть бронхопневмонией, сегментарной пневмонией или абсцессом легкого.

　　Белый кандидозный пневмониит часто развивается на фоне пневмонии у младенцев и детей, диареи, туберкулеза и заболеваний крови и т.д., клинические проявления белого кандидозного пневмониита включают низкую температуру, кашель, одышку, цианоз, вялость или беспокойство, старшие дети могут откашливать бесцветный гелевидный мокроту, иногда с кровью, при обследовании груди выявляются тупые звуки при перкуссии и усиленный дыхательный звук при аускультации, могут быть трубчатые дыхательные звуки и средние и малые пузырьковые звуки, рентгенологическое исследование показывает точечные тени, которые могут напоминать粟粒性结核， и有大片实变灶，少数有胸腔积液及心包积液，同时可有口腔鹅口疮，皮肤或消化道等部位的真菌病，在内肺此菌还可以与耐药性葡萄球菌或大肠埃希杆菌同时存在，白色念珠菌肺炎和侵袭性曲霉菌病二者临床症状相似，最初都有发热，咳嗽及进行性呼吸困难，血管侵袭性曲霉菌病在CT上的典型征象是毛玻璃状的光晕环，该晕影在病理上为出血性坏死，而气道侵袭性曲霉菌病则没有特异性，类似于细菌性，支原体性，病毒性支气管炎或支气管肺炎，应予鉴别，血管侵袭性肺曲霉菌病可有肺不张表现。

　　1Тщательно контролировать показания, время и дозу использования широкого спектра антибиотиков, глюкокортикоидов, цитотоксических препаратов, иммуносупрессантов и антиметаболических препаратов.

　　2Вовремя обнаруживать и лечить фокальные грибковые инфекции.

　　3Тщательное физикальное обследование подозрительных случаев, при необходимости можно сделать мазок из горла, мочи, кала, и т.д. для культивирования грибков.

　　4Все манипуляции, такие как длительное введение жидкости, венозный катетер, парентеральное питание, трахеостомия, должны выполняться严格按照无菌ные операции.

　　1. Лабораторная диагностика

　　1Культура и мазок мокроты или бронхиального секрета выявляют грибы

　　Около10％～20% даже в мокроте здоровых людей можно обнаружить этот микроорганизм, необходимо отличать寄生ные микроорганизмы или патогенные микроорганизмы, кандиды могут образовывать фальшивые филаменты при внедрении в слизистую оболочку и вызывать заболевание, поэтому обнаружение споров и фальшивых филаментов кандид в мазке из мокроты помогает в диагностике, culturing кандид из мокроты на сабуро葡萄糖 агаре, в37℃ инкубатор или комнатная температура3~5Дней, можно увидеть белые, влажные, глянцевые овальные колонии, с специфическим вкусом дрожжей, если количество колоний exceeds50% имеет диагностическое значение, когда пересаживается на кукурузный субстрат, можно увидеть ветвистые мицелии и споры с толстыми оболочками и другие характеристики этого菌株, на葡萄糖 агаре,37℃ или комнатной температуры можно получить желтоватые или коричневато-желтые колонии, эксперимент на животных证实, что криптококки могут вызывать заболевание у мышей, обнаружение криптококков в мокроте или бронхиальном секрете, в сочетании с клиникой, можно диагностировать легочный кандидоз.

　　2Обнаружение грибков в спинномозговой жидкости

　　У пациентов с симптомами менингита можно обнаружить криптококки в спинномозговой жидкости с помощью мазка чернильной окраски и культивирования, после диагностирования менингита, следует одновременно проверить первичное заболевание легких.5В 0% можно обнаружить криптококки в спинномозговой жидкости с помощью чернильной окраски.

　　3Кровяная культура

　　В частности, у пациентов с пониженной иммунной функцией, повторное получение грибков в кровяной культуре помогает в диагностике диссеминированного кандидоза, в общем, кровяная культура редко дает положительные результаты, если положительный, то это указывает на серьезную инфекцию, у пациентов с кандидозом на поверхностных участках тела или кандидозом кишечника, раннее, повторное отправление на кровь для культивирования, время культивирования не должно быть меньше4Неделя, положительный результат имеет диагностическую ценность.

　　4Пункция легкого

　　также помогает в диагностике, при тяжелых случаях с крупными сливными изменениями в легких, можно сделать пункцию легкого, взять пункционную жидкость для культивирования и прямого мазка, обнаружение патогенных микроорганизмов имеет диагностическое значение.

　　5Влагалищные выделения

　　Для новорожденных пациентов, следует проверить, есть ли кандидоз влагалища у матери, новорожденные могут заболеть, если они проглотят или вдохнут загрязненную амниотическую жидкость.

　　6Метод иммуноферментного анализа

　　Метод иммуноферментного анализа для определения антигена кандид в крови помогает в диагностике, использование газожидкостной хроматографии для detections белых кандид, с высокой чувствительностью, можно быстро получить результаты.

　　7Тест на кожную реакцию и тест на животных

　　Тест на кожную реакцию на грибы, серологическое исследование, инокуляция животных и т.д. могут помочь в диагностике.

　　8ПЦР-диагностика

　　Чувствительность ПЦР к высоко консервативным специфическим фрагментам rDNA грибков выше, чем у маннозы и латексного агглютинационного теста. Кроме того, некоторые люди используют флуоресцентные агенты Calcofluor white, Blankophor и IJvitex и другие дифенилстирольные соединения для окраски жидкостей организма, срезов тканей, соскобов и чешуек волос, чтобы образцы светились蓝白或 желто-белым светом под ультрафиолетовым светом, что可以提高 чувствительность микроскопического исследования и увеличить вероятность обнаружения (до)95%).

　　9Другое

　　моча, фекалии, выделения, плевральный экссудат, цереброспинальная жидкость, гной и т.д.), соскоб, культивирование, гистологическое исследование на наличие споров грибка и (или) грибковых нитей является важным основанием для диагностики. При обнаружении типичных нитей и положительного результата культурального исследования грибка, выход грибка из грибкового培养基 выше, чем у стандартного бактериального培养基.2.Манноза является полисахаридом плесени, который можно использовать для ранней диагностики высокого риска среди населения, сыворотка (1→3)-β-D-Глюкозан является важным компонентом клеточной стенки грибка, он не только может быть использован для ранней диагностики глубоких грибковых инфекций, но и может мониторить его содержание в плазме, чтобы указывать на реакцию пациента на лечение противогрибковыми препаратами.

　　Второй: рентгенологическое исследование

　　Рентгенологическое исследование

　　На рентгеновских снимках видны точечные тени, которые могут быть похожи на туберкулезные крапчатые тени, и есть обширные участки坚实ного инфильтрата, у少数 пациентов есть плевральный экссудат и перикардитический экссудат, основные изменения в легких расположены в среднем и нижнем отделах, особенно много в нижних отделах, в общем, не侵犯肺尖, обобщение рентгенологических проявлений легких:6Тип:

　　(1Тип пневмонии: проявляется обширной сплошной тенью, может поражать несколько сегментов или долей легких, у少数 пациентов изменения сегментарные.

　　(2Тип бронхопневмонии: проявляется распространенными точечными и ватными тенью по направлению к бронхам, часто встречается в нижних отделах легких.

　　(3Тип абсцесса легкого.

　　(4Тип воспалительного образования.

　　(5Изменения на рентгене гриба имеют характерные черты.

　　(6Тип плеврита: у некоторых детей может развиться экссудативный плеврит, тень в кратчайшие сроки может значительно измениться, тень в одном легочном поле уменьшится, а тень в другом又将 увеличиться. При остром гематогенном диссеминированном инвазивном грибковом воспалении рентгенологическое исследование может показать крапчатую тень, диффузную узловатую тень или множественные маленькие абсцессы. При необходимости можно провести компьютерную томографию, УЗИ, электрокардиографию и другие исследования.

　　1Обеспечьте проходимость дыхательных путей. При пневмонии у детей газообмен в альвеолах легких ограничен, в организме наблюдается不同程度的 гипоксия. Если носовые ходы заблокированы или в трахее и бронхах накопилось большое количество мокроты, это может затруднить吸入空气 и усугубить гипоксию. Поэтому родители должны своевременно очищать носовые выделения у ребенка и проводить аспирацию мокроты, чтобы поддерживать проходимость дыхательных путей. В помещении следует поддерживать определенную влажность, избегать сухого воздуха, что有利于 отхождению мокроты.

　　2Принимайте лекарственные препараты и делайте инъекции вовремя, чтобы избежать влияния на эффективность. Из-за низкой сопротивляемости болезням у детей, особенно у новорожденных,病情容易反复。Когда родители обнаруживают, что ребенок дышит быстро, ему трудно дышать, губы вокруг рта становятся синими, а лицо бледным или цианотичным, это означает, что у ребенка недостаток кислорода, и его необходимо срочно спасать.

　　3и питание должно быть основано на жидкой пище, диета должна быть легкой, не следует есть плесневелые продукты.

　　1. Лечение

　　1и антимикотическая терапия

　　необходимо начинать лечение как можно раньше, в полной мере и на полный курс. Применяемые антимикотические препараты включают:

　　(1）Амфотерицин B (amphotericin B, AmB): это полиспектральный антимикотический препарат, являющийся единственным полимерным антибиотиком, используемым для системных грибковых инфекций, и является общепризнанным препаратом первой линии для лечения грибковых заболеваний. Он значительно提高了各种真菌病患者的存活率. Фармакологическое действие заключается в изменении проницаемости цитоплазматической мембраны грибов, что приводит к утечке веществ и ионов калия из цитоплазмы,溶解菌体，从而达到治疗作用. Не всасывается при пероральном приеме, должен вводиться внутривенно. Вначале1мг/kg ежедневно увеличивать на1мг/kg, до1мг/kg, курс6~12неделя. Для мицелиозного плеврита и плеврита, вызванного аспергиллом, доза может достигать1.5мг/kg. Перед инфузией сначала растворите в стерильной воде для инъекций10мл для растворения необходимого количества препарата, а затем с помощью5％～10％глюкозного раствора для разведения до1мг/мл концентрации,避光infuse,4~8h завершить инфузию, каждый15~30 минут摇动瓶身以防沉淀。 Перед инфузией можно ввести прометазин внутримышечно или принимать индометацин (анальгин) перорально для предотвращения реакций, или одновременно вводить гидрокортизон (ежедневно 0.5~1мг/кг) или дексаметазон (0.5~1мг/раз) наиболее частыми побочными эффектами являются озноб, высокая температура, тошнота, рвота, а также гипокалиемия, повреждение печени и почек. Избыточное введение и быстрое введение могут вызвать аритмию. При прекращении приема1недели и более следует начинать с низкой дозы.

　　(2）глоборубрамицин (globorubramycin): это антифунгальный препарат семейства септалинов, созданный в Китае. Эффективность подобна амфотерицину, но токсичность ниже. Не всасывается при пероральном приеме, должен вводиться внутривенно. Начальная доза2мг/кг, постепенно увеличивать дозу каждый раз на2～0.4мг/кг, до2~4мг/кг, скорость инфузии должна быть медленной, внимание и реакции, методы лечения такие же, как у AmB. Побочные эффекты на почки и другие органы меньше, чем у AmB.

　　(3）фторцитозин (5fluorocytosin,5Fc): это антиметаболический препарат, который селективно действует на нуклеиновые кислоты патогенных грибов, что влияет на синтез белков грибов. Антибактериальный спектр узок, эффективен только против некоторых штаммов кандид, криптококков и аспергиллов. Эффективность ниже, чем у амфотерицина, в клинической практике часто используется в комбинации с амфотерицином. Препарат легко вызывает резистентность, хорошо всасывается при пероральном приеме, доза составляет每天50～150 мг/кг, каждые6часов administer1раз в1~3месяцев. Некоторые пациенты могут испытывать побочные эффекты, такие как анорексия, тошнота, диарея, кожная сыпь, лихорадка, пониженный уровень лейкоцитов и тромбоцитов, а также повреждение печени и почек. Поэтому в период лечения следует регулярно проверять уровень крови, функции печени и почек.

　　(4Клотримазол (clotrimazole): это полиспектральный антимикотический препарат, который обладает хорошей антимикотической активностью против кандид, криптококков, аспергиллов и капсулёзных гематомикотов, трудно вызывает резистентность. Фармакологическое действие заключается в селективном взаимодействии с липидами цитоплазматической мембраны, что влияет на структуру и функцию клеток грибов. Быстро всасывается при пероральном приеме,4h около достижения пика концентрации в крови, и широко распространяется в сердце, легких, почках и других тканях. Доза составляет每天50～100 мг/кг, каждые8часов1раз. Побочные эффекты легкие,主要为 тошнота, снижение аппетита, рвота, боли в животе, диарея и т.д. У некоторых пациентов наблюдается уменьшение уровня лейкоцитов, повышение трансаминаз и т.д.

　　(5) моноконазол (moconazole): это производное имидазола, новое противогрибковое средство, обладающее широким спектром антимикотического и антибактериального действия. Действует на грибы, дрожжи,新型隐球菌, капсулезный гистоплазмоз, споровик. Действие препарата заключается в разрушении проницаемости клеточных мембран грибов, что приводит к проникновению цитоплазматического содержимого. В сочетании с AmB наблюдается синергизм. Обычно используется внутривенно, средняя доза составляет20～40 мг/кг, побочные эффекты: тошнота, рвота, сыпь, флебит, повреждение функции печени и т.д.

　　(6) кетоконазол (ketoconazole): это относительно новый производное имидазола, обладающее широким спектром антимикотического действия. Действует на грибы, дрожжи,新型隐球菌, капсулезный гистоплазмоз, споровик. Основное действие направлено на изменение проницаемости клеточных мембран грибов, что приводит к проникновению цитоплазматического содержимого. Хорошо абсорбируется при口服е, малотоксичен, эффективен, не повреждает функцию почек, в сочетании с AmB увеличивает杀菌ическую способность. Препарат не проникает через гематоэнцефалический барьер. Доза для взрослых200 мг,1~2раз/д перорально. Внутренние микозы лечат2~4недели. Гистоплазмоз лечат2~4месяцев. Побочные эффекты редки, иногда тошнота, рвота, снижение аппетита, головокружение, нервозность, сыпь, зуд, диарея, запор, повышение трансаминаз и т.д.

　　(7) аллицин: в настоящее время часто используется искусственно синтезированный продукт. Побочные эффекты малы, доза для детей10~40 мл/д, при внутривенном введении следует использовать5% глюкозы для разведения4кратнее, чтобы уменьшить его刺激性 на стенки сосудов. Терапевтический курс一般为2~4месяцев.

　　(8Травы: хинин, коричник, хвощ, хинамид, горец, однолетний желтый цветок, диоскорея, корень копытня и другие имеют антимикотическое действие.

　　2Дополнительное лечение

　　Лечение основного заболевания, улучшение питания, применение достаточного количества различных витаминов. Введение крови или плазмы, иммуноглобулинов, трансферфакторов, тимина и других в зависимости от состояния.

　　3Хирургическое удаление

　　Пациенты с空洞ой формой болезни Кальцареа и рецидивирующим кровохарканьем могут подлежать хирургическому удалению.

　　二、预后

　　Смертность от院内ных инфекций или комбинированной дыхательной недостаточности выше.