Neumonía fúngica infantil

　　I. Causas de la enfermedad

　　1、patógeno

　　Las enfermedades fúngicas profundas más comunes incluyen la candidiasis, la aspergilosis, la blastomicosis, la coccidioidomycosis, la sporotrichosis, la trichophytosis, la dermatofitosis, la cryptococcosis y la blastomycosis, entre las que la candidiasis blanca es la más común y tiene la mayor capacidad patógena. Además, las infecciones fúngicas respiratorias adquiridas en la comunidad se han convertido en un problema muy grave, especialmente en el diagnóstico diferencial de la neumonía adquirida en la comunidad, donde se debe considerar esta enfermedad. Los hongos aspergillus se encuentran ampliamente distribuidos en la naturaleza y son el segundo en importancia después de los hongos candidales2de infecciones fúngicas oportunísticas en humanos.

　　2、Factores desencadenantes

　　Las vías de infección por hongos en las vías respiratorias son aproximadamente dos, una es la infección respiratoria primaria; la otra es la enfermedad oportunista. Los factores que promueven la aparición de onicomicosis son:

　　(1）Prematuros, recién nacidos, niños con desnutrición y niños débiles.

　　(2）Enfermedades de desgaste crónico como tumores malignos.

　　(3）Enfermedades del sistema retículoendotelial que afectan la función inmunitaria y enfermedades hematológicas como leucemia, anemia de granulocitos y anemia aplásica.

　　(4）Enfermedades metabólicas desordenadas como la diabetes y la insuficiencia renal.

　　(5）Uso a largo plazo de corticosteroides adrenales y otros inmunosupresores, que causan disminución de la función inmunitaria del organismo.

　　(6）Defectos inmunológicos congénitos.

　　(7）Uso a largo plazo de antibióticos de amplio espectro, que suprime los microorganismos que detienen la propagación de la onicomicosis en el intestino, desequilibra el equilibrio de la microbiota.

　　(8）Pacientes que utilizan nutrición parenteral venosa a largo plazo.

　　(9）Infección debido a instrumental contaminado en el hospital (como los catéteres que se han colocado a largo plazo).

　　(10）Enfermedad inmunodeficiente adquirida (síndrome de inmunodeficiencia humana, AIDS). La onicomicosis diseminada sistémica solía ser rara. Actualmente, debido al aumento del uso clínico de inmunosupresores y nutrición parenteral venosa, es más común que antes. La onicomicosis mucosa crónica puede ocurrir de manera individual o en pacientes con hipofunción paratiroidea o enfermedad de Addison.

　　2. Mecanismo de desarrollo

　　Los hongos pueden vivir en la piel, vías respiratorias y tracto digestivo de personas sanas, generalmente no causan enfermedades, pero en niños con desequilibrio de la microbiota y disminución de la función inmunitaria, pueden causar enfermedades debido a la gran reproducción de la bacteria. La forma de infección es principalmente endógena, con el tracto digestivo como la principal vía de invasión, seguido de las vías respiratorias. El foco de la enfermedad primaria se encuentra generalmente en la boca (como la candidiasis bucal), la infección puede extenderse desde la boca y la garganta hacia abajo, causando enfermedades en el esófago, estómago e intestino delgado, también puede causar enfermedades respiratorias, o puede extenderse por vía sanguínea para afectar los pulmones; cuando los niños débiles y con baja inmunidad inhalan una gran cantidad de hifas y esporas, a veces pueden causar enfermedad pulmonar fungal primaria. La enfermedad pulmonar por aspergilosis se desarrolla principalmente sobre la base de tuberculosis pulmonar, dilatación bronquial, absceso pulmonar, neumonía, quiste pulmonar o cáncer de pulmón, es raro en niños y adolescentes. En los casos clínicos, se puede ver aspergilosis pulmonar alérgica, aspergilosis pulmonar invasiva y esferoides de aspergilosis. El mecanismo de desarrollo de la aspergilosis pulmonar alérgica pertenece al tipo I y II de hipersensibilidad. Sucedida con mayor frecuencia en individuos con reacción específica y pacientes con asma crónica, se observa un aumento de los anticuerpos IgE y anticuerpos IgG precipitados en suero. Este hongo se encuentra en granos, paja, plantas putrefactas, suelo, plumaje de aves de corral y cerdos, el aspergilo principalmente afecta los pulmones. La mayoría de las veces, la inhalación de esporas de aspergilo no es patógena, pero en caso de lesión tisular, inflamación o debido a enfermedades crónicas, disminución de la resistencia del organismo o el uso a largo plazo de antibióticos de amplio espectro, corticosteroides adrenales y medicamentos citotóxicos, a menudo conlleva a la enfermedad, siendo una de las razones principales del aumento de esta enfermedad en los últimos años. Los aspergilos pueden causar5Tipos de lesiones respiratorias inferiores: alergia a esporas, enfermedades pulmonares alérgicas, enfermedades fúngicas saprofitas no invasivas (aspergilosis), enfermedad broncopulmonar alérgica y enfermedad por Aspergillus invasivo. Las personas con función inmunitaria normal que se exponen durante mucho tiempo a entornos con una gran cantidad de esporas de Aspergillus y que inhalan una cantidad de esporas que supera los límites del sistema de defensa del cuerpo también pueden desarrollar infecciones pulmonares invasivas. La enfermedad por Aspergillus invasivo del pulmón es más común en pacientes con función inmunitaria baja debido a diversas causas. La infección puede ingresar a través de las vías respiratorias o a través de los vasos sanguíneos.

　　1Piel

　　Candidiasis bucal, infección cutánea fúngica.

　　2Sistema respiratorio

　　Puede haber atelectasia pulmonar, puede complicarse con pleuresitis exsudativa, puede ocurrir fallo respiratorio, etc.

　　3Sistema nervioso

　　Puede ocurrir encefalopatía tóxica y edema cerebral;

　　4Sistema cardiovascular

　　Disfunción funcional, aparición de shock, fácilmente complicada por miocarditis, pericarditis; a menudo se acompaña de síndrome de Reye; y

　　5Sistema urinario

　　Se manifiesta con hematuria, proteinuria;

　　6Con infección bacteriana concomitante

　　Las bacterias patógenas comunes incluyen Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae y Streptococcus hemolítico, entre otros. Las lesiones pueden ser neumonía bronquial, neumonía lobar o absceso pulmonar.

　　La neumonía por Candida albicans a menudo se desarrolla en niños pequeños y lactantes, y también en personas con neumonía, diarrea, tuberculosis y enfermedades hematológicas, entre otros. Los síntomas clínicos de la neumonía por Candida albicans incluyen fiebre baja, tos, taquipnea, cianosis, letargo o inquietud, y los niños mayores pueden expectorar mucosidad incolora y gelatinosa, a veces con hilos de sangre. Los signos físicos del tórax incluyen ruido de percusión turbio y ruido respiratorio aumentado, que puede haber ruido de respiración tubular y ruido de burbujas de tamaño medio y pequeño. La radiografía muestra sombras puntuales, que pueden parecer tuberculosis granulomatosa, y hay áreas de consolidación masiva, algunas con líquido pleural y líquido pericárdico. Además, pueden haber úlceras bucales de candidiasis, enfermedades fúngicas de la piel o del tracto digestivo, y en el pulmón, esta bacteria puede coexistir con estafilococos resistente a la penicilina o Escherichia coli. La neumonía por Candida albicans y la enfermedad invasiva por Aspergillus tienen síntomas clínicos similares, todos comienzan con fiebre, tos y dificultad respiratoria progresiva. La lesión típica de la enfermedad invasiva vascular por Aspergillus en la TC es un halo de vidrio opaco, que en la patología es una necrosis hemorrágica, mientras que la enfermedad invasiva bronquial por Aspergillus no tiene características específicas, y es similar a la bronquitis bacteriana, bronquitis micótica o neumonía bronquial viral. Debe realizarse una diferenciación, y la enfermedad invasiva vascular por Aspergillus puede tener manifestaciones de atelectasia pulmonar.

　　1Mantener estrictamente el indicador, tiempo y dosis de uso de antibióticos de amplio espectro, corticosteroides, citotóxicos, inmunosupresores y medicamentos antimetabólicos.

　　2Detectar y tratar la infección fúngica focal a tiempo.

　　3Realizar un examen físico detallado para los casos sospechosos, y puede realizarse cultivo de hisopos faríngeos, orina, sangre y otros cuando sea necesario.

　　4Las infusiones a largo plazo, la inserción venosa, la infusión de nutrientes hipertónicos, la inserción endotraqueal deben realizarse estrictamente de acuerdo con las operaciones asépticas.

　　Primero, inspección de patología

　　1Cultivo y tinción de esputo o secreciones bronquiales detectando hongos

　　Aproximadamente10％～2El 0% de la saliva normal también se puede encontrar este hongo, es necesario distinguir si es un hongo parásito o un hongo patógeno, la levadura blanca puede formar hifas falsas al invadir la mucosa y causar enfermedades, por lo tanto, la tinción directa de la saliva para encontrar esporas de levadura y hifas falsas ayuda en el diagnóstico, hacer el cultivo de separación y cultivo de levadura de la saliva en37℃ incubadora o a temperatura ambiente de cultivo3～5Días, se pueden ver colonias blancas húmedas y brillantes redondas o ovaladas, con un aroma especial de levadura, si el número de colonias supera5El 0% tiene significado diagnóstico, cuando se transplanta en el medio de cultivo de maíz, se pueden ver hifas ramificadas y esporas de película gruesa y otras características de este hongo, en el medio de agar de glucosa,37℃ o a temperatura ambiente de incubación se pueden obtener colonias amarillas o marrones, los experimentos animales han demostrado que los criptococos son patógenos para los ratones blancos, encontrar criptococos en la esputo o secreciones bronquiales, combinado con el diagnóstico clínico, se puede hacer el diagnóstico de la enfermedad pulmonar criptocócica.

　　2Detección de hongos en el líquido cefalorraquídeo

　　En pacientes con síntomas clínicos de meningitis, el líquido cefalorraquídeo se puede usar para tinción de tinta negra y cultivo para detectar criptococos nuevos, después de confirmar el diagnóstico de meningitis criptocócica, se debe realizar una inspección simultánea del foco primario de la enfermedad pulmonar,5El 0% de los pacientes con meningitis criptocócica pueden detectar criptococos en el líquido cefalorraquídeo mediante tinción con tinta negra.

　　3Cultivo de sangre

　　Especialmente en pacientes con baja inmunidad, la obtención repetida de hongos en la cultivo de sangre ayuda en el diagnóstico de la enfermedad diseminada por criptococos, generalmente el cultivo de sangre es poco positivo, si es positivo, sugiere una infección grave, para los pacientes con infección superficial por levadura blanca o enteritis por levadura, se debe enviar repetidamente la cultivo de sangre para diagnóstico temprano, el tiempo de cultivo no debe ser menor de4Semana, los resultados positivos tienen valor diagnóstico.

　　4Biopsia pulmonar

　　También ayuda a confirmar el diagnóstico, en casos graves con lesiones pulmonares grandes y fusionadas, se puede realizar una biopsia pulmonar, obtener el líquido de biopsia pulmonar para cultivo y tinción directa, y encontrar la bacteria patógena tiene significado diagnóstico.

　　5Secreción vaginal

　　Para los pacientes neonatales, se debe verificar si la vagina de la madre tiene enfermedad por levadura blanca, los neonatos pueden contraer la enfermedad al ingerir o aspirar el líquido amniótico contaminado por el canal de parto.

　　6Método de inmovilización inmunoadsorbente enzimática

　　El método de inmovilización inmunoadsorbente enzimática para la detección de antígenos de la levadura en la sangre ayuda en el diagnóstico, la detección de la levadura blanca mediante cromatografía gas-líquido tiene una alta sensibilidad y puede obtener resultados rápidamente.

　　7、皮试和动物试验

　　真菌抗原皮肤试验血清学检查，动物接种等可协助诊断。

　　8、PCR检测

　　PCR检测真菌高度保守特异性rDNA片段的敏感性比乳甘露糖测定及乳胶凝集试验都高，另外，有人将发光剂Calcofluorwhite，Blankophor和IJvitex等二苯乙烯类化合物用于体液，组织切片，涂片及皮屑毛发进行真菌染色，使标本在紫外线下发出蓝白或黄白色的光，能够提高镜检的敏感性，提高检出率(达95％)。

　　9、其他

　　尿，粪便，分泌物，胸腔积液，脑积液，脓液等的涂片，培养，组织检查找到真菌孢子及(或)菌丝是诊断的重要依据，见到典型的菌丝及真菌培养阳性，真菌培养基的真菌产出率比标准的细菌培养基高，2.乳甘露糖是曲霉菌的一种多糖抗原，可用于高危人群的早期诊断，血清(1→3)-β-D-葡聚糖是真菌细胞壁的重要成分，不仅可用于早期诊断深部真菌感染，还可监测其血浆中含量变化，以提示患者对抗真菌药治疗的反应。

　　二、影像学检查

　　X线检查

　　胸片有点状阴影，可似粟粒性结核，并有大片实变灶，少数有胸腔积液及心包积液，肺部病变主要分布在中，下野，尤以下部为多，一般不侵犯肺尖，归纳肺部X线表现有6型：

　　(1）肺炎型：呈大片致密阴影，可累及多个肺段或肺叶，少数呈节段性改变。

　　(2）支气管肺炎型：表现为沿支气管分布的可呈弥漫性斑点状和棉絮状阴影，以两下肺多见。

　　(3）肺脓肿型。

　　(4）炎性肿块型。

　　(5）曲菌球X线改变具有特征性。

　　(6）胸膜炎型：少数患儿可并发渗出性胸膜炎，阴影在短期内变化很大，一处肺野阴影减退，另一处阴影又可增多，急性血行播散性炎真菌性时，X线检查可见粟粒状阴影，弥散性结节状阴影或多发性小脓肿，必要时可作CT，B超，心电图等检查。

　　1、保持呼吸道通畅，小儿患肺炎时，肺泡内气体交换受到限制，体内有不同程度的缺氧。如果鼻腔阻塞或气管、支气管内有大量痰液，会影响空气的吸入，加重缺氧。因此，家长要及时为患儿清除鼻分泌物并吸痰以保持呼吸道通畅。室内要保持一定的湿度，避免空气干燥，有利于痰液咳出。

　　2、按时服药、打针，以免影响疗效。由于小儿抗病能力较差，尤其是小婴儿病情容易反复，当家长发现小儿呼吸快，呼吸困难，口唇四周发青，面色苍白或发绀时，说明患儿已缺氧，必须及早抢救。

　　3Deben consumir alimentos líquidos principalmente, y la dieta debe ser ligera, no deben comer alimentos mohosos.

　　I. Tratamiento

　　1y tratamiento antifúngico

　　debe ser tratado temprano, en cantidad suficiente y completar el curso completo. Los medicamentos antifúngicos más comunes incluyen:

　　(1）Amfotericina B (amphotericin B, AmB): es un medicamento antifúngico de amplio espectro, es el único antibiótico polienérico utilizado para infecciones fúngicas sistémicas en la actualidad y es reconocido como el primer fármaco antifúngico utilizado en la actualidad. Aumenta significativamente la tasa de supervivencia de los pacientes con enfermedades fúngicas de diversas clases. Su efecto farmacológico es cambiar la permeabilidad de la membrana celular de los hongos, haciendo que las sustancias en el citoplasma y los iones de potasio se extravasan, la célula del hongo se disuelve, alcanzando su efecto terapéutico. No se puede absorber por vía oral, debe administrarse por vía intravenosa. Comienza con1mg/kg, aumentando diariamente1mg/kg, hasta1mg/kg, la duración del tratamiento6～12semanas. Para la mucormicosis pulmonar y la aspergilosis pulmonar, la dosis puede alcanzar1.5mg/kg. Antes de la infusión, primero se utiliza agua para inyección10ml para disolver la cantidad de medicamento necesaria, luego infundir5％～10％de solución de glucosa diluida a1mg/ml de concentración, evitar la luz,4～8h para completar, cada15～30 minutos de agitación del frasco de infusión para evitar la sedimentación. Se puede inyectar previamente prometazina intramuscularmente o tomar indometacina oral (消炎痛) para prevenir las reacciones, o infundir hidrocortisona (cada vez 0.5～1mg/kg) o dexametasona (0.5～1mg/vez) Los efectos secundarios comunes son escalofríos, fiebre alta, náuseas, vómitos, seguidos de hipopotasemia, daño hepático y renal, etc. La infusión en grandes cantidades o a alta velocidad puede causar trastornos del ritmo cardíaco. Al suspender el medicamento1semanas o más, es recomendable comenzar de nuevo con dosis pequeñas.

　　(2）globorubrumycin (globorubrumycin): es un fármaco antifúngico de la familia de los heptos que fue inventado en China. Su eficacia es similar a la de la amfotericina, pero su毒性 menor. No se puede absorber por vía oral, debe administrarse por vía intravenosa. Comienza con2mg/kg, aumentando gradualmente la dosis cada vez2～0.4mg/kg, hasta2～4mg/kg, la velocidad de infusión debe ser lenta, prestar atención a los puntos y reacciones, el método de tratamiento es el mismo que el de AmB. Este medicamento tiene efectos secundarios menores en riñones y otros órganos en comparación con AmB.

　　(3）fluorocitosisin (5fluorocitosisin,5Fc): es un medicamento antimetabólico que puede actuar selectivamente sobre el ácido ribonucleico de los hongos patógenos, afectando así la síntesis proteica de los hongos. Su espectro antibiótico es bastante estrecho, solo es efectivo contra algunas cepas de Candida, Cryptococcus y Aspergillus. La eficacia es menor que la de amfotericina, se utiliza comúnmente en combinación con amfotericina. Este medicamento es fácil de causar resistencia, la absorción oral es buena, la dosis es de5mg ~15mg/kg, cada6horas de administración1vez, la duración del tratamiento es1～3meses. Algunos pacientes pueden experimentar efectos secundarios como anorexia, náuseas, diarrea, erupciones en la piel, fiebre, disminución de los glóbulos blancos, disminución de las plaquetas y daño hepático y renal, por lo tanto, durante el uso del medicamento, se debe realizar un examen regular de la hematología, hígado y riñones.

　　(4Clotrimazole (clotrimazole): es un medicamento antifúngico de amplio espectro, que tiene un buen efecto inhibitorio sobre Candida, Cryptococcus, Aspergillus y Histoplasma capsulatum, es poco probable que cause resistencia a la medicación, su efecto farmacológico es selectivamente combinarse con los lípidos de la membrana citoplasmática, afectando así la estructura y función de las células fúngicas. La absorción oral es rápida,4h aproximadamente alcanza el pico de concentración en sangre, y se distribuye ampliamente a los tejidos del corazón, los pulmones, los riñones y otros. La dosis es de cada día5mg ~10mg/kg, cada8horas1vez. Los efectos secundarios son leves, principalmente náuseas, disminución del apetito, vómitos, dolor abdominal, diarrea, etc. Algunos tienen disminución de los glóbulos blancos, aumento de las transaminasas, etc.

　　(5）Miconazol (miconazol): es un derivado de imidazol, un nuevo medicamento antifúngico, que tiene un amplio espectro de acción antifúngica y antibacteriana. Este medicamento destruye la permeabilidad de la membrana celular de los hongos para que el contenido del citoplasma se filtre y actúe. Cuando se usa con AmB, tiene un efecto sinérgico. La dosis general de uso intravenoso es de2mg ~4mg/kg, los efectos secundarios son náuseas, vómitos, erupciones en la piel, trombophlebitis, daño a la función hepática, etc.

　　(6）Ketoconazole (ketoconazole): es un derivado de imidazol más nuevo, que tiene un amplio espectro de acción antifúngica. Actúa sobre la membrana celular de los hongos, cambiando su permeabilidad y干扰 la síntesis de esteroles ergosterol. La absorción oral es buena, la toxicidad es baja, la eficacia es buena, no daña la función renal, y cuando se usa con AmB, puede aumentar la capacidad de杀菌. Este medicamento no puede pasar la barrera hematoencefálica. La dosis para adultos200mg,1～2vez/d por vía oral. La enfermedad micótica visceral se trata con2～4semanas. La micosis celiaca se trata con2～4meses. Los efectos secundarios son escasos, a veces náuseas, vómitos, disminución del apetito, mareos, nerviosismo, erupciones en la piel, picazón, diarrea, estreñimiento, aumento de las transaminasas, etc.

　　(7）Allicin: en la actualidad, se utiliza principalmente el producto sintético. Los efectos secundarios son pequeños, la dosis infantil10～40ml/d, al administrar por vía intravenosa, se debe usar5％ glucosa diluida4veces, para reducir su estímulo a la pared vascular. El curso generalmente es2～4meses.

　　(8（Herbolaria: Coptis, Phellodendron, Scutellaria, Polygonatum, Sophora, Herba Spicata, Rhubarb, Cortex Magnolia, etc., tienen efectos antifúngicos.

　　2Tratamiento auxiliar

　　Tratar la enfermedad primaria, aumentar la nutrición, y tomar una variedad de vitaminas en cantidades moderadas. La transfusión o plasma, inmunoglobulina, factor de transferencia, timosina y otros, se aplican según la condición.

　　3Resección quirúrgica

　　Para los casos de micetoma cavitario pulmonar con hemoptisis recurrente, se puede realizar una cirugía de resección.

　　II. Pronóstico

　　La tasa de mortalidad es alta en los casos de infección hospitalaria o fallo respiratorio concomitante.