Pneumonia fúngica infantil

　　Primeiro, as causas da doença

　　1、patógeno

　　As principais doenças fúngicas profundas incluem a candidíase, a aspergilose, a histoplasmose, a blastomicose, a sporotricose, a trichophytose, a dermatofitose, a criptococose e a blastomicose, entre as quais a cándida albicans é a mais comum e tem a maior capacidade patogênica. Além disso, as infecções fúngicas respiratórias adquiridas na comunidade têm se tornado um problema muito grave, especialmente quando se diagnostica pneumonia adquirida na comunidade. A aspergilose é amplamente presente na natureza e é a segunda em termos de importância após a cándida.2位的人类机会性真菌感染。曲霉菌感染的途径主要是呼吸道，肺脏是最常见的病变部位。条件致病性真菌占重要地位。

　　2de infecção fúngica oportunista em humanos. A via de infecção da infecção aspergilose é principalmente respiratória, o pulmão é o local mais comum da lesão. Fungos patogénicos sob condições desempenham um papel importante.

　　、Factores desencadeantes

　　(1As vias de infecção do fungo no trato respiratório são大致 duas, uma é infecção respiratória primária; outra é patogênica sob condições. Factores que promovem a onicomicose são:

　　(2Pré-termo, recém-nascido, crianças com desnutrição e crianças frágeis.

　　(3）Doenças de desgaste crônico como câncer maligno.

　　(4）Doenças do sistema retículo-endotelial que afetam a função imunológica e doenças hematológicas como leucemia, anemia pós-fereira e anemia aplástica.

　　(5）Doenças metabólicas desreguladas como diabetes e insuficiência renal.

　　(6）Uso prolongado de corticosteroides adrenais e outros imunossupressores, que causam baixa função imunológica do organismo.

　　(7）Deficiência imunológica congênita.

　　(8）Uso prolongado de antibióticos de amplo espectro, que inibem os microrganismos intestinais que inibem a proliferação de onicomicose, desequilibram o equilíbrio da flora.

　　(9）Pacientes que usam nutrição parenteral venosa a longo prazo.

　　(10）Infecção hospitalar devido a equipamentos contaminados (como cateteres de longa duração).

　　Doenças do sistema imunológico adquiridas (AIDS). A onicomicose disseminada sistêmica era rara no passado. Atualmente, devido ao aumento do uso clínico de imunossupressores e nutrição parenteral venosa, é mais comum do que antes. A onicomicose mucosa crônica pode ocorrer isoladamente ou em pacientes com hipoparatiroidismo ou síndrome de Addison.

　　Os fungos podem ser parasitas em pele normal de humanos, trato respiratório e digestivo, geralmente não patogénicos, mas podem causar doenças devido à proliferação em massa do fungo quando a flora intestinal do paciente está desequilibrada e a imunidade é baixa. A maneira de infecção é principalmente endógena, com o trato digestivo como a principal via de invasão, seguido do trato respiratório. O foco primário da infecção está na boca (como candidíase), a infecção pode se espalhar de boca e garganta para baixo, causando lesões no esôfago, estômago e intestino delgado, também pode causar doenças respiratórias, ou pode se espalhar pela circulação sanguínea para o pulmão; quando crianças frágeis e com baixa imunidade inalam uma grande quantidade de filamentos e esporos de fungo, pode ocorrer doença pulmonar fungica primária. A doença pulmonar aspergilose geralmente ocorre em pacientes com tuberculose pulmonar, bronquite, abscesso pulmonar, pneumonia, cisto pulmonar ou câncer de pulmão, e é rara em crianças. Clinicamente, pode haver doença aspergilose alérgica, doença aspergilose tisular invasiva e esferóide de aspergila. A doença aspergilose alérgica tem uma mecanismo de doença alérgica de tipo I e II. Muitas vezes ocorre em indivíduos com reação específica e pacientes com asma crônica, com aumento dos anticorpos IgE e precipitantes IgG no soro. Este fungo existe em grãos, palha, plantas putrefatas, solo, penas de aves e pelos de animais, e o aspergila principalmente afeta os pulmões. A maioria das infecções é causada pela inalação de poeira contendo uma grande quantidade de esporos de aspergila. Geralmente, a inalação de esporos de aspergila não é patogénica, mas em caso de lesão tecidual, inflamação ou devido a doenças crônicas, a resistência do organismo cai ou é usado por um longo tempo antibióticos de amplo espectro, corticosteroides adrenais e medicamentos citotóxicos, etc., frequentemente causam doenças, sendo uma das razões para o aumento da doença recentemente. O aspergila pode causar5Tipos de lesões das vias respiratórias inferiores: alergia a esporos, doenças pulmonares alérgicas, doenças necróticas não invasivas (micoses por Aspergillus), micoses broncopulmonares alérgicas e micoses invasivas por Aspergillus. Pessoas com função imunológica normal que estão expostas por longos períodos a ambientes com grande quantidade de esporos de aspergillus, e a quantidade de esporos inalados excede o limite do sistema de defesa do corpo, também podem causar infecção pulmonar invasiva. A micoses invasivas do pulmão são mais comuns em pacientes com imunodeficiência causada por várias razões. A infecção pode invadir através das vias respiratórias ou através dos vasos sanguíneos.

　　1Pele

　　Aftas orais, infecção cutânea fúngica.

　　2Sistema respiratório

　　Pode haver atelectasia pulmonar, pode ocorrer pleurite exsudativa, pode ocorrer falência respiratória, etc.

　　3Sistema nervoso

　　Pode ocorrer encefalopatia tóxica e edema cerebral;

　　4Sistema cardiovascular

　　Desordem funcional, aparecimento de choque, predisposição a miocardite e pericardite; frequentemente, pode ocorrer síndrome de Reye; e

　　5Sistema urinário

　　Manifestado por urina com sangue, proteinúria;

　　6Com infecção bacteriana concomitante

　　Os microrganismos patogênicos comuns incluem Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae e Streptococcus hemolítico, entre outros. As lesões podem ser broncopneumonia, pneumonia lobular ou abscesso pulmonar.

　　Pneumonia causada por Candida albicans geralmente surge em crianças pequenas, diarreia, tuberculose pulmonar e doenças hematológicas, entre outras. Os sintomas clínicos de pneumonia causada por Candida albicans incluem febre baixa, tosse, taquipneia, cianose, letargia ou agitação, e crianças mais velhas podem expelir muco incolor semelhante a gelatina, às vezes com hemorragia. Os sinais físicos do tórax incluem tontura ao toque e aumento do som respiratório ao auscultar, que podem incluir sons tubulares respiratórios e sons de bolhas pequenas e médias. A radiografia revela manchas pontuais, que podem parecer tuberculose em grão, e grandes áreas deconsolidação. Alguns podem ter fluido pleural e pericárdico. Além disso, podem ocorrer aftas orais, doenças fúngicas na pele ou no trato digestivo. Dentro do pulmão, essa bactéria pode coexistir com Staphylococcus aureus resistente à meticilina ou Escherichia coli. A pneumonia causada por Candida albicans e a micoses invasivas por Aspergillus têm sintomas clínicos semelhantes, inicialmente com febre, tosse e dificuldade respiratória progressiva. A lesão invasiva por Aspergillus vascular no CT exibe um halo opaco, que na patologia é uma necrose hemorrágica. A micoses invasivas das vias respiratórias não é específica, semelhante a bronquite bacteriana, broncopneumonia micótica ou viral, e deve ser diferenciada. A micoses invasivas do pulmão vascular podem apresentar sintomas de atelectasia.

　　1Manter rigorosamente as indicações, tempo e dose de uso de antibióticos de amplo espectro, corticosteroides, citotóxicos, imunossupressores e medicamentos antimetabólicos.

　　2Detectar e tratar infecções focais fúngicas de forma rápida e eficaz.

　　3Realizar exames físicos detalhados para casos suspeitos, e pode-se fazer cultivo de fungos de swab faríngeo, urina, fezes e sangue, se necessário.

　　4Longa infusão, cateter venoso, infusão de nutrientes hiperalimentares, cateter tracheal e outros devem ser realizados rigorosamente de acordo com as operações estéreis.

　　Primeiro, inspeção de patologia

　　1Cultivo e esfregaço de secreção bronquial ou secreção bronquial detectam fungos

　　Aproximadamente10％～20% do expectorato normal dos indivíduos pode ser detectado este fungo, deve-se distinguir se é bactéria parasitária ou bactéria patogênica, a cândida branca pode formar hifas falsas ao invadir a mucosa e causar doença, portanto, a detecção de esporos de cândida e hifas falsas no esfregaço direto do expectorato ajuda no diagnóstico, a cultura de separação de cândida no meio de ágar Sabouraud para expectorato, em37℃ incubadora ou à temperatura ambiente3～5Dias, podem ser vistos colônias brancas úmidas brilhantes redondas ou ovais, com aroma especial de levedura, se o número de colônias for maior que50% tem significado diagnóstico, quando transplantado no meio de milho, pode ver hifas ramificadas e esporos espessos e outras características do fungo, no meio de ágar de sacarose,37℃ ou à temperatura ambiente, pode obter colônias amareladas ou marrom-amarrentas, os experimentos animais confirmaram que o Cryptococcus pode causar doença no rato branco, encontrar Cryptococcus na secreção brônquica ou secreção bronquial, combinado com o diagnóstico clínico, pode fazer o diagnóstico de doença pulmonar por Cryptococcus.

　　2Detecção de fungos no líquido cefalorraquidiano

　　Nos pacientes com sintomas clínicos de meningite, o líquido cefalorraquidiano pode ser coletado para esfregaço de corante de tinta preta e cultivo para detectar Cryptococcus neoformans, após o diagnóstico de meningite cryptococcal, deve-se verificar o foco primário pulmonar ao mesmo tempo,50% dos pacientes com meningite cryptococcal podem detectar Cryptococcus no líquido cefalorraquidiano por corante de tinta preta.

　　3Cultivo sanguíneo

　　Especialmente em pacientes com baixa imunidade funcional, a obtenção repetida de fungos no cultivo sanguíneo ajuda no diagnóstico de doença dissemínada de cryptococose, geralmente o cultivo sanguíneo é menos positivo, se positivo, sugere infecção grave, para pacientes com infecção superficial por cândida branca ou enterocolite por cândida, deve-se fazer análise repetida do cultivo sanguíneo no início, e o tempo de cultivo não deve ser menor que4Semanas, resultados positivos têm valor diagnóstico.

　　4Biópsia pulmonar

　　Também ajuda no diagnóstico, em casos graves com lesões pulmonares grandes e fusas, pode-se fazer biópsia pulmonar, coletar líquido de biópsia pulmonar para cultivo e esfregaço direto, e a detecção de bactérias patogênicas tem significado diagnóstico.

　　5Secretagem vaginal

　　Para pacientes recém-nascidos, deve-se verificar se a mãe tem doença de cândida branca na vagina, o recém-nascido pode ser infectado após engolir ou inalar o líquido amniótico contaminado pelo canal de parto.

　　6Método de imunoadsoroção enzimática

　　A detecção de antígenos de cândida no sangue por método de imunoadsoroção enzimática ajuda no diagnóstico, a detecção de cândida branca por cromatografia gaso-líquida tem alta sensibilidade e pode obter resultados rapidamente.

　　7、Testes de pele e animais

　　Testes de pele de antigênio fúngico, exames séricos, injeções animais e outros podem ajudar no diagnóstico.

　　8、Detecção por PCR

　　A sensibilidade da detecção de fragmentos específicos e conservados do rDNA fúngico pelo PCR é maior do que a dos testes de manнозilactose e aglutinação de latex, além disso, algumas pessoas usam compostos estireno-difenil, como Calcofluorwhite, Blankophor e IJvitex, para corar fluidos corporais, cortes de tecidos, esfregaços e escamas de couro cabeludo para a cultura fúngica, making the specimen emit blue-white or yellow-white light under ultraviolet light, which can improve the sensitivity of microscopy and the detection rate (up to95％).

　　9、Outros

　　urina, fezes, secreções, líquido pleural, líquido cefalorraquidiano, pus e outros, a espécie de esporo e hifa encontrada na cultura de esfregaços, cultura de tecido é um importante fundamento de diagnóstico, quando a hifa típica e a cultura de fungo são positivas, a taxa de produção de fungos no meio de cultura fúngica é maior do que o meio de cultura bacteriana padrão,2.O manнозilactose é um polissacarídeo抗原 do esporófito, que pode ser usado para o diagnóstico precoce em populações de alto risco, o soro (1→3)-β-D-A glicoproteína é um componente importante da parede celular dos fungos, não só pode ser usada para o diagnóstico precoce de infecções fúngicas profundas, mas também pode monitorar as mudanças na concentração no plasma para indicar a reação do paciente ao tratamento antifúngico.

　　Dois, exames de imagem

　　Exame de raio-X

　　A radiografia do tórax mostra sombras pontuais, pode parecer com tuberculose granulosa, e há grandes áreas deconsolidação, alguns têm líquido pleural e líquido pericárdico, as lesões pulmonares principais estão distribuídas na parte média e inferior, especialmente na parte inferior, geralmente não invadem o ápice pulmonar, a síntese das manifestações radiográficas pulmonares inclui6Tipo:

　　(1）Tipo de pneumonia: apresentando sombras densas em grande área, pode afetar vários segmentos ou lobos pulmonares, alguns mostrando mudanças segmentais.

　　(2）Tipo de pneumonia broncopulmonar: caracterizado por manchas espiculares e amassadas ao longo da distribuição do bronquio, mais comuns nos pulmões inferiores.

　　(3）Tipo de abscesso pulmonar

　　(4）Tumor inflamatório

　　(5）Alterações radiográficas características de esporófito

　　(6）Típicos de pleurite: alguns pacientes podem desenvolver pleurite exsudativa, a sombra muda muito em curto prazo, uma sombra no campo pulmonar diminui, e outra sombra pode aumentar, durante a infecção fúngica hematogênica aguda disseminada, o exame de raio-X pode mostrar sombras de grão de areia, sombras nodulares difusas ou abscessos múltiplos, é necessário fazer exames de CT, ultra-som, eletrocardiograma e outros se necessário.

　　1、Manter as vias aéreas abertas, quando o bebê tem pneumonia, a troca de gases no alvéolo pulmonar é limitada, e há diferentes graus de hipóxia no corpo. Se o nariz estiver obstruído ou houver muita secreção de muco no trachea e bronquiolos, isso afetará a inalação do ar, agravando a hipóxia. Portanto, os pais devem limpar as secreções nasais do paciente e aspirar o muco para manter as vias aéreas abertas. O ambiente deve manter uma certa umidade para evitar o ar seco, o que é benéfico para a expectoração do muco.

　　2、Tomar medicamentos e injeções a tempo e a hora para evitar afetar a eficácia. Devido à baixa capacidade de resistência às doenças dos bebês, especialmente as doenças dos bebês pequenos são propensas a recorrências, quando os pais observarem que o bebê respira rapidamente, com dificuldade para respirar, lábios ao redor de uma cor azulada, cor da pele pálida ou azulada, isso significa que o paciente já está hipóxico, é necessário salvar precocemente.

　　3deve-se comer principalmente alimentos líquidos, e a dieta deve ser leve, evitando alimentos estragados.

　　1. Tratamento

　　1e tratamento antifúngico

　　deve ser tratado precocemente, em quantidade suficiente e com a duração completa do tratamento. Medicamentos antifúngicos comuns incluem:

　　(1）Amfotericina B (amphotericin B, AmB): é um medicamento antifúngico de amplo espectro, é o único antibiótico polieno usado para infecções fúngicas sistêmicas até o momento e é também reconhecido como o primeiro fármaco de linha para o tratamento de infecções fúngicas. Ele aumenta significativamente a taxa de sobrevivência dos pacientes com doenças fúngicas de diferentes tipos. A ação farmacológica é alterar a permeabilidade da membrana celular dos fungos, permitindo que as substâncias intracelulares e íons de potássio se extravasem, dissolvendo o corpo fúngico e alcançando o efeito terapêutico. Não pode ser absorvido oralmente, e deve ser administrado por infusão intravenosa. No início, é de1mg/kg aumentando diariamente em1mg/kg, até1mg/kg, a duração do tratamento6～12semanas. Para a doença fúngica pulmonar por Rhizopus e a doença fúngica pulmonar por Aspergillus, a dose pode atingir1.5mg/kg. Antes da infusão, primeiramente usar água para injeção10ml para dissolver a quantidade necessária do medicamento, e então infundir com5％～10％de solução de glicose diluída para1mg/ml da concentração, infundir à sombra,4～8h para ser infundido, a cada15～30 minutos de agitação da ampola para evitar precipitação. Pode ser administrado intramuscularmente prometazina ou oralmente indometacina (anti-inflamatório) para prevenir reações, ou infundir hidrocortisona (cada vez 0.5～1mg/kg) ou dexametasona (0.5～1mg/vezes) os efeitos colaterais comuns são febre fria, febre alta, náusea, vômito, seguidos por hipocalemia, lesões hepáticas e renais, etc. A infusão em grandes quantidades e em alta velocidade pode causar arritmia cardíaca. A interrupção do tratamento1semanas ou mais deve começar novamente com pequenas doses.

　　(2）globorubrumycin (globorubrumycin): é um fármaco antifúngico da família dos heptenos, desenvolvido na China. A eficácia é semelhante à da amfotericina, mas a toxicidade é menor. Não pode ser absorvido oralmente, e deve ser administrado por infusão intravenosa. O início é de2mg/kg, aumentando gradualmente a dose a cada vez em2～0.4mg/kg, até2～4mg/kg, a velocidade de infusão deve ser lenta, prestar atenção aos pontos e reações, e o método de tratamento é o mesmo que o de AmB. Este medicamento tem efeitos colaterais menores para os rins e outros órgãos em comparação com AmB.

　　(3）fluorocitosina (5fluorocitosin,5Fc): é um medicamento antimetabólico que pode agir selectivamente sobre o ácido nucleico ribonucleico dos fungos patogénicos, afetando assim a síntese proteica dos fungos. O espectro antibiótico é relativamente estreito, e apenas alguns estraminas de Candida, Cryptococcus e Aspergillus são eficazes. A eficácia é inferior à de amfotericina, e geralmente é usada em combinação com amfotericina. Este medicamento é fácil de desenvolver resistência, e a absorção oral é boa, a dose é de5mg a15mg/kg, a cada6horas para a administração1vezes, a duração do tratamento é1～3mês. Alguns pacientes podem apresentar efeitos colaterais como anorexia, náusea, diarreia, erupção cutânea, febre, redução de leucócitos, redução de plaquetas e lesões hepáticas e renais. Portanto, durante o uso do medicamento, é necessário realizar exames de hemograma, funções hepáticas e renais regularmente.

　　(4Clotrimazole (clotrimazole): é um medicamento antifúngico de amplo espectro, que tem um efeito inibitório significativo contra o Candida, Cryptococcus, Aspergillus e Histoplasma capsulatum, é difícil desenvolver resistência, a ação farmacológica é seletivamente combinar-se com os lipídios da membrana citoplasmática, afetando assim a estrutura e função das células fúngicas. A absorção oral é rápida,4h aproximadamente alcança o pico de concentração plasmática, e se distribui amplamente para o coração, pulmão, rim e outras organizações. A dose é de5mg a10mg/kg, a cada8hora1vezes. Efeitos colaterais leves, principalmente reações gastrointestinais como náusea, anorexia, vômito, dor abdominal, diarreia. Alguns têm leucopenia, aumento da atividade enzimática hepática, etc.

　　(5) Clotrimazol (moconazole): é um derivado da imidazol, é um novo medicamento antifúngico, com efeito antifúngico e antibacteriano amplo. Através de destruir a permeabilidade da membrana celular dos fungos, ocorre a ação de permitir que o conteúdo do citoplasma se infiltre. Tem efeito sinérgico quando usado em combinação com AmB. A dose geral de uso intravenoso é de2mg a4mg/kg, efeitos colaterais incluem náusea, vômito, erupção cutânea, flebite, lesão hepática, etc.

　　(6) Itraconazol (ketoconazole): é um derivado novo da imidazol, com efeito antifúngico amplo. Tem efeito antibiótico contra cándida, cryptococcus, histoplasma capsulatum, sporothrix, etc. Atua principalmente na membrana celular dos fungos, alterando sua permeabilidade e interferindo na síntese de ergosterol celular. A absorção oral é boa, a toxicidade é pequena, a eficácia é boa, não danifica a função renal, e pode aumentar a capacidade de bactericida quando usado em combinação com AmB. Este medicamento não pode atravessar a barreira hematoencefálica. A dose para adultos200mg,1～2vezes/d oral.2～4semana. Micoses teciduais usam2～4mês. Efeitos colaterais raros, incluindo náusea, vômito, diminuição do apetite, tontura, neurose, erupção cutânea, coceira, diarreia, constipação, aumento da atividade enzimática hepática, etc.

　　(7) Allicin: atualmente, a maioria usa o produto sintético. Efeitos colaterais leves, dose para crianças10～40ml/d, durante a infusão deve ser5glicose a 20%4vezes ou mais, para reduzir a刺激性 para a parede vascular. O curso geralmente é2～4mês.

　　(8Fitoterapia: berberina, phellodendron, scutellaria, polygonatum, radix sophorae flavescentis, radix stemonae, rhizoma curcumae, etc., têm efeito antifúngico.

　　2Tratamento auxiliar

　　Tratar a doença primária, aumentar a nutrição, vitaminas diversas em quantidade moderada. Transfusão ou plasma, imunoglobulina, fator de transferência, timosina e outros, aplicados conforme a condição.

　　3Excisão cirúrgica

　　Para aqueles com doença cavitária de aspergillus e hemoptise recorrente, pode ser feita cirurgia de excisão.

　　II. Prognóstico

　　A taxa de mortalidade é alta para aqueles com infecções hospitalares ou falência respiratória concomitante.