El estado de asma persistente

　　Primero, la causa de la enfermedad

　　1、factores genéticos

　　La asma es una enfermedad de性状 compleja, con una tendencia a la herencia multigénica. Sus características son: ① Incompleta penetrancia, ② Heterogeneidad genética, ③ Herencia multigénica, ④ Efecto sinérgico. Esto lleva a que las cadenas genéticas relacionadas encontradas en un grupo de personas sean relacionadas, mientras que en otro grupo diferente no se pueden encontrar. El grupo colaborativo de genética de la asma (CSGA) estudió3razas en total14familias, utilizando36realizar un escaneo del genoma completo con 0 marcadores de polimorfismo de repetición corta en cromosomas autosómicos. Situar aproximadamente los genes candidatos a la asma5p15；5q23-31；6p21-23；11q13；12q14-24.2；13q21.3；14q11.2-13；17p11.1q11.2；19q13.4；21q21y2q33。Las regiones cromosómicas genéticas identificadas por estas genética pueden contener genes de susceptibilidad a la asma que se pueden dividir en3de clase: ① Los genes HLA que determinan la susceptibilidad a enfermedades alérgicas-Ⅱ clase de polimorfismo genético (como6p21-23)；② La diversidad y especificidad de los receptores de los linfocitos T (TcR) y la polimorfismo genético de la molécula de clase II (como14q11.2)；③ Los genes de citoquinas y genes relacionados con medicamentos que determinan la regulación de IgE y la inflamación respiratoria característica de la asma (como11q13，5q31-33)。5q31-33contiene regiones que incluyen clústeres de citoquinas (IL-3，IL-4，IL-9，IL-13，GM-CSF), β2receptores adrenérgicos, receptores de cortisol en los linfocitos (GRL), leucotrieno C4sintetasa (LTC4S) y otros genes candidatos relacionados con la aparición de la asma. Estos genes son importantes para la regulación de IgE y el desarrollo de la inflamación asmática, por lo que5q31-33también conocidos como

　　La identificación de las regiones cromosómicas mencionadas anteriormente no mostró evidencia de existir1Existen evidencias de连锁 en más de una población racial, lo que indica que los genes sensibles a la asma específica solo tienen importancia relativa, y también indica que los factores ambientales o los genes reguladores pueden existir diferencias en la expresión de la enfermedad entre diferentes razas. Además, sugiere que la asma y la atopia tienen diferentes bases moleculares y genéticas. Estas regiones cromosómicas genéticas son muy grandes, con un promedio de>20 Mb de ADN y miles de genes. Y debido a la limitación de la cantidad de especímenes, muchos resultados no pueden ser repetidos. Por lo tanto, hay mucho trabajo por hacer en la búsqueda y identificación de genes relacionados con la asma.

　　2Agentes alérgicos

　　La principal causa desencadenante de la asma puede ser la inhalación de alérgenos.

　　（1Agentes alérgicos al aire libre: el acarien del polvo doméstico es el más común y el más peligroso entre los agentes alérgicos al aire libre, y es un factor importante de desarrollo de asma a nivel mundial. Entre ellos se encuentran4Espécies: acarien del polvo doméstico, acarien del polvo de construcción, acarien del polvo del espacio exterior y acarien del polvo del pelo largo.9El 0% de los ácaros existen en el polvo del hogar, y los ácaros del polvo del hogar son los ácaros más comunes en climas húmedos y húmedos. Los antígenos principales son DerpI y DerpⅡ, y los componentes principales son la cisteína proteasa o la tirosina proteasa. Los animales domésticos, como gatos, perros y pájaros, liberan alérgenos en sus pelajes, saliva, orina y heces, entre otros. Los gatos son los animales más importantes entre estos, y el componente alérgeno principal es feldl, que se encuentra en el pelaje y las secreciones sebáceas de los gatos, y es un factor de riesgo principal para las crisis agudas de asma. Las cucarachas son un alérgeno común en los países asiáticos; las cucarachas relacionadas con el asma comunes son la cucaracha americana, la cucaracha alemana, la cucaracha oriental y la cucaracha parda, de las cuales la cucaracha parda es la más común en China. Los hongos también son uno de los alérgenos presentes en el aire del interior, especialmente en lugares oscuros, húmedos y mal ventilados, comunes como el moho, el moho de levadura, el moho de fusarium, el moho de espora ramificada y el moho de levadura. El moho de fusarium (Alternaria) ha sido confirmado como un factor de riesgo para el asma. Los alérgenos comunes al aire libre: El polen y el polvo de hierba son los alérgenos más comunes que causan crisis de asma al aire libre. Los polen de plantas leñosas (polen de árboles) suelen causar asma en primavera, mientras que los polen de hierbas y hierbas malezas de plantas herbáceas suelen causar asma en otoño. La región oriental de China es principalmente el polen de ambrosía; la región norte es principalmente la hierba de la hierba de la hierba.

　　（2Agentes alérgenos ocupacionales: Los alérgenos comunes que pueden causar asma ocupacional incluyen polvo de granos, harina, madera, forraje, té, granos de café, gusanos del seda, palomas, hongos, antibióticos (penicilina, cefalosporina), isocianatos, ácido ftálico, resina, tintes activos, nitrato de potasio, etilendiamina, etc.

　　（3Medicamentos y aditivos alimentarios: La aspirina y algunos medicamentos antiinflamatorios no esteroides son los principales alérgenos causados por medicamentos para el asma. Los aditivos alimentarios como los ésteres de salicilato, los conservantes y los colorantes también pueden causar crisis agudas de asma. La savia real en polvo es ampliamente utilizada en China y en otras regiones de Asia y el Pacífico como un suplemento dietético para la salud. Se ha demostrado que la savia real puede desencadenar crisis agudas de asma en algunos pacientes, lo que es una reacción alérgica mediada por IgE.

　　3Factores desencadenantes

　　（1Contaminación atmosférica: La contaminación del aire (SO2y NOx pueden causar contracción bronquial, aumento transitorio de la reactividad de las vías respiratorias y aumentar la respuesta a los alérgenos.

　　（2Fumar: El humo del tabaco (incluido el fumar pasivo) es la principal fuente de factores desencadenantes en el interior, y es un factor desencadenante importante del asma, especialmente para los niños asmáticos cuyos padres fuman, que a menudo tienen crisis de asma debido al fumar.

　　（3Infección viral respiratoria: La infección viral respiratoria tiene una relación estrecha con las crisis de asma. La infección viral bronquial del bebé, como causa desencadenante de la enfermedad de asma, recibe especial atención. Los virus comunes que causan infecciones respiratorias incluyen el virus respiratorio sincitial (RSV), el adenovirus, el virus del resfriado común, el virus de la gripe, el virus de la influenza, el virus de la parainfluenza, el coronavirus y ciertos virus intestinales. Los virus relacionados con el asma en adultos son principalmente el virus del resfriado común y el virus de la gripe; el virus respiratorio sincitial, el virus de la parainfluenza, el adenovirus y el virus del resfriado común están estrechamente relacionados con las crisis de asma en niños. El virus respiratorio sincitial es el primero en aparecer después del nacimiento1El agente patógeno principal en los últimos años, en2La infección respiratoria viral en los niños menores de un año representa44％，在大儿童哮喘中也有10% después de la infección por RSV, también se observa en el asma de los niños mayores.10% relacionados con su infección. Algunos informes indican: cerca del100% de los pacientes con asma o bronquiolitis que tienen células epiteliales con IgE adheridas. Los niños hospitalizados por infección aguda por RSV tienen42Años, hay

　　（4% desarrollan asma. Después de9) El entorno del feto perinatal: el embarazo19～2La semana, el timo del feto ya puede producir linfocitos T, el2) La semana, en los órganos de los fetos ya se han producido las células B linfocíticas, debido a que durante todo el período de embarazo, la placenta produce principalmente células T auxiliares de tipo II (Th2La célula factor, por lo que en el microentorno pulmonar, Th2La regulación de la reacción de hipersensibilidad, lo que aumenta la posibilidad de desarrollo de reacciones alérgicas y asma después del nacimiento. La reacción de Th

　　Además, la cantidad de ácidos grasos poliinsaturados摄入 en el último trimestre del embarazo afectará la generación de prostaglandina E, lo que afectará a Th2La reacción de hipersensibilidad regulada por la célula puede estar relacionada. Fumar durante el embarazo definitivamente afectará la función pulmonar del feto y la susceptibilidad a la tosferina en el futuro.

　　（5）Otras: ejercicio vigoroso, cambio de clima y varios estímulos no específicos como: la inhalación de aire frío, gotas de niebla de agua destilada, etc. Además, los factores psicológicos también pueden desencadenar la asma.

　　Segundo, el mecanismo de desarrollo

　　Las razones para la formación del estado de asma persistente son múltiples y su mecanismo es bastante complejo, las razones por las que los pacientes con asma se convierten en asma grave a menudo son multifacéticas. Como médico en el tratamiento de emergencia de pacientes con asma grave, debe entender claramente que, para controlar eficazmente la enfermedad, además de tratar a tiempo y de manera adecuada la asma grave, es muy importante encontrar la causa subyacente de que cada paciente se convierta en asma grave y excluirla. Las causas ya identificadas básicamente incluyen lo siguiente:

　　1、la persistencia de alérgenos u otros factores causantes de asma

　　La asma se debe a que los receptores de la mucosa bronquial experimentan respuestas rápidas y tardías después de estímulos específicos, lo que provoca espasmos bronquiales, inflamación de las vías respiratorias y hiperreactividad de las vías respiratorias, causando estrechamiento de las vías respiratorias. Si el paciente sigue inhalando o siendo expuesto a alérgenos u otros factores causantes de asma (incluidas infecciones respiratorias), puede llevar a un espasmo persistente y progresivo de los músculos lisos del bronquio y una inflamación de las vías respiratorias que empeora gradualmente, la desquamation y lesión de las células epiteliales, lo que hace que la mucosa se hinche y se hinche, la secreción de mucosidad en gran cantidad e incluso la formación de un coágulo de mucosidad, además de la espasticidad extrema de los músculos lisos de las vías respiratorias, lo que puede obstruir gravemente las vías respiratorias, causando un estado de asma persistente que es difícil de aliviar.

　　2、beta2La utilización inadecuada de los agonistas de los receptores beta y (o) el tratamiento antibacteriano insuficiente

　　Hasta ahora se ha confirmado que la asma es una enfermedad inflamatoria de las vías respiratorias, por lo que los medicamentos antiinflamatorios se han recomendado como los medicamentos de primera línea para tratar la asma. Sin embargo, en la práctica clínica, muchos pacientes con asma utilizan los broncodilatadores como principal tratamiento a largo plazo, lo que resulta en una insuficiente o incorrecta administración de tratamiento antibacteriano, lo que lleva a que la inflamación alérgica de las vías respiratorias no se controle de manera efectiva, haciendo que la inflamación de las vías respiratorias se vuelva cada vez más grave, la hiperreactividad de las vías respiratorias se intensifique y la enfermedad de asma se deteriore cada vez más. Además, el uso ciego y en gran cantidad de beta2Los medicamentos estimulantes, pueden hacer que β2La bajada de los receptores, lo que lleva a su 'desensibilización'. En esta situación, el cese repentino del uso de medicamentos puede causar un aumento significativo de la reactividad de las vías respiratorias, lo que desencadena una asma grave.

　　3La deshidratación, el desequilibrio de electrolitos y la acidosis

　　Durante el ataque de asma, el paciente sufre de sudoración y respiración bucal, lo que hace que pierda más agua en las vías respiratorias; durante el tratamiento con oxígeno, la adición de calentamiento y humidificación es insuficiente; la teofilina y otros medicamentos cardiotónicos y diuréticos aumentan la cantidad de orina; además, debido a la dificultad para respirar, el paciente bebe menos agua y otros factores. Por lo tanto, los pacientes con ataques de asma suelen tener un grado de deshidratación. Por lo tanto, se produce la deshidratación tisular, el moco se vuelve espeso, se forma un coágulo de moco espeso que no se puede expulsar, se bloquea ampliamente las vías respiratorias pequeñas y medianas, se empeora la dificultad para respirar, lo que lleva a la disfunción de la ventilación, la hipoxemia y la hipercapnia. Al mismo tiempo, debido a la hipoxia y la falta de alimentos, se producen más productos metabólicos ácidos en el cuerpo, lo que puede llevar a la acidosis metabólica. En situaciones de acidosis, la reactividad de las vías respiratorias a muchos medicamentos de alivio de la asma se reduce, lo que empeora aún más la enfermedad de asma.

　　4El uso repente de hormonas

　　El fenómeno de 'reacción de rebote' ciertos pacientes debido a la ineficacia de los medicamentos de alivio de la asma o debido a un tratamiento inadecuado del médico, el uso repetido a largo plazo de corticosteroides, lo que hace que el cuerpo dependa o sea tolerante, una vez que por alguna razón como falta de medicamentos, cirugía, embarazo, hemorragia gastrointestinal, diabetes o errores de tratamiento, etc., el uso repente de corticosteroides puede hacer que la asma no pueda ser controlada y empeorar.

　　5La tensión emocional excesiva

　　La preocupación y el temor del paciente por su enfermedad pueden empeorar la espasticidad bronquial y la dificultad para respirar por un lado a través de reflejos corticales y del sistema nervioso autónomo; por otro lado, la falta de sueño durante todo el día y toda la noche puede agotar la energía del paciente; además, el estado emocional del médico y los familiares también puede influir en el paciente, empeorando la enfermedad de asma.

　　6El impacto de los factores físicos y químicos y los factores

　　Algunos informes han descubierto que ciertos factores físicos y químicos como la temperatura, la humedad, la presión atmosférica, los iones del aire, etc., pueden tener un impacto diferente en ciertos pacientes con asma, pero hasta ahora el mecanismo no está claro. Algunas personas creen que los factores climáticos pueden influir en el sistema nervioso humano, el pH del líquido endocrino, el equilibrio de potasio y calcio y el mecanismo inmunológico. La sobrecarga de iones positivos en el aire también puede cambiar el potasio y el calcio en la sangre, causando la contracción de los músculos lisos bronquiales.

　　7Con complicaciones graves o asociadas

　　La neumotórax, la emfermedad de mediastino, la aparición de ataques de asma cardíaca, la insuficiencia renal, la embolia pulmonar o la formación de trombos intravasculares pueden empeorar los síntomas de la asma.

　　El estado de asma prolongada puede causar enfermedades como la enfermedad pulmonar obstructiva crónica, la emfermedad pulmonar obstructiva crónica, la insuficiencia cardíaca, la insuficiencia cardíaca, la insuficiencia respiratoria y la insuficiencia circulatoria, el bloqueo de los coágulos de moco, etc., que son complicaciones comunes. La función pulmonar de la mayoría de los pacientes con asma empeora gradualmente en unos pocos días, pero también hay algunos pacientes cuyos ataques agudos de asma evolucionan rápidamente, en minutos a horas, pueden aparecer crisis de insuficiencia respiratoria y circulatoria. Aparece acidosis láctica.

　　Los síntomas clínicos de los pacientes con estado de asma prolongada son:

　　1el paciente no puede dormir boca arriba, el estado de ánimo es ansioso, inquieto, sudor profuso, el habla no es continua, la respiración>30 veces/min, el tórax está lleno, el rango de movimiento disminuye, los músculos auxiliares de la respiración participan en el trabajo (contracción del músculo esternocleidomastoideo, signo de tres depresiones), la frecuencia cardíaca>120 veces/min, a menudo se presenta un pulso parado (pulso paradoxal)>25mmHg), puede aparecer una PEF en adultos menor que el valor óptimo personal60％o45mmHg, la pH en sangre disminuye, la radiografía muestra hiperventilación pulmonar, neumotórax o empiema mediastíneo, el electrocardiograma puede mostrar ondas P pulmonares, desviación eléctrica a la derecha, taquicardia sinusal, en los casos más graves, somnolencia o confusión, movimiento contradictorio del pecho y abdomen (fatiga del diafragma), la sibilancia puede cambiar de evidente a ausente.

　　2La función pulmonar de la mayoría de los pacientes con asma empeora gradualmente en pocos días, pero en algunos pacientes, la evolución de la crisis aguda de asma es rápida, en minutos a horas puede aparecer una crisis de insuficiencia respiratoria y circulación, por lo que algunas personas dividen el asma aguda en dos tipos, es decir, asma aguda grave y asma aguda asfixiante.

　　I. Prevención primaria

　　La mayoría de los pacientes (especialmente los niños) tienen asma alérgica. La respuesta inmunitaria del feto es la de Th2Se convierte en la respuesta dominante, en el tercer trimestre del embarazo, ciertos factores como la exposición materna a alérgenos, la infección viral, etc., pueden fortalecer la respuesta de Th2La respuesta, empeora la respuesta de Th1/Th2El desequilibrio, si la madre es una persona con constitución alérgica, es aún más evidente, por lo que debe evitarlo lo más posible. Además, hay suficientes evidencias que apoyan que fumar durante el embarazo puede aumentar la probabilidad de que los bebés nacidos presenten sibilancias y asma, y que el ejercicio físico después del nacimiento puede4～6Meses de lactancia materna pueden reducir la tasa de aparición de enfermedades alérgicas en los bebés, las madres embarazadas deben evitar fumar, estas son etapas importantes para prevenir la aparición del asma, y sobre el impacto de la dieta materna en el feto, se necesita más observación.

　　II. Prevención secundaria

　　1、避免变应原

　　Especialmente para los pacientes con constitución específica, eliminar o evitar lo más posible el contacto con los factores que desencadenan el asma. Como ácaros del polvo del hogar, polen, pelo de animales, alimentos y medicamentos que pueden causar alergias, para los pacientes con asma profesional, debe abandonar el entorno profesional.

　　Como se mencionó anteriormente, si bien hay controversias sobre si los virus respiratorios son alérgenos que desencadenan el asma, su relación con el desarrollo del asma es muy cercana, especialmente el virus respiratorio sincitial en niños y el virus del resfriado común en adultos. Evitar la infección por virus respiratorios también es una medida importante para prevenir el asma.

　　2、预防和治疗变应性鼻炎

　　La relación entre la rinitis alérgica y el asma es muy cercana, algunas personas han realizado estudios a largo plazo sobre pacientes con rinitis alérgica simple,20años de seguimiento, se encontró que casi17％que desarrollan asma, mucho más alto que el grupo de control (5％)；Las investigaciones también muestran que, hay20％～25％de los pacientes con rinitis alérgica simple presentan hiperreactividad de las vías respiratorias (inducida por histamina o carbamida), por lo que se considera que esta parte de los pacientes puede pertenecer a la 'asma subclínica'. Los pacientes con asma que también tienen rinitis alérgica representan aproximadamente28％～50．Por los datos recientes, se indica que, basado en el tratamiento de inhalación de corticosteroides en la tráquea para estos pacientes, si se puede controlar activamente la rinitis (como la administración oral de H1 antihistamínicos no sedantes,)1Los medicamentos bloqueadores de receptores y la inhalación nasal de corticosteroides en la nariz pueden reducir significativamente la frecuencia de los ataques de asma y aliviar sus síntomas, por lo que el tratamiento activo de la rinitis alérgica es valioso para prevenir la aparición de asma y reducir sus ataques.

　　3、三级预防

　　1、早期诊断、及早治疗

　　Para los pacientes con síntomas no claros o atípicos (como表现为单纯咳嗽,发作性胸闷或运动后气促胸闷等), se debe hacer un diagnóstico temprano. Las investigaciones muestran que para los pacientes con asma bronquial diagnosticado temprano, el uso temprano de tratamientos antiinfecciosos respiratorios (inyección de corticosteroides inhalados) tiene un menor daño a la función pulmonar en el futuro (incluida la recuperación de la función pulmonar y el crecimiento de la función pulmonar de los niños con la edad), por lo que para la mayoría de los pacientes (excepto algunos en el período de 'intermitencia'), una vez diagnosticado, se debe realizar un tratamiento antiinfeccioso. Con la estandarización de los tratamientos inmunológicos específicos, puede convertirse en una medida efectiva de prevención terciaria para los pacientes con asma alérgica.

　　2Hacer un buen trabajo en la educación y gestión de los pacientes con asma

　　El asma es una enfermedad crónica, actualmente no hay métodos de curación definitiva, pero mediante la adopción de medidas preventivas y de tratamiento efectivas, se puede lograr que los pacientes puedan vivir, trabajar y estudiar de manera normal. Es muy importante fortalecer la educación y la gestión de los pacientes. En primer lugar, educar a los pacientes para que entiendan la esencia del asma, las causas desencadenantes, las señales de ataque, los tipos y métodos de medicamentos, y especialmente se debe enfatizar el tratamiento preventivo de longevidad antiinflamatorio. En segundo lugar, educar a los pacientes para que aprendan a utilizar el medidor de flujo máximo micro para monitorear su condición, de modo que puedan tomar medicamentos a tiempo cuando la condición cambie.

　　China ha obtenido una buena experiencia en la implementación de la estrategia global de prevención y tratamiento del asma, especialmente en la creación de 'casa del asma', 'club del asma', que ha fortalecido la cooperación entre médicos y pacientes, reduciendo significativamente la frecuencia de ataques de asma, la tasa de emergencias y la tasa de hospitalización, así como los costos médicos. En el futuro, se debe promover aún más en todo el país.

　　El estado de asma continua se puede diagnosticar mediante exámenes de sangre de laboratorio, radiografía de tórax común:La radiografía muestra hiperinflación pulmonar, neumotórax o empiema mediastínico, el electrocardiograma puede mostrar ondas P pulmonares, desviación del eje eléctrico a la derecha, taquicardia sinusoidal.

　　Primero, qué alimentos son beneficiosos para la salud en el estado de asma continua

　　1Corregir la desnutrición, investigar las fuentes de alergia. Evitar la ingesta de alimentos sospechosos de alergia. Se puede utilizar una dieta de alta calidad y cantidad suficiente de proteínas, vitaminas y carbohidratos de alta densidad, pero la cantidad de grasa proporcionada debe ser adecuada.

　　2Para los pacientes obesos, la cantidad de grasa proporcionada debe ser baja para lograr el objetivo de eliminar la mucosidad y perder peso de manera adecuada. Los pacientes obesos tienen un diafragma que se mueve menos, lo que puede empeorar el asma.

　　3Para aliviar la dificultad de masticar y tragar causada por la dificultad respiratoria, se puede comer alimentos blandos o semi-líquidos (sin alimentos duros y con muchos nervios), lo que es beneficioso tanto para la digestión y absorción como para evitar que los alimentos se regurgiten.

　　4Evitar alimentos que producen gases (como las batatas, el aji, las judías, los alimentos harineros, etc.), y utilizar alimentos alcalinos en mayor medida.

　　5Aumentar la ingesta de líquidos en diversas formas (como bebidas, sopas, etc.) según sea necesario para evitar y corregir la deshidratación, lo que es especialmente importante para los pacientes con fiebre.

　　Segundo, mejor evitar ciertos alimentos en el estado de asma continua

　　Evitar alimentos que desencadenan reacciones. Por ejemplo, peces como el pez espada, el pez amarillo, las almejas, las ostras, el pez cipriano, el pez siamés, los cangrejos, los camarones, etc., en los productos acuáticos; carne de cerdo, cabeza de pollo, carne de cordero, carne de perro, carne de burro, carne de caballo, etc., en la carne de animales; vegetales como el aji, el apio, los guisantes, las berenjenas de otoño, etc., en las verduras; y especias como el ajo, el jengibre, el pimiento, el vino, el sake dulce, etc., en los condimentos, todos pueden considerarse como 'alimentos que desencadenan reacciones'.

　　Primero, tratamiento

　　1、asma

　　tratamiento general para el estado persistente

　　（1）Terapia con oxígeno: El estado de asma persistente a menudo presenta diferentes grados de hipoxemia, por lo que en principio, todos deben recibir oxígeno. La velocidad de flujo de oxígeno es1～3L/min, la concentración de oxígeno inhalado generalmente no debe superar40％. Además, para evitar la sequedad de las vías respiratorias, el oxígeno inhalado debe ser lo más cálido y húmedo posible.

　　（2）Estimulantes de los receptores β: Los pacientes con asma grave no deben administrarse por vía oral o directamente por inhalador de dosis medida (MDI), ya que en este momento los pacientes no pueden inhalar profundamente, retener la respiración ni coordinar la sincronización de la administración de medicamentos con la respiración. Las formas de administración disponibles incluyen:

　　① Inhalación nebulizada continua: Utilizando oxígeno de alta fluencia (o aire comprimido) como fuerza motriz, se nebuliza β2estimulantes de los receptores β. En general, los adultos inhalan solución nebulizada de salbutamol o terbutalina1～2ml,12años de edad o menos se reduce a la mitad, en el1horas se puede repetir cada20min repetir1vez. Los respiradores de alta gama generalmente están equipados con dispositivos para la inhalación nebulizada, por lo que para los pacientes críticos intubados, la inhalación nebulizada también se puede administrar a través de las tuberías conectadas al respirador.

　　② Uso de MDI con el nebulizador: Se administra β2estimulantes de los receptores β, cada vez2puff, si es necesario en el1horas se puede repetir cada20min se puede repetir una vez. Durante

　　③ Administración intravenosa o subcutánea: salbutamol 0.5mg (o terbutalina 0.25mg) por inyección subcutánea, y luego se administrará salbutamol1mg se añade100ml de líquido se administran lentamente por vía intravenosa (aproximadamente cada minuto2～8μg). Los pacientes jóvenes sin enfermedades cardiovasculares pueden recibir inyecciones subcutáneas1∶1000 adrenalina 0.3ml,1h después de repetir la inyección1vez. Nota: Los pacientes de edad avanzada, con enfermedades hipertensivas graves, trastornos del ritmo cardíaco o frecuencia cardíaca adulta superior a140 veces/min se debe tener cuidado al usar medicamentos estimulantes de los receptores β por vía intravenosa o subcutánea.

　　Una vez que se diagnostique que el paciente tiene asma grave, debe administrarse rápidamente una cantidad suficiente de corticosteroides por vía intravenosa junto con los broncodilatadores, generalmente hidrocortisona de ácido butírico diaria200～400mg diluida para inyección intravenosa, o metilprednisolona diaria100～300mg, también se puede usar dexametasona5～10mg de inyección intravenosa, cada6Hora se puede repetir una vez. Después de que la enfermedad se controle y alivie, se puede reducir gradualmente la dosis.

　　（3）Administración intravenosa de teofilina: La dosis inicial de teofilina es 0.25g se añade100ml de solución de glucosa se administran por vía intravenosa o intravenosa, seguidamente con una velocidad de 0.5～0.8mg/Con una velocidad de (kg·h) se realiza una infusión intravenosa continua, se recomienda que la dosis total de teofilina diaria para los adultos no supere1g. Para los ancianos, los niños, los pacientes con disfunción renal y hepática, la tiroiditis de Hashimoto o aquellos que toman cimetidina, quinolonas o antibióticos macrólidos, entre otros, se debe monitorear la concentración de teofilina en sangre.

　　（4Los medicamentos anticolinérgicos: Los medicamentos anticolinérgicos inhalados, como la ipratropio bromuro, pueden bloquear las ramas eferentes del nervio vago posganglionares, dilatar los bronquios mediante la reducción de la tensión del nervio vago, y su efecto en la expansión bronquial es mayor que el de β2Los medicamentos estimulantes de los receptores son débiles y su efecto es más lento, pero tienen pocos efectos adversos. Pueden combinarse con β2La combinación de medicamentos estimulantes de los receptores con la inhalación mejora y prolonga el efecto de la expansión bronquial. Es especialmente adecuada para los pacientes con asma nocturna y mucha mucosidad. Se puede usar un inhalador de dosis medida (MDI), cada vez2～3Escupit,3次/d, o usar}}100～150μg/ml de la solución3～4ml en el atomizador para la inhalación nebulizada continua.

　　（5Corregir la deshidratación: los pacientes con estado de asma persistente debido a la falta de ingesta de agua, más el exceso de respiración y sudoración, a menudo tienen diferentes grados de deshidratación, lo que hace que las secreciones bronquiales sean黏稠as, la expectoración es difícil de expulsar, lo que afecta la ventilación, por lo que la rehidratación ayuda a corregir la deshidratación, diluir las secreciones, prevenir la formación de trombos mucosos. Según la condición cardíaca y la deshidratación, generalmente se infunde2000～3000m1

　　（6Corregir la desequilibrio alcalino y la desorden de electrolitos: durante el estado de asma persistente, debido a la hipoxia, el consumo excesivo y la insuficiencia de ingesta, es fácil aparecer acidosis metabólica, y en un entorno ácido, muchos broncodilatadores no pueden actuar plenamente, por lo que es muy importante corregir la acidosis a tiempo. Se recomienda que el pH

　　（7Prevenir y tratar los factores desencadenantes de la crisis y las complicaciones o enfermedades concomitantes: como abandonar el entorno sensibilizante a tiempo; para los pacientes con asma agravada por infección, se debe realizar tratamiento antinflamatorio específico activo, incluyendo el uso de antibióticos, pero el uso de antibióticos no debe ser excesivo, a menos que haya evidencia de que el paciente tiene infección bacteriana pulmonar, no se recomienda el uso rutinario de antibióticos. Además, también se debe prevenir y tratar las complicaciones o enfermedades concomitantes graves del asma, incluyendo trastornos del ritmo cardíaco, hipertensión intracraneal, edema cerebral, hemorragia gastrointestinal, etc.

　　2y tratamiento de ventilación mecánica en estado de asma persistente

　　El indicación absoluta para la ventilación mecánica en pacientes con asma es el paro cardiorrespiratorio, respiración superficial con inconsciencia o coma. La indicación general es tener los síntomas mencionados anteriormente, especialmente PaCO2Aumento progresivo con acidosis. Cualquier PaCO2>45mmHg y tiene una de las siguientes condiciones, se puede considerar la ventilación mecánica: ① Anteriormente, debido a una crisis grave de asma, ha habido una parada respiratoria y se ha realizado intubación traqueal; ② Anteriormente, ha habido un estado de asma persistente, y en este caso, se ha vuelto a desarrollar un estado grave de asma persistente bajo el uso de corticosteroides.

　　（1La ventilación no invasiva de presión positiva (NIPPV): debido a que la intubación traqueal tiene ciertas complicaciones y la resistencia de la vía aérea puede aumentar significativamente, los pacientes con asma grave deben comenzar a usar ventilación mecánica nasal o oral (máscara nasal-oral) lo antes posible. Lo más ideal es primero usar una bolsa de respiración simple para proporcionar respiración asistida artificial de alta concentración de oxígeno según la respiración del paciente, y luego realizar ventilación asistida mecánica después de que el paciente se adapta y se alivia la acidosis, lo que es más seguro. Actualmente se recomienda la CPAP combinada con ventilación de presión soportada (PSV), también conocida como ventilación de presión positiva dual (BiPAP). El método es: el nivel inicial de CPAP es O, PSV es10cmH2O. Después de que el paciente se adapta gradualmente, ajuste CPAP a5cmH2O, luego aumentar gradualmente PSV para alcanzar la mayor volúmen tidal de espiración (VT)≥7ml,/kg, frecuencia respiratoria

　　（2La intubación traqueal para la ventilación mecánica: si después de un tratamiento activo sin efecto, el paciente presenta fatiga extrema de los músculos respiratorios, hipotensión, trastornos del ritmo cardíaco, alteraciones de la conciencia, debe establecerse una vía aérea artificial. Recomendamos la intubación traqueal oral, debido a que: la intubación oral es relativamente fácil, la operación es rápida, y se puede administrar medicación sedante si es necesario antes de la operación; la intubación traqueal oral tiene un diámetro relativamente mayor, lo que es beneficioso para reducir la resistencia y facilitar la aspiración de esputo; además, el tiempo de conexión del tubo de asma al equipo generalmente es corto, no es necesario realizar cuidados bucales a largo plazo.

　　Para evitar la hiperexpansión pulmonar, incluso causar lesiones por presión, por lo que en la actualidad se sugiere que se utilice una estrategia de ventilación de baja frecuencia, baja frecuencia y hipercalemia permitida (PHC). Aunque en varios documentos no se ha aclarado el PaCO más seguro2y el rango de pH más seguro, pero muchos informes indican que el PaCO280～100mmHg y el valor de pH es7.15es más seguro que el daño pulmonar causado por una presión de ventilación demasiado alta. Algunos estudiosos creen que, durante el PHC, lo que se debe prestar atención es el valor de pH, no el PaCO2的水平。La configuración inicial del respirador debe ser la ventilación controlada de volumen (VCV), y los parámetros pueden configurarse como: volumen corriente8～10ml,/kg, frecuencia10～15次/min, cantidad de ventilación por minuto ≤115ml,/kg,8～10L), presión positiva en el final de la expiración (PEEP) = 0cmH2O, relación de inspiración y expiración1∶3. A través de la ajuste de la velocidad de flujo de inspiración, o utilizando auto-flow modo, manteniendo una cantidad de ventilación por minuto adecuada, intentando mantener el nivel de plataforma al final de la inspiración

　　（3Aplicación de medicamentos sedantes y relajantes musculares: se debe prestar atención a la aplicación de medicamentos sedantes y relajantes musculares en pacientes críticos con asma grave que utilizan intubación endotraqueal o traqueotomía para ventilación mecánica. Los medicamentos sedantes pueden proporcionar al paciente una sensación de comodidad, prevenir el antagonismo entre hombre y máquina, reducir el consumo de oxígeno y la producción de dióxido de carbono. Los medicamentos sedantes comunes incluyen diazepam (安定), midazolam (咪唑安定) y propofol (异泊酚) entre otros. La dosis común de diazepam (安定) es10mg inyección intravenosa; comparado con diazepam (安定), midazolam es un fármaco benzodiazepínico rápido y relativamente corto de acción, con menos dolor en el sitio de inyección y menos estimulación vascular, puede producir un efecto hipnótico más cómodo que el diazepam, al mismo tiempo, produce un efecto antianxietante significativo. El tiempo en que midazolam alcanza el efecto cumbre central es2～4min, su período de semivida de eliminación es aproximadamente2h, se utiliza principalmente la administración continua de inyección, primero inyectar la dosis de carga 0.025～0.05mg/kg después de1.0～2.0μg/(kg·min) mantener. Cuando la presión arterial del paciente es baja, se debe usar con cautela diazepam (安定), midazolam. Propofol (异泊酚) tiene un efecto rápido, un proceso estable, efectos secundarios raros, nivel de sedación fácil de ajustar, además, el medicamento tiene cierta acción de expansión bronquial, la forma de uso: administración continua de inyección de aproximadamente50μg/(kg·min), que se puede ajustar según el estado de sedación del paciente. A veces, aunque ya se han utilizado medicamentos sedantes, la antagonismo entre hombre y máquina aún no se ha resuelto, lo que provoca alta presión en la vía aérea, e incluso PaO2Disminuye, en este momento es necesario aplicar medicamentos relajantes musculares, pero no es conveniente que los medicamentos relajantes musculares duren demasiado tiempo, especialmente en pacientes críticos con asma grave que reciben tratamiento con grandes dosis de corticosteroides, para evitar el síndrome de relajantes musculares esteroideos, lo que dificulta la evacuación de la máquina.

　　（4Respecto a la evacuación de la ventilación mecánica: una vez que la resistencia de la vía aérea comienza a disminuir y PaCO2Si se恢复正常，镇静药和肌肉松弛药已撤除，症状明显改善，则应考虑撤机。

　　3Tratamiento no convencional de la estado de asma persistente

　　（1Inyección intravenosa de sulfato de magnesio: su mecanismo de acción no está claro, puede estar relacionado con la disminución de la concentración de calcio intracelular que provoca la relajación de los músculos lisos del tracto respiratorio y sus efectos sedantes. Los métodos comunes incluyen:

　　① Inyección intravenosa:25％ de magnesio sulfato5ml se añade40 ml de glucosa se inyecta intravenosamente en la solución de glucosa2Aproximadamente 0 minutos para administrar.

　　② Método de infusión intravenosa:25％ de magnesio sulfato10ml se añade5％ glucosa250m1Velocidad de infusión30～40 gotas/min. Al usar este medicamento, se debe prestar atención a la hipotensión y la disminución del ritmo cardíaco.

　　（2Inhalación de mezcla de helio-oxígeno: el helio tiene una densidad baja, lo que puede aliviar la estenosis de las vías respiratorias pequeñas y el aumento de las secreciones mucosas en la superficie de la mucosa durante la asthma, lo que reduce la resistencia de las vías respiratorias, reduce el trabajo respiratorio, el consumo de oxígeno y la producción de dióxido de carbono; además, el helio puede fortalecer la CO2La difusión, lo que hace que la cantidad de CO2Aumento de la capacidad de excreción. Se han reportado varios estudios que indican que en pacientes con asma con insuficiencia respiratoria hiperbárica asociada a intubación endotraqueal o no intubación, la inhalación de una mezcla de helio-oxígeno (concentración de helio60％～80％)2Dentro de 0 minutos PaCO2Significativamente disminuida, pH aumentado. Durante el proceso de tratamiento, es necesario monitorear de cerca la concentración de oxígeno.

　　4、哮喘持续状态的监护

　　La asthma grave puede causar fallo respiratorio, si no se corrige a tiempo, también puede desarrollar fallo de función de órganos importantes como el corazón, el cerebro, el hígado y los riñones, lo que pondrá en peligro la vida. Además, durante la ventilación mecánica con intubación, también debe estar alerta a los daños pulmonares relacionados con la ventilación mecánica. Por lo tanto, en lugares con condiciones, la unidad de cuidados intensivos respiratorios (RICU) es el mejor lugar para el rescate, que reúne a médicos especializados con experiencia y equipos de rescate y vigilancia relacionados. En el lado de la cama del paciente con asthma grave, se debe realizar una vigilancia continua y estricta de la fisiología y la patología, incluyendo la observación oportuna de los cambios en la condición, los cambios en la función de los órganos importantes como el corazón y los pulmones, y los cambios en los parámetros de dinámica respiratoria, para tomar medidas de tratamiento fortificado necesarias en cualquier momento, lo que puede garantizar y apoyar la vida del paciente en la mayor medida posible y de alta calidad.

　　II. Pronóstico

　　Para los pacientes con un buen estado físico básico antes de la crisis de asma, el pronóstico es bueno, mientras que para los pacientes con cardiopatía pulmonar, infección pulmonar grave, miocarditis tóxica y complicaciones graves asociadas, el pronóstico es malo. Para reducir las complicaciones graves debido a la demora en el tratamiento, se recomienda que, bajo las condiciones de atención médica permitidas, la intubación y ventilación mecánica se realicen lo antes posible y no se retrase, cuando los pacientes muestren signos de fatiga muscular respiratoria, se estimará el PaCO22Comienza a superar el PaCO2 basal del paciente2En el momento oportuno, debe prepararse para intubación y ventilación mecánica para no perder la mejor oportunidad de rescate.