O estado de asma persistente

　　一、发病原因

　　1、遗传因素

　　哮喘是一种具有复杂性状的，具多基因遗传倾向的疾病。其特征为①外显不全，②遗传异质化，③多基因遗传，④协同作用。这些就导致在一个群体中发现的遗传连锁有相关，而在另一个不同的群体中则不能发现。哮喘遗传学协作研究组(CSGA)研究了3个种族共140个家系，采用360个常染色体上短小串联重复多态性遗传标记进行全基因组扫描。将哮喘候选基因粗略定位于5p15；5q23-31；6p21-23；11q13；12q14-24.2；13q21.3；14q11.2-13；17p11.1q11.2；19q13.4；21q21和2q33。这些遗传学所鉴定的染色体区域可能含有的哮喘遗传易感基因大致分3类：①决定变态反应性疾病易感的HLA-Ⅱ类分子基因遗传多态性(如6p21-23)；②T细胞受体(TcR)高度多样性与特异性IgE(如14q11.2)；③决定IgE调节及哮喘特征性气道炎症发生发展的细胞因子基因及药物相关基因(如11q13，5q31-33)。5q31-33区域内含有包括细胞因子簇(IL-3，IL-4，IL-9，IL-13，GM-CSF)、β2肾上腺素能受体、淋巴细胞糖皮质激素受体(GRL)、白三烯C4合成酶(LTC4S)等多个与哮喘发病相关的候选基因。这些基因对IgE调节以及对哮喘的炎症发生发展很重要，因此5q31-33又被称为“细胞因子基因簇”。

　　上述染色体区域的鉴定无一显示有与1个以上种族人群存在连锁的证据，表明特异性哮喘易感基因只有相对重要性，同时也表明环境因素或调节基因在疾病表达方面，对于不同的种族可能存在差异。同时提示哮喘和特应症具有不同的分子遗传基础。这些遗传学染色体区域很大，平均含>20Mb的DNA和数千个基因。且目前由于标本量的限制，许多结果不能被重复。可见，寻找并鉴定哮喘相关基因还有大量的工作要做。

　　2、变应原

　　哮喘最重要的激发因素可能是吸入变应原。

　　（1）室内变应原：屋螨是最常见的，危害最大的室内变应原，是哮喘在全球范围内的重要发病因素。常见的有4Espécies: ácaro da poeira doméstica, ácaro do pó, ácaro do universo e ácaro com pelos.9Mais de 0% de ácaros estão presentes na poeira doméstica, os ácaros da poeira doméstica são os ácaros mais comuns em climas úmidos e húmidos. Os principais antígenos são DerpI e DerpⅡ, os principais componentes são proteases de cisteína ou proteases de tirosina. Animais de estimação em casa, como gatos, cães e pássaros, liberam alérgenos em suas pelagens, saliva, urina e fezes e outras secreções. O gato é o alérgeno mais importante entre esses animais, o componente principal do alérgeno é feldl, presente na pelagem e secreções sebáceas do gato, que é o fator de risco principal para crises agudas de asma. O besouro é um alérgeno doméstico comum em países asiáticos; os besouros comuns associados à asma são o besouro americano, o besouro alemão, o besouro oriental e o besouro de peito escuro, dos quais o besouro de peito escuro é o mais comum na China. Os fungos também são um dos alérgenos presentes no ar interno, especialmente em locais escuros, húmidos e mal ventilados, comummente incluem penicilina, aspergillus, fusarium, hifas ramificadas e fungos de levedura. Entre eles, o hifas ramificadas (Alternaria) foi confirmado como um fator de risco para a asma. Alérgenos comuns ao ar livre: O pólen e o pó de ervas são os alérgenos ao ar livre mais comuns que causam crises de asma. Plantas lenhosas (pólen de árvores) geralmente causam crises de asma na primavera, enquanto o pólen de ervas e ervas daninhas das plantas herbáceas causam crises de asma no outono. A região leste da China é principalmente pólen de ambrosia; o norte é principalmente ervas de sálvia.

　　（2）Alérgenos ocupacionais: Alérgenos comuns que podem causar asma ocupacional incluem pó de grãos, farinha, madeira, alimentação animal, chá, grãos de café, bichos-da-seda, pombos, cogumelos, antibióticos (penicilina, cefalosporina), isocianatos, ácido ftalato, resina de pinho, corantes ativos, perossulfato de sódio, etilenodiamina, etc.

　　（3）Aditivos farmacêuticos e alimentares: A aspirina e alguns anti-inflamatórios não esteróides são os principais alérgenos causados por medicamentos na asma. Aditivos alimentares como salicilatos, conservantes e corantes também podem causar crises agudas de asma. O líquido oral de propólis é amplamente utilizado na China e na Ásia Oriental como suplemento nutricional para a saúde. Atualmente, foi confirmado que a propólis pode causar crises agudas de asma em alguns pacientes, que são alérgenos mediados por IgE.

　　3、Fatores desencadeantes

　　（1）Poluição atmosférica: A poluição do ar (SO2、NOx) podem causar contração bronquial, aumento transitório da reatividade das vias aéreas e podem aumentar a resposta aos alérgenos.

　　（2）Fumo: O fumo de cigarro (incluindo fumo de segunda mão) é a principal fonte de fatores desencadeantes internos, é um fator desencadeante importante da asma, especialmente para crianças de pais fumantes, que frequentemente desenvolvem crises de asma devido ao fumo.

　　（3）Infeção viral respiratória: A infecção viral respiratória está estreitamente relacionada com as crises de asma. A infecção viral bronquial neonatal, como causa inicial da asma, merece especial atenção. Viruses comuns em infecções respiratórias incluem o vírus respiratório sincicial (RSV), adenovírus, vírus nasal, vírus influenza, vírus parainfluenza, coronavírus e certos vírus intestinais. Os vírus associados à asma em adultos são principalmente o vírus nasal e o vírus influenza; o vírus respiratório sincicial, vírus parainfluenza, adenovírus e vírus nasal estão estreitamente relacionados com as crises de asma em crianças. O vírus sincicial é o primeiro vírus a infectar o recém-nascido1ano é o agente patogênico principal, presente2A infecção respiratória viral em crianças abaixo de 1 ano representa44％， também em crianças com asma mais velhas.10％ acima relacionadas à infecção. Alguns relataram: a infecção por RSV após100％ dos pacientes com asma ou bronquite obstrutiva que têm células epiteliais com IgE aderidas. Crianças hospitalizadas devido a infecção por RSV têm10anos, há42％ desenvolve asma.

　　（4) ambiente fetal perinatal: gravidez9semanas, o timo fetal já pode produzir células T, o19～20 semanas, as células B de todos os órgãos do feto já foram produzidas, devido ao fato de que durante todo o período de gravidez, a placenta produz principalmente células T auxiliares do tipo II (Th2) citocinas, portanto, no ambiente microambiental pulmonar, Th2A reação é dominante, se a mãe já tem uma constituição específica e entra em contato com uma grande quantidade de alérgenos durante a gravidez (como o lactoalbumina no leite, o ovoproteína no ovo ou o DerpI dos ácaros) ou é infectada repetidamente por vírus respiratórios, especialmente o vírus respiratório sincicial, pode agravar sua Th2regulação da hipersensibilidade, aumentando a probabilidade de desenvolvimento de hipersensibilidade e asma após o nascimento.

　　Além disso, a quantidade de ácidos graxos polinsaturados摄入 no final da gravidez afetará a formação de prostaglandina E, que afeta o Th2A reação da hipersensibilidade regulada pela célula pode estar relacionada. A fumaça do cigarro durante a gravidez certamente afetará a função pulmonar do feto e a susceptibilidade ao espruço no futuro.

　　（5）Outros: exercícios intensos, mudanças climáticas e várias estimulações não específicas como: inalação de ar frio, gotas de névoa de água destilada. Além disso, fatores psicológicos também podem desencadear a asma.

　　Dois: mecanismo de desenvolvimento

　　Existem muitos motivos para o estado de asma persistente, e o mecanismo de desenvolvimento é bastante complexo. A razão pela qual os pacientes com asma desenvolvem asma grave geralmente é multifacetada. Como médico clínico, é necessário ter uma percepção clara ao resgatar pacientes com asma grave: para controlar eficazmente a condição, além de um diagnóstico e tratamento rápidos para a asma grave, encontrar e excluir as causas de cada paciente que desenvolvem asma grave é muito importante. Até agora, as causas já identificadas basicamente incluem os seguintes pontos:

　　1a presença contínua de alérgenos ou outros fatores que causam asma

　　A asma é causada pela broncoconstricção, inflamação das vias aéreas e hiperressponsividade das vias aéreas devido ao rápido e tardio fenômeno de resposta após a estimulação do receptor mucoso do bronco, resultando em estreitamento das vias respiratórias. Se o paciente continuar a inalar ou entrar em contato com alérgenos ou outros fatores que causam asma (inclusive infecções respiratórias), pode levar à broncoconstricção contínua e à inflamação das vias aéreas que piora progressivamente, desprendimento e lesão das células epiteliais, resultando em congestão e inchaço da mucosa, secreção em grande quantidade de muco e até mesmo a formação de plugues de muco, juntamente com a broncoconstricção extrema das células musculares lisas, que pode obstruir gravemente as vias respiratórias, resultando em um estado de asma persistente que é difícil de aliviar.

　　2、beta2estimuladores de receptores e/ou a terapia anti-infecciosa insuficiente

　　Até agora, foi confirmado que a asma é uma doença inflamatória das vias aéreas, portanto, os medicamentos anti-inflamatórios foram recomendados como a primeira linha de tratamento para a asma. No entanto, muitos pacientes com asma na clínica utilizam broncodilatadores como o principal tratamento a longo prazo, e a terapia anti-infecciosa é insuficiente ou o uso indevido de medicamentos anti-infecciosos, resultando em uma ineficácia na controle da inflamação alérgica das vias aéreas, tornando a inflamação das vias aéreas cada vez mais grave, aumentando a hiperressponsividade das vias aéreas, e agravando a condição da asma. Além disso, o uso cego e em grande quantidade de beta2medicamentos estimulantes, que podem fazer com que o β2a down-regulação do receptor, resultando em 'anestesia'. Neste caso, a suspensão repentina do medicamento pode causar uma elevação significativa da reatividade das vias aéreas, resultando em uma asma grave.

　　3a desidratação, a desordem eletrolítica e a acidose

　　Durante a crise de asma, o paciente suava muito e respira pela boca, resultando em perda de água nas vias respiratórias; durante a terapia de oxigenoterapia, a adição de aquecimento e umidificação é insuficiente; medicamentos como a teofilina, que têm efeito cardiotônico e diurético, aumentam a urina relativamente; juntamente com a dificuldade respiratória do paciente, a ingestão de água é menor. Portanto, os pacientes com crise de asma geralmente têm diferentes graus de desidratação. Isso pode causar desidratação tecidual, o muco torna-se viscoso, formando muco viscoso que não pode ser expelido, obstruindo amplamente as vias aéreas pequenas e médias, agravando a dificuldade respiratória, resultando em disfunção ventilatória, formando anemia hipóxia e anemia hiperbólica. Ao mesmo tempo, devido à hipóxia e à ingestão insuficiente de alimentos, o aumento da produção de produtos metabólicos ácidos no corpo pode resultar em acidose metabólica. Em condições de acidose, a reatividade das vias aéreas para muitos medicamentos anti-asma diminui, agravando ainda mais a doença de asma.

　　4a suspensão repentina de hormônios

　　O fenômeno de 'rebound' pode ocorrer em alguns pacientes devido à ineficácia de medicamentos anti-asma comuns ou devido ao tratamento inadequado do médico, uso repetido e prolongado de corticosteroides, resultando em dependência ou tolerância do organismo. Uma vez que a corticosterona seja suspensa devido a fatores como falta de medicamentos, cirurgia, gravidez, hemorragia gastrointestinal, diabetes ou erro no tratamento, a asma pode não ser controlada e agravar.

　　5a tensão emocional excessiva

　　A ansiedade e o medo do paciente em relação à doença podem agravar a espasmo bronquial e a dificuldade respiratória por meio de reflexos corticais e nervosos autônomos; por outro lado, o sono interrompido durante o dia e a noite pode deixar o paciente sem forças; além disso, o estado emocional do médico e da família também pode influenciar o paciente, agravando a doença de asma.

　　6os efeitos dos fatores físico-químicos e fatores

　　Alguns relatos descobriram que fatores físico-químicos como temperatura, umidade, pressão atmosférica, íons de ar podem ter diferentes graus de influência em certos pacientes com asma, mas até agora o mecanismo não está claro. Alguém acredita que fatores climáticos podem influenciar o sistema nervoso humano, o pH do fluido内分泌体液, o equilíbrio de potássio e cálcio e o mecanismo imunológico. A superabundância de cátions no ar também pode mudar o potássio e o cálcio no sangue, resultando em contração dos músculos lisos bronquicais.

　　7com complicações graves ou concomitantes

　　Condições como pneumotórax, empiema mediastínico ou ataque de asma cardíaca associado, falência renal, trombose pulmonar ou formação de trombo intravascular podem agravar os sintomas de asma.

　　O estado de asma contínua pode causar doença pulmonar obstrutiva crônica, emfisema pulmonar, insuficiência cardíaca, falência cardíaca, falência respiratória e falência circulatória, obstrução de muco por trombo, etc., que são complicações comuns. A função pulmonar de muitos pacientes com asma piora gradualmente em alguns dias, mas alguns pacientes têm uma evolução rápida da doença aguda de asma, que pode aparecer em minutos a horas, resultando em um estado de falência respiratória e circulatória grave. A acidose lática pode ocorrer.

　　Os sintomas clínicos dos pacientes com estado de asma contínua são:

　　1o paciente não pode deitar-se horizontalmente, está ansioso, inquieto, suando abundantemente, a fala não é contínua, a respiração>30 vezes/min, o tórax está cheio, a amplitude do movimento diminui, os músculos auxiliares da respiração entram em ação (contração do músculo esternocleidomastoideo, trigonismo), a frequência cardíaca>120 vezes/min, geralmente aparecem pulsos anormais (>}25mmHg), pode ocorrer PEF adulta abaixo do valor máximo pessoal60％ ou45mmHg, a pH do sangue cai, a radiografia mostra hiperventilação pulmonar, pneumotórax ou empiema mediastinal, o eletrocardiograma pode mostrar P onda pulmonar, desvio elétrico direto, taquicardia sinusal, os casos mais graves podem apresentar sonolência ou confusão, movimento contraditório do tórax e abdômen (fadiga do diafragma), o ruído de sibilos pode mudar de claro para ausente.

　　2A maioria dos pacientes com asma tem uma função pulmonar que piora gradualmente em alguns dias, mas alguns pacientes têm uma evolução rápida da crise aguda de asma, que pode aparecer em minutos a horas, e pode levar a falência respiratória e cardiovascular, portanto, alguém classificou a asma aguda em dois tipos, ou seja, asma grave aguda e asma asfixiante aguda.

　　Primeiro, prevenção de nível um

　　A maioria dos pacientes (especialmente crianças) têm asma alérgica. A resposta imunológica do feto é dominada pela resposta de Th2dominante na fase final da gravidez, alguns fatores como a exposição excessiva da mãe a alérgenos, infecções virais, etc., podem fortalecer a resposta de Th2resposta, agravando a resposta de Th1/Th2desequilíbrio, se a mãe for uma constituição alérgica, então é ainda mais significativo, portanto, deve ser evitado o máximo possível. Além disso, há evidências suficientes para mostrar que o fumo da mãe pode aumentar a chance de lactentes desenvolverem sibilos e asma após o nascimento, e a realização de4～6meses de amamentação podem reduzir a taxa de doenças alérgicas em lactentes, as mães grávidas devem evitar fumar, essas são etapas importantes para a prevenção da asma, e sobre o impacto da dieta materna no feto, ainda é necessário mais observação.

　　Dois, prevenção de nível dois

　　1、避免变应原

　　Especialmente para pacientes com constituição específica, eliminar ou evitar ao máximo o contato com fatores desencadeantes de asma. Como ácaros da poeira doméstica, pólen, pêlos de animais, alimentos e medicamentos que podem causar alergias, para pacientes com asma ocupacional, deve ser desligado do ambiente ocupacional.

　　Como mencionado anteriormente, a questão de se os vírus respiratórios são alérgenos da asma ainda é controversa, mas têm uma relação estreita com o desenvolvimento da asma, especialmente o vírus respiratório sincicial em crianças e o vírus comum em adultos. Evitar infecções por vírus respiratórios também é uma medida importante para a prevenção da asma.

　　2、预防变应性鼻炎

　　A relação entre a rinite alérgica e a asma é muito estreita, alguém realizou estudos sobre pacientes com rinite alérgica simples por20 anos de seguimento, descobriu-se que17％ desenvolvem asma, muito acima do grupo controle (5％)；estudos também mostram que20％～25％ de pacientes com rinite alérgica simples apresentam hiperressponsividade das vias aéreas (induzida por histamina ou carbachol), portanto, acredita-se que esses pacientes possam pertencer ao 'asma subclínico'. Pacientes com asma combinada com rinite alérgica representam28％～50％. Recentes dados mostram que, com base no tratamento de inalação de corticosteroides nasais para esses pacientes, se puderem controlar ativamente a rinite (como a ingestão de H1-antagonistas não sedativos,1Receptores bloqueadores, inalação de corticosteroides nasais) podem reduzir significativamente a frequência das crises de asma e aliviar seus sintomas, portanto, o tratamento ativo da rinite alérgica é valioso para a prevenção da asma e a redução das crises.

　　3、三级预防

　　1、早期诊断、及早治疗

　　Para pacientes com sintomas não claros ou atípicos (como tosse simples, opressão torácica aguda ou dispneia após exercícios, etc.), deve-se fazer um diagnóstico o mais rápido possível. Estudos mostram que para os pacientes com asma bronquial diagnosticada cedo, o uso de tratamento anti-infeccioso das vias aéreas (inalação de corticosteroides) tem um menor dano à função pulmonar futura (inclusive a recuperação da função pulmonar e o crescimento da função pulmonar das crianças com a idade), portanto, para a maioria dos pacientes (exceto alguns que estão no período 'intermitente'), uma vez diagnosticado, deve ser feito tratamento anti-infeccioso. Com a padronização do tratamento imunoterápico específico, ele pode se tornar uma medida eficaz para a prevenção terciária de asma alérgica.

　　2Para pacientes com sintomas não claros ou atípicos (como tosse simples, opressão torácica aguda ou dispneia após exercícios, etc.), deve-se fazer um diagnóstico o mais rápido possível. Estudos mostram que para os pacientes com asma bronquial diagnosticada cedo, o uso de tratamento anti-infeccioso das vias aéreas (inalação de corticosteroides) tem um menor dano à função pulmonar futura (inclusive a recuperação da função pulmonar e o crescimento da função pulmonar das crianças com a idade), portanto, para a maioria dos pacientes (exceto alguns que estão no período 'intermitente'), uma vez diagnosticado, deve ser feito tratamento anti-infeccioso. Com a padronização do tratamento imunoterápico específico, ele pode se tornar uma medida eficaz para a prevenção terciária de asma alérgica.

　　Bom trabalho de educação e gestão dos pacientes com asma

　　A asma é uma doença crônica, ainda não há um método de cura radical, mas ao adotar medidas de prevenção e controle eficazes, pode completamente promover a vida normal do paciente, trabalho e estudo. A educação e gestão dos pacientes são muito importantes. Primeiro, educar os pacientes para que eles compreendam a essência da asma, os fatores desencadeantes, os sinais de ataque, os tipos e métodos de medicamentos, especialmente enfatizar o tratamento preventivo de longa duração de anti-inflamatório. Segundo, educar os pacientes a usar o medidor de fluxo de pico micro para monitorar sua condição, para que possam usar medicamentos a tempo em caso de mudança na condição.

　　O status de asma crônica precisa de quais exames de laboratórioO status de asma crônica pode ser diagnosticado por exames de sangue laboratorial, radiografia comum:

　　Regras dietéticas a serem seguidas pelos pacientes com status de asma crônica

　　1Primeiro,哮喘持续状态中哪些食物对身体有益

　　2Corrija a desnutrição, investigue a fonte de alergia. Evite alimentos suspeitos de alergia. Pode usar uma dieta de proteínas de alta qualidade e quantidade, vitaminas e carboidratos de alta dose, mas a quantidade de gordura fornecida deve ser apropriada.

　　3Para os pacientes obesos, a quantidade de gordura fornecida deve ser baixa para alcançar o objetivo de descer a tosse e emagrecer apropriadamente. Os pacientes obesos têm o diafragma deslocado para cima e a mobilidade do diafragma diminuída, o que pode agravar a asma.

　　4Para aliviar a dificuldade de mastigação e deglutição causada pela respiração rápida, você pode usar uma dieta de arroz macio ou semi-sólida (sem alimentos duros e fibrosos), o que é benéfico para a digestão e absorção e pode evitar o refluxo de alimentos.

　　5Evite alimentos que produzem gás (como batatas doces, alface, feijão, alimentos à base de trigo, etc.), use mais alimentos alcalinos.

　　Segundo o estado da doença, aumente a ingestão de líquidos em várias formas (como bebidas, sopas, etc.) para evitar e corrigir a desidratação, o que é particularmente importante para os pacientes com febre.

　　Evite alimentos que provocam erupções cutâneas. Como peixes de água doce, peixe-espada, ostra, vieira, peixe-escorpião, peixe branco, peixe-escada, camarão, camarão, etc.; carne de animais como carne de porco, carne de galinha, carne de lobo, carne de cavalo, carne de burro, carne de cavalo, etc.; vegetais como alface, salsinha, shiitake, berinjela de outono, etc.; condimentos como cebola, alho, pimenta, vinho, vinho doce, etc., podem ser considerados como 'alimentos que provocam erupções cutâneas'.

　　Primeiro, tratamento

　　1、哮喘

　　Tratamento geral para o estado persistente de asma

　　（1Terapia de oxigênio: A asma persistente geralmente apresenta diferentes graus de anemia hipóxia, portanto, deve ser administrada oxigenoterapia de acordo com o princípio.1～3L/min, a concentração de oxigênio inalado geralmente não deve exceder40％. Além disso, para evitar a secura das vias aéreas, o oxigênio inalado deve ser o mais quente e úmido possível.

　　（2receptor de estimulação: para pacientes com asma grave, não é aconselhável administrar via oral ou diretamente via aerossol inalador (MDI), porque neste momento, os pacientes não podem respirar profundamente, nem manter a respiração, nem coordenação da inalação com respiração. As formas de administração disponíveis incluem:

　　① Inalação contínua de névoa: com oxigênio de alta fluxo (ou ar comprimido) como motor, inalação de β2receptor de estimulação. Geralmente, os adultos fazem inalação de névoa com solução de salbutamol ou terbutalina1～2ml,12menos de anos, reduzir à metade, na1horas,每隔20min repetir1vezes. Nas máquinas de ventilação de nível médio e alto, geralmente há dispositivos para inalação de nebulização, então para pacientes críticos intubados, a inalação de nebulização também pode ser administrada através do tubo de respiração conectado ao respirador.

　　② Usar MDI com nebulizador: administrar β2receptor de estimulação, cada vez2injeção, se necessário, na1horas,每隔20min pode ser repetida uma vez. A cada

　　③ Injeção intravenosa ou subcutânea: salbutamol 0.5mg (ou terbutalina 0.25mg) injeção subcutânea, e então a salbutamol1mg adicionados100ml de líquido para infusão lenta (aproximadamente2～8μg). Pacientes jovens sem doença cardiovascular podem ser administrados por injeção subcutânea1∶1000 adrenalina 0.3ml,1h pode ser repetida a injeção1vezes. Atenção: pacientes idosos, com doença hipertensiva grave, arritmias cardíacas ou frequência cardíaca adulta acima de140 vezes/min deve ser usado com cautela inaladores de receptores beta ou injeções subcutâneas.

　　Uma vez que o paciente seja diagnosticado como asma grave, deve ser administrado rapidamente e em quantidade suficiente glucocorticosteroides endovenosos, com hidrocortisona sulfato de sódio comum diária200～400mg diluída para injeção intravenosa, ou metiprednolona diária100～300mg, também pode ser usada dexametasona5～10mg de injeção intravenosa, a cada6hora pode ser repetida uma vez. Após o controle e a melhoria da doença, a dose pode ser gradualmente reduzida.

　　（3Dose inicial de ácido aminosalicílico 0.25g adicionada100ml de solução de glicose para infusão intravenosa ou injeção intravenosa, seguida por uma infusão contínua com uma velocidade de 0.5～0.8mg/A velocidade de infusão contínua intravenosa é de (kg·h), aconselhando que a dose diária de ácido aminosalicílico dos adultos não exceda1g. Para idosos, crianças, pacientes com disfunção hepática e renal, tireoidite de Graves ou aqueles que estão usando cimetidina, quinolonas ou antibióticos macrolídicos, entre outros medicamentos, deve ser monitorada a concentração de ácido aminosalicílico no sangue.

　　（4Medicamentos anticolinérgicos: medicamentos anticolinérgicos inalados, como ipratropio bromuro, podem bloquear as saídas dos nervos vagos pós-ganglionares, relaxar os brônquios através de uma redução da tensão nervosa vaga, e sua ação de expansão dos brônquios é maior do que a de β2Os inibidores de receptores são fracos e sua ação é mais lenta, mas os efeitos colaterais são raros. Pode ser combinado com β2A combinação de medicamentos inibidores de receptores e terapia de inalação aumenta a ação de expansão dos brônquios e mantém seu efeito por mais tempo. Especialmente indicado para pacientes com asma noturna e muita mucosidade. Pode usar inalador de dose fixa (MDI), cada vez2～3Espuma,3vezes/d，ou usar100～150μg/ml de solução3～4ml para nebulização contínua

　　（5Correção da desidratação: Pacientes com estado de asma persistente geralmente têm deficiência de ingestão de água, devido à respiração excessiva e suor, geralmente têm diferentes graus de desidratação, tornando as secreções brônquicas viscosas, dificultando a eliminação de muco, afetando a ventilação, portanto, a hidratação é útil para corrigir a desidratação, diluir o muco e prevenir a formação de plugues de muco. De acordo com a condição cardíaca e de desidratação, geralmente é necessário infundir2000～3000m1

　　（6Correção ativa do desequilíbrio ácido-básico e desordem eletrolítica: Durante o estado de asma persistente, devido à hipóxia, consumo excessivo e ingestão insuficiente, é fácil desenvolver acidose metabólica, e em um ambiente ácido, muitos broncodilatadores não podem funcionar plenamente, portanto, a correção da acidose em tempo hábil é muito importante. Recomenda-se corrigir o pH

　　（7Prevenção e tratamento de fatores desencadeantes e complicações ou síndromes associadas: como deixar o ambiente alergênico o mais rápido possível; para pacientes com asma agravada por infecção, deve ser realizado tratamento antisséptico ativo e específico, incluindo o uso de antibióticos, mas o uso de antibióticos não deve ser exagerado, a menos que haja evidências de infecção bacteriana pulmonar no paciente, a menos que seja recomendado o uso convencional de antibióticos. Além disso,也应预防及处理危重哮喘并发症或伴发症，包括心律失常、颅内高压、脑水肿、消化道出血等。

　　2e tratamento de ventilação mecânica para estado de asma persistente

　　A indicação absoluta para ventilação mecânica em pacientes com asma é parada cardiorrespiratória, respiração superficial e inconsciência ou coma. A indicação geral é a presença dos sintomas mencionados acima, especialmente PaCO2Aumento progressivo associado a acidose. Quaisquer PaCO2>45mmHg e possui uma das seguintes condições, pode considerar ventilação mecânica: ① Pacientes que antes tiveram parada respiratória devido a uma crise grave de asma e precisaram de intubação traqueal; ② Pacientes com história de estado de asma persistente, que apresentaram novamente um estado grave de asma persistente sob uso de corticosteroides.

　　（1Ventilação não invasiva de pressão positiva (NIPPV): Devido aos possíveis efeitos colaterais da intubação traqueal e ao aumento significativo da resistência das vias aéreas, os pacientes com asma grave devem usar ventilação mecânica com máscara nasal ou oral (ou nasal e facial) o mais cedo possível. O ideal seria usar primeiro um balão de respiração simples para fornecer respiração assistida de alta concentração de oxigênio conforme a respiração do paciente, e após a adaptação do paciente e a melhoria da acidose, usar ventilação mecânica assistida, o que é mais seguro. Atualmente, é recomendado o uso combinado de CPAP e suporte de pressão positiva (PSV), também conhecido como ventilação positiva de dois níveis (BiPAP). O método é: o nível inicial de CPAP é 0, o PSV é10cmH2O. Após a adaptação gradual do paciente, ajuste o CPAP para5cmH2O, gradualmente aumentando a PSV para alcançar a capacidade vital máxima (VT) ≥7ml/kg, frequência respiratória

　　（2Intubação traqueal para ventilação mecânica: Se, após tratamento ativo, o paciente apresentar fadiga muscular respiratória extrema, hipotensão, arritmia cardíaca, alterações de consciência, deve ser estabelecida uma via aérea artificial. Recomendamos a intubação traqueal oral, pois é relativamente fácil, rápida e, se necessário, pode ser administrado sedativo antes da operação; a intubação traqueal oral tem um diâmetro relativamente maior, o que facilita a redução da resistência e a aspiração de secreções; além disso, o tempo de uso da traqueostomia em pacientes com asma é geralmente curto, não sendo necessário cuidados orais prolongados.

　　Para evitar a hiperalvação pulmonar, até mesmo a lesão de pressão, atualmente, é mais recomendado a estratégia de ventilação de baixa pressão, baixa frequência, e hipercapnia permitida (PHC). Embora vários documentos não tenham claramente explicado o PaCO2e o limite mais seguro de pH, mas muitos relatórios indicam que o PaCO280～100mmHg e pH7.15é mais seguro do que a lesão pulmonar causada por pressão de ventilação muito alta. Alguns estudiosos acreditam que, durante a PHC, deve-se prestar atenção principalmente ao pH, e não ao PaCO2no nível. O modo de configuração inicial da respiração mecânica deve ser a ventilação controlada por volume (VCV), os parâmetros podem ser configurados: volume corrente8～10ml/kg, frequência10～15vezes/min, quantidade de ventilação por minuto ≤115ml/kg(8～10L), pressão positiva no final da expiração (PEEP) = 0cmH2O1∶3. Através da ajuste da velocidade do fluxo de inspiração, ou usando auto-modo de fluxo, mantendo uma quantidade de ventilação por minuto apropriada, tentando manter o nível de plataforma de inspiração no final

　　（3Uso de medicamentos sedativos e relaxantes musculares: ao usar tubo endotraqueal ou traqueostomia para ventilação mecânica em pacientes com asma grave, é necessário prestar atenção ao uso de medicamentos sedativos e relaxantes musculares. Medicamentos sedativos podem proporcionar conforto ao paciente, evitar antagonismo homem-máquina, reduzir o consumo de oxigênio e a produção de dióxido de carbono. Medicamentos sedativos comuns incluem diazepam (Valium), midazolam (Midazolam) e propofol (Fentorphine), etc. A dose comum de diazepam (Valium) é10mg injeção intravenosa; comparado com diazepam (Valium), midazolam é um medicamento benzodiazepínico rápido e relativamente curto-efeito, com menos dor no local de injeção e estímulo vascular, pode produzir um efeito hipnótico mais confortável do que Valium, ao mesmo tempo, produzindo um efeito anti-ansioso significativo. O tempo para alcançar o efeito máximo central de midazolam é2～4min, seu período de meia-vida de eliminação é aproximadamente2h, geralmente usando infusionar continuamente, primeiro injetar a dose de carga de 0.025～0.05mg/kg, com1.0～2.0μg/(kg·min) para manter. Quando a pressão arterial do paciente estiver baixa, é necessário usar com cautela diazepam (Valium), midazolam. Propofol (Fentorphine) tem efeito rápido, processo estável, efeitos colaterais raros, nível de sedação fácil de ajustar, além disso, o medicamento tem um efeito broncodilatador, a maneira de usar: infusionar continuamente a dose de50μg/(kg·min), que pode ser ajustado conforme o estado de sedação do paciente. Às vezes, mesmo após o uso de medicamentos sedativos, a antagonismo homem-máquina ainda não foi resolvido, resultando em alta pressão das vias aéreas, até mesmo PaO2caindo, neste momento, é necessário aplicar relaxantes musculares, mas os relaxantes musculares não devem ser usados por muito tempo, especialmente em pacientes críticos com asma grave que estão recebendo altas doses de corticosteroides, para evitar a síndrome de relaxantes musculares esteroídicos, dificultando a desmame.

　　（4Sobre a descontinuação da ventilação mecânica: uma vez que a resistência das vias aéreas comece a cair e a PaCO2A recuperação está normal, os medicamentos sedativos e os relaxantes musculares foram removidos e os sintomas melhoraram significativamente, então deve-se considerar a desmame.

　　3Tratamento não convencional de status asthmático contínuo

　　（1Injeção intravenosa de sulfato de magnésio: o mecanismo de ação ainda não está claro, pode estar relacionado à redução da concentração de cálcio intracelular, ao relaxamento da musculatura lisa dos brônquios e ao efeito sedativo. Métodos comuns incluem:

　　① Injeção intravenosa:25％sulfato de magnésio5ml adicionados40ml de solução de glicose para injeção intravenosa,20min aproximadamente para inserir.

　　② Método de infusão:25％sulfato de magnésio10ml adicionados5％glicose250m1velocidade de infusão30～40 gotas/min. Ao usar este medicamento, deve-se prestar atenção aos efeitos colaterais como a hipotensão e a bradicardia.

　　（2）Inalação de gás misto hélio-oxigênio: o diâmetro do hélio é mais baixo, o que pode reduzir a turbulência causada pela estreitação das vias aéreas pequenas e o aumento das secreções mucosas durante a asma, reduzindo assim a resistência das vias aéreas, reduzindo o trabalho respiratório, o consumo de oxigênio e a produção de dióxido de carbono; além disso, o hélio pode fortalecer a CO2A difusão, portanto, a quantidade de CO2O volume de excreção aumenta. Vários estudos relataram que, em pacientes com falência respiratória hiperbólica com insuficiência respiratória devido a intubação endotraqueal ou não intubação de asma, a inalação de gás misto de hélio oxigênio (concentração de hélio)60％～80％)2Dentro de 0min PaCO2Significativamente reduzida, pH aumentado. Durante o processo de tratamento, é necessário monitorar a concentração de oxigênio de perto.

　　4、Monitoramento da asma persistente

　　A asma grave pode causar falência respiratória, se não for corrigida a tempo, pode ainda causar falência de órgãos importantes como o coração, cérebro, fígado e rins, ameaçando a vida. Além disso, durante a ventilação mecânica com tubo de intubação, deve-se estar atento às lesões pulmonares relacionadas à ventilação mecânica. Portanto, em locais onde há condições, a unidade de cuidados intensivos respiratórios (RICU) é o melhor local para resgate, que concentra profissionais especializados experientes e equipamentos de resgate e monitoramento. Realizar monitoramento contínuo e próximo da fisiologia e patologia do paciente com asma grave, incluindo observação em tempo real das mudanças na condição, das funções dos órgãos vitais como o coração e os pulmões e das mudanças nos parâmetros de dinâmica respiratória, adotar medidas de tratamento aprimorado necessárias a qualquer momento, pode garantir e apoiar a vida do paciente na maior medida possível e de alta qualidade.

　　II. Prognóstico

　　Para pacientes que têm uma boa condição física antes da crise de asma, a prognóstico é bom, enquanto para pacientes com doença cardíaca pulmonar, infecção pulmonar grave, miocardite tóxica e complicações graves associadas, o prognóstico é ruim. Para reduzir as complicações graves devido ao atraso no tratamento, é recomendado que, sob condições médicas permitidas, a intubação e a ventilação mecânica sejam feitas o mais cedo possível, quando os sinais de fadiga muscular respiratória do paciente aparecerem, estimar PaCO22Começar a superar o PaCO2 básico do paciente2Quando a condição é crítica, deve-se estar pronto para intubar e usar o respirador, para não perder a melhor oportunidade de resgate.