喘息持続状態

　　一、発病原因

　　1、遺伝的要因

　　喘息性疾患は複雑な性質を持ち、多遺伝子遺伝傾向を持つ病気です。その特徴は、①外因性不全、②遺伝的異質化、③多遺伝子遺伝、④協力作用があります。これらが原因で、ある集団で発見される遺伝的連鎖は関連していますが、別の異なる集団では発見されません。喘息遺伝学協力研究グループ（CSGA）は、3つの種族の140の家系を研究し、360の常染色体上の短い連続した重複多型性遺伝子マーカーを用いて全ゲノムスキャンを行いました。喘息の候補遺伝子は、5p15；5q23-31；6p21-23；11q13；12q14-24.2；13q21.3；14q11.2-13；17p11.1q11.2；19q13.4；21q21；2q33に大まかに位置づけられました。これらの遺伝学で特定された染色体領域には、喘息の遺伝的易感性を持つ遺伝子が大別して3つのカテゴリーに分類されます：①アレルギー性疾患の易感性を決定するHLA-Ⅱ類分子の遺伝的多態性（例えば6p21-23）；②T細胞受容体（TcR）の高度な多様性と特異性のIgE（例えば14q11.2）；③IgEの調節と喘息の特徴的な気道炎症の発生発展を決定する細胞因子遺伝子および薬物関連遺伝子（例えば11q13、5q31-33）。5q31-33領域には、細胞因子群（IL-3、IL-4、IL-9、IL-13、GM-CSF）、β2アドレナリン受容体、リンパ球糖質コルチコイド受容体（GRL）、レオキタミンC4合成酵素（LTC4S）など、喘息の発病に関連する多くの候補遺伝子が含まれています。これらの遺伝子はIgEの調節と喘息の炎症の発生発展にとって重要であるため、5q31-33は「細胞因子遺伝子群」と呼ばれています。

　　上記の染色体領域の特定は、1以上の種族集団と関連がある証拠は一切示していないため、特異的な喘息易感遺伝子は相対的な重要性しか持ちません。また、環境要因や調節遺伝子が病気の発現において、異なる種族間で違いがある可能性を示しています。また、喘息とアトピー性皮膚炎は異なる分子遺伝学的基盤を持っていることを示唆しています。これらの遺伝学染色体領域は非常に大きく、平均して20Mb以上のDNAと数千の遺伝子を含んでいます。さらに、現在の標本量の制限により、多くの結果が再現できていません。これにより、喘息関連遺伝子の探索と特定には多くの作業が残されています。

　　2、アレルゲン

　　喘息が最も重要な発作原因と考えられるのは、アレルゲンを吸入することです。

　　（1）室内アレルゲン：家螨は最も一般的で、最も危険な室内アレルゲンであり、喘息が世界中で重要な発病要因です。一般的には4種類あります：家螨、粉螨、宇尘螨、多毛螨。90％以上の螨が家螨の中に存在し、家螨は持続的な湿気の気候で最も一般的な螨です。主な抗原はDerpIとDerpⅡであり、主成分はシスチンプロテアーゼまたは酪氨酸プロテアーゼです。猫、犬、鳥などのペットを家で飼っていると、皮毛、唾液、尿、便などの分泌物にアレルゲンが放出されます。猫はこれらの動物の中で最も重要なアレルゲン源であり、主要なアレルゲン成分であるfeldlは猫の毛と皮脂分泌物に存在し、喘息の急性発作を引き起こす主な危険因子です。アリガタはアジアの国々で一般的な室内アレルゲンです；喘息に関連する一般的なアリガタはアメリカ大アリガタ、ドイツ小アリガタ、東方小アリガタ、黒胸大アリガタで、特に黒胸大アリガタが中国で最も一般的です。真菌も室内空気に存在するアレルゲンの1つであり、特に暗く、湿気があり、換気不良な場所では、青霉、曲霉、交鎖孢霉、枝胞菌、念珠菌などが一般的です。特に鎖状菌（Alternaria）は喘息を引き起こす危険因子として確認されています。一般的な外気アレルゲン：花粉と草粉は喘息発作を引き起こす最も一般的な外気アレルゲンです。木本植物（木の花粉）は春の喘息を引き起こし、草本植物の草や雑草の花粉は秋の喘息を引き起こします。中国の東部地域は豚草花粉が主であり、北部は蒿草類が主です。

　　（2）職業性アレルゲン：職業性喘息を引き起こす一般的なアレルゲンには、穀物粉、粉、木材、飼料、茶、コーヒーボブ、家蚕、鴨、キノコ、抗生物質（ペニシリン、セファロスポリン）、异氰酸化合物、リン酸エステル、松香、活性染料、過硫酸鹽、エチレン二アミンなどがあります。

　　（3）薬物及び食品添加物：アスピリンやステロイド非類似抗炎症薬は、薬物性喘息の主要なアレルゲンです。水楝酸エステル、防腐剤、着色料などの食品添加物も喘息の急性発作を引き起こすことがあります。蜂王浆飲料は中国および東南アジア地域の多くの国や地域で健康食品として広く使用されています。現在、蜂王浆が一部の患者の喘息の急性発作を引き起こすことが確認されており、これはIgE介導のアレルギー反応によるものです。

　　3、促発要因

　　（1）大気汚染：空気汚染（SO2、NOx）は気管収縮、一過性の気道反応性の増加を引き起こし、アレルゲンに対する反応を強化します。

　　（2）喫煙：タバコの煙（受動喫煙を含む）は屋内の促発要因の主要な源で、重要な喘息促発因子です。特に両親が喫煙する喘息の子供は、喫煙により喘息発作が引き起こされます。

　　（3）呼吸器系ウイルス感染：呼吸器系ウイルス感染と喘息発作とは密接に関連しています。喘息発症の原因となる起動病因として特に注目されているのは、乳児の気管支ウイルス感染です。呼吸器感染に見られる一般的なウイルスには、呼吸器合胞ウイルス（RSV）、アデノウイルス、鼻ウイルス、インフルエンザウイルス、副インフルエンザウイルス、コロナウイルス、そしていくつかの腸道ウイルスがあります。成人の喘息と関連しているウイルスは、鼻ウイルスとインフルエンザウイルスが主です；呼吸器合胞ウイルス、副インフルエンザウイルス、アデノウイルス、そして鼻ウイルスは、子供の喘息発作と密接に関連しています。合胞ウイルスは出生後1年間の主要な病原体で、2歳未満の感染性喘息の44％、大子供喘息の10％以上がその感染に関連しています。RSV感染後の哮喘や細気管支炎患者の上皮細胞にIgEが付着していることが報告されています。急性RSV感染で入院した子供が10年後に42％が喘息に発症することがあります。

　　（4）围生期胎児の環境：妊娠9週の胎児の胸腺はすでにTリガー細胞を生成することができます、第19～20週には胎児の各器官でBリガー細胞が生成されています。妊娠全体で胎盤は主に補助性Ⅱ型T細胞（Th2）細胞因子を生成しているため、肺の微小環境ではTh2の反応が優勢です。もし母親が特異的な体質を持ち、妊娠中に大量のアレルゲン（牛乳中の乳球蛋白、卵白、ダニのDerpIなど）に接触したり、呼吸器系のウイルス、特に合胞ウイルスに繰り返し感染したりした場合、Th2調節のアレルギー反応が悪化し、出生後のアレルギー反応や喘息発症の可能性が増加します。

　　さらに、妊娠後期に体内に取り込む多価不飽和脂肪酸の量は、プロスタグランジンEの生成に影響を与え、Th2細胞の調節によるアレルギー反応に関連する可能性があります。妊娠中に喫煙する母親は、胎児の肺機能に影響を与え、将来的に喘息になる可能性が高くなります。

　　（5）他の：激しい運動、気候の変化および多くの非特異的な刺激、例えば吸入冷気、蒸留水の霧滴など。さらに、精神的要因も喘息を引き起こすことがあります。

　　二、発症機構

　　喘息の持続状態が形成される原因は多く、発生メカニズムも複雑です。喘息患者が重症喘息に進行する原因は多面的です。重症喘息患者を救急処置する際には、効果的に病状を制御するためには、重症喘息の迅速な診断と治療だけでなく、各患者が重症喘息に進行する原因を見つけ、排除することが非常に重要です。現在、基本的な原因として明確にすることができた点は以下の通りです：

　　1、アレルゲンや他の喘息因子が持続的に存在する

　　喘息は、特定の刺激後に気管粘膜感受器が速発相および遅発相の反応を引き起こし、気管収縮、気道炎症、気道の高反応性が引き起こされ、呼吸器の狭窄が原因です。患者が持続的に吸入または接触するアレルゲンや他の喘息因子（呼吸器感染を含む）が続くと、気管平滑筋が持続的に収縮し、気道炎症が進行し、上皮細胞が剥がれ、粘膜が損傷し、粘膜が腫れ、粘液が大量に分泌され、粘液栓が形成され、気道平滑筋が極端に収縮し、呼吸器が重範に塞がれ、喘息の持続状態が難しく緩和されません。

　　2、β2受容体刺激薬の使用が適切でないとともにまたは抗感染治療が十分でない

　　現在、喘息は気道炎症性疾患であることが証明されており、抗炎症薬が喘息治療の第一線薬として推奨されています。しかし、臨床では多くの喘息患者が長期間にわたって気管拡張薬が主要な治療法であり、抗感染治療が十分ではなかったり、抗感染治療薬の使用が適切でないため、気道のアレルギー性炎症が効果的に制御されず、気道炎症が進行し、気道の高反応性が強化され、喘息の病状が悪化しています。さらに、長期間にわたってβ2受容体刺激薬を大量に使用することで、β2受容体が調整されず「無反応」になることがあります。このような状況で突然治療を中止すると、気道の反応性が著しく増加し、重篤な喘息を引き起こすことがあります。

　　3、脱水、電解質の乱れと酸中毒

　　喘息発作中、患者は汗をかき、口を開いて呼吸することで呼吸器に水分が失われることが増加します；酸素吸入治療中、加温と湿化が十分ではありません；アミノテーキンなどの強心利尿薬は尿量を相対的に増加させます；患者の呼吸困難や水分摂取が少ないなどの要因も加わり、喘息発作患者は程度の異なる脱水が常態化しています。その結果、組織が脱水し、痰が粘り気を増し、咳き出せない粘液痰栓が形成され、中間小気道が広範囲で塞がれ、呼吸困難が悪化し、換気機能障害が生じ、低酸素血症と高炭酸血症が形成されます。同時に、酸素不足や食事の少ないため、体内の酸性的代謝物が増加し、代謝性アシドーシスを合併することがあります。酸中毒の状況では、気道は多くの平喘薬に対する反応性が低下し、喘息の病状がさらに悪化します。

　　4、ホルモンの突然の中止

　　「反跳現象」を引き起こす原因として、一部の患者は一般的な平喘薬が効果がない場合や医師の治療が適切でない場合、長期にわたって糖質コルチコイドを反復使用し、体が依存性や耐性を持つようになります。一旦、薬の不足、手術、妊娠、消化管出血、糖尿病や治療ミスなどの原因で糖質コルチコイドを突然中止すると、喘息が制御できず、さらに悪化することがあります。

　　5、過度な緊張

　　患者の病状に対する不安や恐怖は、皮質と自律神経反射を通じて、支气管収縮や呼吸困難を悪化させることがあります。また、昼夜不眠で体力が低下し、さらに、臨床医や家族の精神的な気分が患者に影響を与え、喘息の病状がさらに悪化する原因となります。

　　6、理化要因と因子の影響

　　一部の報告では、気温、湿度、気圧、空気イオンなどの理化要因が、特定の喘息患者に不同程度の影響を与えることがありますが、そのメカニズムはまだ明らかではありません。気候要因が人体の神経系、内分泌体液のpH値、カリウムとカルシウムのバランス、免疫機構などに影響を与えるとされています。空気中の陽イオンが過剰に増えると、血液中のカリウムとカルシウムが変化し、支气管平滑筋の収縮を引き起こすことがあります。

　　7、重篤な合併症や並行症があります

　　気胸、中隔気腫や心原性喘息発作、腎不全、肺塞栓症や血管内血栓形成などが併発すると、喘息の症状が悪化することがあります。

　　喘息持続状態は、慢性閉塞性肺疾患、肺気腫、肺心症、心機能不全、呼吸不全、循環不全、粘液痰栓塞など、比較的よくある合併症を引き起こすことがあります。多くの喘息患者の肺機能は数日間で徐々に悪化しますが、少数の患者の喘息の急性発作の病状は急速に進行し、数分から数時間で呼吸、循環不全の危機が発生します。乳酸性酸中毒が発生します。

　　喘息持続状態の患者の臨床症状は：

　　1、患者は仰臥することができず、焦燥感があり、不安定で大汗をかき、話が連続しにくく、呼吸が1分間に30回以上、胸郭が満足感があり、動きが低下し、補助呼吸筋が働き出します（胸鎖乳突筋の収縮、三凹症）、心拍数が1分間に120回以上、奇脉（>25mmHg）がよく見られ、成人のPEFが本人の最も良い値の60％未満または45mmHg以下、血pHが低下し、X線では肺過充気、気胸または中隔気腫が見られ、心電図では肺性P波、電気軸右偏、 sinus性心動過速が見られます。病状がさらに重い場合、昏睡や意識混濁が見られ、胸腹部が矛盾運動（横隔膜疲労）が見られ、喘息音が明確から消失する可能性があります。

　　2、多くの喘息患者の肺機能は数日間で徐々に悪化しますが、少数の患者の喘息の急性発作の病状は急速に進行し、数分から数時間で呼吸、循環不全の危機が発生します。したがって、急性呼吸不全を発症する喘息を二つの種類に分類することがあります。それは急性重症喘息と急性窒息性喘息です。

　　1、一次予防

　　多くの患者（特に子供）の喘息はアレルギー性喘息です。胎児の免疫反応はTh2優位の反応であり、妊娠後期には母体がアレルゲンに過度に暴露された場合やウイルス感染などの要因がTh2反応を強化し、Th1/Th2のバランスを悪化させるため、特にアレルギー体质を持つ母親ではさらに顕著です。したがって、可能な限り避けることが重要です。さらに、母親の喫煙は出生後の幼児に喘息や喘鳴が発生する確率を増加させるという十分な証拠があります。出生後4～6ヶ月の母乳喂养は、幼児のアレルギー性疾患の発生率を低下させる効果があります。妊娠中の母親は喫煙を避けることが重要であり、これらは喘息の発症を予防する重要な要素です。母体の食事が胎児に与える影響については、まだ多くの観察が必要です。

　　二、二级予防

　　1、アレルゲンを避ける

　　特に特異性体质を持つ患者にとって、喘息を引き起こす要因を排除したり、できるだけ避けることが重要です。屋内ダストマites、花粉、動物の毛、アレルギーを引き起こす食物や薬など、職業性喘息患者に対しては、その職業環境から離れる必要があります。

　　前述の通り、呼吸器病毒が喘息のアレルゲンであるかどうかについては議論がありますが、喘息の発症や進行と密接に関連しています。特に、呼吸器融合ウイルスは子供、鼻ウイルスは成人にとって重要な予防措置です。呼吸器ウイルス感染を避けることは重要な喘息予防措置です。

　　2、アレルギー性鼻炎の予防と治療

　　アレルギー性鼻炎と喘息の関係は非常に密接で、単なるアレルギー性鼻炎患者に対して約20年間の随访が行われ、そのうちの約17％が喘息に進行したことが発見され、対照群（5％）よりもはるかに高い；研究でも、20％～25％の単なるアレルギー性鼻炎患者が気道過敏性（ヒスタミンまたはアミノメチルシアン酸）を持っているため、この部分の患者が「亜臨床型喘息」とされる可能性があります。喘息とアレルギー性鼻炎を併発する患者は約28％～50％です。最近の資料によると、このような患者に対して、気管内吸入性糖質コルチコステロイド治療の上に鼻炎を積極的に治療（例えば、非鎮静H1受容体拮抗薬の経口投与、鼻腔内吸入性糖質コルチコステロイド）を行うことで、喘息の発作頻度を明らかに減少させ、症状を軽減することができるため、アレルギー性鼻炎の積極的な治療は喘息の発症を予防し、発作を減少させるのに価値があります。

　　3、第3次予防

　　1、早期診断、早期治療

　　症状がわかりにくいまたは典型的でない患者（例えば単なる咳、発作性の胸詰め感や運動後の息切れ胸詰め感など）には早期に診断を行う必要があります。研究によると、診断された喘息患者では、越早く気道抗感染治療（吸入性糖質コルチコステロイド）を行うと、その後の肺機能への損傷（肺機能の回復および子供の年齢による肺機能の成長を含む）が小さくなるため、ほとんどの患者（「間歇期」にいる少数を除いて）が診断されたら、抗感染治療を行う必要があります。特異性免疫治療の規格化に伴い、それはアレルギー性喘息患者の第3次予防の一つの効果的な手段になる可能性があります。

　　2、喘息患者の教育と管理を行うことをよく行う

　　喘息は慢性疾患であり、現在のところ根治方法はありませんが、効果的な予防・治療措置を講じることで、患者が正常な生活、仕事、学習を送ることができるようになります。患者の教育と管理を強化することが非常に重要です。まず、患者に喘息の本質、原因、発作の信号、薬の種類と方法について理解させること、特に長期抗炎症の予防的治療を強調することが重要です。次に、患者にミニピコスピルメータを使用して自分の病状を監視させることで、病状の変化に迅速に対応することができます。

　　中国は世界の喘息予防・治療戦略の実施において良い経験を積んでおり、特に「喘息の家」、「喘息クラブ」を設立し、医師と患者の協力を強化し、喘息の発作頻度、救急車の利用率、入院率、医療費が顕著に低下しました。今後は全国にさらに普及させる必要があります。

　　喘息持続状態は、実験室の血液検査、通常の透視検査を通じて確認できます：X線の所見は肺の充気過多、気胸または縦隔気腫で、心電図は肺性P波、電軸右偏、収縮期過速を示すことがあります。

　　一、喘息持続状態で体に良い食事はどのようなものか

　　1、栄養不良を是正し、アレルギーの原因を追跡する。アレルギーを疑われる食品を避ける。質が良く量が十分なタンパク質、ビタミン及び高い炭水化物の食事を取り入れ、脂肪の摂取量は適切に設定する必要があります。

　　2、肥満患者の場合、脂肪の摂取量は低く設定し、痰の濃度を減らし、適切な減量を達成することが目的です。肥満患者では、横隔膜が上昇し、横隔膜の動きが減少し、喘息を悪化させる可能性があります。

　　3、呼吸困難によって引き起こされる噛み、飲み込みの困難を軽減するために、柔らかいご飯や半流質（硬くて繊維が多い食品を含まない）を食事に取り入れることで、消化吸収を促進し、食物の逆流を防ぐことができます。

　　4、ガスを生成する食品（たとえば地瓜、鮮人参、大豆、パンなど）を避け、アルカリ性食品を多く使用するべきです。

　　5、病状に応じて、飲料、スープなどのさまざまな形で水分摂取量を増やすことで、脱水を防止し、修正する。特に発熱患者にとって特に重要です。

　　二、喘息持続状態ではどのような食事を避けるべきか

　　忌避すべき食材は、水産物の鯡魚、黄魚、牡蠣、蛤蜊、鰤魚、鯲魚、カニ、エビなど；畜産物の豚の頭肉、鶏の頭、羊肉、犬の肉、馬の肉など；野菜の鮮人参、芹菜、筍、秋茄子など；調味料の葱、蒜、胡椒、酒、甘酒などが「忌避食材」となります。

　　一、治療

　　1、喘息

　　持続状態の一般的な総合治療

　　（1）酸素療法：喘息持続状態では、さまざまな程度の低酸素血症が存在することがよくあり、したがって原則として酸素吸入が必要です。吸入酸素の流量は1～3L/min、吸入酸素濃度は一般的に40％を超えないことが多いです。また、気道乾燥を避けるため、吸入する酸素はできるだけ暖かく湿らせることが望ましいです。

　　（2）β受容体刺激薬：重症喘息患者に対して経口または定量吸入器（MDI）を直接投与することは適していない、なぜならその場合患者は深呼吸をすることができず、呼吸と投与の同期を調整することができないからです。選択できる投与方法には：

　　①持続的な霧化吸入：高流量の酸素（または圧縮空気）を動力とし、β2受容体刺激薬を霧化吸入します。一般的には、成人はサルブタロールまたはテブタロールの霧化溶液を1～2mlを霧化吸入し、12歳未満の子供は半量、最初の1時間以内に20分ごとに再投与します。中高級の呼吸器は霧化吸入装置を装備しているため、挿管された重篤な患者に対しても、呼吸器を通じて霧化吸入することができます。

　　②MDIを使用して储雾罐：β2受容体刺激薬を2スプレー投与し、必要に応じて最初の1時間以内に20分ごとに再投与することができます。

　　③静脈または皮下投与：サルブタロール0.5mg（またはテブタロール0.25mg）皮下注射し、その後サルブタロール1mgを100mlの液体に加えてゆっくりと点滴（1分間に約2～8μg）します。心血管疾患のない若年者は、皮下注射で1:1000のアドレナリン0.3mlを投与し、1時間後に再投与することができます。注意：高齢者、重症の高血圧患者、心臓疾患や不整脈を持つ患者、成人の心拍数が1分間に140回を超える場合、β受容体刺激薬を静脈または皮下投与する際には慎重に行ってください。

　　重症喘息が診断された場合、気管支拡張薬を使用する際に、迅速に適切な量の糖質コルチコイドを静脈から投与します。一般的には、琥珀酸ヒドロコルチスを200～400mg/日で希釈し、静脈注射、またはメトペロンを100～300mg/日、またはデキサメソンを5～10mg/静脈注射を行い、6時間ごとに再投与することができます。症状が安定し、軽減された後、徐々に減量します。

　　（3）アミノテトラジンを静脈投与：初回アミノテトラジン0.25gを100mlの葡萄糖液中静脈点滴または静脈注射し、その後0.5～0.8mg/(kg・h)の速度で静脈持続点滴を行います。成人のアミノテトラジンの総投与量は1日1g以内と推奨します。老年者、幼児、肝機能障害や腎機能障害、甲状腺機能亢進症やシメチジン、キノロンやマクロライド系抗生物質などの薬剤と同時使用する場合、アミノテトラジンの血中濃度を監測する必要があります。

　　（4）抗胆碱能薬剤：吸入性抗胆碱能薬剤、例えばイプロテロブラン、は後根性迷走神経の伝達枝を阻害し、迷走神経の張力を低下させることで気管支を拡張し、その効果はβ2受容体刺激薬より弱く、作用も緩やかですが、副作用は少ない。β2受容体刺激薬と併用して吸入治療を行うことで、気管支拡張効果を強化し、持続させることができます。特に夜間の喘息や痰が多い患者に適しています。定量吸入器（MDI）を使用し、1回2～3スプレー、1日3回、または100～150μg/mlの溶液を3～4mlを霧化器に加えて持続的に霧化吸入します。

　　（5）脱水の是正：喘息持続状態の患者は、摂水量が不足し、過度な呼吸と汗をかくために、さまざまな程度の脱水が発生し、気道分泌物が粘りやすく、痰が排出しにくくなり、通气に影響を与えます。したがって、補液は脱水を是正し、痰を希釈し、粘液栓の形成を防止するのに役立ちます。心臓および脱水状況に応じて、一般的に1日に2000～3000m1の輸液を行います。

　　（6）酸塩基不均衡と電解質紊亂の積極的な是正：喘息持続状態では、酸欠、過度な消費と摂取量の不足などの理由で代謝性酸中毒が発生しやすく、酸性環境では、多くの気管拡張剤が十分に作用しないため、酸中毒を即座に是正することが非常に重要です。pH

　　（7）発作を引き起こす原因や合併症または併発症の予防及び処置：例えば、アレルギー環境から迅速に離れる；感染が原因で喘息が悪化する患者に対しては、積極的な目的別の抗感染治療を行い、抗生物質の使用を含みますが、抗生物質の使用は過剰にしないでください。また、重症喘息の合併症や併発症の予防及び処置も行い、不整脈、脳室内圧高、脳浮腫、消化管出血などがあります。

　　2、喘息持続状態の機械呼吸治療

　　喘息患者が機械呼吸を行う絶対的な適応症は、心臓呼吸停止、呼吸が浅く意識が不鮮明または昏睡です。一般的な適応症は、前述の症状を呈示し、特にPaCO2が進行的に上昇し酸中毒がある場合です。PaCO2が45mmHgを超え、以下のいずれかの状況がある場合、機械呼吸を考慮します：①以前に喘息の重症発作で呼吸停止が発生し、気管内挿管を行ったことがある場合；②以前に喘息の持続状態があり、糖皮质激素を使用している場合に、今回も重症喘息の持続状態が再発した場合。

　　（1）非侵襲性正圧呼吸(NIPPV)：気管内挿管には一定の合併症があり、気道抵抗が顕著に増加するため、重症喘息患者はできるだけ早く鼻または口（鼻）マスクによる機械呼吸を開始すべきです。最も理想的なのは、まず簡易呼吸囊を使用して患者の呼吸に合わせて高い酸素濃度の人工呼吸を補助し、患者が適応し、酸中毒が軽減された後に呼吸器補助呼吸を行うことでより安全です。現在、CPAPと圧力支持呼吸(PSV)を組み合わせたCPAP(双水平正圧呼吸BiPAP)が推奨されています。その方法は、初期のCPAPレベルは0、PSVは10cmH2Oです。患者が徐々に適応した後、CPAPを5cmH2Oに調整し、最大呼気潮気量(VT)≥7ml/kg、呼吸頻度

　　（2）気管内挿管による機械呼吸：積極的な治療が効果がない場合、患者が極度の呼吸筋疲労、低血圧、不整脈、意識異常を呈示した場合、人工呼吸道を確立する必要があります。口からの気管内挿管を推奨します。その理由は、口から挿管は比較的簡単で、操作が速く、必要に応じて鎮静剤を投与してから操作を行うことができます；口からの気管内挿管の口径は比較的大きく、抵抗を減らし、吸引がしやすいです；さらに、喘息の挿管上機時間は一般的に短く、長期的な口腔の看護が不要です。

　　肺の過度な膨張や気圧傷を避けるために、現在は低通气、低頻度、許容性高炭酸血症（PHC）の通气方針が推奨されている。様々な文献では最高安全なPaCO2と最低安全なpH範囲が明確にされていないが、多くの報告がPaCO2が80～100mmHgおよびpH値が7.15が過度な通气圧力による肺損傷よりも安全であると示している。また、PHC時にはpH値よりもPaCO2レベルよりも主に注意すべきとする学者もいる。呼吸機の初期設定は容量制御通气（VCV）が適している。各パラメータは以下のように設定される：潮気量8～10ml/kg、頻度10～15回/分、分通气量≤115ml/kg（8～10L）、呼気終了正圧（PEEP）=0cmH2O、吸気：呼気比1:3。吸气流速の調整やauto-flow方式の採用により、適切な分通气量を維持しつつ、吸入終了時の平準化を可能な限り行う。

　　（3）鎮静剤および筋弛緩剤の使用：重篤な喘息患者が気管内挿管や気管切開による機械呼吸を行う際には、鎮静剤および筋弛緩剤の使用に注意を払う必要がある。鎮静剤は患者に快適感を与え、人機反応を防ぎ、酸素消費および二酸化炭素の生成を減少させる。一般的な鎮静剤にはデキサメタゾン（アンセット）、ミダゾラム（ミダゾラム）、プロポフェン（イボプロフェン）などがある。デキサメタゾン（アンセット）の常用量は10mgの静脈注射である。デキサメタゾン（アンセット）と比較して、ミダゾラムは速やかで比較的短時間効果のあるベンゾジアゼピン類の薬物であり、注射部位の痛みや血管刺激が少なく、アンセットよりもより快適な催眠作用を引き出し、明らかな抗不安作用を発揮する。ミダゾラムの中枢作用のピーク到達時間は2～4分で、消除半衰期は約2時間で、通常は連続輸注投与が行われる。患者の血圧が低い場合にはデキサメタゾン（アンセット）、ミダゾラムを使用する際には注意が必要である。プロポフェン（イボプロフェン）は作用が速く、過程が安定で副作用が少なく、鎮静レベルが調節しやすい。また、この薬にはある程度の気管拡張作用がある。用法は、連続輸注投与で約50μg/(kg・min)、患者の鎮静状態に応じて調節する。時には鎮静剤を使用しても人機反応が解消されず、気道高圧が発生し、さらにPaO2が低下する場合があり、その場合には筋弛緩剤を使用する必要があるが、筋弛緩剤は長時間使用を避け、特に大用量のステロイドホルモン治療を受けている重篤な喘息患者では留类筋弛緩剤症候群を避けるために、人工呼吸を中止するのが難しくなるため、特に注意が必要である。

　　（4）機械呼吸の終了について：一旦気道抵抗が低下しPaCO2が正常に戻ると、鎮静剤および筋弛緩剤が除去され、症状も顕著に改善した場合、人工呼吸を中止することを考慮すべきである。

　　3、喘息持続状態の非常識治療

　　（1）硫酸マグネシウム静脈点滴：その作用機序はまだ明らかでないが、細胞内カルシウム濃度を低下させ気道平滑筋を弛緩し鎮静作用を持つ可能性がある。一般的な方法としては：

　　①静脈注射：25％硫酸マグネシウム5mlを40mlの葡萄糖液中に加え、静脈注射し、約20分で注入完毕です。

　　②静脈滴注法：25％硫酸マグネシウム10mlを5％葡萄糖250mlに加え、滴下速度を30～40滴/分に設定します。この薬を使用する際には、低血圧や心拍数の低下に注意してください。

　　(2) 氦酸素混合吸入：ヘリウムの密度が低いため、喘息時の小気道狭窄や粘膜表面の分泌物増加による渦流を軽減し、これにより気道抵抗を低下させ、呼吸功、酸素消費量、二酸化炭素排出量を減少させます。また、ヘリウムはCO2の拡散を強化し、これにより一定時間内のCO2排出量を増加させます。多くの研究報告によると、気道挿管または非気道挿管の喘息患者で高碳酸血症性呼吸衰竭がある場合、ヘリウム酸素混合吸入（ヘリウム濃度60％～80％）を20分間行うと、PaCO2が顕著に低下し、pHが上昇します。治療中には酸素濃度の密接な監視が必要です。

　　4. 喘息持続状態の監視

　　重症喘息は呼吸衰竭を引き起こすことがあります。これを適切に修正しないと、心臓、脳、肝臓、腎臓などの重要臓器の機能不全が発生し、生命に危険を及ぼします。また、挿管による機械呼吸中には、機械呼吸関連の肺損傷にも注意する必要があります。したがって、条件が許される場所では、呼吸重症监护室（RICU）が最も良い救命場所です。これには、経験豊富な専門医師と関連する救命、監視機器が集約されています。重症喘息患者のベッドサイドで連続的な生理学的および病理学的監視を行い、病気の変化や心臓、肺などの重要臓器の機能の変化、呼吸力学パラメータの変化などを迅速に観察し、必要な強化治療を適切に行うことで、患者の生命が最高の品質で保護され、サポートされます。

　　2. 予後

　　喘息発作前の身体の基礎状態が良い患者では予後が良好ですが、肺心症、重篤な肺感染症、中毒性心膜炎、重篤な合併症を伴う患者では予後が不良です。治療の遅れによる重篤な合併症を減らすために、医療条件が許される場合は、早期に挿管と人工呼吸器の使用を推奨します。患者が呼吸筋の疲労の兆候を示し、PaCO2が患者の基礎PaCO2値を超えると予測される場合、最良の救命機会を逃がさないため、挿管と人工呼吸器の準備を始めるべきです。