Bệnh phổi kỵ khí ở người cao tuổi

　　一、发病原因

　　厌氧菌是指无氧或氧化还原电势低的条件下才能生长繁殖的一类细菌。根据对氧的敏感程度，广义的厌氧菌可分为专性厌氧菌、微需氧菌和耐氧菌。习惯上厌氧菌是指专性厌氧菌，即必须在大幅度降低氧分压的条件下才能生长，可分为兼性厌氧菌、微需氧菌和专性厌氧菌。临床上所谓的厌氧菌肺炎主要指专性厌氧菌所致的肺部感染。专性厌氧菌只能在无氧或低于正常大气氧分压的条件下才能生存或生长，进一步可分为极端厌氧菌、中度厌氧菌和耐氧厌氧菌。

　　1、极端厌氧菌：这类厌氧菌对氧极端敏感，在0.5％的氧浓度下，或在空气中暴露不到10min即死亡。因在临床实验室极难分离到，目前尚不知其致病情况。

　　2、中度厌氧菌：这类厌氧菌能在2％～8％氧浓度中生长，在空气中暴露60～90min还能够分离出来。导致肺部感染的常见厌氧菌，如脆弱拟杆菌、产气荚膜梭菌等均属此类，为临床最常见的一类厌氧菌。

　　3、耐氧厌氧菌：这类厌氧菌在无氧条件下生长最好，而在有氧条件下生长较差。第2梭菌和溶组织梭菌即属此类。

　　其中肺部感染的常见厌氧菌有：

　　（1）革兰阴性厌氧杆菌：为肺部厌氧菌感染的常见菌。文献报道在吸入性肺炎、坏死性肺炎、肺脓肿和脓胸，分离到革兰阴性厌氧杆菌分别约占53.67％，56.45％，50.87％和39.29％，其中拟杆菌属占第1位，其次为梭杆菌属。

　　①拟杆菌属：为革兰阴性无芽孢杆菌。少数菌株有荚膜或鞭毛。专性厌氧。能利用糖和蛋白质的中间代谢产物。模式菌为脆弱拟杆菌。菌体形态为短杆状，染色不匀，中间染色浅或不着色，使菌体呈空泡状。两端圆而浓染。在固体培养基上不规则，表现长短不一。在培养条件稍有改变，如厌氧条件不足、营养不良或酸性产物堆积时，菌体出现多形态性。引起肺部感染的拟杆菌以脆弱拟杆菌和产黑色素拟杆菌最多见。

　　②梭杆菌属：可能为革兰阴性无芽孢杆菌，专性厌氧，无鞭毛，能利用糖和蛋白胨。模式菌种为核梭杆菌，该菌中间膨大，两端尖，菌体内有革兰阳性颗粒，长短不等，形态较规则。菌体呈双，尖端对尖端。引起肺部感染的梭杆菌属以核梭杆菌和坏死梭杆菌多见。

　　（2）Daucococcus阳性厌氧菌：Daucococcus阳性厌氧菌在肺部感染中仅次于革兰阴性厌氧杆菌。文献报道在上述肺部感染中均约占1/4～1/3，其中以消化链球菌属和消化球菌属为常见。

　　①消化链球菌属：消化链球菌菌体较小，直径0.5～0.6mm，排列成双或成链，形成针尖大小直径1mm的圆形、光滑、凸起、灰白色、不透明、不溶血的菌落，为肺部感染最常见的革兰阳性厌氧球菌。

　　②消化球菌属：消化球菌的菌体圆形，直径0.3～1.3mm，排列成双、短链或成堆。生长缓慢，培养2～4天形成小菌落，为肺部厌氧菌感染较常见的细菌。

　　（3)革兰阴性厌氧球菌：革兰阴性厌氧球菌中的韦荣球菌，也是肺部厌氧菌感染的病原菌，在肺部厌氧菌感染中约占3.7％。该菌菌体较小，0.3～0.6mm直径，有时成短链，在培养初期为革兰阳性，过夜即变为革兰阴性。

　　（4)革兰阳性厌氧杆菌：革兰阳性厌氧杆菌约占肺部感染厌氧菌的1/5，其中真杆菌属、丙酸杆菌属和梭菌属最为常见。

　　①真杆菌属：真杆菌属为革兰阳性无芽孢杆菌，形态规则，菌体大小为(0.6～1)mm×(2～4)mm。常排列成单、双、短链，革兰染色阳性菌落小圆而扁，半透明，灰色，不溶血。模式菌为黏性真杆菌。约占肺部革兰阳性杆菌感染的1/4。

　　②丙酸杆菌属：为革兰阳性无芽孢多形性杆菌。直或微弯，呈棒状，大小为(0.5～0.8)mm×(1～5)mm，染色不均。排列呈X、Y、V及栅状。无荚膜，无鞭毛.菌落小，圆形，灰白或其他颜色，不透明。模式菌为弗劳地丙酸杆菌。亦为肺部感染的常见菌。

　　③梭菌属：菌体中部膨大呈梭形，模式菌为酪酸梭菌。菌体形态直或微弯，长短或宽度不变，两端尖或圆，排列呈单、双、短链或多样。

　　高龄是发病的重要因素，常有口腔卫生不良、牙周炎、颅脑损伤、脑血管疾病、癫痫、酗酒、全身麻醉等诱因病史。另外，支气管狭窄、支气管新生物、阻塞性肺炎、支气管扩张、肺栓塞等基础疾病也易引发厌氧菌感染。

　　二、发病机制

　　厌氧菌进入肺部不一定会导致感染性病变。肺部厌氧菌感染也是微生物与机体两种因素互相较量的结果。机体的防御能力为决定能否发生感染的主要因素，而厌氧菌的致病过程在导致感染中发挥重要作用。

　　1、机体的防御能力降低

　　（1）全身免疫机能下降：在一些慢性疾病患者，如糖尿病、肝硬化、肾脏疾病的终末阶段，除易引起普通细菌感染外，尚易引起厌氧菌感染。肿瘤患者接受放疗和化疗、器官移植及结缔组织疾病患者应用抗代谢药物、血液病患者接受类固醇激素治疗、慢性酒精中毒都可以引起严重的免疫机能下降，易于导致厌氧菌感染。

　　（2）Khả năng phòng vệ cục bộ bị rối loạn: Gồm ba mặt: chức năng rào cản của niêm mạc cục bộ suy giảm, điện thế oxy hóa khử của mô cục bộ giảm và sự suy yếu của tế bào nuốt và hệ thống diệt khuẩn. Chức năng rào cản của niêm mạc cục bộ suy giảm phổ biến trong các bệnh lý như phì đại phế quản, ung thư phổi, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính... Tình trạng tổn thương không chỉ có lợi cho sự xâm nhập của vi khuẩn kỵ khí mà còn có lợi cho sự nhân lên và lan rộng của vi khuẩn. Sự giảm điện thế oxy hóa khử của mô thường do các bệnh lý như bệnh mạch máu cục bộ, sốc, phù, chấn thương, phẫu thuật, u bướu và sự phát triển của vi khuẩn có khí oxy... Trong điều kiện bình thường, mặc dù vi khuẩn kỵ khí có thể xâm nhập vào đường thở dưới, nhưng do máu cung cấp cho mô niêm mạc đường thở bình thường, duy trì15Dưới điện thế oxy hóa khử 0mV không có lợi cho sự phát triển của chúng. Nhưng do các nguyên nhân trên mà điện thế oxy hóa khử giảm xuống15Dưới 0mV, vi khuẩn kỵ khí có thể xâm nhập vào mô để phát triển và sinh sản. Sự hoạt động của tế bào nuốt và hệ thống diệt khuẩn thường bị giảm đi trong điều kiện thiếu oxy, thiếu máu, nhiễm axit và sự hiện diện của sản phẩm chuyển hóa của vi khuẩn, điều này cũng có lợi cho sự phát triển và sinh sản của vi khuẩn kỵ khí.

　　2、Hành động gây bệnh của vi khuẩn

　　（1）Gắn kết và dính kết: Là bước đầu tiên trong quá trình nhiễm trùng kỵ khí. Các loài vi khuẩn kỵ khí khác nhau, dựa vào một số cấu trúc đặc biệt của chính mình, thông qua các cơ chế khác nhau để gắn kết trên bề mặt tế bào đích. Ví dụ, Bacillus fragilis chủ yếu sử dụng sợi vi khuẩn và bào tử để dính vào tế bào niêm mạc上皮, Fusobacterium nucleatum thông qua cơ chế được mediator bởi lectin để gắn kết vào thụ thể chứa galactose của tế bào đích, các loài như Bacteroides gingivalis sử dụng enzym protease thủy phân IgE và IgM để giảm sự chặn của IgE và IgM trên thụ thể bề mặt vi khuẩn.

　　（2）Xâm nhập vào mô: Nếu cấu trúc niêm mạc上皮 hoàn chỉnh, ngoài Fusobacterium necrophorum, đa số vi khuẩn kỵ khí không thể xâm nhập trực tiếp vào mô, nhưng trong trường hợp niêm mạc bị tổn thương, vi khuẩn kỵ khí gắn trên tế bào đích, dựa vào enzym protease, phospholipase C tự sản xuất để溶解 tế bào niêm mạc上皮 vào mô.

　　（3）Sinh sản và phát triển: Sau khi vi khuẩn xâm nhập vào mô, có thể hình thành ổ nhiễm trùng tại chỗ hay không phụ thuộc vào chuyển hóa cục bộ, dinh dưỡng của vi khuẩn và khả năng kháng cự của vi khuẩn đối với hệ phòng vệ của chủ. Nếu mô bị thiếu máu, thiếu oxy dẫn đến sự phân hủy carbohydrate, kích hoạt và giải phóng enzym protease tăng lên, một mặt làm giảm pH và điện thế oxy hóa khử của mô cục bộ, mặt khác cung cấp nguồn dinh dưỡng phong phú cho vi khuẩn kỵ khí, thúc đẩy sự phát triển và sinh sản của chúng tại chỗ. Ngoài ra, vi khuẩn xâm nhập vào mô còn sản sinh nhiều chất kháng lại hệ phòng vệ của chủ. Ví dụ, Bacillus fragilis ngoài việc sản sinh bào tử bảo vệ chính mình khỏi bị tế bào nuốt, còn sản sinh một số chất tan như axit succinic và các axit béo ngắn chuỗi khác để ức chế sự di chuyển, nuốt và tiêu diệt của bạch cầu đa nhân trung tính và bạch cầu lớn. Nhiều vi khuẩn kỵ khí còn sản sinh một số chất ức chế và phá hủy hệ miễn dịch thể dịch của chủ. Ví dụ, axit lipopolysaccharide của Bacillus fragilis có thể làm suy yếu tác dụng调理 của kháng thể, enzym水解 protein của Bacillus melaninogenes có thể thủy phân kháng thể và IgE...

　　（4）Tổn thương cơ quan: vi khuẩn kỵ khí trong quá trình nhiễm trùng sản sinh độc tố,酶 và chất溶解, ngoài việc phát huy tác dụng ở các giai đoạn khác nhau, còn có thể gây tổn thương trực tiếp cấu trúc của mô và tế bào. Ví dụ, độc tố alpha do Clostridium perfringens sản sinh có thể hòa tan hồng cầu và tế bào mô, gây ra溶血 và hoại tử mô, enzym heparinase do nhóm Bacteroides phân hủy heparin, thúc đẩy凝血, có thể gây viêm tĩnh mạch血栓, collagenase do Bacteroides melanin sinh ra phá hủy mô liên kết, Bacteroides sản sinh hyaluronidase, neuraminidase, DNAase và các enzym khác đều liên quan đến致病 và lan rộng nhiễm trùng.

　　phụ thuộc nhiều, phần lớn liên quan đến nhiều bệnh lý cơ bản, phổ biến như: sốc, nhiễm trùng máu, nhiễm trùng huyết, rối loạn nhịp tim, rối loạn điện giải, mất cân bằng axit kiềm, suy thở, suy tim, suy đa tạng chức năng... Khi xuất hiện biến chứng, tình trạng bệnh nặng, tiến triển nhanh, tỷ lệ tử vong cao. Người cao tuổi thường không có cơn đau ngực mà chỉ có biểu hiện khó thở tiến triển. Do chức năng phổi cơ bản của người cao tuổi yếu, ngay cả khi phổi bị nén không nhiều cũng thể hiện nặng nề, phải cứu chữa kịp thời.

　　I. Triệu chứng điển hình

　　1、viêm phổi thở vào:đều có ổ bệnh ban đầu và tiền sử nuốt phải, khởi phát cấp tính, sốt rét run mạnh, thân nhiệt lên đến39℃trên, kèm theo ho, ho đờm hoặc đờm mủ, ho đờm hôi虽然是 đặc điểm của nhiễm trùng kỵ khí, nhưng theo báo cáo của tài liệu, bệnh nhân ho đờm hôi chỉ chiếm37.8％vì vậy, đờm mủ không hôi cũng không thể loại trừ khả năng nhiễm trùng do vi khuẩn kỵ khí, viêm nhiễm lan đến màng phổi có thể gây đau ngực, theo đó khi phạm vi bệnh biến rộng, xuất hiện khó thở dần dần, triệu chứng中毒 nặng có thể kèm theo buồn nôn, nôn ói, đầy bụng và tiêu chảy. Triệu chứng lâm sàng: bệnh nhân bị tổn thương nhỏ có thể không có triệu chứng bất thường, tổn thương lớn có thể có tím tái, co thắt mũi, khó thở, khi nghe phổi có tiếng rỗ hoặc âm, tiếng thở yếu, đôi khi có thể nghe thấy tiếng rít,

　　2、viêm phổi hoại tử:đặc điểm của bệnh là hình thành nhiều mủ có đường kính trong2cm dưới có mủ và hoại tử, nặng hơn nhanh chóng lan rộng gây ra sự hoại tử và rụng mô lớn của chất phổi, thậm chí hình thành mủ phổi, khoảng75％bệnh nhân có tiền sử nuốt phải, tình trạng bệnh của bệnh nhân nặng, thân nhiệt lên đến40℃，ho mạnh, đờm nhiều61％bệnh nhân ho đờm có mùi hôi, khi bị mủ phổi, ho ra lượng đờm mủ hôi lớn, mỗi ngày có thể lên đến hàng trăm ml, bệnh nhân có khó thở, tím tái, khi kiểm tra phổi đa số nghe có tiếng rỗ, tiếng thở yếu, tỷ lệ tử vong cao, bệnh nhân mủ phổi mạn tính có ho mạn tính, ho đờm mủ, ho ra máu nhiều lần, thường xuất hiện thiếu máu, gầy yếu, thường trong tình trạng tiêu hao mạn tính, khi kiểm tra thể chất có thể thấy bên sườn bị suy yếu, gõ có tiếng rỗ, tiếng thở yếu, máu播散 nhiều sang phổi mủ thường trước có triệu chứng sốt cao, rét run do ổ bệnh ban đầu gây ra, sau vài ngày đến2Một tuần sau mới xuất hiện triệu chứng phổi, như ho, khạc đờm, thường không nhiều đờm, rất ít xuất huyết, dấu hiệu lâm sàng hầu hết âm tính,

　　3、phổi mủ:Bắt đầu chậm, thường vào1Một tuần đến vài tuần sau mới có triệu chứng rõ ràng, sốt cao, có thể lên đến40℃，thời gian sốt dài, một nửa số trường hợp giảm cân rõ ràng, nếu là phổi mủ thứ phát, ho rõ ràng, khạc đờm mủ nhiều, nếu là mủ dưới phổi lan trực tiếp, ho khô, đau ngực rõ ràng, dịch mủ của màng phổi là mủ, hôi, dính, tạo ra nhiều túi mủ nhỏ, khó hút ra.

　　二、biểu hiện không điển hình

　　Bắt đầu âm ỉ, triệu chứng nhiều không điển hình, thường không sốt, ho, khạc đờm, đau ngực, triệu chứng phổ biến có: tần số thở tăng, thở gấp, không thích ứng với cơ thể, giảm cân, giảm cảm giác thèm ăn, mệt mỏi, ý thức mờ đục cấp tính, tinh thần suy yếu và các triệu chứng nhiễm độc toàn thân, cũng có thể xuất hiện sự xấu đi đột ngột của bệnh cơ bản hoặc sự phục hồi chậm, chẳng hạn như: suy tim tái phát hoặc nặng trong quá trình điều trị, một số bệnh nhân có triệu chứng tiêu hóa rõ ràng hơn, thường biểu hiện bằng nôn mửa, nôn ói, đau bụng, tiêu chảy, chán ăn, rối loạn tiêu hóa, thường đi kèm với triệu chứng đường hô hấp, dấu hiệu lâm sàng: ít có dấu hiệu thực biến, một nửa bệnh nhân không nghe thấy rít ở phổi,1/4Bệnh nhân không có triệu chứng nghe phổi bất thường, ngay cả khi nghe thấy rít, cũng dễ bị nhầm lẫn với viêm phế quản mạn tính, suy tim;

　　Viêm phổi ở người cao tuổi do vi khuẩn kỵ khí có các đặc điểm sau:

　　1hầu hết đều có bệnh lý nguyên phát và yếu tố kích thích;

　　2、course của bệnh có thể là cấp tính hoặc mạn tính;

　　3、sputum và dịch màng phổi có mùi hôi;

　　4、điểm nhiễm trùng có xu hướng hoại tử;

　　5、bắt đầu âm ỉ, triệu chứng không điển hình;

　　6、mẫu vật trực tiếp chấm kính có thể thấy nhiều vi khuẩn mà nuôi cấy vi khuẩn thông thường lại âm tính;

　　7、bệnh lý phức tạp, tỷ lệ tử vong cao;

　　一、三级预防

　　1、一级预防：Người cao tuổi dễ bị viêm phổi vì sự lão hóa và thoái hóa phổi, thay đổi cấu trúc giải phẫu cục bộ, dễ bị viêm phổi. Trong đó viêm phổi kỵ khí chủ yếu bị nhiễm trùng nội sinh, vì vậy cần tăng cường chăm sóc người cao tuổi.

　　（1）Người cao tuổi bị đột quỵ, teo não, bệnh nhân nằm liệt giường lâu ngày, không thể tự chăm sóc bản thân, khó nuốt, uống nước ngược lại. Điều này đòi hỏi nhân viên y tế phải hết sức cẩn thận khi bệnh nhân ăn uống, giường đầu nên nâng lên một chút. Khi phát hiện có sự nuốt phải rõ ràng, nên ngay lập tức引流 thể vị hoặc hút sạch chất cặn trong đường thở, nếu cần thiết thì sử dụng nội soi phế quản, loại bỏ chất cặn trong đường thở lớn để tránh tắc nghẽn phế quản, gây viêm phổi kỵ khí;

　　（2）Khi thời tiết thay đổi đột ngột, cần chú ý giữ ấm, phòng ngừa cảm cúm, giảm cơ hội bị viêm phổi;

　　（3）Người cao tuổi nên uống rượu ít hơn để giảm cơ hội nuốt phải;

　　（4）Chữa trị tích cực viêm họng hóc, bệnh bụng cấp tính như viêm apendicitis thủng và nhiễm trùng mủ khác để giảm sự xuất hiện của nhiễm trùng vi khuẩn kỵ khí ở phổi.

　　2、二级预防：Viêm phổi ở người cao tuổi có thể bắt đầu âm ỉ, thường khó phát hiện, nếu tình trạng sức khỏe của bệnh nhân xấu đi, giảm cảm giác thèm ăn, chán ăn, mệt mỏi, mất kiểm soát bàng quang, ý thức mờ đục cấp tính, tinh thần suy yếu hoặc bệnh cơ bản đột ngột xấu đi, phục hồi chậm, đều nên chú ý đến sự thay đổi không典型 của viêm phổi. Nên đi khám bệnh ngay lập tức, kiểm tra cơ thể chi tiết, làm kiểm tra X-quang, kiểm tra dịch phế quản để phát hiện sớm viêm phổi, điều trị kịp thời bằng thuốc.

　　3、Cấp预防：Do viêm phổi anaerobic không phải là nhiễm trùng do một loại vi khuẩn duy nhất, mà là nhiễm trùng hỗn hợp, trong khi sử dụng kháng sinh có hiệu quả với vi khuẩn anaerobic, đồng thời dựa trên kết quả thử nghiệm độ nhạy với thuốc, kết hợp sử dụng các kháng sinh khác. Khi tình trạng bệnh cải thiện, đồng thời với việc không còn sốt, ho, đờm, cần quan sát kết quả chụp X-quang, và nên ngừng thuốc sau khi hình ảnh X-quang gần như tiêu tan để giảm nguy cơ phát triển thành viêm phổi mạn tính, gây tổn thương chức năng phổi.

　　Hai、Nguy cơ và biện pháp phòng ngừa

　　1、Nguy cơ mắc viêm phổi anaerobic ở người cao tuổi có: Hút thuốc có thể làm giảm chức năng bảo vệ đường thở, tăng cơ hội mắc viêm phổi; Vệ sinh miệng không tốt, khó nuốt, hắt xì hơi, nằm liệt giường lâu, hôn mê là nguyên nhân phổ biến gây viêm phổi thở vào; Phẫu thuật và gây mê ở họng và cổ họng là nguyên nhân phổ biến gây viêm phổi anaerobic do y học; Viêm amidan cấp tính, viêm apendicitis mủ có thể lan sang phổi qua đường máu, gây nhiễm trùng vi khuẩn anaerobic.

　　2、Biện pháp can thiệp như sau: Giữ vệ sinh miệng, tăng cường chăm sóc miệng, điều trị kịp thời sâu răng, viêm lợi, viêm amidan. Đối với bệnh nhân nằm liệt giường lâu, khó nuốt, hắt xì hơi, cần chú ý quan sát, ngăn ngừa dịch dạ dày trào ngược vào khí quản. Khi ăn nên cẩn thận, đặt vị trí đúng, ăn chậm, có thể ăn nhiều thức ăn lỏng, khi cần thiết, có thể sử dụng thức ăn qua đường mũi.

　　Một、Cơ thể ngoại vi

　　Số lượng bạch cầu máu và tế bào bạch cầu trung tính đều tăng显著, tổng số có thể đạt đến (20～30)×109/L; tế bào bạch cầu trung tính trong8％～9trên 0％, bệnh nhân có bệnh mạn tính, tổng số bạch cầu có thể không thay đổi, nhưng có sự thiếu máu ở mức độ khác nhau.

　　Hai、Kiểm tra纤维支气管镜

　　Fiber bronchoscope lấy mẫu bằng dò song song để nuôi cấy vi khuẩn, có thể hút dịch mủ và bơm kháng sinh vào vị trí bệnh變, thúc đẩy lưu thông của phế quản và lành sẹo của ổ mủ, đồng thời giúp phát hiện bệnh biến cơ bản.

　　Ba、Kiểm tra vi khuẩn học

　　1、Nuôi cấy vi khuẩn anaerobic

　　Là cơ sở chẩn đoán đáng tin cậy nhất, do chất nhầy phun ra bị ô nhiễm bởi vi khuẩn anaerobic sinh sống bình thường ở miệng và họng, vì vậy cần đặc biệt chú ý đến việc thu thập mẫu bệnh phẩm. Hiện nay thường sử dụng các phương pháp sau:

　　（1）Qua đường đâm thành màng khí quản: Phương pháp này là một biện pháp được thực hiện để giảm ô nhiễm từ miệng và họng, rất có giá trị trong việc phát hiện nhiễm trùng vi khuẩn anaerobic ở phổi, nhưng không phù hợp với bệnh nhân đang thực hiện thở máy nội khí quản.

　　（2）Qua đường đâm tĩnh mạch gan phổi: Theo tài liệu báo cáo, phương pháp này tỷ lệ phát hiện vi khuẩn đạt84％.

　　（3）Qua đường màng phế quản dò song song: Phương pháp này sử dụng双层 polytetrafluoroethylene套管 và đầu塞 polyethylene ethanol trước套管 để ngăn chặn sự ô nhiễm của cọ, dưới ánh nhìn trực tiếp của màng phế quản, cọ chọc vào đoạn khí quản có bệnh変, lấy mẫu bệnh phẩm để nuôi cấy, theo tài liệu báo cáo, phương pháp này độ nhạy đạt70％.

　　（4）Phương pháp miễn dịch酶 dấu hiệu hóa: Sử dụng phương pháp này để kiểm tra vi khuẩn màng荚 khí gas8loại vi khuẩn lưới khác8loại vi khuẩn兼性厌氧 và vi khuẩn cần khí, kiểm tra lại10Trừ vi khuẩn màng荚 khí gas ra, các vi khuẩn khác đều âm tính, mẫu bệnh phẩm được loãng đến mỗi ml25vạn vi khuẩn nôn ra nhiều dịch mủ có mùi hôi, mỗi ngày có thể lên đến hàng trăm mililit, có thể được phát hiện, mỗi mililit5vạn vi khuẩn có thể nhận được kết quả dương tính ổn định, vì vậy, phương pháp này có độ đặc hiệu và độ nhạy cao, phương pháp đơn giản và nhanh chóng2～3thì có thể nhận được kết quả, có giá trị lớn cho việc chẩn đoán sớm.

　　2、probe nucleic acid

　　Có ưu điểm là độ đặc hiệu và độ nhạy cao, không bị ảnh hưởng bởi việc đặt mẫu và oxy hóa, phù hợp cho việc kiểm tra vi khuẩn kỵ khí có tính致病 mạnh, khó nuôi cấy và phát triển chậm, do quá trình lấy mẫu DNA từ mẫu phức tạp và tốn thời gian, nhiễm bẩn bức xạ, thời gian sử dụng ngắn và độ nhạy还不够 cao, chưa được sử dụng rộng rãi trong lâm sàng, trong những năm gần đây đã phát triển công nghệ probe nucleic acid không có hại cho bức xạ, thời gian lưu trữ dài và quá trình kiểm tra đơn giản, như probe nucleic acid với biotin, probe nucleic acid miễn dịch và probe hóa học v.v.

　　3、chuỗi phản ứng polymerase (PCR)

　　Sử dụng một chuỗi DNA đặc định trên một sợi DNA của vi khuẩn kỵ khí làm mẫu, sử dụng primers để tổng hợp chuỗi互补, sau nhiều vòng lặp, số lượng DNA được nhân lên đến hàng triệu lần, tăng cường độ nhạy của việc kiểm tra, hiện nay ở nước ngoài sử dụng PCR để kiểm tra vi khuẩn kỵ khí có Clostridium difficile, Clostridium gingivalis và Clostridium piliforme v.v.

　　bốn、biểu hiện hình ảnh

　　1、viêm phổi thở vào, vị trí bệnh thường ở phần sau trên hoặc sau dưới của lobe phải, hoặc phần sau dưới của lobe trái,呈现distributing đều trên phế段 của lá phổi, những mảng bóng mờ đậm mờ không rõ ràng, thường là đơn đoạn phân bố, cũng có thể phân bố thành nhiều mảnh nhỏ như viên đạn, thường ở phần xung quanh phổi, gần màng phổi, tương tự như viêm phổi thông thường1～2tháng sau, tổ chức hoại tử, hình thành mủ, phát triển thành viêm phổi hoại tử.

　　2、viêm phổi hoại tử chủ yếu có biểu hiện là hình thành nhanh chóng những hố thở trong những mảng bóng mờ đặc ở phế段, đường kính

　　3、viêm phổi mủ cấp tính có biểu hiện là xuất hiện những vùng bóng mờ đậm lớn có mặt phẳng ánh sáng tròn, hố thở có hình tròn, thành trong mịn màng, trong đó có mặt phẳng chất lỏng và khí, nếu điều trị đúng, những mảng bóng mờ và hố thở sẽ dần nhỏ lại, biến mất hoặc còn lại những sợi bóng mờ.

　　4、viêm phổi mủ mạn tính có sự khác biệt lớn về X-quang, thành khoang mủ dày, thành trong không đều, kích thước và hình dạng của hố thở khác nhau, có thể kèm theo mặt phẳng chất lỏng, xung quanh có hình ảnh sợi xơ, và có sự co lại của các lá phổi với mức độ khác nhau, những người được điều trị tốt có đến một nửa sẽ có sự mở rộng phế quản thứ phát.

　　5、do sự lan rộng qua đường máu gây ra, thường là những mảng bóng mờ nhỏ và rải rác ở mép của một hoặc cả hai phổi, các mảng này có cạnh khá đều, trong đó có thể thấy khoang mủ và mặt phẳng chất lỏng.

　　6、biểu hiện của màng phổi mủ phụ thuộc vào lượng mủ, ở bên bị bệnh xuất hiện những mảng bóng mờ đậm, nếu kèm theo màng phổi mủ và khí thì có thể thấy mặt phẳng chất lỏng.

　　Viêm phổi kỵ khí ở người cao tuổi nên ăn những thực phẩm gì tốt cho sức khỏe

　　Nên ăn nhẹ, ăn nhiều rau quả, phối hợp hợp lý thực phẩm, chú ý vệ sinh và dinh dưỡng đầy đủ. Tránh thuốc lá, rượu và đồ cay nóng.

　　一、治療

　　1、kiểm soát nhiễm trùng

　　Tuổi cao có sự thay đổi lớn trong sự hấp thu, phân phối, chuyển hóa và tốc độ bài tiết của thuốc. Người bệnh đái tháo đường có sự hấp thu không ổn định qua tiêm truyền肌, người cao tuổi thiếu axit dạ dày và chức năng ruột tiêu hóa thay đổi, sự hấp thu thuốc qua đường miệng không ổn định. Do đó, đối với bệnh nhân viêm phổi ở người cao tuổi, khuyến cáo sử dụng đường truyền tĩnh mạch.50岁以上患者肾功能逐渐减退，血清肌酐含量也不足以反映肾功能损害程度。衰老、吸烟、药物的摄入、饮食以及健康等诸因素对老年药物代谢都有很大影响，老年由于内脏血流减少使内廓清率高的药物的清除下降。这些因素在选定抗生素之前都应加以考虑。抗厌氧菌药物的选用应依据细菌培养和药敏测定的结果。但由于肺部厌氧菌感染常为混合感染，厌氧菌常与兼性厌氧菌或需氧菌同时存在且生长缓慢，致病厌氧菌的分离和药敏试验常被延缓。因此可根据感染发生分析可能性最大的致病菌选择抗菌作用强、毒性低、具有药动学特点的药物。抗菌疗程一般为8～12周，直至临床症状完全消失、X线显示炎症病变及脓腔完全消散、仅残留条索状纤维阴影为止。

　　（1）青霉素类：青霉素对厌氧球菌、产气荚膜杆菌等厌氧菌的作用强，而对脆弱拟杆菌和少数梭杆菌的作用弱。但有人发现，在混合肺部感染中，即使存在脆弱拟杆菌，用青霉素也能治愈，可能系其他细菌被消灭后，机体防御机制就能清除脆弱拟杆菌。一般情况下，青霉素为所有厌氧菌（脆弱拟杆菌除外）感染的首选药物。剂量要大些，最大剂量可用2000万U/d，分次静脉滴注。

　　①羧苄西林（羧苄青霉素）：大剂量时对脆弱拟杆菌的作用较青霉素G为强，且血药浓度较高，临床应用的疗效较好。一般剂量5～20g/d，1～2lần/d；严重感染时可达20～40g/d.

　　②哌拉西林（氧哌嗪青霉素）：抗菌作用较羧苄西林（羧苄青霉素）强，对革兰阳性厌氧菌和脆弱拟杆菌均有抗菌活性，血药浓度亦较高。在轻、中度肾功能损害时也无蓄积作用。成人每天4～8g，严重感染可加倍，分4次应用。

　　③替卡西林（羧噻酚青霉素）：抗菌作用与羧苄西林（羧苄青霉素）相似，但胸腔积液和痰液中浓度较低。成人2～4g，1～2lần/d，严重感染时，可达每天10～20g，分2～3次静脉滴注。

　　④美洛西林（苯咪唑青霉素）：耐β-内酰胺酶，对大多数厌氧菌具有抗菌活性，对脆弱拟杆菌的作用与氧哌嗪青霉素相似，但比羧苄西林（羧苄青霉素）强。成人每天12～16g, chia3～4次静脉滴注。

　　⑤萘啶青霉素：对大多数厌氧菌具有抗菌活性，但脆弱拟杆菌对本品耐药。常用剂量每天1～2g，重症感染可达4g, chia2～3lần tiêm cơ hoặc tiêm tĩnh mạch.

　　⑥阿扑西林：对厌氧球菌和拟杆菌属具有一定的抗菌作用。痰和胸腔积液中的浓度较高。对呼吸系统感染的有效率达89.4％。2～4g, chia2～4次静脉滴注或静脉注射，重症时可增至每天8g。

　　⑦氨苄西林：进入体内形成氨苄西林（氨苄青霉素）。对消化球菌属具有较强的抗菌能力。吸收后痰液中浓度较高，主要用于轻症消化球菌感染，250mg/lần2～3lần/d.

　　（2）Các loại cephalosporin: Trong các loại cephalosporin, loại1Thế hệ thứ hai của cephalosporin (trừ cefotaxime) có tác dụng kháng khuẩn đối với vi khuẩn kỵ khí yếu hơn so với penicillin G. Do đó, không cần đề cập thêm. Chapter2Thế hệ thứ hai của cephalosporin có hiệu quả đối với vi khuẩn kỵ khí có:

　　①Cefoxitin: Kháng lại beta-lactamase thế hệ thứ hai, có hiệu quả đối với vi khuẩn kỵ khí.-Enzyme beta-lactamase, có tác dụng tốt đối với hầu hết các vi khuẩn kỵ khí bao gồm Streptococcus, Streptococcus faecalis, Bacillus anthracis và Bacteroides. Sau khi tiêm, nó nhanh chóng đạt đến nồng độ cao trong dịch màng phổi. Các nhà khoa học nước ngoài khuyến nghị sử dụng thuốc này làm thuốc điều trị nhiễm trùng do vi khuẩn kỵ khí đầu tiên. Liều lượng hàng ngày cho người lớn4～10g, chia3～4lần tiêm cơ hoặc tiêm tĩnh mạch.

　　②Cefminox: Có hoạt tính mạnh đối với họ Bacteroides. Tuy nhiên, nồng độ trong phổi thấp. Liều lượng thông thường cho người lớn mỗi ngày2g, chia2lần, khi bị nhiễm trùng nhiễm trùng máu có thể đạt đến mỗi ngày6g, chia3～4lần.

　　③Cefamandole: Có hoạt tính mạnh đối với nhiều vi khuẩn kỵ khí. Tỷ lệ hiệu quả điều trị và tỷ lệ loại bỏ vi khuẩn của nhiễm trùng kỵ khí đều ở90% trên, tỷ lệ chữa khỏi lâm sàng đạt89.8％， người lớn mỗi ngày2～8g, liều lượng tối đa có thể đạt12g, chia3～4lần tiêm cơ hoặc tiêm tĩnh mạch.

　　（3）Chloramphenicol: Hiện nay thường được sử dụng để điều trị nhiễm trùng do vi khuẩn kỵ khí nghiêm trọng không rõ nguyên nhân, hiệu quả đã được xác nhận. Ngoài một số ít Bacillus clostridium perfringens, đa số các vi khuẩn kỵ khí đều nhạy cảm với nó. Một nhóm nghiên cứu ở nước ngoài60% vi khuẩn kỵ khí trong12.5？g/ml, thử nghiệm độ nhạy cảm đều nhạy cảm. Khi nồng độ huyết thanh của nó là3.1～12.5mg/ml, có thể kháng lại100% của Bacteroides fragilis có tác dụng kháng khuẩn. Do đó, một số người cho rằng đối với Bacteroides fragilis kháng penicillin, chloramphenicol nên là lựa chọn đầu tiên. Tuy nhiên, gần đây có một số báo cáo về trường hợp số ít không thành công trong điều trị lâm sàng mặc dù có kết quả nhạy cảm trong thử nghiệm ngoài cơ thể.

　　（4）Lincomycin và clindamycin (chloramphenicol): Cả hai loại thuốc này rất phù hợp cho bệnh nhân dị ứng với penicillin G. Lincomycin có tác dụng kháng khuẩn mạnh đối với Bacteroides fragilis, nhưng tác dụng đối với Bacillus anthracis và Bacteroides hình tròn thì yếu hơn. Clindamycin (chloramphenicol) có tác dụng kháng khuẩn đối với các vi khuẩn kỵ khí mạnh hơn so với lincomycin.97％ của các chủng kỵ khí có khả năng kháng lại clindamycin (chloramphenicol)3.1mg/ml có thể đạt được bằng đường uống. Do đó, nó có hiệu quả điều trị rõ ràng đối với hầu hết các nhiễm trùng do vi khuẩn kỵ khí. Tuy nhiên, một số ít Streptococcus faecalis, Bacteroides variabilis và Bacteroides có khả năng kháng thuốc. Nếu được sử dụng cùng với penicillin G, có thể bù đắp sự thiếu hụt. Sử dụng cho nhiễm trùng kỵ khí nghiêm trọng ở phổi và mủ phổi. Liều lượng thông thường cho người lớn600～900mg, mỗi8giờ1lần.

　　（5）Các loại imidazole: bao gồm metronidazole và tinidazole. Metronidazole thường được sử dụng trong lâm sàng đối với hầu hết các vi khuẩn kỵ khí, có tác dụng diệt khuẩn đối với Bacteroides fragilis. Tỷ lệ ≤8mg/ml có thể ức chế95％ của vi khuẩn Bacteroides fragilis và gần như100% vi khuẩn sinh黑色素; ≤1mg/ml có thể ức chế tất cả các vi khuẩn梭状, ≤mg/ml có抑制作用 đối với Bacillus anthracis, vi khuẩn kỵ khí rất nhạy cảm với nó, nhưng không thể kháng lại vi khuẩn hiếu khí và vi khuẩn kỵ khí兼性. Tỷ lệ thuốc trong máu trên được sử dụng để tiêm tĩnh mạch, tiêm cơ hoặc uống.5Sau 00mg, tất cả đều có thể đạt được. Do đó, trong những năm gần đây, Trung Quốc đã áp dụng sản phẩm này để điều trị nhiễm trùng do vi khuẩn kỵ khí nghiêm trọng như viêm phổi hoại tử, mủ phổi và nhiễm trùng máu.

　　Metronidazole (Metronidazole sulfone imidazole) là kháng sinh nhóm imidazole, có hoạt tính cao đối với vi khuẩn kỵ khí và trichomonas âm đạo. Hoạt tính đối với bacteroides fragilis, Clostridium, và các bacteroides khác mạnh hơn metronidazole, nhưng hoạt tính kháng khuẩn đối với Clostridium botulinum yếu hơn một chút so với后者. Đ適 hợp cho các nhiễm trùng do vi khuẩn kỵ khí gây ra. Cách dùng: uống liều đầu tiên2g, sau đó mỗi ngày 0.5～1g, chia2lần uống, tiêm tĩnh mạch mỗi lần800mg,1lần/d.

　　（6）Nhóm macrolide: bao gồm erythromycin, josamycin, erythromycin và roxithromycin (rosamycin), có tác dụng ức chế đối với hầu hết các vi khuẩn kỵ khí Gram dương. Đặc biệt là có tác dụng kháng khuẩn đối với Staphylococcus và Streptococcus pyogenes.

　　①Erythromycin: Nồng độ máu >0.8mg/ml, thì4％～5％bacteroides fragilis, Clostridium, Clostridium perfringens và Staphylococcus có thể bị ức chế. Nồng độ này có thể đạt được khi uống thuốc. Dùng liều lượng thường dùng, nồng độ trong máu có thể đạt3.1mg/ml, có thể ức chế9％bacteroides fragilis và10％Clostridium botulinum. Nhưng gần đây có báo cáo rằng số lượng vi khuẩn kháng thuốc tăng lên và tiêm tĩnh mạch dễ gây viêm tĩnh mạch, việc sử dụng bị hạn chế.

　　②Josamycin: Có tác dụng mạnh đối với vi khuẩn kỵ khí đặc thù, trong đó tác dụng đối với Enterococcus明显 hơn clindamycin, tác dụng ức chế bacteroides fragilis tương đương với metronidazole và clindamycin. Nhưng tác dụng đối với Enterobacter较差, Clostridium botulinum và Clostridium difficile kháng thuốc. Sau khi uống, nồng độ cao trong đờm. Uống: người lớn mỗi ngày 0.8～1.2g, chia3～4lần uống.

　　③Gitalicin (Rothamycin): Tác dụng đối với vi khuẩn kỵ khí Gram dương mạnh hơn than josamycin. Sau khi uống, hấp thu, nồng độ cao trong đờm và nước bọt, gần như không đạt được trong nước ối và máu của trẻ sơ sinh. Liều lượng thường dùng200mg,3lần/d.

　　（7）Các kháng sinh fluoroquinolone: Các kháng sinh fluoroquinolone như ofloxacin, ciprofloxacin, lomefloxacin, fluoroxydone (difloxacine) và tofloxacin có tác dụng kháng khuẩn đối với vi khuẩn kỵ khí.

　　①Ciprofloxacin, ofloxacin (flumequine): Hiệu quả điều trị đối với bacteroides fragilis kém, nhưng đối với các bacteroides khác có độ nhạy cảm trung bình. Đối với Staphylococcus và Streptococcus pyogenes cũng có tác dụng kháng khuẩn. Liều lượng: ciprofloxacin250mg,2lần/d, uống, hoặc100～200mg,2lần/d, tiêm tĩnh mạch, ofloxacin200mg,3lần/d.

　　②Lomefloxacin (Roflumaxic): Tác dụng kháng khuẩn đối với vi khuẩn kỵ khí mạnh hơn của ofloxacin (flumequine) và ciprofloxacin (ciprofloxacin),2～3phép, thích hợp cho nhiễm trùng cấp và mạn tính của vi khuẩn kỵ khí. Liều lượng thường dùng:100～200mg,2～3lần/d, uống.

　　③Fluoroxydone (Difloxacine): Tác dụng kháng khuẩn đối với vi khuẩn kỵ khí tương đương với chloramphenicol, có đặc điểm là tác dụng kháng khuẩn mạnh. Difloxacine nhiều氟啶 acid có tác dụng kháng khuẩn đối với vi khuẩn kỵ khí mạnh hơn cyclopropylfluroxacine.

　　（8）Imipenem (Imipenem): là một loại beta-lactam không典型 mới.-Kháng sinh nhóm penicilamin. Tác dụng kháng khuẩn đối với vi khuẩn Gram dương kỵ khí, vi khuẩn Clostridium botulinum tương đương với clindamycin (chlorocycline) và metronidazole. Tác dụng kháng khuẩn đối với bacteroides fragilis mạnh hơn các kháng sinh khác. Sau khi tiêm tĩnh mạch, phổi là cơ quan có nồng độ cao nhất,其次是 sputum. Hiệu quả điều trị rõ ràng đối với viêm phổi vi khuẩn, bệnh phổi mủ, bệnh mạn tính đường thở và viêm màng phổi mủ, bao gồm cả vi khuẩn kỵ khí. Liều lượng thường dùng: mỗi lần1g，2lần/d, tiêm tĩnh mạch hoặc tiêm cơ.

　　Những bệnh nhân bắt đầu điều trị trong giai đoạn viêm phổi thở vào, điều trị kháng khuẩn có hiệu quả,3～4ngày có thể thấy hiệu quả,7～10ngày mới có thể giảm sốt. Điều trị7～10ngày vẫn tiếp tục sốt cao, cần tiến hành nội soi phế quản để xác định nguyên nhân và thực hiện dẫn lưu, nếu vẫn không hiệu quả,则需要考虑 các chẩn đoán khác và sử dụng các kháng sinh khác. Nếu xảy ra tổn thương hố rỗng, thường cần vài tháng mới có thể hấp thụ và đóng kín. Nếu đường kính hố rỗng lớn hơn6cm, hố rỗng khó đóng kín, triệu chứng cũng thường tiếp tục trong quá trình điều trị8tuần sau mới có thể biến mất. Nếu xảy ra áp-xe phổi, ngay cả khi có sự dẫn lưu hiệu quả, cũng cần trung bình29ngày mới có thể giảm sốt.

　　2、Chương trình ưu tiên chống viêm

　　（1）Nhiễm trùng mắc phải ngoài bệnh viện, nhiễm trùng viêm mủ chủ yếu chọn metronidazole, 0.2g mỗi ngày2lần tiêm tĩnh mạch, hoặc tinidazole 0.4g，2lần/d，tiêm tĩnh mạch.

　　（2）Nhiễm trùng hỗn hợp có thể chọn clindamycin (clindamycin) 0.6g，1～2lần/d, hoặc piperacillin2.0g，3～4lần/d，tiêm tĩnh mạch.

　　（3）Bệnh nhân nặng có thể sử dụng cefoxitin2.0g，2～4lần/d，tiêm tĩnh mạch, khi cần thiết có thể thêm metronidazole hoặc tinidazole tiêm tĩnh mạch. Để đạt được sự bao phủ rộng hơn của vi sinh vật có thể sử dụng imipenem (imipenem) 0.5g，2～4lần/d，tiêm tĩnh mạch.

　　3、Thải đờm

　　（1）Thải đờm: Nếu bệnh nhân có vị trí nhiễm trùng cụ thể, có thể để bên bị nhiễm trùng ở trên cao, phần mở của phế quản dẫn lưu ở dưới, gõ lưng và khạc đờm. Người bệnh nằm liệt giường lâu nên thay đổi vị trí thường xuyên, gõ lưng và khạc đờm nghiêng. Người bệnh liệt cơ延 thầm có thể thực hiện điều trị hút đờm. Khi đờm nhiều không thể khạc ra, có thể thực hiện can thiệp nội khí quản hoặc nội phế quản hút đờm.

　　（2）Thuốc hóa đờm: Có thể uống clorua amoniac, bromhexine, acetylcysteine và các loại thuốc khác.

　　（3）Chăm sóc hỗ trợ: Cung cấp đủ protein, năng lượng và vitamin, khuyến khích bệnh nhân uống nhiều nước, và quyết định lượng và loại dịch truyền tùy thuộc vào tình trạng bệnh, duy trì tỷ lệ dịch truyền trong1.020 là tốt nhất. Người bệnh thông thường đều nên thở oxy, nếu tình trạng bệnh nặng, PaCl2

　　II. Kết quả điều trị

　　Kết quả điều trị của nhiễm trùng vi khuẩn yếm khí ở phổi phụ thuộc vào tình trạng toàn thân của bệnh nhân, loại nhiễm trùng và liệu điều trị có kịp thời hay không. Người cao tuổi, suy toàn thân, viêm phổi hoại tử và tắc nghẽn phế quản đều là yếu tố quyết định kết quả điều trị không tốt. Tình trạng kết quả điều trị của viêm phổi yếm khí mắc phải trong cộng đồng一般是良好的。Bệnh nhân nhiễm trùng vi khuẩn yếm khí ở phổi trong bệnh viện thường có bệnh lý cơ bản, thường bị nhiễm trùng vi khuẩn Gram âm thứ phát, do đó kết quả điều trị không tốt, tỷ lệ tử vong có thể lên đến5％～12％.