Sưng mủ phổi ở người cao tuổi

　　一、发病原因

　　肺脓肿病因为各种化脓性细菌、分枝杆菌、真菌或寄生虫感染，最常见病原菌为厌氧菌(anaerobe)，如消化链球菌、梭形杆菌、产黑色素杆菌、脆弱类杆菌、紫质单胞菌等；其次为多种革兰阴性菌和革兰阳性菌，如大肠埃希菌、克雷白杆菌、阴沟肠杆菌、弗劳地枸橼酸杆菌、洛菲不动杆菌、流感嗜血杆菌、副流感嗜血杆菌、军团菌、金黄色葡萄球菌、链球菌、粪肠球菌，少见细菌有铜绿假单胞菌、肺炎链球菌等；此外，在糖尿病患者和免疫功能抑制者某些真菌感染可引起空洞，如奴卡菌、放线菌；寄生虫如溶组织阿米巴原虫，为一种重要的、但并不常见的肺脓肿病原菌，主要引起下叶基底部位的脓肿；分枝杆菌如结核分枝杆菌、鸟分枝杆菌及细胞内分枝杆菌等亦可引起肺脓肿。在院外获得的肺脓肿中，厌氧菌感染占60％～85近来的研究显示，在分离的厌氧菌中，10％～15％， và thường là nhiễm trùng hỗn hợp của nhiều kỵ khí.6％ của杆菌 yếu ớt,40％ của các loại杆菌 không yếu ớt và

　　0％ của Leptotrichia có thể sản xuất β-lactamase, vì vậy nhiễm trùng kỵ khí kháng penicillin đã trở thành một vấn đề không thể bỏ qua. Trong các trường hợp áp-xê phổi được mắc phải trong bệnh viện, thường là nhiễm trùng hỗn hợp của vi khuẩn Gram âm và vi khuẩn Gram dương.

　　phần hai, cơ chế phát bệnh3loại. Trong lâm sàng, được chia thành

　　1、áp-xê phổi do thở vào

　　do sự hấp thu nội dung của họng và mũi. Trong các trường hợp áp-xê phổi do nhiễm trùng kỵ khí,85％～90％ của các trường hợp có nguy cơ hấp thu nội dung miệng hoặc bị bệnh lợi, và các yếu tố nguy cơ khác. Rối loạn ý thức (anesthesia, quá liều rượu, sử dụng thuốc an thần, chấn thương đầu, tai biến mạch máu não và cơn đại phát liệt), các nguyên nhân gây rối loạn nuốt do nhiều yếu tố, trào ngược dạ dày thực quản, bệnh lý thần kinh thoái hóa hoặc cấp tính sau đó, hệ thống phòng thủ bình thường của đường thở bị phá hủy, phản xạ ho bị ức chế và các tình huống khác, đều có thể trở thành nguyên nhân gây误 thở bệnh. Việc mắc bệnh lợi có thể làm thay đổi chất của nội dung miệng cũng có thể trở thành nguyên nhân gây áp-xê phổi, nhưng cũng có10％～15％ của bệnh nhân không có bệnh lợi hoặc yếu tố nguy cơ thở vào rõ ràng.

　　Hơi thở bị tắc nghẽn ở phế quản của một đoạn phổi do trọng lực, vì vậy vị trí xảy ra của áp-xê phổi do thở vào là liên quan đến đặc điểm giải phẫu của phế quản. Do góc của phế quản chính bên trái lớn hơn bên phải, và đường kính của phế quản to hơn, vì vậy tỷ lệ mắc áp-xê phổi ở phổi phải cao hơn ở phổi trái.2倍。在仰卧位时，肺脓肿好发于下叶背段或上叶后段，发生于这两个部位的肺脓肿占全部肺脓肿病例的75％。在重症监护病房的重症患者，由于服用抗酸剂组胺H2-受体拮抗药预防应激性溃疡，使口腔革兰阴性杆菌的定植增加，故这类患者易发生革兰阴性杆菌感染引起的肺脓肿。

　　2、血源性肺脓肿败血症

　　时或脓毒病灶中的细菌或栓子可经血液循环到达肺部，引起肺小动脉栓塞，形成血源性肺脓肿。多见于葡萄球菌败血症、急性化脓性骨髓炎、化脓性阑尾炎、中耳炎、产后子宫内膜炎及亚急性细菌性心内膜炎，也可见于面部及皮肤的化脓性感染。

　　3、继发性肺脓肿

　　某些细菌性肺炎如葡萄球菌性肺炎、肺炎杆菌肺炎、流感嗜血杆菌肺炎及军团菌肺炎可发展形成空腔病变出现继发性肺脓肿。当肿瘤或异物阻塞支气管时，可造成远端分泌物滞留，继发细菌感染引起肺脓肿。

　　1、脓气胸：大多数继发于肺部感染如肺炎、肺脓肿、脓胸，肺炎或脓胸可使肺部边缘的肺泡或小支气管破裂，形成支气管瘘管，以致胸膜腔与支气管系统互相通连，成为气胸。如胸膜腔内有脓液，即成脓气胸。葡萄球菌肺炎时，肺内小脓肿极易破裂进入胸腔而成脓气胸。

　　2、转移性脓肿：是在感染过程中，由远处原发感染源的致病菌经血流、淋巴管转移而来导致组织、器官或体腔内，因病变组织坏死、液化而出现的局限性脓液积聚。

　　一、症状

　　1、起病：急性肺脓肿患者可能有口咽部感染灶及引起误吸的危险因素，或有受凉及劳累史，起病可急骤，患者畏寒，高热，8～14天后肺内空腔形成，患者咳出大量脓性带臭味痰，体温明显下降，在少数病人也可隐匿起病，乏力，咳嗽和低热可持续数周，甚至更长时间，继发于肺炎的肺脓肿可在疾病发生后2～3周出现，此时肺炎本应治愈，却再发高热，脓痰量增加，常有乏力症状。

　　2、咳嗽，大量脓性痰：初期咳出黏液或黏液脓性痰，经过8～14天肺内空腔形成后，40％～70％的病例咳出大量脓臭痰，臭味痰提示为厌氧菌感染。

　　3、咯血：并不少见，偶尔可引起致命性的大量咯血。

　　4、心痛：由炎症病变影响胸膜引起，呼吸时疼痛加剧，如脓肿破裂进入胸腔，可形成脓胸（empyema），脓气胸（pyopneumothorax），也可能因纤维素包裹形成包裹性脓胸（encapsulated empyema），患者的呼吸运动受限，呼吸困难加重。

　　5、Khác: Mệt mỏi, giảm cân, thiếu ngon miệng, v.v. Ung viên phổi nguồn máu thường có triệu chứng do bệnh nguyên phát gây ra trước, các triệu chứng tiêu hao như thiếu máu thường gặp ở bệnh nhân ung viên phổi mạn tính (chronic lung abscess) và bệnh nhân viêm mủ màng phổi.

　　II. Dấu hiệu lâm sàng

　　Khi mủ nhỏ và ở vị trí sâu thường không có dấu hiệu dương tính; nếu mủ lớn, ở vùng gần thành ngực có thể xuất hiện tiếng rỗ; bệnh nhân viêm mủ phổi có dấu hiệu tích tụ dịch màng phổi ở bên bị bệnh; ngón tay trỏ có thể xuất hiện trong vài tuần đầu, bệnh nhân ung viên phổi mạn tính thường thấy, đôi khi cũng có thể là dấu hiệu của ung thư phổi đường thở, ung viên phổi nguồn máu vì kích thước病变 nhỏ và phân tán thường không có dấu hiệu dương tính ở phổi.

　　1、Tránh sử dụng thuốc mê lâu dài, sau phẫu thuật cũng nên sử dụng ít thuốc giảm đau, vì loại thuốc này ức chế phản xạ ho.

　　2、Khuyến khích ho và thở sâu, hít thuốc phế quản giải giãn mists, hít mists nước hoặc nước muối sinh lý để làm mềm dịch tiết và dễ dàng loại bỏ, nếu cần thiết thì tiến hành吸引 đường phế quản.

　　3、Sử dụng máy thở áp lực dương gián đoạn và máy đo thể tích phổi,后者 sử dụng một thiết bị đơn giản, có thể duy trì sự thở ra tối đa3～5giây. Cũng có thể sử dụng các biện pháp lý疗 (đập, rung, dẫn lưu thể位 và thở sâu) khác nhau. Các phương pháp lý疗 phải được sử dụng đúng cách, kết hợp với các biện pháp thông thường mới có thể đạt được hiệu quả.

　　I. Sinh thiết máu

　　Tổng số bạch cầu máu tăng lên, bạch cầu trung tính di chuyển sang trái, có thể có hạt độc tố, giảm hemoglobin thường gặp ở bệnh nhân ung viên phổi mủ mạn tính.

　　II. Kiểm tra vi sinh học

　　1、Nhuộm:Nuôi cấy mẫu nước bọt và nhuộm Gram, nếu thấy nhiều bạch cầu trung tính, và có nhiều vi khuẩn trong tế bào và ngoài tế bào, mà nuôi cấy nước bọt âm tính, cảnh báo nhiễm trùng kỵ khí.

　　2、Nuôi cấy:Nuôi cấy nước bọt là phương pháp phổ biến nhất, là phương pháp không xâm lấn để hiểu nguyên nhân gây nhiễm trùng, nhưng dễ bị nhiễm trùng vi khuẩn đường hô hấp trên, đối với vi khuẩn kỵ khí, vì thường xuyên tiếp xúc với không khí thường ảnh hưởng đến tỷ lệ dương tính của nuôi cấy, nên sử dụng吸引 đường khí quản và lấy mẫu bảo vệ bằng cọ bảo vệ qua nội soi đường phế quản hoặc lấy mẫu chất lỏng mủ trong ngực qua chọc dò mủ ngực, nuôi cấy kỵ khí và vi khuẩn hiếu khí ngay lập tức có ý nghĩa hơn, vì tỷ lệ dương tính của nuôi cấy vi khuẩn không cao, một số công nghệ mới như kiểm tra氣相色谱 các sản phẩm chuyển hóa của vi khuẩn để xác định vi khuẩn, kỹ thuật lai hybrid DNA probe v.v. đang được nghiên cứu để sử dụng cho việc xác định nhanh chóng vi khuẩn, nuôi cấy máu có thể được sử dụng để chẩn đoán ung viên phổi mủ nguồn máu.

　　III. Kiểm tra X quang

　　Thông thường, hình ảnh X quang ngực phẳng có thể thu được hình ảnh rõ ràng của ung viên phổi mủ, đặc điểm hình ảnh X quang của ung viên phổi mủ.

　　IV. Kiểm tra CT

　　Có thể phát hiện thêm các túi mủ đa phát xuất hiện khi viêm phổi hoại tử.

　　Ung viên phổi mủ ở người cao tuổi nên ăn uống nhẹ nhàng, ăn nhiều rau tươi, đậu, trái cây như rau bina, rau cải xanh, rau mùi tây, củ cải, đậu nành, đậu hũ, cam, mận, táo, hạnh nhân, v.v. Tránh ăn uống: Tránh ăn tất cả các loại thực phẩm cay nóng và kích thích, như hành, tỏi, mù tạt, ớt, gừng; Tránh thuốc lá, rượu; Tránh thực phẩm béo và nóng, để tránh sinh đàm và hỏa; Tránh hải sản như cá biển, tôm, cua, v.v.; Tránh thực phẩm mặn.

　　I. Điều trị

　　1、điều trị kháng sinh

　　（1）Chọn thuốc: Đối với viêm phổi mủ do hít phải, chủ yếu là nhiễm trùng kỵ khí.

　　Đối với việc điều trị viêm phổi mủ do nhiễm trùng vi khuẩn kỵ khí gây ra, nên chọn thuốc dựa trên tác nhân gây nhiễm trùng, ví dụ như nhiễm trùng Gram âm có thể chọn cephalosporin thế hệ thứ hai (cefuroxim, cefacetril) hoặc cephalosporin thế hệ thứ ba (cefotaxim, cefotetan, cefoperazone), fluoroquinolone (ofloxacin, levofloxacin), nếu cần thiết có thể kết hợp sử dụng kháng sinh nhóm aminoglycoside (như amikacin); nếu do Staphylococcus methicillin-resistant gây ra, có thể chọn vancomycin; nếu do Amoeba protozoa gây ra viêm phổi mủ, nên chọn metronidazole điều trị.

　　（2）Thời gian điều trị thuốc: là4～8tuần, hoặc lâu hơn, đến khi chụp X-quang ngực cho thấy mủ chảy vào.

　　2、đường dẫn đờm

　　Đối với những người tình trạng sức khỏe tốt, có thể sử dụng vị trí引流 thích hợp,辅以 hấp thu sương mù. Việc hút đờm bằng nội soi phế quản có thể giúp引流, nhưng không nên sử dụng lại nhiều lần.

　　3、phương pháp điều trị khác

　　Phương pháp hỗ trợ, tăng cường dinh dưỡng, cải thiện thiếu máu, cũng như thuốc giãn phế quản, thuốc long đờm giảm co thắt long đờm.

　　4、phương pháp điều trị ngoại khoa

　　Sau khi điều trị bằng kháng sinh hiệu quả, hầu hết các bệnh nhân có thể được chữa lành, một số ít bệnh nhân có hiệu quả điều trị kém, có thể xem xét phẫu thuật. Chỉ định phẫu thuật chủ yếu là: thời gian bệnh kéo dài hơn3tháng, không có cải thiện sau khi điều trị nội khoa; viêm phổi mủ mạn tính xuất hiện xuất huyết máu lớn, điều trị bằng thuốc không có hiệu quả; có tắc nghẽn phế quản, nhiễm trùng khó kiểm soát và không loại trừ được u phổi. Những người có rò mủ phế quản-thorax hoặc mủ phổi, hiệu quả của việc rút dịch rửa lại không tốt, cũng nên thực hiện phẫu thuật.

　　II. Kết quả điều trị

　　Tỷ lệ tử vong của viêm phổi mủ cấp tính trước đây là34％, sau khi sử dụng kháng sinh, tỷ lệ tử vong đã ở5％ dưới. Viêm phổi mủ do hít phải hoặc do viêm phổi gây ra, nếu được điều trị kịp thời và hợp lý7～21Nhiệt độ cơ thể có thể bình thường, nhưng cần vài tháng để khép vết thương. Viêm phổi mủ mạn tính có thể kèm theo viêm mủ não, các mủ di chuyển khác, bệnh淀粉样, xuất huyết máu lớn chết người và rò mủ phế quản-thorax, v.v. Các biến chứng này hiện nay không phổ biến.