ระบาดภาวะเบาหวานทางท่อเนื้อเยื่อในเด็ก

　　一、发病原因

　　分为原发性和继发性：

　　1、原发性：属于常染色体隐性遗传疾病，亦有报告属常染色体显性遗传的先天性远肾单位缺陷。多在婴儿期发病，散发性者可于任何时期发病。

　　2、继发性：可由多种原因引起。继发于先天性遗传病如镰状细胞贫血、马凡氏综合症(Marfansyndrome)及爱唐综合(EhlersDanlossynohome)；继发于各种自身免疫性疾病，如全身性系统性红斑狼疮，高免疫球蛋白血症和慢性活动性肝炎等；各种原因造成的钙磷代谢异常，如甲状旁腺功能亢进症、甲状腺机能亢进症等；还可因药物如维生素D中毒，毒物中毒，此外，肾盂肾炎，梗阻性肾疾患也可导致DRTA。

　　2. กลไกที่เกิดโรค

　　แบ่งตามส่วนที่เสียหายของท่อเนื้อและฐานะทางกายวิภาค4รูปแบบ: รูปแบบที่ 1 คือ โรคเบาหวานท่อเนื้อเคราะห์หลัง (distal renal tubular acidosis, DRTA) หรือรูปแบบเรียบง่าย รูปแบบที่ 2 คือ โรคเบาหวานท่อเนื้อเปิด (proximal renal tubular acidosis, PRTA) รูปแบบที่ 3 คือ ส่วนผสมของรูปแบบที่ 1 และที่ 2 หรือรูปแบบผสม รูปแบบที่ 4 คือ โรคเบาหวานท่อเนื้อเคราะห์ที่เกิดจากการขาดสารเคมีอะลโดสเตอรอนที่เกิดขึ้นแบบไตรยาทางทางพันธุกรรมหรือทางทางที่ได้รับ หรือท่อเนื้อไม่ได้ตอบสนองต่ออะลโดสเตอรอน ที่เป็นโรคเบาหวานเคมีและภาวะไขขาวเหลืองอยู่ต่ำ แต่อย่างไรก็ตาม การสืบหาสาเหตุของแต่ละรูปแบบยังสามารถแบ่งออกเป็นโรคเบาหวานท่อเนื้อเคราะห์แบบเริ่มต้นหรือเกิดจากโรคอื่นๆ

　　本病症可單獨存在亦可合併於其他多發性腎小管功能障礙。其導致的並發症也是較多、較重的，兒童腎小管性酸中毒可並發脫水，生長緩慢，低血納血症，高氯性代謝性酸中毒，堅固性佝偻病，腎結石化、腎結石、腎劇痛、多尿、慢性腎功能不全及伴有腎小管及間質疾病等。

　　1、原發性近端RTA（Ⅱ型）：近端腎小管對鹽酸鹽再吸收缺陷，多見於男孩，生長緩慢，酸中毒症狀，低血納血症症狀，患儿食慾不振，常有惡心，嘔吐，乏力，便秘，脫水等症狀，鹽酸鹽的腎閾值約為18～20mmol/L以下，鹽酸鹽負荷試驗時，可排出pH

　　2、原發性遠端RTA（Ⅰ型）：遠端腎小管分泌H+功能障礙，致使尿液不能酸化，而呈高氯性代謝性酸中毒，為常染色體顯性遺傳，女孩多見（約70％），生長發育落後，堅固性佝偻病，可表現骨痛及鴨步態，腎結石化，腎結石，腎劇痛，口渴，多尿，脫水，低血鉀血症，高氯血性代謝性酸中毒伴鹼性尿或弱酸性尿，鹽酸鹽負荷試驗，尿pH不能降至5mg5以下為與近端RTA重要不同之點。

　　3、混合型（Ⅲ型）：兼有Ⅰ型及Ⅱ型的特徵，見於嬰兒，症狀出現早，可在生後1個月即出現症狀，多尿明顯。

　　4、Ⅳ型：其特點為持續性高血鉀及腎源性高氯血性酸中毒，多有一定程度的慢性腎功能不全及伴有腎小管及間質疾病，腎素分泌減少，鹼固酮分泌缺陷，腎酸化功能失調同Ⅱ型，尿鹽酸鹽排泄常為2％～3％，且無其他近端腎小管功能異常，兒童患者可隨年齡增長而酸中毒減輕。

　　預防措施參照其他出生缺陷性疾病預防方法。預防應從孕前貫穿至產前：

　　1、婚前體檢在預防出生缺陷中起到積極的作用：作用大小取決於檢查項目和內容，主要包括血清學檢查（如乙型肝炎病毒、梅毒螺旋體、艾滋病病毒）、生殖系統檢查（如筛查宮頸炎）、普通體檢（如血壓、心電圖）以及詢問疾病家族史、個人既往病史等，做好遺傳病諮詢工作。

　　2、懷孕婦女盡可能避免危害因素：包括遠離煙霧、酒精、藥物、輻射、農藥、噪音、揮發性有害氣體、有毒有害重金屬等。在懷孕期間產前保健的過程中需要進行系統的出生缺陷筛查，包括定期的超聲檢查、血清學筛查等，必要時還要進行染色體檢查。一旦出現異常結果，需要明確是否要終止懷孕；胎兒在宮內的安危；出生後是否存在後遺症，是否可治療，預後如何等等。採取切實可行的診治措施。

　　1、生化檢查：五低两高特征，即低血磷，低血钾，低二氧化碳结合力，低血清pH值，低血钙(或正常)，高血氯，高血清碱性磷酸酶。

　　2、测定血钾：若为高血钾症可诊断Ⅳ型RTA，若血钾低或正常应测定尿pH并进一步作碳酸氢钠试验，中性磷酸盐试验及硫酸钠试验加以鉴别。

　　3、测定尿铵：目的在于排除近端肾小管酸中毒和非肾性高氯性酸中毒，如尿铵

　　4、X线检查：骨骼X线摄片显示活动性佝偻病，骨质疏松，骨龄延迟，或伴有伴病理性骨折，股骨头无菌坏死，泌尿系结石及肾钙化。

　　5、B超检查：肾脏B超可存在双肾皮质弥漫性损伤，肾发育不良，双肾积水，双肾输尿管扩张或双肾钙盐沉着。

　　6、超声检查：I型患儿的肾髓质回声显著增高，高回声锥体围绕肾窦呈放射状排列，与皮质分界清晰，内部呈光亮的细点状回声，后方无声影或淡声影，皮质区和集合系统回声正常，彩色多普勒显示：早期肾血管树仍可较规则地显示至肾小叶间动静脉，随着病程的延长，肾髓质内沉积物的聚集，逐渐形成了对血管的压迫，主要受累的是段动脉和叶间动脉，弓形动脉以下血流减少重者皮质区血供呈星点状，II型患肾无一例出现肾钙积。

　　1、适宜饮食：牛奶、鸡蛋、瘦肉、麦淀粉面条、麦片、饼干或其他麦淀粉点心、果汁、茶、青菜水、水果、蔬菜等。少尿期可用葡萄糖、蔗糖、鲜柠檬汁等；多尿期可用各种饮料如果汁、青菜水等。

　　2、按病情限量进食蛋类、乳类，限水；忌用油脂类及高蛋白食品。按病情限量进食牛奶、鸡蛋或瘦肉等，忌用刺激性食品如酒、咖啡、辣椒等。

　　一、治疗

　　1、碱性药物

　　由于远端肾小管排H+减少在体内潴留，引起代谢性酸中毒，而近端肾小管酸中毒时，HCO3-重吸收功能障碍，患儿碳酸氢盐的肾阈降低至17～20mmol/L以下(正常为25～26mmol/L，小婴儿为22mmol/L)，即使血浆HCO3-正常时，由于肾阈降低，滤液中的HCO3-大量从尿中排出，引起酸中毒。碱性药物的应用在于纠正酸中毒，早期使用能使临床症状得以改善或完全消失。常用制剂有2种：

　　（1）碳酸氢钠和枸橼酸盐混合液。碳酸氢钠可直接发挥作用，急性或慢性酸中毒时均可采用。Ⅰ型患儿碳酸氢盐丢失甚少，只需中和体内酸性产物，一般给予1～5mmol/(kg·d); Ⅱ型肾小管酸中毒用碱性药物治疗除要中和体内潴留的酸性产物外，还须补偿尿中丢失的碳酸氢盐，故需较大剂量，开始可用5～10mmol/(kg·d)，静脉注射或口服，治疗过程中需根据血碳酸氢盐或二氧化碳结合力及24h尿钙排出量调整剂量，其中尿钙排泄量是指导治疗较敏感的指标，应调整剂量使24h尿钙排泄量在2mg/kg以下。炭酸氢钠剂量过大，可产生腹胀，嗳气等副作用。

　　（2）枸橼酸盐混合液：有2种制剂，一种为枸橼酸钠，枸橼酸钾各100g，加水至1000ml，每毫升含碱基2mmol100g140g และเพิ่มน้ำจนเป็น1000ml ในทุกมิลลิลิตรเข้าไปรวมเนื้อเยื่อเนื้อเยื่อเข้าไป1mmol1mmol/ครั้ง และแยกเป็น4～5ครั้ง

　　2และยายางประกอบด้วยแคลเซียม

　　และการปล่อยเคลล้ายไลน์ที่เหลือทางท่อขายเนื้อ ยกเว้นจากความเจ็บปวดทางเชื้อเสื้อที่สูงคล้ายภาวะเชื้อเสื้อที่สูงและภาวะเชื้อเสื้อที่สูง และการปล่อยเคลล้ายไลน์ที่เหลือทางท่อขายเนื้อ และภาวะเชื้อเสื้อที่สูง จึงสามารถใช้ยาแก้ไขปัญหาทางเชื้อเสื้อที่สูงเพื่อปล่อยเคลล้ายไลน์+ที่มีปัญหาในการปล่อยแคลเซียม+-Na+แลกเปลี่ยนลดลง และการแข่งขันของ K+-Na+และแคลเซียมเกิดการแลกเปลี่ยนเพียงน้อยลง และการแลกเปลี่ยนของเคลล้ายไลน์ที่แข็งแกร่งต่อเคลล้ายไลน์แข็งแกร่งทำให้เกิดภาวะต่ำแคลเซียมเลือดมาก3ของเนื้อเยื่อเป็นจำนวนมาก ปริมาณเลือดในกระแสเลือดลดลง ทำให้เกิดการเพิ่มแคลเซียมและเนื้อเยื่อน้ำในเนื้อเยื่อ ทำให้เกิดการยับยั้งการรับน้ำเนื้อในเนื้อเยื่อ3ครั้ง ซึ่งสามารถทำให้เกิดภาวะเชื้อเสื้อสารปรอทอะซอนที่สูง และมีภาวะเชื้อเสื้อขาดแคลเซียม; การหายนะแคลเซียมทางน้ำเหลืองทำให้เกิดภาวะต่ำแคลเซียมเลือดอย่างชัดเจน ดังนั้นการเพิ่มแคลเซียมสำคัญมาก ในกรณีที่มีภาวะต่ำแคลเซียมเลือดชัดเจน ควรเพิ่มแคลเซียมก่อนแก้ไขความเจ็บปวดดินแดง เพื่อป้องกันการทำให้เกิดภาวะต่ำแคลเซียมเลือดรุนแรง2～4mmol/ครั้ง และแยกเป็น3～4ครั้ง ปริมาณสูงสุดสำหรับผู้ป่วยที่มีความเจ็บปวดทางเชื้อเสื้อที่หลังท่อขายเนื้อเป็น4～10mmol/และใช้ปริมาณที่ต่อไปนี้เพื่อรักษาความเสมอสมมาตรของแคลเซียมในเลือด ในกระบวนการรักษา ต้องปรับปรุงปริมาณตามสถานการณ์และความเสมอสมมาตรของแคลเซียมในเลือด ขณะที่เป็นยายางประกอบด้วยแคลเซียมไอออนควรใช้ด้วยความระมัดระวัง

　　3และยาแคลเซียม

　　ใช้ความเจ็บปวดดินแดงเรื้อรังสามารถทำให้การระบายแคลเซียมในปัสสาวะเพิ่มขึ้น ทำลายการระบายแคลเซียม25(OH)D ให้เป็น1mg25D ด้วยปริมาณ2D นอกจากนี้ บางคนมีอาการขาดสารกรามิก ซึ่งส่งผลกระทบต่อการยับยั้งแคลเซียมทางท่อขายเนื้อ ทำให้เลือดแคลเซียมต่ำ ความต่ำของเลือดแคลเซียมสามารถทำให้เกิดภาวะการขยายของตับหลอดไตฝายและเพิ่มการระบายฟอสฟอรัส ในขณะที่การลดฟอสฟอรัสและแคลเซียมในเลือดทำให้กระดูกไม่สามารถก่อสร้างเป็นแร่ได้ และก่อให้เกิดโรคกำมะโหลก; ในขณะที่กำลังแก้ไขความเสียหายของความเจ็บปวดดินแดง ก็อาจทำให้เกิดภาวะต่ำแคลเซียมเลือด หรือมีอาการสะเทือนตัว ทั้งหมดต้องใช้แคลเซียม เมื่อมีภาวะต่ำแคลเซียมเลือดรุนแรง สามารถฉีดแคลเซียมทางเลือดเข็ม10％แคลเซียมกลูโคนาต ทุกครั้ง5～1.0mg/kg หรือ5～10mg/ครั้งและแยกสารชนิดที่เป็นดอกสารที่มีสารปรอทอะซอน หรือเพื่อรักษาความเจ็บปวดหัวใจ หรือความเร็วหัวใจต่ำกว่า60 ครั้ง/ชั่วโมงและหยุดการฉีดเพื่อป้องกันการหยุดหัวใจอย่างทันที ในกรณีที่มีความจำเป็น สามารถใช้หยุดฉีดระหว่างช่วงเวลา6～8ชั่วโมงที่เริ่มใช้ต่อเนื่อง15mg/kg แคลเซียมไอออนเพิ่ม

　　4และวิตามิน D ในการรักษา

　　ความเสียหายของความเจ็บปวดดินแดงที่ยาวนานสามารถส่งผลกระทบต่อวิตามิน D และการเคลื่อนไหวของแคลเซียม โดยเฉพาะในกรณีที่มีความเจ็บปวดทางเชื้อเสื้อไม่มีสาเหตุชัดเจนและมีโรคกำมะโหลกเล็กน้อยอย่างชัดเจน จึงต้องใช้วิตามิน D แก้ไขปัญหานี้ วิตามิน D สามารถช่วยให้เซลล์เจลงานทางมดลูกและทางท่อเนื้อในไตเกิดการยับยั้งแคลเซียม ยับยั้งการทำงานของเลือดแคลเซียม เพื่อประโยชน์ในการก่อสร้างกระดูก สามารถใช้วิตามิน D ที่ต่อไปนี้ได้:

　　（1และวิตามิน D ทั่วไป2หรือ D3จำนวนดอกสารสามัญสามารถเลือกตั้ง5000 ถึง10000U จากที่เริ่ม และเพิ่มจำนวนตามตาราง บางครั้งสูงถึง10หลายหมื่นหน่วย/d。

　　（2）25D5μg/d หรือยาเดียวกัน 0.1～0.2mg/d。

　　（3）1mg25D ด้วยปริมาณ20μg5～1d หรือทุกเดือน/ครั้ง1เมื่อปริมาณเหล็กในเลือดกลับมาที่ปกติและอาการของโรคกระดูกบาดแผลลดลง ควรลดปริมาณยาเพื่อป้องกันการเกิดโรคเหล็กเกินและวิตามิน D มีพิษ1ครั้ง

　　5และยาปัสสาวะ

　　การรักษาของ RTA ประเภท 4

　　6ตามหลักประกาศแก้ไขโรคเบาหวานเมทาบอลิก แต่เนื่องจากการเปลี่ยนแปลงทางโรคของมันขาดแคลนของอัลโดสเตอรอนหรือการตอบสนองของท่อเลือดทางด้านหลังและท่อรวมที่ตอบสนองต่ออัลโดสเตอรอนต่ำ ท่อเลือดไม่รับ NaHCO

　　NaHCO3ลดลง3มีการปล่อยออกมามากขึ้น การปล่อยกรดอะซิติก กรดไขมัน และกรดอะมอนียังลดลง ทำให้การกลับรับของ H+และ K+จะคงอยู่ในร่างกาย ทำให้เกิดโรคเบาหวานเมทาบอลิกและเลือดมีอัตราการฝึกตัวที่สูง ดังนั้นเด็กประเภท 4 ไม่ควรเสริมปริมาณเหล็กโลหะ โรคเบาหวานเมทาบอลิกประเภท 4 มักเกิดในโรคเอดิสัน โรคของเนื้อเยื่อไขมันที่เกิดก่อนเกิด (หรือโรคสมรรถภาพเพศเพศ) และโรคการพัฒนาของไตที่เลวร้าย ต้องเสริมยาเคลือบเลือดหรือยาฮอร์โมนเคลือบเลือด ในขณะนี้ยาเคลือบเลือดที่ใช้บ่อยที่สุดคือฮอร์โมนเคลือบเลือดของโฮร์โมนเคลือบเลือด โดยปริมาณ10～20mg/m2ซึ่งใช้ยาฮอร์โมนเคลือบเลือดที่มีฟลูอริน โดยปริมาณ 0.15mg/m2ถ้ามีโรคของทางของเลือดของท่อเลือดเลือดและการทำงานของการเข้มข้นของไตเสียหาย จำเป็นต้องให้น้ำเพียงพอ ประมาณต่อวัน2～5l/m2

　　2. การรักษา

　　RTA มีความเกี่ยวข้องกับรูปแบบของมัน การวินิจฉัยโรคและการรักษาทันที โดยทั่วไปแล้ว คิดว่า RTA ที่อยู่ที่ด้านบนมีความดี บางส่วนของ RTA ที่มีความขาดแคลนของการพัฒนาของไตในเด็กที่เกิด RTA2หลังจากที่มีอายุ ประมาณจะหายเองโดยเอง การวินิจฉัยโรคและการรักษาทันทีสามารถช่วยปรับปรุงโรคกระดูกบาดแผลและความบกพร่องของกระดูก ป้องกันการก่อตัวของความเจ็บปวดของกระดูกสันหลังจากการทำงานของเหลวเลือดที่มีความเข้มข้นสูง และหินไต การเติบโตและการพัฒนาก็จะดีขึ้น และอาจเทียบเท่ากับเด็กที่มีอายุเดียวกัน ในกรณีที่มีหินไตที่ยากที่จะรักษา การทำการเล็กน้อยของต่อมรักษาไขมันที่อยู่ด้านหลังไขมันได้ สำหรับผู้ที่มีการก่อตัวของหินไตและการทำงานของไตที่เลวร้าย การทำงานของไตมีความเลวร้าย