Acidose tubulaire rénale chez l'enfant

　　Première section : cause de développement

　　Il est divisé en primaire et secondaire :

　　1、primaire :Il s'agit d'une maladie génétique récessive autosomique, il y a également des rapports indiquant qu'elle appartient à une maladie génétique dominante autosomique, une déficience congenitale des unités rénales distales. La maladie se développe généralement pendant l'enfance, et les cas sporadiques peuvent survenir à tout âge.

　　2、secondaire :Il peut être causé par de nombreuses raisons. Il peut être secondaire à des maladies génétiques congénitales telles que l'anémie falciforme, le syndrome de Marfan (Marfansyndrome) et le syndrome d'Ehlers-Danlos (EhlersDanlossynohome); secondaire à diverses maladies auto-immunes, telles que la lupus érythémateux disséminé systémique, l'hypergammaglobulinémie et l'hépatite chronique active; des anomalies métaboliques du calcium et du phosphore causées par diverses raisons, telles que l'hypersécrétion parathyroïdienne, l'hypothyroïdie; il peut également être causé par des médicaments tels que le surdosage en vitamine D, l'intoxication aux toxines, en plus de la pyélonéphrite, des maladies rénales obstructives qui peuvent également entraîner la DRTA.

　　Deuxième section : mécanisme de développement

　　Selon le site de lésion des tubules rénaux et leur base pathophysiologique, on les divise en4Type : le type I est l'acidose tubulaire rénale distale (distal renal tubular acidosis, DRTA), également connu sous le nom de type classique d'acidose tubulaire rénale. Le type II est l'acidose tubulaire rénale proximale (proximal renal tubular acidosis, PRTA). Le type III est un mélange des types I et II, également connu sous le nom de type mixte. L'acidose tubulaire rénale de type IV est une intoxication métabolique et une hyperkaliémie causées par une sécrétion insuffisante d'aldostrenone congenitale ou acquise ou une insensibilité des tubules rénaux à l'aldostrenone. Chaque type, en fonction de son病因, peut être divisé en acidose tubulaire rénale primaire ou secondaire.

　　本病症可单独存在亦可合并于其他多发性肾小管功能障碍。其导致的并发症也是较多、较重的，小儿肾小管性酸中毒可并发脱水，生长缓慢，低钠血症，高氯性代谢性酸中毒，顽固性佝偻病，肾钙化、肾结石、肾绞痛、多尿、慢性肾功能不全及伴有肾小管及间质疾病等。

　　1、原发性近端RTA（Ⅱ型）：近端肾小管对碳酸氢盐再吸收缺陷，多见于男孩，生长缓慢，酸中毒症状，低钠血症症状，患儿食欲不振，常有恶心，呕吐，乏力，便秘，脱水等症状，碳酸氢盐的肾阈值约为18～20mmol/L以下，氯化铵负荷试验时，可排出pH

　　2、原发性远端RTA（Ⅰ型）：远端肾小管分泌H+功能障碍，致使尿液不能酸化，而呈高氯性代谢性酸中毒，为常染色体显性遗传，女孩多见（约70％），生长发育落后，顽固性佝偻病，可表现骨痛及鸭步态，肾钙化，肾结石，肾绞痛，烦渴，多尿，脱水，低钾血症，高氯血性代谢性酸中毒伴碱性尿或弱酸性尿，氯化铵负荷试验，尿pH不能降至5.5以下为与近端RTA重要不同之点。

　　3、混合型（Ⅲ型）：兼有Ⅰ型及Ⅱ型的特征，见于婴儿，症状出现早，可在生后1个月即出现症状，多尿明显。

　　4、Ⅳ型：其特点为持续性高血钾及肾源性高氯血性酸中毒，多有某种程度的慢性肾功能不全及伴有肾小管及间质疾病，肾素分泌减少，醛固酮分泌缺陷，肾酸化功能失调同Ⅱ型，尿碳酸氢盐排泄常为2％～3％，且无其他近端肾小管功能异常，小儿患者可随年龄增长而酸中毒减轻。

　　预防措施参照其他出生缺陷性疾病预防方法。预防应从孕前贯穿至产前：

　　1、婚前体检在预防出生缺陷中起到积极的作用：作用大小取决于检查项目和内容，主要包括血清学检查（如乙型肝炎病毒、梅毒螺旋体、艾滋病病毒）、生殖系统检查（如筛查宫颈炎症）、普通体检（如血压、心电图）以及询问疾病家族史、个人既往病史等，做好遗传病咨询工作。

　　2、孕妇应尽可能避免危害因素：包括远离烟雾、酒精、药物、辐射、农药、噪音、挥发性有害气体、有毒有害重金属等。在妊娠期产前保健的过程中需要进行系统的出生缺陷筛查，包括定期的超声检查、血清学筛查等，必要时还要进行染色体检查。一旦出现异常结果，需要明确是否要终止妊娠；胎儿在宫内的安危；出生后是否存在后遗症，是否可治疗，预后如何等等。采取切实可行的诊治措施。

　　1、生物化学检查：五低两高特征，即低血磷，低血钾，低二氧化碳结合力，低血清pH值，低血钙(或正常)，高血氯，高血清碱性磷酸酶。

　　2、测定血钾：若为高血钾症可诊断Ⅳ型RTA，若血钾低或正常应测定尿pH并进一步作碳酸氢钠试验，中性磷酸盐试验及硫酸钠试验加以鉴别。

　　3、测定尿铵：目的在于排除近端肾小管酸中毒和非肾性高氯性酸中毒，如尿铵

　　4、X线检查：骨骼X线摄片显示活动性佝偻病，骨质疏松，骨龄延迟，或伴有伴病理性骨折，股骨头无菌坏死，泌尿系结石及肾钙化。

　　5、B超检查：肾脏B超可存在双肾皮质弥漫性损伤，肾发育不良，双肾积水，双肾输尿管扩张或双肾钙盐沉着。

　　6、超声检查：I型患儿的肾髓质回声显著增高，高回声锥体围绕肾窦呈放射状排列，与皮质分界清晰，内部呈光亮的细点状回声，后方无声影或淡声影，皮质区和集合系统回声正常，彩色多普勒显示：早期肾血管树仍可较规则地显示至肾小叶间动静脉，随着病程的延长，肾髓质内沉积物的聚集，逐渐形成了对血管的压迫，主要受累的是段动脉和叶间动脉，弓形动脉以下血流减少重者皮质区血供呈星点状，II型患肾无一例出现肾钙积。

　　1、适宜饮食：牛奶、鸡蛋、瘦肉、麦淀粉面条、麦片、饼干或其他麦淀粉点心、果汁、茶、青菜水、水果、蔬菜等。少尿期可用葡萄糖、蔗糖、鲜柠檬汁等；多尿期可用各种饮料如果汁、青菜水等。

　　2、按病情限量进食蛋类、乳类，限水；忌用油脂类及高蛋白食品。按病情限量进食牛奶、鸡蛋或瘦肉等，忌用刺激性食品如酒、咖啡、辣椒等。

　　一、治疗

　　1、碱性药物

　　由于远端肾小管排H+减少在体内潴留，引起代谢性酸中毒，而近端肾小管酸中毒时，HCO3-重吸收功能障碍，患儿碳酸氢盐的肾阈降低至17～20mmol/L以下(正常为25～26mmol/L，小婴儿为22mmol/L)，即使血浆HCO3-正常时，由于肾阈降低，滤液中的HCO3-大量从尿中排出，引起酸中毒。碱性药物的应用在于纠正酸中毒，早期使用能使临床症状得以改善或完全消失。常用制剂有2种：

　　（1）碳酸氢钠和枸橼酸盐混合液。碳酸氢钠可直接发挥作用，急性或慢性酸中毒时均可采用。Ⅰ型患儿碳酸氢盐丢失甚少，只需中和体内酸性产物，一般给予1～5mmol/(kg·d)；Ⅱ型肾小管酸中毒用碱性药物治疗除要中和体内潴留的酸性产物外，还须补偿尿中丢失的碳酸氢盐，故需较大剂量，开始可用5～10mmol/(kg·d)，静脉注射或口服，治疗过程中需根据血碳酸氢盐或二氧化碳结合力及24h尿钙排出量调整剂量，其中尿钙排泄量是指导治疗较敏感的指标，应调整剂量使24h尿钙排泄量在2mg/kg以下。炭酸氢钠剂量过大，可产生腹胀，嗳气等副作用。

　　（2）枸橼酸盐混合液：有2种制剂，一种为枸橼酸钠，枸橼酸钾各100g，加水至1000ml，每毫升含碱基2mmol。另一种为枸橼酸钠100g。枸橼酸140g加水至1000ml，每毫升含钠1mmol。剂量为1mmol/(kg·d)，分4～5次口服。

　　2、钾盐

　　补充肾小管酸中毒除高氯性酸中毒外，由于远端肾小管肾单位H+排泌障碍，H+-Na+交换减少，竞争性的K+-Na+交换增加，致使排钾过多，造成低钾血症；近端肾小管由于NaHCO3的大量丢失，血浆容量减少，引起继发性醛固酮增多，结果是NaCl重吸收增加，代替丢失的NaHCO3而产生高氯血症酸中毒；吸钠排钾引起明显的低钾血症，因此钾的补充十分重要，当有明显低钾血症时，应先补钾盐再纠正酸中毒，以免诱发低力争上游危相。常含有钾盐的枸橼酸盐合剂，开始剂量2～4mmol/(kg·d)，分3～4次口服，患有近端肾小酸中毒者最大剂量为4～10mmol/(kg·d)方能维持正常血钾浓度。治疗过程中根据病情及血钾浓度调整用量。因氯化钾含有氯离子应慎用。

　　3、钙制剂

　　应用慢性酸中毒可导致尿钙排出增加，妨碍25(OH)D转变为1.25(OH)2D，此外，有些病人胃酸缺乏，影响肠道对钙的吸收，使血钙偏低。低血钙可引起继发性甲状旁腺功能亢进，增加磷廓清，血中磷酸盐与钙离子降低则使骨质不能矿化，形成佝偻病；在纠正酸中毒过程中也可出现低钙血症，甚至惊厥。均需要补充钙剂。严重低钙血症可静脉滴入10％葡萄糖酸钙，每次0.5～1.0mg/kg或5～10mg/次加倍稀释后缓慢输注。同时进行心脏监护，心率低于60次/分时则停止注射，以防发生心跳骤停。必要时可间隔6～8h重复使用。一般低钙可口服钙剂，按15mg/kg钙离子补充。

　　4、维生素D治疗

　　慢性酸中毒可影响维生素D及钙代谢，特别在无端肾小管酸中毒并有明显佝偻病时需补充维生素D。它可促进胃肠粘膜和肾小管对钙的吸收，提高血钙浓度，有利于骨的矿化。可选用以下维生素D制剂：

　　（1）普通维生素D2或D3，剂量可自5000～10À partir de 000U, en ajoutant progressivement, certains peuvent atteindre jusqu'à10UI/d。

　　（2）25(OH)D，50μg/d，ou le cholestérol dihydrogénée 0.1～0.2mg/d。

　　（3）1.25(OH)2D, la dose est de 0.5～10μg/d, ce qui peut entraîner un bon effet thérapeutique, pendant le traitement, il est nécessaire de surveiller étroitement le calcium dans le sang, au début, il faut vérifier1fois, ensuite, elle peut être administrée tous les mois1fois. Lorsque le calcium dans le sang revient à la normale et que les symptômes de la rachitisme s'atténuent, la dose doit être réduite pour éviter l'hypercalcémie et l'intoxication par la vitamine D.

　　5de diurétiques

　　pour les cas de type I, III, il est possible de réduire le dépôt de calcium dans les reins; pour les cas graves de type II, l'utilisation massive de bicarbonate de sodium peut non seulement augmenter la seuil rénale du bicarbonate, réduire la perte urinaire, mais aussi réduire la dose des médicaments alcalins; pour l'acidoose tubulaire rénale de type IV, l'utilisation simultanée de diurétiques aide à corriger l'acidose et à réduire la concentration de potassium dans le sang.

　　6de l'acidoose tubulaire rénale de type Ⅳ et du traitement

　　à corriger l'acidose selon les principes, en raison de la modification pathologique qui manque d'aldoстéroïde ou de la réaction faible de l'aldostérone aux tubules rénaux distaux et aux tubules collecteurs, la réabsorption de NaHCO3de l'absorption réduite, NaHCO3augmentent, l'excrétion urinaire d'acide, de potassium et d'ammoniac diminue, ce qui entraîne une réduction de l'absorption de H+et K+s'accumule dans le corps, ce qui provoque une acidose métabolique et une hyperkaliémie. Par conséquent, il est interdit de补充钾 pour les enfants de type IV. L'acidoose tubulaire rénale de type IV est courante dans la maladie d'Addison, l'hypertrophie congenitale de la glande surrénale (également connue sous le nom de syndrome génital surrénalien) et le développement insuffisant des reins, etc., nécessitant des corticostéroïdes ou des hormones corticosurrétinières, les corticostéroïdes couramment utilisés étant la hydrocortisone, dose10～20mg/m2，l'hormone corticosurrétinière est généralement appliquée au fluorhydrocortisone, dose de 0.15mg/m2。Si l'acidoose tubulaire rénale est accompagnée d'une altération de la fonction de concentration rénale, il est nécessaire de fournir suffisamment d'eau, environ2～5l/m2。

　　Deuxièmement, le pronostic

　　Le pronostic de l'RTA dépend de son type, de son diagnostic précoce et du traitement rapide. Il est généralement considéré que l'RTA proximale a un bon pronostic, en partie en raison du développement insuffisant des reins des nourrissons avec RTA, dans2après l'âge de un an, il commence à guérir spontanément. Un diagnostic précoce et un traitement rapide peuvent améliorer les malformations osseuses telles que la rachitisme, prévenir la calcification de la moelle épinière et les calculs rénaux causés par l'hypercalciurie. Le développement et la croissance peuvent également être améliorés, et même rattraper les enfants de même âge. Les cas de calculs rénaux résistants peuvent subir une parathyroïdectomie subtotale. Pour ceux qui ont déjà des calcifications rénales et une insuffisance rénale, le pronostic est médiocre.