Acidosi tubulare renale nei bambini

　　Prima: ragione di insorgenza

　　Si divide in primaria e secondaria:

　　1Primaria:È una malattia genetica recessiva autosomica, ci sono anche rapporti che affermano che è una malattia genetica dominante congenita con difetti renali distali. La maggior parte dei casi si sviluppa nell'infanzia, i casi sporadici possono insorgere in qualsiasi periodo.

　　2Secondaria:Può essere causata da molte cause. Secondaria a malattie congenite genetiche come l'anemia falciforme, la sindrome di Marfans (Marfansyndrome) e la sindrome di Ehlers-Danlos (EhlersDanlossynohome); secondaria a varie malattie autoimmuni, come la lupus eritematoso sistemico generalizzato, l'ipergammaglobulinemia e l'epatite cronica attiva; disordini metabolici di calcio e fosforo causati da vari motivi, come l'ipertiroidismo paratiroideo, l'ipertiroidismo tiroideo, ecc.; può anche essere causata da farmaci come il tossico della vitamina D, la tossicità dei veleni, ecc. Inoltre, la pielonefrite, le malattie renali ostruttive possono anche causare DRTA.

　　Diverso: meccanismo di insorgenza

　　Secondo la parte danneggiata del tubulo renale e la sua base patofisiologica si divide in4Tipi: il tipo I è l'acidosi tubulare renale distale (distal renal tubular acidosis, DRTA), nota anche come acidosi tubulare renale classica. Il tipo II è l'acidosi tubulare renale prossimale (proximal renal tubular acidosis, PRTA). Il tipo III è una combinazione del tipo I e del tipo II, noto anche come tipo misto. L'acidosi tubulare renale del tipo IV è una sindrome metabolica acida e iperkaliemica causata da una carenza congenita o acquisita di aldosterone o da una risposta insensibile dei tubuli renali all'aldosterone. Ogni tipo può essere classificato come acidosi tubulare renale primaria o secondaria.

　　本病征可单独存在亦可合并于其他多发性肾小管功能障碍。其导致的并发症也是较多、较重的，小儿肾小管性酸中毒可并发脱水，生长缓慢，低钠血症，高氯性代谢性酸中毒，顽固性佝偻病，肾钙化、肾结石、肾绞痛、多尿、慢性肾功能不全及伴有肾小管及间质疾病等。

　　1、原发性近端RTA（Ⅱ型）：近端肾小管对碳酸氢盐再吸收缺陷，多见于男孩，生长缓慢，酸中毒症状，低钠血症症状，患儿食欲不振，常有恶心，呕吐，乏力，便秘，脱水等症状，碳酸氢盐的肾阈值约为18～20 mmol/L以下，氯化铵负荷试验时，可排出pH

　　2、原发性远端RTA（Ⅰ型）：远端肾小管分泌H+功能障碍，致使尿液不能酸化，而呈高氯性代谢性酸中毒，为常染色体显性遗传，女孩多见（约70％），生长发育落后，顽固性佝偻病，可表现骨痛及鸭步态，肾钙化，肾结石，肾绞痛，烦渴，多尿，脱水，低钾血症，高氯血性代谢性酸中毒伴碱性尿或弱酸性尿，氯化铵负荷试验，尿pH不能降至5.5以下为与近端RTA重要不同之点。

　　3、混合型（Ⅲ型）：兼有Ⅰ型及Ⅱ型的特征，见于婴儿，症状出现早，可在生后1个月即出现症状，多尿明显。

　　4、Ⅳ型：其特点为持续性高血钾及肾源性高氯血性酸中毒，多有某种程度的慢性肾功能不全及伴有肾小管及间质疾病，肾素分泌减少，醛固酮分泌缺陷，肾酸化功能失调同Ⅱ型，尿碳酸氢盐排泄常为2％～3％，且无其他近端肾小管功能异常，小儿患者可随年龄增长而酸中毒减轻。

　　预防措施参照其他出生缺陷性疾病预防方法。预防应从孕前贯穿至产前：

　　1、婚前体检在预防出生缺陷中起到积极的作用：作用大小取决于检查项目和内容，主要包括血清学检查（如乙肝病毒、梅毒螺旋体、艾滋病病毒）、生殖系统检查（如筛查宫颈炎症）、普通体检（如血压、心电图）以及询问疾病家族史、个人既往病史等，做好遗传病咨询工作。

　　2、孕妇尽可能避免危害因素：包括远离烟雾、酒精、药物、辐射、农药、噪音、挥发性有害气体、有毒有害重金属等。在妊娠期产前保健的过程中需要进行系统的出生缺陷筛查，包括定期的超声检查、血清学筛查等，必要时还要进行染色体检查。一旦出现异常结果，需要明确是否要终止妊娠；胎儿在宫内的安危；出生后是否存在后遗症，是否可治疗，预后如何等等。采取切实可行的诊治措施。

　　1、生化检查：Caratteristiche di 'cinque bassi e due alti', ossia basso fosforo nel sangue, basso potassio nel sangue, bassa capacità di combinazione del carbonio dioxide, basso valore del pH sierico, basso calcio nel sangue (o normale), alto cloro nel sangue, alto enzima alcalinofosforasi sierica.}

　　2Misurare il potassio nel sangue:Se c'è iperkaliemia può essere diagnosticato IV RTA, se il potassio nel sangue è basso o normale, deve essere misurato il pH urinario e condotto ulteriormente il test di bicarbonato di sodio, il test di fosfato neutro e il test di sodio solforato per differenziare.

　　3Misurare l'urea urinaria:Lo scopo è escludere l'acidosi tubulare renale prossimale e l'acidosi ipochloretica non renale, come l'urea urinaria

　　4Radiografia:La radiografia a raggi X delle ossa mostra rachitismo attivo, osteoporosi, ritardo dell'età ossea, o associato a fratture patologiche, necrosi asettica dell'acetabolo, calcoli renali e calcoli renali.

　　5Ecografia:L'ecografia renale può mostrare danni diffusi alla corteccia renale, malformazione renale, idronefrosi bilaterale, dilatazione delle uretere bilaterali o sedimentazione di sali di calcio nei reni.

　　6Ecografia:I bambini di tipo I hanno un eco-sigillo renale medullare significativamente aumentato, i coni ipoechoici circondano il sinus renale in modo radiante, il confine con la corteccia è chiaro, all'interno c'è un eco fine a puntini luminosi, senza oboe o oboe debole, l'eco della regione corticale e del sistema di collecting sono normali, la color Doppler mostra: nei primi stadi, l'albero vascolare renale può essere visualizzato regolarmente fino ai vasi arteriosi interlobulari, con l'allungamento della malattia, l'accumulo di depositi nella medulla renale, si forma gradualmente una compressione ai vasi, principalmente interessati sono i vasi segmentari e i vasi interlobulari, la corrente sanguigna sotto l'arteria arcuata diminuisce, nei casi gravi la fornitura di sangue alla regione corticale è a punti stella, non ci sono casi di calcoli renali nel tipo II.

　　1Dieta appropriata: latte, uova, carne magra, pasta di mais, fiocchi di mais, biscotti o altri dolci di mais, succo di frutta, tè, acqua di verdure, frutta, verdure ecc. Durante la fase di oliguria, possono essere utilizzati glucosio, saccarosio, succo di limone fresco ecc.; durante la fase di poliuria, possono essere utilizzati vari bevande come succo di frutta, acqua di verdure ecc.

　　2e limitare l'assunzione di uova, latte, e limitare l'acqua; evitare oli e alimenti ad alto contenuto proteico. Seguire la limitazione della dieta in base alla situazione clinica, come latte, uova, carne magra, evitare alimenti irritanti come alcol, caffè, peperoncino e altri.

　　Prima di tutto, il trattamento

　　1e farmaci alcalini

　　A causa della diuresi di H+Ridurre la ristagno nel corpo, causando acidosi metabolica, mentre nell'acidosi tubulare renale prossimale, l'HCO3-Disfunzione di riassorbimento, il limite renale del bicarbonato nei bambini è ridotto a17～20 mmol/L al di sotto (normale è25～26mmol/L, nei neonati è22mmol/L), anche se il plasma HCO3-Normalmente, a causa della riduzione del limite renale, l'HCO3-In grandi quantità, viene espulso dalle urine, causando acidosi. L'applicazione dei farmaci alcalini è per correggere l'acidosi, l'uso precoce può migliorare o addirittura eliminare i sintomi clinici. I farmaci comunemente usati includono2Specie:

　　（1Mischione di bicarbonato di sodio e citrato. Il bicarbonato di sodio può agire direttamente, può essere utilizzato sia in acidosi acuta che cronica. I bambini di tipo I perdono pochissimo bicarbonato, è sufficiente neutralizzare i prodotti acidi nel corpo, generalmente viene dato1～5mmol/(kg·d)；Ⅱ型肾小 tubulare acido di tipo II utilizza farmaci alcalini per oltre alla neutralizzazione dei prodotti acidi ristagnanti nel corpo, ma anche per compensare l'bicarbonato perso nelle urine, quindi è necessario un dosaggio più alto, può iniziare con5～10mmol/(kg·d)，iniezione endovenosa o orale, durante il processo di trattamento è necessario regolamentare la concentrazione di bicarbonato di sangue o la capacità di combinazione del carbonico24h l'escrezione urinaria di calcio deve essere regolata la dose, tra cui l'escrezione urinaria di calcio è un indicatore più sensibile della guida alla terapia, deve essere regolata la dose in modo che24h l'escrezione urinaria di calcio è in2mg/kg al di sotto. L'eccessiva dose di bicarbonato di sodio può causare sintomi come gonfiore addominale, eruttazione ecc.

　　（2）Citrate misti: ci sono2due tipi di preparati, uno è il citrato di sodio, il citrato di potassio ciascuno100g, aggiungere acqua fino a1000ml, ogni millilitro contiene basi2mmol. Un altro è il citrato di sodio100g. Citrato140g aggiungere acqua fino a1000ml, ogni millilitro contiene1mmol. La dose è1mmol/(kg·d)，分4～5volte per via orale.

　　2、钾盐

　　complementare l'acidosi tubulare renale eccetto l'acidosi ipochloretica, a causa del tubulo renale distale delle unità renali H+escrezione di disturbo, H+-Na+scambio diminuisce, competendo con il K+-Na+scambio aumenta, portando a una escrezione eccessiva di potassio, causando ipopotassiemia; il tubulo renale prossimale a causa di NaHCO3la perdita massiccia, la riduzione della capacità plasmatica, causando un aumento secondario di aldosterone, il risultato è un aumento della riassorbimento di NaCl, al posto della perdita di NaHCO3e causare acidosi ipochloretica; l'assorbimento di sodio e l'escrezione di potassio causano una bassa concentrazione di potassio nel sangue significativa, quindi l'integrazione di potassio è molto importante. Quando c'è una bassa concentrazione di potassio, è necessario integrare il sale di potassio prima di correggere l'acidosi, per evitare di indurre una fase pericolosa di ipopotassiemia. La soluzione di citrato di sodio, che contiene sale di potassio, inizia con una dose di2～4mmol/(kg·d)，分3～4volte per via orale, i pazienti con acidosi renale prossimale possono avere la dose massima di4～10mmol/(kg·d) per mantenere la concentrazione normale di potassio nel sangue. Durante il processo di trattamento, adattare la dose in base alla situazione clinica e alla concentrazione di potassio nel sangue. Poiché il cloruro di potassio contiene ioni cloro, deve essere usato con cautela.

　　3、钙制剂

　　L'applicazione dell'acidosi cronica può portare a un aumento della escrezione di calcio nelle urine, interferendo25(OH)D转变为1.25(OH)2D, inoltre, alcuni pazienti hanno una carenza di acido gastrico, che influisce sull'assorbimento del calcio nell'intestino, causando un basso livello di calcio nel sangue. La carenza di calcio può causare iperparatiroidismo secondario, aumentare la cianosi del fosforo, ridurre il fosfato e l'ione di calcio nel sangue, causando che le ossa non possano essere mineralizzate, formando rachitismo; durante il processo di correzione dell'acidosi può anche verificarsi ipocalcemia, persino convulsioni. Tutti questi richiedono l'integrazione di calcio. La grave ipocalcemia può essere somministrata per via endovenosa10％glicocicloacetato di calcio, ogni volta 0.5～1.0mg/kg o5～10mg/volte diluiti e somministrati lentamente. Controllare il cuore in tempo reale, se la frequenza cardiaca è inferiore a60 volte/se fermare l'iniezione per prevenire l'arresto cardiaco improvviso. Se necessario, possono essere somministrati a intervalli6～8h di uso ripetuto. In generale, la carenza di calcio può essere trattata con integratori di calcio per via orale, secondo15mg/kg di ioni di calcio supplementari.

　　4、维生素D治疗

　　La acidosi cronica può influenzare il metabolismo del vitamina D e del calcio, specialmente quando ci sono acidosi tubulare renale senza ragione e rachitismo evidente, è necessario integrare il vitamina D. Può promuovere l'assorbimento del calcio dalle mucose gastrointestinali e dai tubuli renali, aumentare la concentrazione del calcio nel sangue, favorendo la mineralizzazione delle ossa. Si possono utilizzare i seguenti preparati di vitamina D:

　　（1）普通维生素D2o D3，剂量可自5000～10Dalla 000U iniziano, aumentando gradualmente, alcuni possono arrivare fino a10mU/d。

　　（2）25(OH)D350μg/d, o 1,25-idrossi-vitamina D3 0.1～0.2mg/d。

　　（3）1.25(OH)2D, dose di 0.5～10μg/d, può ottenere un buon effetto terapeutico, durante il processo di trattamento deve essere monitorato strettamente il livello di calcio nel sangue, all'inizio una volta a settimana1volta, in seguito può essere ogni mese1volta. Quando il livello di calcio nel sangue torna alla normalità e i sintomi di rachitismo si alleviano, la dose dovrebbe essere ridotta per prevenire l'ipercalciuria e il tossicità della vitamina D.

　　5Diuretici

　　Per i casi di tipo I e III, può ridurre la sedimentazione di sali di calcio nei reni; per i casi gravi di tipo II, l'uso massiccio di bicarbonati può non solo aumentare la soglia renale dei bicarbonati, ridurre la perdita urinaria, ma anche ridurre la dose di farmaci alcalini; l'uso di diuretici contemporaneamente con l'acidosi tubulare renale di tipo IV aiuta a correggere l'acidosi e ridurre la concentrazione di potassio nel sangue.

　　6Trattamento dell'acidosi tubulare renale di tipo III e IV

　　ecc., oltre a correggere l'acidosi secondo il principio, poiché le alterazioni patologiche mancano di aldosterone o la risposta dell'aldosterone al tubulo renale distale e al tratto collecting, il tubulo renale a NaHCO3e NaHCO3aumento della escrezione, riduzione della escrezione di acido, potassio e ammoniaca, portando a una riduzione dell'assorbimento di H+e K+è accumulato nel corpo, causando acidosi metabolica e iperkaliemia. Pertanto, i bambini di tipo IV devono evitare di somministrare potassio. L'acidosi tubulare renale di tipo IV è comune in malattia di Addison, iperplasia congenita della corteccia surrenalica (noto anche come sindrome genito-reattiva) e ipoplasia renale, ecc., è necessario somministrare corticosteroidi o cortisolo minerale, attualmente il cortisolo minerale più comunemente utilizzato è idrocortisone, dose10～20mg/m2，il cortisolo minerale è spesso applicato con fludrocortisone, dose 0.15mg/m2. Se l'acidosi tubulare renale è accompagnata da una perdita di funzione di concentrazione renale, è necessario fornire sufficiente acqua, circa2～5l/m2.

　　Previsione

　　La prognosi di RTA è legata al tipo, alla diagnosi precoce e al trattamento tempestivo. Si ritiene che l'RTA prossimale abbia una prognosi migliore, in parte perché i bambini RTA con ipoplasia renale,2Dopo i 55 anni, guarisce gradualmente. La diagnosi precoce e il trattamento tempestivo possono migliorare le deformità ossee come la rachitismo, prevenire la calcificazione della sostanza medullare spinale e i calcoli renali causati dalla ipercalciuria. La crescita e lo sviluppo possono anche migliorare, persino raggiungere i bambini della stessa età. I casi di calcoli renali refrattari possono essere trattati con la parziale resezione della ghiandola paratiroidea. Per coloro che hanno calcificazione renale e insufficienza renale, la prognosi è peggiore.