Acidose tubular renal em crianças

　　Um, causa de desenvolvimento

　　Dividida em primária e secundária:

　　1Primária:É uma doença genética recessiva ao cromossomo autossômico, também há relatórios de doença genética dominante ao cromossomo autossômico, defeito congênito do componente renal distal. A maioria dos casos ocorre na infância, os casos esporádicos podem ocorrer em qualquer período.

　　2Secundária:Pode ser causada por várias razões. Secundária a doenças genéticas congênitas, como anemia falciforme, síndrome de Marfan (Marfansyndrome) e síndrome de Ehlers-Danlos (EhlersDanlossynohome); secundária a várias doenças imunológicas autoimunes, como lúpus eritematoso sistêmico, hiperimunoglobulinemia e hepatite ativa crônica; desequilíbrios metabólicos de cálcio e fósforo causados por várias razões, como hiperparatireoidismo, tireotoxicose; também pode ser causada por medicamentos como intoxicação por vitamina D, intoxicação por toxinas, além disso, a pielonefrite, doenças renais obstrutivas também podem levar à DRTA.

　　Dois, mecanismo de desenvolvimento

　　De acordo com a localização danificada do tubo renal e a base fisiopatológica4Tipos: o tipo I é a acidose tubular renal distal (distal renal tubular acidosis, DRTA) também conhecida como tipo clássico de acidose tubular renal. O tipo II é a acidose tubular renal proximal (proximal renal tubular acidosis, PRTA). O tipo III é uma mistura dos tipos I e II, também conhecido como tipo misto. A acidose tubular renal tipo IV é uma intoxicação metabólica e hiperkaliêmica causada por deficiência congênita ou adquirida de aldosterona ou por hipersensibilidade dos túbulos renais à aldosterona. Cada tipo pode ser dividido em acidose tubular renal primária ou secundária com base na etiologia.

　　This syndrome can exist alone or be associated with other multiple renal tubular dysfunction. The complications it causes are also numerous and severe, children with renal tubular acidosis can have complications such as dehydration, slow growth, hyponatremia, metabolic acidosis with high chloride blood, refractory rickets, renal calcification, renal calculi, renal colic, polyuria, chronic renal insufficiency, and associated with tubular and interstitial diseases, etc.

　　1Primary proximal RTA (type Ⅱ):Defects in the reabsorption of bicarbonate by the proximal renal tubules, more common in boys, slow growth, acidosis symptoms, hyponatremia symptoms, the child has poor appetite, often has nausea, vomiting, fatigue, constipation, dehydration and other symptoms, the renal threshold of bicarbonate is about18～20mmol/Below, during ammonium chloride loading test, can excrete pH

　　2Primary distal RTA (type Ⅰ):The distal renal tubule secretes H+Dysfunction, causing urine not to be acidified, and presenting as hyperchlorhydric metabolic acidosis, is an autosomal dominant inheritance, more common in girls (about7％), growth and development retardation, refractory rickets, may show bone pain and g鹅步态，renal calcification，renal calculi，renal colic，thirst，polyuria，dehydration，hypokalemia，metabolic acidosis with high chloride blood and alkaline urine or weakly acidic urine，ammonium chloride loading test，urine pH cannot be reduced to5.5The following are the important differences from the proximal RTA.

　　3Mixed type (type Ⅲ):It has the characteristics of both type I and type II, seen in infants, symptoms appear early, and can occur after birth1months appear symptoms, polyuria is significant.

　　4Type Ⅳ:The characteristics are persistent hyperkalemia and renal源性 hyperchlorhydric acidosis, often with some degree of chronic renal insufficiency and accompanied by tubular and interstitial diseases, decreased renin secretion, aldosterone secretion defect, renal acidification function disorder similar to type II, and urinary bicarbonate excretion is often2%～3%, and without other abnormalities in the function of the proximal renal tubules, children with the disease can have a decrease in acidosis with age growth.

　　Preventive measures refer to other preventive methods for other birth defects. Prevention should extend from pre-pregnancy to prenatal:

　　1Pre-marital physical examination plays a positive role in preventing birth defects:The magnitude of the effect depends on the items and content of the examination, mainly including serological tests (such as hepatitis B virus, syphilis spirochete, HIV), reproductive system examination (such as screening for cervical inflammation), general physical examination (such as blood pressure, electrocardiogram), and inquiring about the family history of diseases, personal past medical history, etc., and do a good job in genetic counseling work.

　　2Pregnant women should try to avoid harmful factors:Including staying away from smoke, alcohol, drugs, radiation, pesticides, noise, volatile harmful gases, toxic and harmful heavy metals, etc. During the process of prenatal care in pregnancy, systematic screening for birth defects should be carried out, including regular ultrasound examination, serological screening, etc., and chromosome examination is necessary if necessary. Once abnormal results appear, it is necessary to clarify whether to terminate the pregnancy; the safety of the fetus in the uterus; whether there are sequelae after birth, whether they can be treated, and how the prognosis is, etc. Take practical and feasible diagnostic and treatment measures.

　　1Biochemical examination:Cinco baixos e dois altos, ou seja, baixo fósforo sanguíneo, baixo potássio sanguíneo, baixa capacidade de combinação de dióxido de carbono, baixo valor pH sérico, baixo cálcio sanguíneo (ou normal), alto cloro sanguíneo, alto enzima alcalina fosfatase sérica.

　　2Medição de potássio sanguíneo:Se houver hiperkaliemia, pode ser diagnosticado como tipo IV RTA, se o potássio sanguíneo estiver baixo ou normal, deve ser determinado o pH urinário e feito um teste de bicarbonato de sódio, teste de fosfato neutro e teste de sódio sulfatado para distinguir.

　　3Medição de uréia urinária:O objetivo é excluir a acidose tubular proximal e a acidose hiperclorídrica não renal, como o uréia urinária

　　4Exame de raio-X:O raio-X dos ossos mostra raquitismo ativo, osteoporose, atraso na idade óssea, ou lesão óssea patológica, necrose aséptica da cabeça do fêmur, cálculos urinários e calcificação renal.

　　5Exame de ultrassonografia:O exame de ultrassonografia renal pode existir lesão difusa da córtex renal bilateral, desenvolvimento renal anormal, hidrose bilateral, dilatação bilateral da ureter renal ou calcificação renal bilateral.

　　6Exame de ultrassonografia:Os rins de crianças do tipo I têm eco renal medular significativamente aumentado, os picos de eco alto ao redor do sinus renal são dispostos em forma de radiação, com borda clara entre a medula renal e a córtex, eco interno brilhante em forma de ponto fino, sem sombra ou sombra leve, eco normal da área renal e sistema coletor, a coloração Doppler mostra: no início, a árvore vascular renal ainda pode ser exibida regularmente até a artéria interlobular, à medida que a doença avança, a acumulação de depósitos na medula renal, gradualmente formando pressão sobre os vasos sanguíneos, principalmente afetando as artérias segmentares e interlobulares, a corrente sanguínea abaixo da artéria arciforme diminui, os casos graves apresentam suprimento sanguíneo estrelado na área renal cortical, nenhum caso do tipo II de rins renal apareceu calcificação renal.

　　1Alimentação apropriada: leite, ovos, carne magra, farinha de trigo, farinha de aveia, biscoitos e outros doces de farinha de trigo, sucos, chá, água de vegetais, frutas, vegetais, etc. Durante a fase de oligúria, pode usar açúcar, açúcar de cana, suco de limão fresco, etc.; durante a fase de poliúria, pode usar vários tipos de bebidas como sucos, água de vegetais, etc.

　　2Alimentação limitada de acordo com a gravidade da doença: alimentos de origem animal, leite; limite a ingestão de água; evite alimentos gordurosos e alimentos ricos em proteínas. Alimentação limitada de acordo com a gravidade da doença: leite, ovos, carne magra, etc.; evite alimentos irritantes como álcool, café, pimenta, etc.

　　Primeiro, tratamento

　　1e medicamentos alcalinos

　　Devido à excreção de H+Reduzir a retenção no corpo, causando acidose metabólica, enquanto a acidose tubular proximal, o HCO3-Dysfunção de reabsorção, a barreira renal de bicarbonato do paciente diminui para17～20mmol/L abaixo (normalmente25～26mmol/L, em bebês pequenos é22mmol/L), mesmo que o HCO3-Normalmente, devido à redução da barreira renal, a HCO3-Grandes quantidades são excretadas na urina, causando acidose. O uso de medicamentos alcalinos está relacionado à correção da acidose, o uso precoce pode melhorar ou desaparecer completamente os sintomas clínicos.制剂通常有2especie:

　　1Mistura de bicarbonato de sódio e citrato. O bicarbonato de sódio pode agir diretamente, pode ser usado em acidose aguda ou crônica. Em crianças do tipo I, a perda de bicarbonato é muito pequena, apenas é necessário neutralizar os produtos ácidos no corpo, geralmente é dada1～5mmol/(kg·d)；A acidose tubular renal tipo II, além de neutralizar os produtos ácidos retidos no corpo, ainda é necessário compensar a perda de bicarbonato na urina, portanto, a dose é relativamente alta, pode começar com5～10mmol/(kg·d)，静脉注射或口服，治疗过程中需根据血碳酸氢盐或二氧化碳结合力及24h尿钙排出量调整剂量，其中尿钙排泄量是指导治疗较敏感的指标，应调整剂量使24h尿钙排泄量在2mg/kg以下。碳酸氢钠剂量过大，可产生腹胀，嗳气等副作用。

　　2）枸橼酸盐混合液：有2种制剂，一种为枸橼酸钠，枸橼酸钾各100g，加水至1000ml，每毫升含碱基2mmol。另一种为枸橼酸钠100g。枸橼酸140g加水至1000ml，每毫升含钠1mmol。剂量为1mmol/(kg·d)，分4～5次口服。

　　2、钾盐

　　补充肾小管酸中毒除高氯性酸中毒外，由于远端肾小管肾单位H+排泌障碍，H+-Na+交换减少，竞争性的K+-Na+交换增加，导致排钾过多，造成低钾血症；近端肾小管由于NaHCO3的大量丢失，血浆容量减少，引起继发性醛固酮增多，结果是NaCl重吸收增加，代替丢失的NaHCO3而产生高氯血症酸中毒；吸钠排钾引起明显的低钾血症，因此钾的补充非常重要，当有明显低钾血症时，应先补充钾盐再纠正酸中毒，以免诱发低力争上游危相。通常含有钾盐的枸橼酸盐合剂，初始剂量2～4mmol/(kg·d)，分3～4次口服，患有近端肾小酸中毒者最大剂量为4～10mmol/(kg·d)才能维持正常的血钾浓度。治疗过程中根据病情和血钾浓度调整用量。由于氯化钾含有氯离子，应谨慎使用。

　　3、钙制剂

　　慢性酸中毒会导致尿钙排出增加，妨碍25(OH)D转变为1.25(OH)2D，此外，有些病人胃酸缺乏，影响肠道对钙的吸收，使血钙偏低。低血钙可引起继发性甲状旁腺功能亢进，增加磷廓清，血中磷酸盐与钙离子降低则使骨质不能矿化，形成佝偻病；在纠正酸中毒过程中也可能出现低钙血症，甚至惊厥。都需要补充钙剂。严重低钙血症可以通过静脉滴注10％葡萄糖酸钙，每次0.5～1.0mg/kg或5～10mg/次加倍稀释后缓慢输注。同时进行心脏监护，心率低于60次/分时停止注射，以防止发生心跳骤停。必要时可以间隔6～8h重复使用。通常低钙可以通过口服钙剂来补充，按照15mg/kg补充钙离子。

　　4、维生素D治疗

　　慢性酸中毒会影响维生素D和钙的代谢，特别是在没有明显肾小管酸中毒和明显的佝偻病时需要补充维生素D。它可以促进胃肠黏膜和肾小管对钙的吸收，提高血钙浓度，有利于骨骼矿化。以下是一些维生素D制剂：

　　1）维生素D普通2或D3，剂量可以自5000~10A partir de 000U, aumentando gradualmente, alguns podem atingir até10mil UI/

　　2,25(OH)D350μg/d, ou 1,25-dihidroxi-vitamina D3 0.1～0.2mg/

　　3,1.25(OH)2D, a dose é de 0.5～10μg/d, pode ser alcançado um efeito benéfico, durante o processo de tratamento, deve ser monitorado de perto o cálcio no sangue, no início da semana1vezes, após isso pode ser feito uma vez por mês1vezes. Quando o cálcio no sangue retorna ao normal e os sintomas de raquitismo diminuem, a dose deve ser reduzida para evitar a hipercalcemia e o envenenamento da vitamina D.

　　5Diuréticos

　　Para os casos de tipo I e III, pode reduzir a deposição de sais cálcicos no rim; para os casos graves do tipo II, é necessário usar grandes quantidades de bicarbonato de sódio, não apenas pode aumentar a barreira renal do bicarbonato, reduzir a perda urinária, mas também reduzir a dose de medicamentos alcalinos; para a acidose tubular renal do tipo IV, o uso de diuréticos ajuda a corrigir a acidose e reduzir a concentração de potássio no sangue.

　　6Tratamento da acidose tubular renal do tipo III e IV

　　Além de corrigir a acidose de acordo com os princípios, devido às alterações patológicas que faltam aldosterona ou a baixa reação do tubo renal distal e do tubo coletor ao aldosterona, a reabsorção de NaHCO3NaHCO3aumento da excreção, diminuição da excreção de ácido, potássio e amônia, resultando em uma diminuição da reabsorção de H+e K+retem-se no corpo, causando acidose metabólica e hipercalemia. Portanto, os pacientes do tipo IV devem evitar a suplementação de potássio. A acidose tubular renal do tipo IV é comum em doença de Addison, hiperplasia adrenal congenital (também conhecida como síndrome adrenal genitária) e hipoplasia renal, que requer suplementação de corticosteróides ou corticosteróides salinos, e os corticosteróides mais comuns atualmente são hidrocortisona, dose10～20mg/m2，corticosteróides salinos são frequentemente usados, dose de 0.15mg/m2. Se a acidose tubular renal for grave e a função de concentração da urina for prejudicada, é necessário fornecer água suficiente, aproximadamente2～5l/m2.

　　Dois, Prognóstico

　　A prognóstico do RTA está relacionado ao tipo, ao diagnóstico precoce e ao tratamento apropriado. Geralmente, o RTA proximal tem um prognóstico melhor, parte dos bebês com RTA devido ao desenvolvimento renal incompleto, na2A partir dos 5 anos, eles se recuperam gradualmente. A diagnóstico precoce e o tratamento apropriado podem melhorar a rachidite e outras deformidades ósseas, e prevenir a calcificação da medula espinhal e os cálculos renais causados pela hipercaliúria. O crescimento e desenvolvimento também podem melhorar, até mesmo alcançar os mesmos colegas. Casos de cálculos renais refratários podem ser submetidos a cirurgia de paratireoidectomia subtotal. Para aqueles que já têm calcificação renal e insuficiência renal, o prognóstico é pior.