小儿膀胱输尿管反流和反流性肾病

　　การหลั่งน้ำปัสสาวะข้างหลังทางทิศทางธาตุภาพของเด็กคือการหลั่งน้ำปัสสาวะที่เกิดขึ้นในขณะที่หลั่งน้ำปัสสาวะ น้ำปัสสาวะจะหลั่งกลับเข้าทางเดินอามาตย์และกระเพาะอาเจียนของไต โรคทางทิศทางธาตุภาพที่เกิดจากการหลั่งน้ำปัสสาวะข้างหลังและการหลั่งน้ำปัสสาวะภายในไตเป็นเหตุให้ไตเกิดแผลเจ็บ ทำให้ไตเสื่อมและฟังก์ชันไตผิดปกติ โดยไม่มีการรักษาและแก้ไขให้เรียบร้อย อาจพัฒนาเป็นภาวะไตล้มเหลวทางทิศทางธาตุภาพ การหลั่งน้ำปัสสาวะข้างหลังทางทิศทางธาตุภาพไม่เพียงแต่เกิดขึ้นในเด็ก แต่ยังมีการเกิดขึ้นต่อไปจนถึงวัยผู้ใหญ่ บนฐานของการติดเชื้อทางทิศทางธาตุภาพที่มีความเรื้อรสมากมาก และเป็นสาเหตุหลักของไตล้มเหลวทางทิศทางธาตุภาพในระยะสุดท้าย

　　สาเหตุของการหลั่งน้ำปัสสาวะข้างหลังทางทิศทางธาตุภาพของเด็ก

　　กลไกหลักที่ทำให้เกิดการหลั่งน้ำปัสสาวะข้างหลังทางทิศทางธาตุภาพของเด็กคือความผิดปกติของการเชื่อมต่อระหว่างมดลูกและทางเดินอามาตย์ ตามสาเหตุที่เกิดขึ้นสามารถแบ่งออกเป็นสองประเภทดังนี้:

　　1เป็นที่มาต้นแบบ

　　เป็นที่ส่วนใหญ่ คือความผิดพลาดของกลไกบังคับทางทิศทางธาตุภาพ ซึ่งรวมถึงธาตุภาพของมดลูกทางทิศทางธาตุภาพ ความยาวของทางเดินอามาตย์ที่อยู่ใต้เยื่อเซลล์มดลูกหรือที่มีทิศทางน้ำตาลที่เท่า ทางเดินอามาตย์ที่มีอาการที่ผิดปกติ หรือเนื้อเยื่อสายร้อยที่มดลูกแบบสายแรมหรืออ่อนแรง โครงสร้างวัลเดอเยอเรอร์ที่มีอาการผิดปกติทางธาตุภาพ และอื่นๆ53％的病例为膀胱逼尿肌功能异常所致反流。

　　2、继发性

　　导致waldeyer's鞘功能紊乱的因素有UTI、膀胱颈及下尿路梗阻、创伤、妊娠等。小儿UTI并发反流者高达30％~50％。UTI时膀胱输尿管段因炎症、肿胀、变形、而失去正常瓣膜作用。UTI的主要病原菌中伞状大肠杆菌易与尿道上皮细胞结合而削弱输尿管的蠕动功能，使其产生反流，控制感染后反流可渐消失，若验证2迁延反复，则反流持续不易消除。尿路畸形合并反流者约占40％~70％。此外膀胱输尿管功能不全，如原发性神经脊髓闭合不全，包括脑脊膜膨出等，约有19％病例发生小儿膀胱输尿管反流。

　　小儿膀胱输尿管反流（VUR）是指排尿时尿液从膀胱反流至输尿管和肾盂。反流性肾病是由于膀胱输尿管反流和肾内反流伴反复尿路感染，导致肾脏形成瘢痕、萎缩、肾功能异常的综合征。如不及时治疗和纠正可发展到慢性肾衰竭。常见并发症如下：

　　1、肾瘢痕

　　小儿膀胱输尿管反流的存在使尿路感染时肾脏累及的风险性增加，由此发生肾脏瘢痕的可能性也增加。

　　2、高血压

　　反流性肾病是导致儿童高血压的最常见疾病之一，VUR儿童高血压的发生率高达20％，发病机理可能与肾素-血管紧张素系统和Na+/K+ATP酶活性有关。高血压发生的危险因素的预测困难，因此定期随访仍然是目前识别高血压人群的唯一方法，血浆肾素的测定不能预测高血压的发生。

　　3、慢性肾衰

　　VUR和由此引起的反流性肾病导致了慢性肾衰的发生，继发于反流性肾病的ESRD的发生率在美国在5.7-22％，在新西兰反流性肾病占透析病人的11.3％。在过去的十年中，由于提高了对VUR的认识和诊治，终末性反流性肾病的发生率明显减少。

　　婴幼儿常表现为尿路感染与反流的非特异性症状，包括发热、乏力、嗜睡、厌食、恶心、呕吐及生长发育迟滞；也可有肾绞痛及肾区压痛；如继发感染，会出现尿频、尿急、尿痛症状；严重感染时，可出现脓尿；偶尔劳累后也会出现酸痛；合并肾瘢痕形成者可因高血压就诊，其最严重的后果是发生肾盂肾炎性瘢痕，导致继发性高血压及慢性肾功能不全，体格检查时除可触及增大的肾脏外，偶可触及增粗的输尿管，肾区可有轻度的叩击痛，双侧膀胱输尿管反流者，可有肾功能不全的症状。

　　小儿膀胱输尿管反流防治主要是防止肾损害的发生和进展，最重要的是制止尿液逆流和控制感染。

　　反流性肾病因无特效治疗，因此一旦怀疑本病应到条件好的医院利用现代化设备争取早确诊，及早治疗，控制感染及高血压、蛋白尿，当进入肾功能不全时应优质低蛋白饮食延缓终末期肾衰到来。

　　เนื่องจากการวินิจฉัยโรค膀胱อัลบามินุรี (VUR) มักไม่มีอาการชัดเจนหรือมีอาการที่ไม่เฉพาะเจาะจง ดังนั้นการวินิจฉัยเป็นทางภาพและภาพสัมพันธ์เป็นหลักประกัน การตรวจสอบที่ใช้บ่อยที่สุดคือ

　　การตรวจสอบทางแล็บ

　　การตรวจสอบหลักฐานของเหล่าเนื้อเยื่อทางเลือด การตรวจสอบทางมติเหมือนเป็นการตรวจสอบด้วยเลนส์จองกล้วนหรือกล้องไฟฟ้า หากพบว่ามีการเพิ่มของเซลล์ทางเลือดและเลือดที่แตกเป็นรูปร่างที่ผิดปกติ ควรคิดว่ามีการกลับกระแสน้ำปัสสาวะ โปรตีนในปัสสาวะเป็นอาการแรกของผู้ป่วยโรคไตที่กลับกระแสน้ำปัสสาวะ การวัดมาตรฐานของโปรตีนเล็กในปัสสาวะ (รวมถึงปริมาณของโปรตีนแบบเบต้า-อะมิโนไซโดไทด์)2-มิโกโกเปนต์รีน และอัลฟา1-มิโกโกเปนต์รีน และโปรตีนเข้มปีน หรือเมื่อแปลงเป็นแบบเชื้อเนื้อ-แอซิทิล-การปล่อยปริมาณอินทรียภาพของอะมิโนแบริ้ที่เพิ่มขึ้นเป็นมาตรฐานในการวินิจฉัยโรคไตที่กลับกระแสน้ำปัสสาวะในช่วงต้น และมีความช่วยเหลือมากในการวินิจฉัยการก่อตัวแผลที่ในไต การลดปริมาณการตัดกระเป๋าของเนื้อเยื่อไตเหนือกว่าตามปกติเป็นสัญญาณที่แสดงว่ามีความเสียหายของเนื้อเยื่อไต-การลดปริมาณโปรตีนเฮอร์ฟแอลล์ลงเป็นการแสดงว่ามีความเสียหายของฟังก์ชันของไตทางของรอยทราย โรคชาติหลังเนื้อเยื่อไตเรื้อรัง และเนื้อเยื่อไตเรื้อรังทางฝายดังกล่าวมีการลดลงอย่างชัดเจน

　　การตรวจสอบทางเพิ่มเติม

　　1การตรวจสอบด้วยสัญญาณวิทยา การตรวจสอบระบบเลือดและเลือดอาหารเป็นเทคนิคที่ใช้ในการวินิจฉัยการกลับกระแสน้ำปัสสาวะ หากพบว่ามีการขยายของหลอดเลือดและหลอดเลือดทางเมือง ควรคิดว่ามีการกลับกระแสน้ำปัสสาวะ ปัจจุบันมีการใช้สัญญาณวิทยาแบบสีและการตรวจสอบระหว่างการดื่มน้ำเพื่อดูการกลับกระแสน้ำปัสสาวะ และสามารถดูตำแหน่งของทางเข้าของหลอดเลือดทางเมือง ช่วยในการวินิจฉัยตั้งแต่แรก วิธีการนี้มีความปลอดภัย และไม่มีอาการเจ็บปวด

　　2การสแกนด้วยสารกัมมันตฝังของหลอดเลือดน้ำปัสสาวะสามารถตรวจสอบได้ที่มีการกลับกระแสน้ำปัสสาวะหรือไม่ แต่ไม่สามารถตรวจสอบระดับการกลับกระแสน้ำปัสสาวะได้เพียงพอ และสามารถใช้เป็นการตรวจสอบตามตารางเท่านั้น ภายใต้ภาพสแกนทางเลือดเส้นเลือดทางทรายสามารถแสดงรูปทางหลอดเลือดได้ดี โดยผ่านรูปทางหลอดเลือดนั้นสามารถคำนวณหนักของเนื้อเยื่อของไตและการเติบโตของไต แต่ทางเสียงสะเทือนมากขึ้นที่ง่ายต่อใช้งาน

　　3การสแกนด้วยสารกัมมันตฝัง(DMSA)สามารถแสดงรายละเอียดการแผลที่ในไตได้ ใช้เพื่อตรวจสอบเด็กที่มีแผลใหม่ และสามารถประเมินฟังก์ชันของโครงเงาเลือดและโครงเงาไต และกำหนดฟังก์ชันของไตแยก และเปรียบเทียบฟังก์ชันของไตก่อนและหลังการผ่าตัด

　　เด็กที่มีการกลับกระแสน้ำปัสสาวะทางมดลูกและโรคเนื้อเยื่อไตที่กลับกระแสน้ำปัสสาวะ ควรให้ความสำคัญกับการกินอาหารมากของเนื้อหัวหวาน จิมาตรา หอมโม้ และธงชาติ นอกจากนี้ยังควรดื่มน้ำมาก หยุดกินเหล้า และเลือกกายกรรมประจำตัว โดยทำการอัมพาตท้องโดยมือ ทางกินอาหารต้องห้ามดังนี้

　　1ต่อไปด้วย

　　เนื่องจากการหลั่งระคายในร่างกายจะเพิ่มภาระของไต โดยเฉพาะผู้ป่วยเพิ่มโรคไข่เพลิง การกินอาหารที่มีสารปรอทาซีนสูงอาจเป็นสาเหตุที่ทำให้ไข่เพลิงบุตรภาพและเพิ่มอาการไข่เพลิง ยังมีมันยอด มันโต้ สตรองค์ชิง สตรองค์นมสาว ปลาซาร์ดีนา และลำไส้อุดมที่มีสารปรอทาซีนมาก ดังนั้นควรจำกัดการกินอาหารดังกล่าวอย่างเข้มงวด แต่ก็มีเนื้อเวีร์ที่มีสารปรอทาซีน ในการกินเมื่อเราอาหารเมาก่อนที่จะทายน้ำทายาทานาแล้วกินอาหารดังกล่าว

　　2、补充维生素

　　摄入充足维生素、微量元素。维生素B、维生素C和锌、钙、铁等，可对肾脏起保护作用。

　　3、适当饮食高纤维素饮食

　　高纤维素有利于保持大便通畅，毒素排泄，人体代谢平衡维持。肾病患者应适当多吃粗粮，如玉米面、养麦面、芋头、海带丝、某些水果、蔬菜等。

　　บลาดระบบมดลูกตรงปากมดลูกตรงหลังแบ่งเป็นสองประเภท ประเภทแรกเกิดจากการพัฒนาของของประกายหลังครรภ์ที่ขาดความเสมือนทางเชิงพฤติ และประเภทที่สองเกิดขึ้นหลังการขาดความเสมือนทางเลือดของมดลูกตรงปากมดลูกตรงหลัง อย่างเช่น กุ้งเต้าหมู้ทางหลังท่อน้ำปัสสาวะ มดลูกหลังทางเสมือนแบบตามท้อง และบลาดระบบมดลูกตรงปากมดลูกตรงหลังมีความเกี่ยวข้องอย่างใกล้ชิดกับการติดเชื้อทางปัสสาวะและแผลที่เกิดจากน้ำปัสสาวะ การกลับน้ำปัสสาวะสามารถทำให้เกิดความดันเลือดสูงและภาวะฟังก์ชันไตลดาย การรักษาของโรคนี้คือหยุดการกลับน้ำปัสสาวะและควบคุมการติดเชื้อ เพื่อป้องกันการทำลายภาวะฟังก์ชันไต

　　1、การรักษาทางจุลศาสตร์

　　การรักษาทางจุลศาสตร์เพื่อ VUR มีมาตรการตามระดับของ VUR

　　(1）ระดับ Ⅰ และ Ⅱ ควรรักษาติดเชื้อและใช้ยาป้องกันยาวนาน ใช้ยา SMZCo ตามSMZ5~10mg/Kg，TMP1~2mg/kg นับแบบหนึ่งตัวเม็ด กินเมื่อมีแสง กินต่อเนื่องมากกว่าหนึ่งปี มีประสิทธิภาพในการป้องกันการติดเชื้อ ใช้ในปริมาณ3เดือนตรวจสอบแบบสารศาสตร์ของน้ำปัสสาวะครั้งหนึ่ง ทำภาพเรืองตรงเลือดของมดลูกตรงปากมดลูกตรงหลังในทุกปี ตรวจสอบระดับการกลับน้ำปัสสาวะ และทำภาพเรืองตรงเลือดของมดลูกตรงปากมดลูกตรงหลังทุกสองปีเพื่อตรวจสอบการก่อตัวแผลของไต หลังจากการกลับน้ำปัสสาวะหายไป ยังคงต้องตรวจสอบทุกๆ3-6เดือน โดยเหมือนกันทางการทำแบบสารศาสตร์ของน้ำปัสสาวะ เนื่องจากการกลับน้ำปัสสาวะอาจเป็นชั่วคราว นอกจากนี้ ควรส่งเสริมการดื่มน้ำ เพื่อลดแรงกดในมดลูกหลังท้อง และรักษาการทำความสะอาดปัสสาวะเป็นปกติและปกติตามเวลา

　　(2）ระดับ Ⅲ ควรรับการรักษาเหมือนระดับ Ⅰ และ Ⅱ แต่ควรทำการสอบตรวจเมื่อทุกๆ6เดือนตรวจสอบการกลับน้ำปัสสาวะครั้งหนึ่ง ทำภาพเรืองตรงเลือดของมดลูกตรงปากมดลูกตรงหลังในทุกปี

　　(3）ระดับ Ⅳ และ Ⅴ ควรทำการผ่าตัดเพื่อปรับปรุงหลังจากการใช้ยาป้องกันตามแผน

　　2、การรักษาทางศัลยศาสตร์

　　วิธีการรักษาทางศัลยศาสตร์ของ VUR ที่มีมากที่สุดคือการผ่าตัดปรับรูปร่าง

　　① ระดับ Ⅳ ต่อขึ้น

　　② ระดับ Ⅲ ต่ำขึ้นก่อนที่จะตรวจสอบรักษาทางจุลศาสตร์ ถ้ามีการกลับน้ำปัสสาวะคงที่และการก่อตัวแผลที่มีความหนาแน่นเป็นระยะยาว ก็ควรที่จะทำการผ่าตัด

　　③ การติดเชื้อทางปัสสาวะที่เกิดขึ้นบ่อยครั้งเพื่อนำไปรักษาอย่างแข็งขัน6เดือนที่ไม่มีการปรับปรุงทางการกลับน้ำปัสสาวะ

　　④ มีการบรรเทาทางเลือดของทางท่อน้ำปัสสาวะ

　　ในขณะนี้ในต่างประเทศนั้นมีการใช้วิธีฉีดยาที่แพร่หลาย วิธีนี้มีการใช้ยาที่ให้ความเสมือนแบบทันที ต้องการการรักษาที่โรงพยาบาลเวลาอย่างสั้นหรือไม่ต้องการรักษาที่โรงพยาบาล ง่ายต่อการยอมรับของพ่อแม่