小児尿細管性アシドーシス

　　一、発病原因

　　原発性と続発性に分類されます：

　　1、原発性：常染色体隐性遺伝病に属し、報告によれば常染色体優性遺伝の先天性遠位腎ユニット欠損もありました。多くは乳児期に発病し、散発的なものはどんな時期でも発病することがあります。

　　2、続発性：多くの原因で引き起こされます。先天性遺伝病、例えば鋳型赤血球症、マーファン症候群（Marfansyndrome）およびエアズダン症候群（EhlersDanlossynohome）に続発する；様々な自己免疫性疾患、例えば全身性系統性紅斑狼瘡、高免疫グロブリン血症および慢性活動性肝炎などに続発する；カルシウムとリンの代謝異常を引き起こす様々な原因、例えば副甲状腺機能亢進症、甲状腺機能亢進症など；さらにビタミンD中毒、毒物中毒など、また腎盂炎、腎疾患の梗塞もDRTAを引き起こすことがあります。

　　二、発病機構

　　腎小管の損傷部位とその病態生理学的基盤に基づいて4型に分類されます：Ⅰ型は遠端腎小管酸中毒（distal renal tubular acidosis、DRTA）と呼ばれ、古典的な腎小管酸中毒です。Ⅱ型は近端腎小管酸中毒（proximal renal tubular acidosis、PRTA）です。Ⅲ型はⅠ型とⅡ型の混合型で、混合型と呼ばれます。Ⅳ型の腎小管酸中毒は、先天性または獲得性のアロネロン分泌不足または腎小管のアロネロンに対する反応が不敏感であるための代謝性中毒と高カリウム血症です。各型はその原因を探求すると、原発性または続発性腎小管酸中毒に分類されます。

　　この症状は単独で存在することもあれば、他の多発性腎小管機能障害と合併することもあります。その合併症も多く、重いです。小児の腎小管性酸中毒は脱水、成長遅れ、低ナトリウム血症、高塩素性代謝性酸中毒、難治性のくる病、腎石灰化、腎結石、腎痛、多尿、慢性腎機能不全、腎小管および間質の病気などを合併することがあります。

　　1、原発性近端RTA（Ⅱ型）：近端肾小管の炭酸水素再吸収欠損は、特に男の子に多く見られ、成長が遅い、酸中毒の症状、低ナトリウム血症の症状があり、子供は食欲がなく、しばしば嘔吐、嘔吐、倦怠感、便秘、脱水などの症状があります。炭酸水素の腎臨界値は約18～20mmol/L以下です。アミノ塩酸負荷試験では、pHが排出されます。

　　2、原発性遠端RTA（Ⅰ型）：遠端腎小管がH+を分泌する機能障害があり、尿が酸化できず、高塩素性代謝性酸中毒となります。常染色体優性遺伝で、女児が多い（約70％）です。成長発達が遅れ、骨痛や鶴の歩行が見られ、腎石灰化、腎結石、腎痛、渇き、多尿、脱水、低血钾症、高塩素血性代謝性酸中毒が碱性尿または弱酸性尿とともに、塩化铵負荷試験では尿pHが5.5以下に下がらないことが近端RTAとの重要な違いです。

　　3、混合型（Ⅲ型）：Ⅰ型およびⅡ型の特徴を兼ね備え、乳児に見られ、症状が早く、出生後1ヶ月で症状が現れることが多いです。多尿が明らかな症状があります。

　　4、Ⅳ型：持続的な高血钾および腎原性高塩素血性酸中毒が特徴で、ある程度の慢性腎機能不全および腎小管および間質疾患を伴い、レニン分泌が減少し、アドレナリン分泌が欠損し、腎酸化機能がⅡ型と同様に異常です。尿炭酸水素塩の排泄は通常2％～3％で、他の近端腎小管機能異常はありません。小児患者は年齢とともに酸中毒が軽減することがあります。

　　予防策は他の出生欠損性疾病の予防方法を参照してください。予防は妊娠前から産前までにわたって行われます：

　　1、結婚前の健康診断は出生欠損の予防に積極的な役割を果たします：検査項目および内容によって作用の大きさが決まります。主に血清学検査（例えば、乙型肝炎ウイルス、梅毒螺旋体、エイズウイルス）、生殖器検査（例えば、子宮頸がんのスクリーニング）、一般健康診断（例えば、血圧、心電図）および疾病の家族歴、個人既往歴の質問など、遺伝病相談業務を良く行います。

　　2、妊娠中の女性は危害要因を避けることが可能な限り避けるべきです：煙、アルコール、薬物、放射線、農薬、ノイズ、揮発性有害ガス、有毒有害重金属など、遠く離れたものを含みます。妊娠中の産前保健の過程で、定期的な超音波検査、血清学検査など、染色体検査が必要な場合があります。異常な結果が出现した場合、妊娠を中止すべきかどうかを明確にする必要があります；胎児が母体内での安全な状態かどうか；出生後には後遺症が存在するかどうか、治療可能かどうか、予後はどうかなど。実践可能な診療措置を講じます。

　　1、生化学検査：五低二高の特徴、つまり低血リン、低血钾、低二酸化炭素結合力、低血清pH値、低血カルシウム（または正常）、高血塩素、高血清アルカリ性リン酸酵素。

　　2、血钾の測定：高血钾症である場合、Ⅳ型RTAと診断されます。血钾が低いまたは正常である場合、尿pHを測定し、さらに炭酸水素ナトリウム試験、中性リン酸塩試験および硫酸ナトリウム試験を行って区別します。

　　3、尿アミノ酸の測定：目的在于排除近端肾小管酸中毒および非腎性高塩素性酸中毒、例えば尿アミノ酸

　　4、X線検査：骨のX線写真では、活動性のくる病、骨粗鬆症、骨齢の遅延、または病理性骨折、大腿骨頭の無菌性壊死、泌尿系結石および腎石灰化が見られます。

　　5、B超検査：腎B超では、両腎皮質の弥漫性損傷、腎の発達不良、両腎の尿管拡張や両腎の石灰化が存在する可能性があります。

　　6、超音波検査：I型の患者では腎髄質のエコーが顕著に高くなり、高エコー锥体が腎窩を中心に放射状に並ぶことで、皮質との境界が明確で、内部は明るい細点状のエコーで、後方には無音影または淡い音影がなく、皮質領域と集合系のエコーは正常で、カラードップラーは：早期に腎血管樹はまだ規則的に肾小葉間動脈まで表示されるが、病期の長さに応じて、腎髄質内の沈着物の蓄積が進み、血管に対する圧迫が形成され、主に受累するのは段動脈と葉間動脈で、弓形動脈以下の血流が減少し、重症では皮質領域の血流が星点状になる。II型の腎では、腎石灰化が全例に見られません。

　　1、適切な食事：ミルク、卵、瘦身肉、麦粉の麺、麦片、クッキーなど他の麦粉の菓子、ジュース、茶、青菜の水、果物、野菜など。少尿期にはブドウ糖、蔗糖、フレッシュレモン汁などを使用し、多尿期にはジュース、青菜の水など多様な飲料を使用します。

　　2、病状に応じて摂取量を制限し、卵類、乳類、水を制限；油脂類や高タンパク質食品の使用を避ける。病状に応じて摂取量を制限し、ミルク、卵、瘦身肉などを使用し、酒、コーヒー、唐辛子などの刺激食品の使用を避ける。

　　一、治療

　　1、アルカリ性薬物

　　遠端腎小管からH+の排出が減少し体内に蓄積し、代謝性酸中毒を引き起こします。また、近端腎小管酸中毒時には、HCO3-の再吸収機能に障害があり、患者の炭酸水素ナトリウムの腎閾値が17～20mmol/L以下まで低下します（正常は25～26mmol/L、小児では22mmol/L）。血浆のHCO3-が正常であっても、腎閾値の低下により、濾過液のHCO3-が大量に尿中に排出され、酸中毒が引き起こされます。アルカリ性薬物の使用は酸中毒を矯正するためであり、早期の使用で症状が改善したり完全に消失したりすることができます。一般的な製剤には2種類があります：

　　（1）炭酸水素ナトリウムとレモン酸塩の混合液。炭酸水素ナトリウムは直接作用し、急性または慢性の酸中毒時にも使用可能。Ⅰ型の患者では炭酸水素ナトリウムの損失は非常に少なく、体内の酸産物を中和するだけで、一般的には1～5mmol/(kg・d)を与える。Ⅱ型の腎小管酸中毒では、体内に留まった酸産物を中和するだけでなく、尿中に失われた炭酸水素ナトリウムを補う必要があり、そのためには较大な用量が必要で、最初は5～10mmol/(kg・d)、静脈注射または経口投与を使用し、治療中には血中の炭酸水素ナトリウムまたは二酸化炭素結合力および24時間尿中のカルシウム排出量に基づいて用量を調整する必要があります。尿中のカルシウム排出量は治療指導の非常に敏感な指標であり、24時間尿中のカルシウム排出量を2mg/kg以下に調整する必要があります。炭酸水素ナトリウムの用量が過大であれば、腹部膨満感や打ち隔てなどの副作用が生じる可能性があります。

　　（2）シトラス酸混合液：2種類の製剤があります。1つはシトラス酸ナトリウムとシトラス酸カリウムをそれぞれ100g取り、水で1000mlに希釈し、1mlあたりに2mmolの基質が含まれています。もう1つはシトラス酸ナトリウム100g、シトラス酸140gを水で1000mlに希釈し、1mlあたりに1mmolのナトリウムが含まれています。用量は1mmol/(kg・d)で、4～5回に分けて経口投与します。

　　2、カリウム塩

　　高塩素性酸中毒以外の腎小管酸中毒では、遠端腎小管の肾単位におけるH+排泄障害、H+-Na+交換が減少し、競合的なK+-Na+交換が増加し、結果的にリンが過剰排泄され、低カリウム血症が引き起こされます。近端腎小管では、NaHCO3が大量に失われるために、血漿容量が減少し、二次性のアルドステロン増多が引き起こされ、結果としてNaClの再吸収が増加し、失われたNaHCO3を置き換えて高塩素血症酸中毒が生じます。ナトリウムの吸収とリンの排泄が明らかに低カリウム血症を引き起こし、したがってカリウムの補給が非常に重要です。明らかな低カリウム血症がある場合、酸中毒を矯正する前にカリウム塩を補給し、低カリウム血症の危険を避けるために必要です。通常、カリウム塩を含むシトラス酸塩の混合液は、2～4mmol/(kg・d)の開始用量で、3～4回に分けて経口投与します。近端腎小管酸中毒患者の最大用量は4～10mmol/(kg・d)で、正常な血中カリウム濃度を維持することができます。治療中に病状や血中カリウム濃度に応じて用量を調整します。塩化カリウムには塩素イオンが含まれているため、慎重に使用してください。

　　3、カルシウム製剤

　　慢性酸中毒の使用は、尿中カルシウムの排出を増加させ、25(OH)Dが1.25(OH)2Dに変換されるのを妨げます。また、一部の患者では胃酸が不足し、カルシウムの腸管吸収に影響を与え、血中カルシウム濃度が低下します。低血钙は二次性の副甲状腺機能亢進を引き起こし、リンの排除を増加させ、血中リン酸塩とカルシウムイオンが低下すると骨が石灰化できず、骨粗鬆症が形成されます。酸中毒を矯正する過程で低血钙症や痙攣が発生することもあります。これらの全てにはカルシウム剤の補給が必要です。重症の低血钙症では、10％のグリセリン酸カルシウムを静脈滴注し、1回あたり0.5～1.0mg/kgまたは5～10mgを2倍希釈して徐々に投与します。同時に心臓監視を行い、心拍数が1分間に60回以下になった場合は注射を中止し、心臓突然死を防ぐために必要に応じて6～8時間ごとに再使用することができます。一般的な低血钙症では、15mg/kgのカルシウムイオンを補給するために経口でカルシウム剤を服用します。

　　4、ビタミンD治療

　　慢性酸中毒はビタミンDおよびカルシウム代謝に影響を与え、特に原因不明の腎小管酸中毒で明らかな骨粗鬆症がある場合、ビタミンDを補給する必要があります。それは腸管粘膜および腎小管におけるカルシウムの吸収を促進し、血中カルシウム濃度を高め、骨の石灰化に有利です。以下のビタミンD製剤を選択することができます：

　　（1）通常ビタミンD2またはD3は、5000～10000Uから始まり、徐々に増量し、個々の場合で最大10万U/dに達することができます。

　　(2)25(OH)D、用量は50μg/dまたはダブルヒドロキシビタミンD 0.1～0.2mg/d。

　　(3)1.25(OH)2D、用量は0.5～1.0μg/dで、良い効果が得られます。治療中は血中カルシウムを厳しく監視し、最初は週に1回、その後は月に1回検査を行います。血中カルシウムが正常に戻り、くる病の症状が軽減した場合、用量を減らし、高カルシウム血症やビタミンD中毒を防ぐために注意する必要があります。

　　5、利尿剤

　　Ⅰ、Ⅲ型の症例では腎石灰化を減少させることができます；重症のⅡ型症例では、多くの炭酸水素ナトリウムを使用する必要がある場合、炭酸水素ナトリウムの腎閾値を高め、尿中の損失を減少させることができます。また、アルカリ性薬剤の用量も減少させることができます；Ⅳ型腎小管酸中毒の治療には利尿剤を使用することで酸中毒を修正し、血中カリウム濃度を低下させる助けになります。

　　6、Ⅳ型腎小管酸中毒の治療

　　酸中毒を原則に基づいて修正する以外に、病理学的な変化がアルドステロンや遠位腎小管および集合管のアルドステロンに対する反応が低いため、腎小管はNaHCO3の再吸収を減少させ、NaHCO3の排出を増加させます。これにより、尿中の酸、カリウム、アミノ酸の排出が減少し、H+およびK+が体内に蓄積し、代謝性酸中毒と高カリウム血症を引き起こします。したがって、Ⅳ型の子供にはカリウム補給を避ける必要があります。Ⅳ型腎小管酸中毒はアディソン病、先天性副腎皮質増生症（副腎生殖器症候群と呼ばれることもあります）および腎発達不全などでよく見られ、糖質コルチコステロイドや鹼質コルチコステロイドを補給する必要があります。現在、最も一般的な糖質コルチコステロイドはヒドロコルチスで、用量は10～20mg/m2です。鹼質コルチコステロイドはフローロコルチスが多く使用され、用量は0.15mg/m2です。腎小管酸中毒とともに腎濃縮機能が損傷している場合、十分な水分を供給する必要があります。1日あたり2～5リットル/m2です。

　　二、予後

　　RTAの予後はそのタイプ、早期診断と適切な治療の有無に関連しています。一般的には近位部RTAの予後が良いとされていますが、一部の腎不全のRTA乳児は2歳以降に徐々に自癒されます。早期診断と適切な治療は、骨変形（くる病など）を改善し、高カルシウム尿症による脊髄質石灰化、結石を防ぎます。成長発達も改善し、同年代の子供に追いつくこともあります。難治性の結石症例では、副甲状腺の部分切除術が可能です。腎石灰化や腎機能不全が既に存在する場合、予後は悪いとされています。