مرض الحموضة الكلوية التبولية لدى الأطفال

　　الجزء الأول: الأسباب

　　يُقسّم إلى الأصلي والثانوي:

　　1أصلي:يُعتبر مرضًا وراثيًا غير متنحي، ويُقال أيضًا إنه يُعتبر مرضًا وراثيًا متنحيًا. يحدث غالبًا في فترة الطفولة، والنوع المتباين يمكن أن يحدث في أي وقت.

　　2ثانوي:يمكن أن يُسببه العديد من الأسباب. يمكن أن يحدث ثانويًا لمرض وراثي خلقي مثل فقر الدم المائل إلى الكرات الحمراء، متلازمة مارفانز، ومتلازمة إهلسدانوس. يمكن أن يحدث ثانويًا لعدة أمراض مناعية ذاتية مثل التهاب المفاصل الروماتويدي، ارتفاع مستوى البروتينات المناعية، والتهاب الكبد المزمن النشط. يمكن أن يحدث أيضًا بسبب اختلالات في استقلاب الكالسيوم والفوسفور مثل فرط نشاط الغدة الكظرية، فرط نشاط الغدة الدرقية. يمكن أن يحدث أيضًا بسبب تسمم بالفيتامين د، تسمم بالسموم، بالإضافة إلى التهاب الحالب، ومرض الحالب المسدود يمكن أن يؤدي أيضًا إلى DRTA.

　　الجزء الثاني: الآلية المرضية

　　يُقسّم بناءً على موقع تلف الحالب البولي والأساس الفسيولوجي المرضي4النوع: النوع الأول هو التهاب الحالب البولي البعيد (distal renal tubular acidosis،DRTA) ويُعرف أيضًا بمرض التهاب الحالب البولي التقليدي. النوع الثاني هو التهاب الحالب البولي القريب (proximal renal tubular acidosis،PRTA). النوع الثالث هو مزيج من النوعين الأول والثاني، ويُعرف أيضًا بمرض المزيج. النوع الرابع من التهاب الحالب البولي هو متلازمة متوازنة ناتجة عن نقص إفراز الكورتيزول الكندي أو عدم استجابة الحالب البولي للكورتيزول الكندي، مما يؤدي إلى متلازمة التسمم بالكورتيزول الكندي وارتفاع مستوى الكالسيوم. يمكن تقسيم كل نوع إلى التهاب الحالب البولي الأصلي أو التهاب الحالب البولي الثانوي.

　　本病征可单独存在亦可合并于其他多发性肾小管功能障碍。其导致的并发症也是较多、较重的，小儿肾小管性酸中毒可并发脱水，生长缓慢，低钠血症，高氯性代谢性酸中毒，顽固性佝偻病，肾钙化、肾结石、肾绞痛、多尿、慢性肾功能不全及伴有肾小管及间质疾病等。

　　1、原发性近端RTA(Ⅱ型)：近端肾小管对碳酸氢盐再吸收缺陷，多见于男孩，生长缓慢，酸中毒症状，低钠血症症状，患儿食欲不振，常有恶心，呕吐，乏力，便秘，脱水等症状，碳酸氢盐的肾阈值约为18～20mmol/L以下，氯化铵负荷试验时，可排出pH

　　2、原发性远端RTA(Ⅰ型)：远端肾小管分泌H+功能障碍，致使尿液不能酸化，而呈高氯性代谢性酸中毒，为常染色体显性遗传，女孩多见(约70％)，生长发育落后，顽固性佝偻病，可表现骨痛及鸭步态，肾钙化，肾结石，肾绞痛，烦渴，多尿，脱水，低钾血症，高氯血性代谢性酸中毒伴碱性尿或弱酸性尿，氯化铵负荷试验，尿pH不能降至5.5ما يلي هي الاختلافات الهامة مع RTA القريب من القناة:

　　3، النوع المختلط (النوع الثالث):يأخذ ميزات النوع الأول والنوع الثاني، يظهر في الأطفال، يظهر الأعراض مبكراً، يمكن أن يحدث في الولادة1شهر يظهر الأعراض، مع وجود إفراز كبير.

　　4، النوع الرابع:وتميزه ارتفاع مستوى الكالسيوم الدموي المستمر والحمضية الكلوية الناتجة عن الأسباب الكلوية، غالباً ما يكون هناك درجة معينة من انعدام الكفاءة الكلوية المزمنة ومرض القناة الكلوية والنسيج الوسيط، انخفاض إفراز الأنزيم الكلوي، عجز في إفراز الكورتيزول، انحراف وظيفة التمييع الحمضي مثل النوع الثاني، عادة ما يكون التمييع الحمضي في البول منخفضاً.2، ~3، ولا يوجد أي انخفاض آخر في وظيفة القناة الكلوية القريبة، يمكن للمرضى الأطفال أن يقللوا من التسمم الحمضي مع تقدم العمر.

　　يستند التدابير الوقائية إلى طرق الوقاية من الأمراض الخلقية الأخرى. يجب أن يبدأ الوقاية قبل الحمل حتى وقت الولادة:

　　1، يلعب الفحص الطبي قبل الزواج دوراً إيجابياً في منع الشذوذ الخلقي:حجم التأثير يعتمد على فحوصات الفحص والمحتوى، بما في ذلك الفحوصات المناعية (مثل فيروس الهبولي، وتشخيص الالتهاب في عنق الرحم، وتشخيص الفحوصات العامة (مثل ضغط الدم، فحص القلب الكهربائي) وطرح أسئلة حول تاريخ العائلة المرضي وتاريخ المرض الشخصي، وإجراء استشارات علم الوراثة.

　　2، تجنب السيدات الحوامل العوامل الضارة قدر الإمكان:يشمل الحفاظ على مسافة بعيدة من الدخان والكحول والمخدرات والأشعة والبذور الزراعية والضوضاء والغازات الضارة المتطايرة والمعادن الثقيلة السامة، وعلى إجراء فحوصات الشذوذ الخلقي الناتج عن الولادة بشكل شامل أثناء عملية العناية الصحية قبل الولادة، بما في ذلك الفحوصات الموجية الدورية والفحوصات المناعية، وعند الحاجة، يجب إجراء فحوصات الكروموسومات. إذا ظهرت نتائج غير طبيعية، يجب تحديد ما إذا كان يجب إنهاء الحمل أم لا؛ سلامة الجنين داخل الرحم؛ ما إذا كانت هناك آثار بعد الولادة، وما إذا كان يمكن علاجها، وكيف ستكون التوقعات وما إلى ذلك. اتخذ تدابير علاجية ووقائية切实可行的.

　　1، فحص البيولوجيا:خمس درجات منخفضة واثنين من المرتفعة، وهي انخفاض مستوى الفوسفات في الدم، انخفاض مستوى البوتاسيوم في الدم، انخفاض القدرة على结合 الكربون dioxide، انخفاض قيمة pH في الدم، انخفاض مستوى الكالسيوم في الدم (أو الطبيعي)، ارتفاع مستوى الكلور في الدم، ارتفاع مستوى الفوسفات الأنزيمي في الدم.

　　2، قياس البوتاسيوم الدموي:إذا كان هناك ارتفاع في البوتاسيوم الدموي يمكن تشخيص RTA من النوع الرابع، وإذا كان البوتاسيوم الدموي منخفضًا أو طبيعيًا يجب قياس pH البول وتحليل اختبار الصوديوم الكربوني، اختبار الفوسفات العادي، واختبار النترات السوداء لتشخيص الفرق.

　　3، قياس ammonium في البول:الغرض هو استبعاد حمضية القناة الكلوية البعيدة وحمضية الكلور في الكلى، مثل ammonium في البول

　　4، الفحص بالأشعة السينية:يمكن أن يظهر الفحص بالأشعة السينية نشاط مرضي في مرض الظفراء النشط، هشاشة العظام، تأخير في العمر الكلوي، أو وجود الكسور البathological، والتهاب مفصل الفخذ الأيمن، والcalculi في الجهاز البولي، وتكلس الكلى.

　　5، الفحص بالموجات فوق الصوتية:يمكن أن يكون هناك تلف موسع في القشرة الكلوية، وتقزم الكلى، وتراكم السوائل في الكلى، وتوسع الكلى والuréتر، وتكدس الكلس في الكلى.

　　6، الفحص بالموجات فوق الصوتية:يظهر الأطفال من النوع الأول زيادة ملحوظة في الصوت البصري للنخاع الكلوي، والرؤوس الكريستالية من الصوت البصري تحيط بالجيب الكلوي بشكل إشعاعي، وتكون الحدود بين القشرة والجمعية واضحة، والصوت البصري داخلي نقي ويعكس شكل نقط صغيرة مضيئة، وبدون ظلال أو ظلال خفيفة، والصوت البصري للقشرة والجمعية طبيعي، وتظهر الشبكة الدموية للكلية في الشبكة الدموية للكلية في المراحل المبكرة بشكل منتظم حتى بين الأوعية الدموية بين الرئتين، ومع طول المرض، يتراكم المادة في النخاع الكلوي، ويشكل تدريجيًا ضغطًا على الأوعية الدموية، وتتأثر الأوعية الدموية الرئيسية مثل الأوعية الدموية بين الرئتين والشعارات، ويقل تدفق الدم تحت الجسر الدموي، ويكون تدفق الدم في القشرة الدموية أقل في الحالات الشديدة، ولا يظهر أي حالة من النوع الثاني من الكلى الكلسية.

　　1، النظام الغذائي المناسب: الحليب، البيض، اللحم الخالي من الدهن، رقائق الخبز من القمح، رقائق القمح، الكعك أو الحلويات من القمح، العصائر، الشاي، الماء العشبي، الفواكه، الخضروات. يمكن استخدام السكر والسكر النقي والليمون الطازج في فترة قلة البول؛ يمكن استخدام أنواع مختلفة من المشروبات مثل العصائر والبول المائي في فترة زيادة البول.

　　2، تقليل استهلاك البيض واللبن والسوائل، وتجنب استهلاك الدهون والمنتجات عالية البروتين. يجب تقليل استهلاك الحليب والبيض واللحم الخالي من الدهن، وتجنب المنتجات المزعجة مثل الخمر والقهوة والفلفل الحار.

　　الأول، العلاج

　　1التعامل مع

　　والأدوية الأساسية+بسبب التبول الزائد للهيدروجين في القناة الكلوية البعيدة3-وظيفة إعادة امتصاص، يقلل الحد الكلوي للهيدروجين الكربوني في الأطفال، مما يسبب حمضية أيضية، بينما في حالات حمضية القناة الكلوية البعيدة، HCO17～20mmol/L تحت (الطبيعي هو25～26mmol/L، الأطفال الصغار يتراوحون بين22mmol/L)، حتى لو كان HCO3-عندما يكون، بسبب انخفاض الحد الكلوي، فإن HCO3-الكثير منهم يخرج من البول، مما يسبب حمضية. يستخدم الدواء الأساسي لتحييد حمضية، يمكن أن يحسن أو يزيل تمامًا الأعراض في المراحل المبكرة. منتجات الشائعة تشمل2نوع:

　　（1مزيج من نترات الصوديوم والحمض الكسوري. يمكن أن يعمل النترات الصوديوم مباشرة، يمكن استخدامه في حالات حمضية حادة أو مزمنة. يعاني الأطفال من النوع الأول من فقدان قليل من الهيدروجين الكربوني، ويكفي تحييد المنتجات الحمضية في الجسم، عادة ما يعطى1～5mmol/(كجم·يوم)；علاج حمضية التهاب القنوات الكلوية من النوع الثاني يتطلب، بالإضافة إلى تحييد المنتجات الحمضية المتراكمة في الجسم، تعويض الهيدروجين الكربوني المفقود في البول، لذا يتطلب جرعات كبيرة، يمكن البدء باستخدام5～10mmol/، بالحقن الوريدي أو الفموي، خلال عملية العلاج يجب مراقبة تركيز الكربونات الهيدروجينية أو قوة التفاعل الكربوني مع24ساعات إخراج الكالسيوم في البول، يجب تعديل الجرعة، حيث أن إخراج الكالسيوم في البول هو مؤشر حساس في العلاج، يجب تعديل الجرعة لضمان24ساعات إخراج الكالسيوم في البول في2mg/يؤدي جرعة الكربونات الهيدروجينية إلى زيادة إخراج الكالسيوم في البول، مما يؤدي إلى ظهور أعراض مثل تضخم البطن، الأزيز، لذا يجب استخدامها بحذر.

　　（2كجم تحت.2）مزيج حمض الستريك: يحتوي على10النوعين من هذه الصيغ، واحد هو حمض الستريك الصوديوم، حمض الستريك البوتاسيوم كل100g، يضاف الماء إلى200ml، كل ملليتر يحتوي على10mmol. النوع الآخر هو حمض الستريك الصوديوم140g. حمض الستريك100g، يضاف الماء إلى100ml، كل ملليتر يحتوي على1mmol/، مقسمة4～5mmol. الجرعة هي

　　2مرات تناولها عن طريق الفم.

　　، ملح البوتاسيوم+عندما يتم علاج التسمم الحمضي في القناة الصغيرة للكلى، بالإضافة إلى التسمم الحمضي العالي الكلور، بسبب H+-تبادل+زيادة، مما يؤدي إلى إزالة البوتاسيوم التنافسية، H+-تبادل+تبادل زيادة، مما يؤدي إلى إزالة البوتاسيوم الزائد، مما يسبب نقص البوتاسيوم؛ القناة الصغيرة للكلى بسبب NaHCO3فقدان الكبريتات، نقص حجم الدم، مما يؤدي إلى زيادة مستوى الألدوستيرون الناتج ثانويًا، مما يؤدي إلى زيادة إعادة امتصاص NaCl، ويستبدل NaHCO3ولإنتاج نقص الكلور الحمضي الناتج عن استنشاق الصوديوم وإزالة البوتاسيوم، يسبب نقص البوتاسيوم الحاد، لذا يجب تعديل البوتاسيوم قبل تصحيح التسمم الحمضي لتجنب الإشعاع النقدي الخطير. غالبًا ما تحتوي على ملح البوتاسيوم المختلط، بداية الجرعة2～4mmol/، مقسمة3～4مرات تناولها عن طريق الفم، ويكون الدواء الأكبر في حالات التسمم الحمضي في القناة الصغيرة للكلى هو4～10mmol/، يمكن الحفاظ على تركيز البوتاسيوم الدموي الطبيعي. يجب تعديل الكمية بناءً على حالة المرضى وتركيز البوتاسيوم الدموي. يجب استخدامه بحذر لأنه يحتوي على أيونات الكلور. يجب تعديل الكمية بناءً على حالة المرضى وتركيز البوتاسيوم الدموي.

　　3، مكملات الكالسيوم

　　استخدام التسمم الحمضي المزمن يمكن أن يؤدي إلى زيادة إخراج الكالسيوم في البول، مما يعيق25(OH)D يتحول إلى1.25(OH)2D، بالإضافة إلى ذلك، بعض المرضى يعانون من نقص حمض المعدة، مما يؤثر على امتصاص الكالسيوم في الأمعاء، مما يؤدي إلى انخفاض تركيز كالسيوم الدم. يمكن أن يؤدي انخفاض تركيز كالسيوم الدم إلى زيادة وظيفة الغدة الكظرية الثانوية، زيادة إزالة الفوسفور، وانخفاض تركيز الفوسفات والأيونات الكالسيوم في الدم مما يؤدي إلى عدم امتصاص العظام، تشكيل مرض هشاشة العظام؛ يمكن أن يحدث نقص كالسيوم الدم أثناء تصحيح التسمم الحمضي، حتى يحدث تشنج. يجب تناول مكملات الكالسيوم. يمكن إدخال نقص كالسيوم الدم الشديد عن طريق الحقن الوريدي10％ كالسيوم الجلوكوسيدي، كل مرة5～1.0mg/كجم أو5～10mg/مرات ببطء60 مرات/فوق ذلك، يجب وقف الحقن لتجنب حدوث توقف مفاجئ للقلب. يمكن تناولها بفترات زمنية معينة في الحاجة، بعد تضخيمها مرة6～8ساعات استخدامها مرة أخرى. عادة يمكن تناول مضافات الكالسيوم عن طريق الفم، وفقًا لـ15mg/كجم من كالسيوم الأيوني.

　　4علاج فيتامين D

　　التسمم الحمضي المزمن يمكن أن يؤثر على تمثيل فيتامين D وكالسيوم، خاصة عند التسمم الحمضي في القناة الصغيرة للكلى بدون سبب واضح ووجود مرض هشاشة العظام الحاد يجب تناول فيتامين D. يمكن أن يزيد من امتصاص القناة الهضمية والقناة الصغيرة للكلى لكالسيوم، يزيد من تركيز كالسيوم الدم، يفيد في تكوين العظام. يمكن استخدام العقاقير التالية لعلاج فيتامين D:

　　（1）علاج فيتامين D العادي2أوD3، يمكن أن تكون الجرعة5000～10بداية من 000U، يزيد التدريجي، بعضها قد تصل إلى10万万U/d.

　　（2）25(OH)D،50μg/d، یا دی‌هیدروکورتن 0.1～0.2mg/d.

　　（3）1.25(OH)2D، دوز5～1.0μg/d، بهبود خوبی به دست می‌آید، در طول درمان باید به دقت سطح کلسیم خون را بررسی کرد، در ابتدا باید هر هفته1بار، بعداً می‌توان هر ماه1بار. هنگامی که کلسیم خون به حالت عادی بازمی‌گردد و علائم روماتیسم کاهش می‌یابد، باید دوز کاهش یابد تا از افزایش کلسیم خون و مسمومیت ویتامین D جلوگیری شود.

　　5، داروهای دفع‌کننده آب

　　برای موارد نوع یک و سه می‌توان از تجمع کلسیم در کلیه جلوگیری کرد؛ برای موارد重症 نوع دو که نیاز به استفاده از کربنات سدیم زیاد دارند، می‌توان از افزایش محدوده کلیوی کربنات سدیم جلوگیری کرد و از از دست رفتن آن در ادرار جلوگیری کرد و همچنین می‌توان از کاهش دوز داروهای قلیایی استفاده کرد؛ برای اسیدوز کلیوی روده‌ای نوع چهارم استفاده از داروهای دفع‌کننده آب می‌تواند به اصلاح اسیدوز و کاهش سطح کلسیم خون کمک کند.

　　6، درمان اسیدوز کلیوی روده‌ای نوع چهارم

　　بجز اصلاح اسیدوز بر اساس اصول، به دلیل تغییرات بیماری که کورتیکواستروئیدها یا پاسخ کلیوی به کورتیکواستروئیدها در ناحیه نزدیک به نهایت کلیوی و جمع‌آوری ضعیف است، کلیوی به NaHCO3، NaHCO3افزایش می‌یابد، دفع اسید، پتاسیم و آمونیاک کاهش می‌یابد، باعث کاهش جذب H+و K+در بدن باقی می‌ماند، باعث اسیدوز متابولیک و افزایش کلسیم خون می‌شود. بنابراین، کودکان نوع چهارم ممنوعیت دریافت پتاسیم دارند. اسیدوز کلیوی روده‌ای نوع چهارم معمولاً در بیماری آدیسون، هیپرپلازی کرونیک کortex آدرنال (که به عنوان سندرم جنسی-آدرنال نیز شناخته می‌شود) و نارسایی کلیوی وجود دارد، نیاز به تزریق کورتیکواستروئیدهای خوراکی یا کورتیکواستروئیدهای خوراکی دارند، کورتیکواستروئیدهای خوراکی معمولاً هیدروکورتن است، دوز10～20mg/m2، کورتیکواستروئیدهای خوراکی مانند فلوئیدروکورتن استفاده می‌شود، دوز15mg/m2. اگر اسیدوز کلیوی روده‌ای و کاهش عملکرد جمع‌آوری کلیوی باشد، باید آب کافی مصرف شود، حدوداً2～5l/m2.

　　دوماً، پیش‌بینی

　　پیش‌بینی RTA با نوع آن، تشخیص زودرس و درمان به موقع مرتبط است. معمولاً پیش‌بینی RTA نزدیک به کلیه بهتر است، بخشی از نوزادان RTA که به دلیل نارسایی کلیوی رشد نکرده‌اند،2در سال‌های بعد به تدریج بهبود می‌یابد. تشخیص زودرس و درمان به موقع می‌تواند مشکلات استخوانی مانند روماتیسم را بهبود بخشد و از کلسیم‌زدایی از استخوان‌ها و سنگ کلیوی جلوگیری کند که می‌تواند به کلسیم‌زدایی از نخاع و سنگ کلیوی منجر شود. رشد و توسعه نیز می‌تواند بهبود یابد، حتی می‌تواند با همتایان خود در سن مشابه هماهنگ شود. در موارد سخت‌تر سنگ کلیوی می‌توان عمل جراحی برای برداشتن بخشی از غده پارathyroid انجام داد. برای کسانی که کلسیم‌زدایی از کلیه و نارسایی کلیوی دارند، پیش‌بینی می‌شود که بدتر باشد.