Повреждение латерального манжеты

　　1. Причина возникновения

　　Причина повреждения вращательной манжеты плеча имеет четыре основных观点: теория кровоснабжения, теория дегенерации, теория удара и теория травмы.

　　1и теория дегенерации

　　Yamanaka описал морфологические проявления дегенерации сухожилий в результате исследования cadaveric образцов: деформация клеток вращательной манжеты, некроз, осаждение солей кальция, фибринозное утолщение, гиалиноз, частичный разрыв мышечных волокон, образование фибрилл и исчезновение волновидной морфологии коллагена, пролиферация артерий,的出现软骨оидных клеток в сухожилиях. Дегенерация места прикрепления вращательной манжеты проявляется копированием волн и аномалиями, нормальные четыре слоя структуры (внутреннее сухожилие, волновая линия, минерализованная фиброзно-хрящевая ткань и кость) аномальные или исчезающие, или出现 гранулематозные изменения. Эти изменения в4у взрослых в возрасте до 0 лет встречается редко, но с увеличением возраста呈加重ную тенденцию.

　　Исследования Uhtoff и др. показали патологические характеристики поражения места прикрепления сухожилий (enthesopcethy): хаотичное расположение мышечных волокон, разрывы и образование остеофитов. Расстояние между краем хряща головки плеча и местом прикрепления надостного сухожилия - желоб (sulcus) - степени дегенерации пропорционально ширине желоба. Дегенерация места прикрепления сухожилия снижает тягу сухожилия и становится важной причиной разрыва вращательной манжеты.

　　деформация и дегенерация сухожилий, частичный разрыв и полная разрывы в пожилом возрасте являются распространенными причинами.

　　2и теория кровоснабжения

　　первоначально описанный Codman «опасная зона» находится на дистальном конце1см, это аваскулярная область является наиболее частым местом разрыва вращательной манжеты. Исследования灌注 на cadaveric образцах证实 существование опасной зоны, то есть кровоснабжение капсулы лучше, чем суставная поверхность, что соответствует более высокому риску разрыва суставной поверхности по сравнению с капсулой. Brooks обнаружил, что дистальный конец1。5см также содержит аваскулярные области. Однако частота разрыва сухожилия надостной мышцы значительно выше, чем у подостной мышцы, поэтому, кроме факторов кровоснабжения, должны существовать и другие факторы.

　　3и теория удара

　　концепция синдрома удара плеча (impingementsyndrome of the shoulder) была впервые предложена Neer II в1972год предложил, что повреждение вращательной манжеты плеча связано с ударом под акромиальным отростком. Этот удар часто возникает спереди акромиального отростка1/3место и под акромиально-ключичным关节ом, под клювовидным гребнем. Neer II, основываясь на анатомическом месте возникновения синдрома удара, разделяет его на синдром удара в области выхода (outlet impingementsyndrome) и синдром удара вне области выхода (non)-синдром outlet impingementsyndrome）。Он считает95％ разрывов лопаточно-плечевого сустава вызваны симптомом акромиального撞击. Сухожилие надостной мышцы проходит между акромионом и большим бугорком, длинный腱 плеча проходит под надостной мышцей, перекрывая верхнюю часть плеча и останавливаясь на вершине или на верхнем粗ом бугорке акромиона. Во время движения плечевого сустава эти два сухожилия перемещаются вперед и назад под акромиальным穹ом. Дегенерация или аномальное развитие акромиального и подакромиального структур, или нестабильность плечевого сустава из-за динамических причин могут привести к травмам акромиального сухожилия, длинного плечевого сухожилия и подакромиального сухожилия. В начале возникает воспаление сумки, а в более поздних стадиях развивается дегенерация и разрыв сухожилий.

　　Но некоторые клинические исследования показывают, что в случае разрыва лопаточно-плечевого сустава相当一部分病例与肩峰下的撞击无关，而是单纯由于损伤 или дегенерации сухожилий. Кроме того, не все случаи аномалий анатомии под акромиальным撞击ом приводят к разрыву лопаточно-плечевого сустава. Таким образом, симптом акромиального撞击 является важной причиной повреждения лопаточно-плечевого сустава, но не единственной.

　　4, травма

　　(1(общий обзор: травма как важная причина повреждения лопаточно-плечевого сустава признана широко. Травмы на работе, спортивные травмы и дорожно-транспортные происшествия являются распространенными причинами травм лопаточно-плечевого сустава. Neviaser и др. в40 лет и старше пациентов中发现， все пациенты с передним вывихом плечевого сустава, если после复位 плечо не может широко развестись, вероятность повреждения лопаточно-плечевого сустава составляет100％， а травма腋кового нерва составляет7。8％ В пожилом возрасте травмы, не вызывающие переломов или вывихов, также могут вызывать разрыв лопаточно-плечевого сустава. Любой смещенный перелом большого бугорка вызывает ретрактивный перелом лопаточно-плечевого сустава. Травма может быть разделена на тяжелые травмы силового воздействия и повторяющиеся мелкие травмы, последние из которых важнее первых в повреждениях лопаточно-плечевого сустава. Повторяющиеся мелкие травмы в повседневной жизни или во время упражнений вызывают микротрещины в мышечных волокнах сухожилий (microtear), которые, если их не достаточно времени для восстановления, могут развиться в частичный или полный разрыв сухожилия. Этот патологический процесс встречается довольно часто у профессиональных спортсменов, занимающихся метанием.

　　(2(форма действия силы: наиболее распространенные формы действия силы при остром повреждении включают:

　　1. Прямое тяговое воздействие на плечо вызывает повреждение сухожилия надостной мышцы.

　　2. Резкое и сильное сгибание плеча под воздействием внешней силы вызывает чрезмерное растяжение сухожилия надостной мышцы.

　　3. В подмышечной области возникает контрудар с нижней стороны, который вызывает относительное растяжение сухожилия надостной мышцы и повреждение под акромиальным穹ом.

　　4. Прямая сила с внешней верхней части плеча создает внизу направленный импульс, который вызывает растяжение лопаточно-плечевого сустава и повреждение.

　　Кроме того, менее常见的 повреждения включают колотые раны и ранения огнестрельным оружием и т.д.

　　(3(факторы дегенерации)

　　Таким образом, внутренние факторы повреждения лопаточно-плечевого сустава включают дегенерацию тканей сухожилий лопаточно-плечевого сустава с возрастом и固有ные слабые места в анатомической структуре, где отсутствуют сосуды. Травмы и удары ускоряют дегенерацию лопаточно-плечевого сустава и способствуют возникновению разрывов. Как подчеркивает Neviaser:4Различные факторы вызывают процесс дегенерации лопаточно-плечевого сустава в той или иной степени, ни один из факторов не может привести к повреждению лопаточно-плечевого сустава в одиночку. Ключевые факторы должны быть определены на основе конкретной ситуации.

　　Вторая часть: патогенез

　　Повреждение лопаточно-плечевого сустава можно разделить на ушибы, частичное разрывание и полное разрывание в зависимости от степени повреждения.3тип.

　　Ушиб акромиального апоневроза вызывает充血 и отек сухожилия, до развития фиброза, это ревматическое повреждение. Синовиальная сумка под акромиальным отростком伴有相应的 патологический воспалительный ответ, синовиальная сумка имеет экссудативные изменения. Частичный разрыв сухожилий акромиального апоневроза может возникнуть на关节ной поверхности supraspinatus (ниже) или на поверхности синовиальной сумки (верх), а также внутри сухожилия. Неполный разрыв, который не был надлежащим образом обработан или не был восстановлен, часто развивается в полный разрыв. Полный разрыв - это полный разрыв сухожилия, который вызывает перфоративное повреждение между плечевым суставом и подакромиальной синовиальной сумкой. Это повреждение часто встречается у supraspinatus,其次是 подлопаточный и малый круглый сухожилия встречаются реже. Встречаются и случаи, когда одновременно затрагиваются supraspinatus и подлопаточный сухожилия.

　　разрыв сухожилия, при котором разрывается方向 перпендикулярно направлению мышечных волокон, называется поперечным разрывом; разрыв, направленный в одном направлении с мышечными волокнами, называется продольным разрывом. Разрывы в акромиально-подлопаточном промежутке также являются продольными разрывами и представляют собой особый тип повреждения. В зависимости от范围的 разрыва сухожилия можно разделить на мелкие разрывы, крупные разрывы и обширные разрывы3тип. По классификации Lyons: малым3см; средним считается3～4см; крупным считается5см>5см, и2сухожилий затронуты.1/2длиной больше поперечника сухожилия1/2широкий разрыв: диапазон включает2или2сухожилий акромиального апоневроза и их组织的 отток и дефект.

　　Обычно считается,3недели и менее считаются свежими повреждениями,3недели и более считаются застарелыми повреждениями. Новые разрывы сухожилий не регулярные, отек мышц, ткани рыхлые, в полости плечевого сустава есть экссудат. У застарелых разрывов концы сухожилий уже образовались рубцы, они гладкие и закругленные, твердые, в полости сустава есть少量纤维素ного экссудата, близлежащая поверхность к большому бугорку плеча покрыта сосудистыми пучками или грануляцией.

　　1функциональные нарушения

　　У пациентов с крупными разрывами акромиального апоневроза активное поднятие руки и отведение руки ограничены. Диапазон отведения и поднятия рук меньше45°. Но активный диапазон движения не ограничен明显.

　　2атрофия мышц

　　История болезни более3недели и более, мышцы вокруг плечевого сустава уменьшены в той или иной степени, особенно часто встречается атрофия deltoid, supraspinatus и infraspinatus.

　　3вторичный спазм сустава

　　Длительность болезни более3месяцев, диапазон движения плечевого сустава ограничен в разной степени, особенно ограничены отведение, вращение и поднятие.

　　1. Клинические проявления

　　1история травмы

　　История острого повреждения, а также повторяющиеся или накопленные повреждения имеют значение для диагностики заболевания.

　　2боль и болезненность

　　Часто встречается боль в передней части плеча, расположенная впереди и снаружи deltoid, в острой фазе боль сильная, постоянная; в хронической фазе呈 спонтанную тупую боль, которая усиливается после движения плеча или увеличения нагрузки, также усиление боли при пассивном вращении плеча, усиление симптомов в ночное время является одним из常见临床表现, болезненность часто наблюдается в proximity к большому бугорку плеча или в подакромиальной области.

　　3функциональные нарушения

　　У пациентов с крупными разрывами акромиального апоневроза активное поднятие руки и отведение руки ограничены, диапазон отведения и поднятия рук меньше45°, но активный диапазон движения не ограничен明显.

　　4атрофия мышц

　　История болезни более3недели, мышцы вокруг плечевого сустава имеют разную степень атрофии, особенно трицепс, надлопаточная и подлопаточная мышцы.

　　5вторичный спазм сустава

　　Длительность болезни более3месяцев, диапазон движений плечевого сустава ограничен в разной степени, особенно при отведении, внешней ротации и подъеме.

　　Два, специфические симптомы

　　1Тест на падение

　　Пассивное поднятие руки до поднятия90°～120° диапазон, удаление поддержки, неспособность руки поддерживать себя и падение с疼痛ом считается положительным.

　　2Тест на удар

　　Натягивание акромиона вниз, в то же время пассивное поднятие руки, если при этом появляется боль под акромионом или поднятие руки невозможно, это считается положительным.

　　3Положительным является появление боли в дуге

　　поднимание руки60°～120°范围内 при боли в передней части плеча или под акромионом считается положительным, имеет диагностическое значение для ушиба и частичного разрыва манжеты.

　　4Внутрисуставные трения

　　Это трение или царапание в суставе плеча и лопатки при активных или пассивных движениях, часто вызывается рубцовой тканью концов манжеты.

　　Это заболевание возникает в результате прямого воздействия на плечо травмы, такой как падение, падение с высоты, внезапное торможение в машине. Поэтому необходимо внимание к образу жизни, высококвалифицированные работники, такие как строители, горняки, машинисты, легко получают травмы, в процессе работы следует заботиться о своей безопасности. Важно оставаться спокойным, избегать эмоционального возбуждения, которое может привести к развитию этого заболевания. Кроме того, раннее выявление, ранняя диагностика и раннее лечение также имеют важное значение для предотвращения этого заболевания.

　　1Рентгенография

　　Рентгеновский снимок не обладает специфичностью для диагностики этого заболевания, в1.5м от уровня горизонтального облучения, расстояние между акромионом и верхушкой heads tendы плеча не должно быть меньше12мм, если меньше10мм, что обычно указывает на наличие крупного разрыва манжеты, под тяжестью трицепса可使 головку плеча подниматься, рентгеновский снимок показывает сужение подакромиального промежутка, в некоторых случаях цилиндрическая кость большого вертела имеет неровную поверхность или формируется остеофит, губчатая кость呈现 атрофию и пористость. Кроме того, если наблюдается слишком низкое положение акромиона, крючковидный акромион и утолщение подакромиального суставного поверхности, неровности и т.д., это указывает на наличие факторов удара, при динамическом наблюдении за движением руки вверх можно наблюдать относительное положение большого вертела и акромиона и наличие подакромиального удара. Рентгеновский снимок также помогает дифференцировать и исключить переломы плечевого сустава, вывихи и другие заболевания опорно-двигательного аппарата.

　　2Контрастирование сустава

　　В нормальных анатомических условиях сустав плеча и лопатки сообщается с滑овой сумкой под подлопаточной мышцей и влагалищем длинногоheads tendина бiceps brachii, но не сообщается с подакромиальной или подтрицепсной сумкой. Если при контрастировании сустава плеча и лопатки наблюдается контрастное изображение подакромиальной или подтрицепсной сумки, это означает, что разрыв структурного隔膜 - манжеты - произошел, и контрастное вещество просочилось через разрыв в полость сустава плеча и лопатки, и попало в подакромиальную или подтрицепсную сумку. Контрастное исследование сустава плеча и лопатки является очень надежным методом диагностики полного разрыва манжеты, но не позволяет作出正确的 диагноз при частичном разрыве.

　　Метод контрастирования сустава плеча и лопатки: пациент лежит на спине, на верхушке processus coracoideus поврежденной руки делается пометка, обрабатывается кожа антисептиком, разложены стерильные салфетки, снаружи и под верхушкой processus coracoideus.1см, сделать местную кожную анестезию, затем с помощью тонкой длинной иглы провести перфорацию перпендикулярно, ввести ее в полость сустава, или под рентгеновским контролем ввести кончик иглы в间隙 между плечевой впадиной и головкой плеча, сначала ввести предварительно подготовленный混60% йодистого метиленидида2мл, добавить2процентов лидокаина10мл и воду для инъекций10мл, приготовить раствор, содержащий30% йодистого метиленидида и 0.5процентов лидокаина40 мл)1мл, наблюдать распределение контрастного вещества на поверхности головки плеча и плечевого сустава, если контрастное вещество равномерно распределено по головке плеча или плечевому суставу, это означает успех пункции, медленно вводить оставшийся контраст, чтобы он полностью заполнен в полость плечевого сустава, в среднем объем полости плечевого сустава15～25мл в диапазоне, в положении опущения больной руки во внутренних и внешних вращениях, а также в положении поднимания плеча во внутренних и внешних вращениях, а также в положении9Внутренние и внешние вращательные проекции в положении 0° можно наблюдать объем и форму плечевого сустава и наличие утечки контрастного вещества, и снимать фотографии в наиболее ясных положениях.

　　Артрография плечевого сустава не только может показать разрывы肩евого гирлянды, но и可根据 местоположение и размер вытекания контрастного вещества определить размер разрыва, кроме того, она может определить рассечение пространства между гирляндой, контрактуру плечевого сустава, «замороженный плечевой сустав» и нестабильность плечевого сустава и другие патологические изменения, если проводить двойное контрастное исследование с помощью гипертонического раствора йодистого метиленидида и газа (первый4～5мл,后者20～25мл), во время отведения плеча9Фронтальная проекция 0° может ясно показать анатомическую форму губы плечевого сустава и капсулы, это undoubtedly является полезным методом вспомогательной диагностики при отсутствии возможности проведения КТ.

　　Перед проведением артрографии плечевого сустава следует сначала провести тест на аллергию на йод.

　　3Компьютерная томография

　　Использование компьютерной томографии (КТ) в孤立的 диагностике патологий肩евого гирлянды не имеет большого значения, но kombinacija КТ и артрографии может быть полезной для обнаружения разрывов подлопаточной и надлопаточной мышц, а также для обнаружения сопутствующих патологических изменений. При значительных разрывах肩евого гирлянды и нестабильности сустава плеча КТ может помочь выявить аномалии анатомического соотношения плечевой впадины и головки плеча и проявления нестабильности.

　　4Магнитно-резонансная томография

　　Магнитно-резонансная томография (МРТ) является важным методом диагностики повреждений肩евого гирлянды, которая может основываться на различных сигналах, отображающих патологические изменения тканей сухожилий в зависимости от степени отека, гиперемии, разрыва и отложения солей кальция, МРТ обладает преимуществом неинвазивного метода исследования, обладает повторяемостью и высокой чувствительностью к повреждениям мягких тканей (достигает95Процентов и выше), но высокая чувствительность приводит к высокому уровню ложноположительных результатов. Для进一步提高诊断的特异性，还需要深入进行影像与病理对照研究以及病例数量和实践经验的积累。

　　5Методы ультразвуковой диагностики

　　Ультразвуковая диагностика также относится к неинвазивным методам диагностики, она проста, надежна и может быть повторена, что является ее преимуществом. Ультразвуковая диагностика может清晰地分辨肩袖损伤，高分辨率的探头可以显示出肩袖水肿、增厚等挫伤性病理改变，在肩袖部分断裂时显示肩袖缺损或萎缩、变薄；在完全性断裂时则显示断端和裂隙，并显示肌腱缺损范围，超声诊断对肌腱不全断裂的诊断优于关节造影。

　　6Диагностика с помощью артроскопа

　　Техника артроскопии плечевого сустава - это微创 диагностический метод, обычно используется для подозрения на травму манжеты плеча,病变 акромиональной губы, разрывы проксимального конца длинного пучка бицепса (SLAP) и нестабильность акромиально-гленарного сустава, диагностическая артроскопия травмы манжеты плеча обычно выполняется в положении лежа на боку с отведением upper limb70°牵引位置或半坐卧位(沙滩椅位)，从后方入路，以肩峰后外侧角顶点下2～3см от входа, с помощью клювовидного отростка в качестве знака, через подгlenарную мышцу и малую круговую мышцу вставить артроскоп, и под руководством артроскопа вставить водяной дренажный шприц спереди, наблюдать за порядком в полости сустава с помощью артроскопа, порядок наблюдения: передняя часть: включая акромиональную впадину, передний край акромиональной впадины, передний нижний край, акромиально-гленарный ligament, ткальный пучок подакромиальной мышцы и ткальный пучок надакромиальной мышцы, а также间隙 манжеты плеча; верхняя часть: надакромиальный ткальный пучок и его проксимальный конец止点, длинный пучок бицепса и его起点 с верхним акромиональным бугорком и окружающими акромиональными唇ами (для травмы подакромиальной мышцы, артроскоп должен быть введен спереди); задняя часть: головка плеча и ее задний верхний край, а также задняя часть акромиональной впадины и акромиональной впадины, при необходимости можно вставить артроскоп в акромиально-гленарный промежуток, наблюдать за повреждением суставной сумки манжеты плеча или частичным разрывом ткального пучка, и можно наблюдать за наличием остеофитов или других факторов удара под акромионом, в то же время наблюдать за акромиально-гленарным суставом в различных направлениях тяги и тяги, чтобы понять стабильность сустава.

    Питание пациентов с травмой манжеты плеча должно быть легким и легкоусвояемым, есть больше овощей и фруктов, разумно комбинировать диету, обеспечивать достаточное питание. Кроме того, пациенты должны избегать острой, жирной и холодной пищи.

　　I. Лечение

　　Выбор метода лечения зависит от типа и времени травмы манжеты плеча. В острой фазе ушиба манжеты плеча, частичного разрыва или полного разрыва обычно применяют консервативное лечение.

　　1, лечение ушиба манжеты плеча

　　включая отдых, подвешивание на шее, иммобилизация2～3неделя, одновременно применяя местную фізіотерапію, чтобы уменьшить опухоль и止痛. Для пациентов с сильной болью можно использовать1процент лидокаина и гормональные гормоны вводятся в подакромиальный бурса или в полость акромиально-гленарного сустава. После облегчения боли начинайте функциональные упражнения по восстановлению плечевого сустава.

　　2, острая фаза разрыва манжеты плеча

　　лежа на спине, верхние конечности в нулевом положении (zeroposition) traction, то есть, когда верхние конечности находятся в отведении и переднем подъеме155градусов для кожной traction, продолжительность3неделя. В то же время выполняйте фізіотерапію в постели2через неделю, ежедневно прерыватьtraction2～3время, выполнять функциональные упражнения плеча и локтя, предотвращать скованность суставов. Также можно выполнять упражнения на牵引 в постели1через неделю перейти на нулевую гипсовую лонгету или нулевую опору для фиксации, чтобы можно было ходить. Нулевоеtraction помогает восстановлению и заживлению манжеты плеча в условиях низкой тензии, а после удаленияtraction также способствует использованию силы тяжести limbs для восстановления функции акромиально-гlenарного сустава.

　　3показания для оперативного лечения

　　Крупные разрывы манжеты плеча, разрывы манжеты плеча, не поддающиеся консервативному лечению, а также случаи с наличием факторов удара под акромионом. Крупные разрывы манжеты плеча, как правило, не могут заживать самостоятельно, факторы, влияющие на заживление:

　　(1) разрыв и дефекты.

　　(2) ишемия残端.

　　(3) утечка синовиальной жидкости.

　　(4существуют факторы удара под акромионом.

　　经4～6周的非手术治疗，肩袖急性炎症及水肿消退，未能愈合的肌腱残端形成了较坚硬的瘢痕组织，有利于进行肌腱修复和止点重建。

　　肩袖修复的方法很多，常用的方法是Mclaughlin法，即在肩袖原止点部位大结节近侧制一骨槽，于患臂外展位将肩袖近侧断端植入该骨槽内。

　　此方法适应证广泛，适用于大型、广泛型的肩袖撕裂。为防止术后肩峰下间隙的粘连和撞击，在肩袖修复的同时应切断喙肩韧带，并做肩峰前外侧部分切除成形术。对存在肩峰下撞击征的患者，肩峰成形术是其适应证。

　　对于冈上肌腱和冈下肌腱广泛撕裂造成的肩袖缺损，也可把肩胛下肌上2/3自小结节附着部位游离，形成肩胛下肌肌瓣向上转移，覆盖固定于冈上肌腱和冈下肌腱的联合缺损部位。此外，Debeyre的冈上肌推移修复法对冈上肌腱巨大缺损也是一种手术治疗方法。即在冈上窝游离冈上肌，保留肩胛上神经冈上肌支及伴行血管束，将整块冈上肌向外侧推移，覆盖肌腱缺损部位，并使冈上肌重新固定在冈上窝内。对大型肩袖缺损还可以利用合成织物移植进行修复。肩袖修复患者经过术后物理疗法和康复训练，肩关节功能可以达到大部分恢复，疼痛能得到缓解，日常生活活动能够得到满足。

　　二、预后

　　日本信原病院报道了迄今国际上最大的一组肩袖修补手术病例的手术结果，共1148例，1235个肩，平均随访6。73年。70。1％的患者的疼痛完全消除，肌力恢复达到5级者占79。4％，活动范围能满足日常生活需要者达94％。正确诊断、早期处理、术后进行系统的康复治疗是取得满意疗效的基本条件。对肩袖损伤若不进行修复，顺其自然发展，则最终会引起肩袖性关节病，出现关节不稳定或继发性关节挛缩症，导致关节功能的病废。