Lesão do manguito rotador

　　. Métodos convencionais de tratamento西医 para lesão do manguito rotador

　　Quais são as causas da lesão do manguito rotador

　　1Primeiro, a causa da doença

　　As principais hipóteses causais da lesão do manguito rotador são a teoria de circulação, a teoria de degeneração, a teoria de colisão e a teoria de trauma.4teoria de degeneração

　　Raros em adultos abaixo de 0 anos, mas apresentam uma tendência de aumento com o envelhecimento. Estudos de Yamanaka descritos por meio de espécimes de necropsia descrevem a manifestação histopatológica da degeneração do tendão: deformação das células do manguito rotador, necrose, depósito de sais de cálcio, engrossamento fibrinóide, degeneração vitreóide, parte da ruptura de fibras musculares, formação de fibrila e desaparecimento da forma ondulada do colágeno, proliferação de arteríolas, aparição de células cartilaginosas no tendão. A degeneração da inserção do manguito rotador se manifesta pela duplicação da linha de maré e irregularidade, estrutura normal de quatro camadas (tendoão propio, linha de maré, fibrocartilagem mineralizada e osso) irregular ou desaparecimento, ou aparecimento de lesões granulomatosas. Essas mudanças em

　　a degeneração e a变性 do tendão, a parte da ruptura e até a ruptura completa no paciente idoso são causas comuns. Estudos de Uhtoff mostraram as características patológicas das lesões de inserção tendinosa (enthesopcethy): a disposição desordenada das fibras musculares na inserção, a ruptura e a formação de osteofitos. A distância entre a margem articular do cabeça do úmero e o ponto de inserção do tendão supraespinhal - sulco (sulcus) - está proporcional ao largura do sulco. A degeneração da inserção tendinosa reduz a tensão do tendão, tornando-se uma das principais causas de ruptura do manguito rotador.

　　2、teoria de circulação

　　A “área de risco” descrita primeiramente por Codman está no extremo1cm, essa área avascular é o local mais comum de ruptura do manguito rotador. Estudos de perfusão de espécimes de cadáver confirmaram a existência da área de risco, ou seja, a circulação sanguínea da superfície da bursa é melhor do que a do lado articular, o que está em consonância com a ruptura do lado articular superior à do lado da bursa. Brooks descobriu que o extremo1。5cm também há áreas avasculares. No entanto, a taxa de ruptura do tendão supraespinhal é significativamente maior do que a do tendão infraespinhal, portanto, além dos fatores de circulação, deve haver outros fatores.

　　3、teoria de colisão

　　O conceito de síndrome de impingimento do ombro (impingementsyndromeoftheshoulder) foi proposto pela primeira vez por Neer II1972ano, ele acredita que a lesão do manguito rotador é causada por um impingimento subacromial. Este impingimento ocorre principalmente na frente do acrômio1/3e abaixo da articulação acromioclavicular, sob a arcada do acrômio. Neer II, com base no local anatômico onde ocorre o sinal de impingimento, o divide em síndrome de impingimento do outlet do tendão supraespinhal (síndrome de impingimento do outlet) e síndrome de impingimento não outlet (non-Síndrome de impingimento do outlet). Ele acredita que95de rompimentos do manguito rotador são causados pelo sintoma de colisão. O tendão do músculo supraespinoso passa entre a espícula e o grande tubérculo, o tendão longo do músculo bíceps está na superfície profunda do músculo supraespinoso, passando sobre o topo do úmero para parar no acromion ou no tubérculo subacromial. Durante o movimento da articulação do ombro, esses dois tendões se movem de e para debaixo do acromioclavicular. A degeneração ou anomalia de desenvolvimento da espícula e da estrutura subacromial, ou a instabilidade da articulação glenohumeral causada por razões dinâmicas, podem levar a lesões de colisão do tendão do músculo supraespinoso, do tendão longo do músculo bíceps e do tendão subacromial. No estágio inicial, há lesões da bursa, e no estágio intermediário e tardio, há degeneração e ruptura dos tendões.

　　Mas alguns estudos clínicos mostram que uma parte significativa dos casos de rachaduras do manguito rotador não estão relacionados ao acidente de colisão subacromial, mas são simplesmente causadas por lesões ou degeneração dos tendões. Além disso, não todos os casos de anomalias anatômicas subacromiais resultam em rompimento do manguito rotador. Portanto, o sintoma de colisão subacromial é uma importante causa de lesão do manguito rotador, mas não é o único fator.

　　4de trauma

　　（1Trauma como uma das principais causas de lesão do manguito rotador já foi amplamente aceito. Lesões de trabalho, lesões esportivas e acidentes de trânsito são causas comuns de lesões do manguito rotador. Neviaser e outros4Em pacientes com mais de 0 anos, qualquer caso de luxação anterior da articulação glenohumeral que, após a redução, não permitir a abdução do ombro, a taxa de ocorrência de lesão do manguito rotador é100%, enquanto a lesão do nervo axilar representa7。8Em idosos, até 100% dos casos de lesões de manguito rotador não resultam em fraturas ou luxações, mas podem causar rachaduras no manguito rotador. Qualquer fratura de grande tubérculo deslocada representa uma fratura descolada do manguito rotador. O trauma pode ser classificado conforme a força do agente lesivo em trauma grave e trauma repetido em microtraumas, os quais são mais importantes em lesões do manguito rotador do que os primeiros. Lesões microscópicas repetidas em atividades diárias ou esportivas causam microfissuras (microtear) das fibras musculares intra-tendôneas, que, se não forem reparadas em tempo hábil, podem se desenvolver em rachaduras parciais ou totais do tendão. Este processo patológico é mais comum em atletas profissionais que praticam esportes de arremesso.

　　（2Formas de ação da força violenta: as formas comuns de ação da força violenta em lesões agudas incluem:

　　1. O braço superior é puxado diretamente por força brusca, resultando em lesão do tendão do músculo supraespinoso.

　　2. O braço superior é forçado a se encolher abruptamente por força externa, resultando em uma tensão excessiva do tendão do músculo supraespinoso.

　　3. O acidente de colisão contuso subacromial, que aplica uma força de contração de baixo para cima, puxa o tendão do músculo supraespinoso de forma relativa e, sob o acromioclavicular, sofre um impacto e é ferido.

　　4. A força brusca direta da força externa superior do ombro gera um impacto para baixo no extremo superior do úmero, puxando o manguito rotador e causando lesão.

　　Além disso, lesões menos comuns incluem ferimentos por instrumentos afiados e ferimentos por projéteis.

　　（3Fatores de degeneração.

　　Em resumo, os fatores internos de lesões do manguito rotador são a degeneração tecidual do tendão do manguito rotador associada ao envelhecimento e a fraqueza inerente da área avascular na estrutura anatômica. Enquanto isso, traumas e colisões aceleram a degeneração do manguito rotador e promovem a ocorrência de rupturas. Como Neviaser enfatizou:4Os fatores devariedade em grau variado contribuíram para o processo de degeneração do manguito rotador, não há um fator que possa causar lesões do manguito rotador isoladamente, e os fatores críticos devem ser determinados com base na situação específica.

　　Dois, mecanismo de desenvolvimento

　　Lesões do manguito rotador podem ser classificadas conforme a gravidade do dano em contusões, rupturas incompletas e rupturas completas3classe.}}

　　A contusão do manguito rotador faz com que o tendão se torne congestivo, inchado e até mesmo fibrose, uma lesão reversível. O saco subacromial na superfície do tendão tem uma reação inflamatória correspondente, e o saco tem mudanças secretivas. A parte da fratura da fibra tendinous do músculo supraespinhal pode ocorrer no lado articular inferior (abaixo) ou na superfície do saco (acima), e no interior do tendão. A fratura incompleta muitas vezes se desenvolve em uma fratura completa se não for tratada adequadamente ou não for reparada. A fratura completa é a ruptura total do tendão, causando uma lesão transversal贯通性的 do espaço articular do ombro e do saco subacromial. Este tipo de lesão é mais comum no tendão supraespinhal, seguido pelo tendão subscapular e o tendão redondo ocorrendo raramente. Não é raro que o tendão supraespinhal e o tendão subscapular sejam afetados ao mesmo tempo.

　　a fratura tendinous após a ruptura da direção da fenda é perpendicular à direção das fibras musculares, chamada de fratura transversal; a direção da fenda é idêntica à direção das fibras musculares, chamada de fratura longitudinal. A fissura do espaço do manguito rotador também é uma fratura longitudinal, um tipo de lesão especial. De acordo com a faixa de fratura tendinous, pode ser dividida em rachaduras pequenas, rachaduras grandes e rachaduras extensas3classe. Segundo a classificação de Lyons: pequena <3cm; médio é3～4cm; grande é <5cm>5cm, e com2tendo tendões afetados. A classificação do autor é: fratura pequena: a faixa de fratura de um tendão é menor que o diâmetro transversal do tendão1/2；fratura grande: a fratura de um tendão é maior que o diâmetro transversal do tendão1/2；fratura extensa: a faixa afetada inclui2ou2tendo mais de uma tendão do manguito rotador, com recesso e defeito tecidual do manguito rotador.

　　Geralmente,3dano dentro de semanas é lesão recente.3semanas são lesões antigas. As extremidades de fratura tendinous novas são irregulares, a inchaço muscular, o tecido frágil, o espaço articular do ombro e do subacromial tem secreção. As extremidades de fratura antigas já formaram cicatrizes, lisas e arredondadas, mais duras, há uma pequena quantidade de secreção de fibrose no espaço articular, e a superfície articular próxima ao grande tubérculo é coberta por pannus ou tecido granuloso.

　　1、disfunção

　　Os grandes rompimentos do manguito rotador, a função de elevação e abdução ativa do ombro estão restritas. A faixa de abdução e elevação é menor que45°. Mas a faixa de movimento passiva não está restrita明显.

　　2atrofia muscular

　　a história médica dura mais de3semanas, os músculos ao redor do ombro apresentam atrofia em diferentes graus, com músculo deltóide, músculo supraespinhal e músculo infraespinhal mais comuns.

　　3lascamento secundário da articulação

　　a doença dura mais de3mês, a faixa de movimento do ombro está limitada em diferentes graus, com restrição de abdução, rotação externa e elevação mais evidente.

　　1. manifestações clínicas

　　1、histórico de trauma

　　Histórico de lesões agudas, bem como histórico de lesões repetitivas ou acumulativas, têm significado para o diagnóstico da doença.

　　2、dor e dor tópica

　　Os locais comuns de dor são a frente do ombro, à frente e ao lado do músculo deltóide, dor aguda durante a fase aguda, persistente; durante a fase crônica, dor branda espontânea, piora após o movimento do ombro ou aumento da carga, a dor também piora após a rotação externa passiva do ombro, a dor noturna é um dos sintomas clínicos comuns, a dor tópica é mais comum no lado próximo ao grande tubérculo do úmero ou na região do espaço subacromial.

　　3、disfunção

　　Os grandes rompimentos do manguito rotador, a função de elevação e abdução ativa do ombro está restrita, e a faixa de abdução e elevação é menor que45°, mas a faixa de movimento passiva não está restrita明显.

　　4atrofia muscular

　　a história médica dura mais de3semanas, os músculos ao redor do ombro apresentam diferentes graus de atrofia, os músculos tríceps, supraespinhal e infraespinhal são mais comuns.

　　5lascamento secundário da articulação

　　a doença dura mais de3mês, a amplitude de movimento do ombro é limitada em diferentes graus, principalmente a abdução, a rotação externa e o levantamento.

　　dois, sinais específicos

　　1teste de queda do braço

　　levantamento passivo do braço afetado até o levantamento90°～12no intervalo de 0°, remova o suporte, se o braço afetado não puder sustentar-se sozinho e cair e houver dor, é positivo.

　　2teste de colisão

　　pressionar o acromion para baixo, enquanto o braço afetado é elevado passivamente, se houver dor no espaço subacromial ou incapacidade de elevação, é positivo.

　　3sinal de arco doloroso

　　levantamento do braço afetado60°～12aparecer dor na região anterior ou subacromial do ombro dentro de 0°, é positivo, tem significado diagnóstico para a contusão do manguito rotador e a撕裂 parcial.

　　4ruído de fricção intra-articular da articulação glenohumeral

　　ou ruído de arrasto ou de roçamento da articulação glenohumeral em movimento ativo ou passivo, geralmente causado por tecido cicatricial na extremidade rompida do manguito rotador.

　　A doença é causada por trauma direto na região do ombro, como quedas, acidentes, frenagem de emergência ao dirigir. Portanto, é necessário prestar atenção ao hábito de vida, trabalhadores de alto risco, como trabalhadores da construção, mineiros, motoristas, são propensos a lesões, e é necessário proteger-se durante o trabalho. No caso de incidentes, é necessário manter a calma, evitar conflitos emocionais que possam causar a doença. Além disso, a descoberta precoce, o diagnóstico precoce e o tratamento precoce são de grande importância para a prevenção da doença.

　　1radiografia

　　A radiografia em projeção lateral não é específica para o diagnóstico da doença, em1.5m, a distância horizontal entre o acromion e o ápice do úmero deve ser maior que12mm, se for menor que10mm, geralmente sugere a existência de uma grande撕裂 do manguito rotador, sob a tração do tríceps, pode promover o deslocamento superior do úmero, a radiografia em projeção lateral mostra que o espaço subacromial está estreito, em alguns casos, a superfície óssea do grande tubérculo é irregular ou há a formação de osteófitos, o tecido ósseo medular apresenta atrofia óssea e rarefação, além disso, se houver a posição baixa do acromion, o acromion em forma de gancho e a superfície articular subacromial endurecida e irregular, essas manifestações radiográficas fornecem evidências da existência de fatores de colisão. No exame dinâmico da elevação do braço afetado, pode-se observar a relação relativa do grande tubérculo e do acromion e a existência de fenômenos de colisão subacromial. A radiografia em projeção lateral também ajuda a diferenciar e excluir fraturas do ombro, luxações e outras doenças ósseas e articulares.

　　2cintilografia de articulação

　　A articulação glenohumeral, em condições anatômicas normais, comunica-se com a bursa subscapular e o tendão longitudinal do músculo bíceps braquial, mas não comunica-se com a bursa subacromial ou a bursa subdeltóide. Se, na cintilografia da articulação glenohumeral, aparecer a imagem da bursa subacromial ou da bursa subdeltóide, isso indica que a estrutura de separação - a cuffia - já se rompeu, resultando no extravasamento do contraste intra-articular através da fenda para dentro da bursa subacromial ou subdeltóide. A cintilografia da articulação glenohumeral é um método de diagnóstico muito confiável para a ruptura completa da cuffia, mas não pode fazer um diagnóstico correto para a ruptura parcial da cuffia.

　　O método de cintilografia da articulação glenohumeral é: o paciente deita de costas, uma marca é feita na ponta do processo coracoide do braço afetado, desinfecção da pele, coberta com lençol estéril, na lateral e abaixo da ponta do processo coracoide1cm, faz anestesia local de pele, e em seguida, usa uma agulha longa e fina para perfurar verticalmente, entrar na cavidade articular, ou introduzir a ponta da agulha na artroza glenohumeral sob a orientação da radiografia, insere primeiro a mistura de contraste pré-preparada (}}6de hipofosfato de iodo2ml, adicionando2de lidocaína10ml e água para injeção10ml, preparado para conter3de % hipofosfato de iodo e 0.5de solução mista de % lidocaína40ml)1ml, observa a distribuição do contraste na superfície do cabeça do úmero e da articulação glenohumeral, se o contraste estiver distribuído uniformemente ao longo da cabeça do úmero ou da articulação glenohumeral, isso indica que a injeção foi bem sucedida, insira lentamente o resto do contraste para preencher completamente a cavidade da articulação glenohumeral, geralmente a capacidade da cavidade da articulação glenohumeral é15～25ml, no interior e no exterior da rotação da posição pendente do braço lesionado, e na posição de elevação do interior e do exterior da rotação, e no abdução9Dentro de 0°, observa-se a capacidade e a morfologia da articulação glenohumeral e se o contraste extravasa, e faz-se a filmagem e a gravação na posição mais clara.

　　A arrotamento da articulação glenohumeral não só pode mostrar a ruptura do manguito rotador, mas também pode julgar o tamanho da fenda com base na localização e extensão do extravasamento do contraste, além de identificar a divisão do espaço do manguito rotador, a contratura da articulação glenohumeral, a 'ombro congelado' e a instabilidade da articulação glenohumeral e outras mudanças patológicas, como o contraste duplo de iodo hipofosfato e gás (o último4～5ml, o último20～25ml), no abdução do ombro9A projeção axial de 0° pode mostrar claramente a morfologia anatômica da labbroglenoides e da cápsula articular, e é um método útil de diagnóstico complementar quando não há condições para o exame por TC.

　　Antes do exame de arrotamento da articulação glenohumeral, deve ser feito um teste de hipersensibilidade ao iodo.

　　3、Exame por TC

　　O exame por tomografia computadorizada (TC) sozinho não tem muita importância para o diagnóstico de lesões do manguito rotador, mas o uso combinado de TC e arrotamento artrográfico é significativo para encontrar rupturas do músculo subscapular e músculo infraespinhal e para encontrar mudanças patológicas concomitantes. Quando há撕裂 generalizada do manguito rotador e instabilidade da articulação glenohumeral, o exame por TC ajuda a encontrar anormalidades na relação anatômica entre a glenoides e a cabeça do úmero e manifestações de instabilidade.

　　4、Ressonância magnética

　　A ressonância magnética (RM) é um método importante para o diagnóstico de lesões do manguito rotador, que pode mostrar as mudanças patológicas das estruturas do tendão com base nas diferentes sinais de inchaço, hemorragia, ruptura e depósito de sais de cálcio. As vantagens da RM são métodos de exame não invasivos, com repetibilidade e alta sensibilidade (até95Mais de %), mas a alta sensibilidade leva a uma alta taxa de falsos positivos, e a especificidade do diagnóstico ainda precisa ser aprofundada através de estudos de comparação de imagem e patologia e da acumulação de casos e experiência prática.

　　5、Métodos de diagnóstico por ultrassonografia

　　A diagnóstico por ultrassonografia também pertence aos métodos de diagnóstico não invasivos, é simples, confiável e pode ser repetido, sendo suas vantagens. O diagnóstico por ultrassonografia pode distinguir claramente as lesões do manguito rotador, e o probe de alta resolução pode mostrar inchaço do manguito rotador, espessamento e outras lesões patológicas contusas. Quando há parte da ruptura do manguito rotador, ele mostra deficiência ou atrofia do manguito rotador, afinamento; Quando há ruptura completa, ele mostra extremidade rompida e rachadura, e mostra a extensão da deficiência do tendão. O diagnóstico por ultrassonografia é superior ao diagnóstico por arrotamento de artrografia para a lesão incompleta do tendão.

　　6、Artrólise artroscópica de diagnóstico

　　肩关节镜技术是一种微创性检查方法，一般用于疑诊为肩袖损伤，盂唇病变，肱二头肌长头腱止点撕裂(SLAP)病变以及盂肱关节不稳定的病例，肩袖损伤的关节镜诊断通常采用侧卧上肢外展70°牵引位或半坐卧位(沙滩椅位)，由后方入路，以肩峰后外侧角顶点下2～3cm处为入口，以喙突尖为标志，经冈下肌与小圆肌之间插入关节镜，并在关节镜引导下由前方插入排水导针，内镜于关节腔内观察的顺序依次为，关节前方：包括肩盂，前缘盂唇，前下缘，盂肱韧带，肩胛下肌腱和冈上肌腱，以及肩袖间隙；上方：冈上肌腱及其大结节近侧止点，肱二头肌长头腱及其肩盂上粗隆起点与周围盂唇(对于肩胛下肌的损伤，关节镜宜由前方入路进行观察)；后方：肱骨头关节面及头后上方，以及肩盂下后方与盂唇，必要时可从肩峰下间隙插入内镜，观察肩袖滑囊面有否损伤或部分性肌腱断裂，同时可以观察肩峰下面是否存在骨赘或其他撞击性因素，在内镜观察的同时做盂肱关节不同方向的推拉，牵引，可以了解关节的稳定性。

    肩袖损伤患者的饮食以清淡、易消化为主，多吃蔬果，合理搭配膳食，注意营养充足。此外，患者还需注意忌辛辣、油腻、生冷的食物。

　　一、治疗

　　治疗方法的选择取决于肩袖损伤的类型及损伤时间。肩袖挫伤、部分性断裂或完全性断裂的急性期一般采用非手术疗法。

　　1、肩袖挫伤的治疗

　　包括休息、三角巾悬吊、制动2～3周，同时局部施以物理疗法，以消除肿胀及止痛。对疼痛剧烈者可采用1％利多卡因加皮质激素做肩峰下滑囊或盂肱关节腔内注射。疼痛缓解之后即开始做肩关节功能康复训练。

　　2、肩袖断裂急性期

　　仰卧位，上肢零位（zeroposition）牵引，即在上肢处于外展及前上举各155°位做皮肤牵引，持续时间3周。牵引的同时做床旁物理治疗，2周后，每天间断解除牵引2～3次，做肩、肘部功能练习，防止关节僵硬。也可在卧床牵引1周后改用零位肩人字石膏或零位支具固定，以便于下地活动。零位牵引有助于肩袖肌腱在低张力下得到修复和愈合，在去除牵引之后也有利于利用肢体重力促进盂肱关节功能的康复。

　　3、手术治疗适应证

　　肩袖大型撕裂，非手术治疗无效的肩袖撕裂，以及合并存在肩峰下撞击因素的病例。大型的肩袖撕裂一般不能自行愈合，影响自行愈合的因素是：

　　（1）断端分离、缺损。

　　（2）残端缺血。

　　（3）关节液漏。

　　（4存在肩峰下撞击因素。

　　经4～6周的非手术治疗，肩袖急性炎症及水肿消退，未能愈合的肌腱残端形成了较坚硬的瘢痕组织，有利于进行肌腱修复和止点重建。

　　肩袖修复的方法很多，常用的方法是Mclaughlin法，即在肩袖原止点部位大结节近侧制一骨槽，于患臂外展位将肩袖近侧断端植入该骨槽内。

　　此方法适应证广泛，适用于大型、广泛型的肩袖撕裂。为防止术后肩峰下间隙的粘连和撞击，在肩袖修复的同时应切断喙肩韧带，并做肩峰前外侧部分切除成形术。对存在肩峰下撞击征的患者，肩峰成形术是其适应证。

　　对于冈上肌腱和冈下肌腱广泛撕裂造成的肩袖缺损，也可把肩胛下肌上2/3自小结节附着部位游离，形成肩胛下肌肌瓣向上转移，覆盖固定于冈上肌腱和冈下肌腱的联合缺损部位。此外，Debeyre的冈上肌推移修复法对冈上肌腱巨大缺损也是一种手术治疗方法。即在冈上窝游离冈上肌，保留肩胛上神经冈上肌支及伴行血管束，将整块冈上肌向外侧推移，覆盖肌腱缺损部位，并使冈上肌重新固定在冈上窝内。对大型肩袖缺损还可以利用合成织物移植进行修复。肩袖修复患者经过术后物理疗法和康复训练，肩关节功能可以达到大部分恢复，疼痛能得到缓解，日常生活活动能够得到满足。

　　二、预后

　　日本信原病院报道了迄今国际上最大的一组肩袖修补手术病例的手术结果，共1148例，1235个肩，平均随访6。73年。70。1％的患者的疼痛完全消除，肌力恢复达到5级者占79。4％，活动范围能满足日常生活需要者达94％。正确诊断、早期处理、术后进行系统的康复治疗是取得满意疗效的基本条件。对肩袖损伤若不进行修复，顺其自然发展，则最终会引起肩袖性关节病，出现关节不稳定或继发性关节挛缩症，导致关节功能的病废。