肩袖損傷

　　一、発病原因

　　肩袖損傷の原因には血運説、退行説、衝突説および外傷説の四つの主要な説がある。

　　1、退行説

　　Yamanakaが解剖標本を研究して記述した腱の退行変性の組織学的表現は以下の通りである：肩袖内の細胞変形、壊死、カルシウム沈着、繊維蛋白様増厚、玻璃様変性、部分筋繊維の断裂、原繊維の形成およびコラーゲンの波状構造の消失、小動脈の増生、腱内の関節様細胞の出现。肩袖の止点（enthesis）の退行は波線の複製および不規則性を示し、正常な四層構造（固有腱、波線、石灰化した繊維軟骨および骨）が不規則または消失し、または肉芽腫様変化が発生する。これらの変化は40歳以下の成人では稀であり、年齢とともに悪化する傾向がある。

　　Uhtoffらの研究は腱の止点変性（enthesopathy）の病理学的特徴を示している：筋繊維が止点部で亂雑な並び、断裂および骨芽腫の形成がある。肩甲骨頭の関節嚢の縁と上腕骨頭の関節嚢の距離である袖溝（sulcus）の退行度は袖溝の幅と正比である。腱の止点変性は腱の張力を低下させ、肩袖断裂の重要な原因となる。

　　腱の退行変性、腱の部分断裂および完全断裂は老年患者において一般的な原因である。

　　2、血運説

　　Codman最早描述的“危险区”位于冈上肌腱远端1cm内，这一无血管区域是肩袖撕裂最常发生的部位。尸体标本的灌注研究都证实了危险区的存在，即滑囊面血供比关节面侧好，与关节面撕裂高于滑囊面侧相一致。Brooks发现，冈下肌腱远端1.5cm内也存在乏血管区。但冈上肌的撕裂发生率远高于冈下肌腱，因此除了血供因素外，应当还存在其他因素。

　　3、撞击学说

　　肩撞击征（impingementsyndromeoftheshoulder）的概念首先由NeerⅡ在1972年提出，他认为肩袖损伤是由于肩峰下发生撞击所致。这种撞击大多发生在肩峰前1/3部位和肩锁关节下面喙肩穹下方。NeerⅡ根据撞击征发生的解剖部位将其分为冈上肌腱出口撞击征（outletimpingementsyndrome）和非出口部撞击征（non-outletimpingementsyndrome）。他认为95％的肩袖断裂是由于撞击征引起的。冈上肌腱在肩峰与大结节之间通过，肱二头肌长头腱位于冈上肌深面，越过肱骨头上方止于顶部或肩盂上粗隆。肩关节运动时，这两个肌腱在喙肩穹下往复移动。肩峰及肩峰下结构的退变或发育异常，或者因动力原因引起的盂肱关节不稳定，均可导致冈上肌腱、肱二头肌长头腱及肩峰下肌腱的撞击性损伤。早期为滑囊病变，中晚期出现肌腱的退化和断裂。

　　然而，一些临床研究表明，肩袖撕裂的病例中有相当一部分与肩峰下的撞击无关，而是单纯由于损伤或肌腱退化所致。此外，存在肩峰下撞击的解剖异常的病例也并非都会发生肩袖破裂。因此，肩峰下撞击征是肩袖损伤的一个重要病因，但不是唯一的原因。

　　4、创伤

　　（1）概要：肩袖损伤的重要病因之一，创伤已被广泛认可。劳动作业损伤、运动损伤及交通事故都是肩袖损伤的常见原因。Neviaser等人在40岁以上的患者中发现，如果盂肱关节前脱位者在复位后患肩仍然不能外展，那么肩袖损伤的发生率为100％，而腋神经损伤仅占7.8％。在老年人中，即使没有引起骨折或脱位的外伤也可能导致肩袖撕裂。任何移位的大结节骨折都存在肩袖撕脱性骨折。根据致伤暴力的大小，创伤可以分为重度暴力创伤和反复的微小创伤，后者在肩袖损伤中比前者更为重要。日常生活中或运动中的反复微小损伤会导致肌腱内肌纤维的微小断裂（microtear），如果没有足够的时间修复，这种微小断裂将进一步发展为部分或全层肌腱撕裂。这种病理过程在从事投掷运动的职业运动员中较为常见。

　　(2) 暴力の作用形態：急性損傷の一般的な暴力の作用形態には：

　　①上腕が暴力の直接な引きずりを受け、上腕筋腱が損傷します。

　　②上腕が外力の作用により突然急激に内側に収縮し、上腕筋腱が過度に引きずられます。

　　③腋部が関節窪の下方で下向きの衝突性損傷を受け、上腕筋腱が相対的に引きずられ、鷲嘴窩下で衝撃を受け傷つきます。

　　④肩部外上方からの直接の暴力が上腕骨の上端に向かって下向きの衝撃力を生じさせ、肩袖が引きずられ損傷を引き起こします。

　　また、少見な損傷には、刃物による刺傷や火器による傷などがあります。

　　(3) 退行要因。

　　以上のことから、肩袖損傷の内在的要因は、肩袖腱が加齢とともに組織の退行が起こり、解剖学的に乏血性領域の固有の弱点があることです。また、外傷と衝突が肩袖の退行を加速し、断裂の発生を促進します。Neviaserが強調しているように、4つの要因が肩袖の退行過程をある程度引き起こし、そのうちの1つが肩袖の損傷を単独で引き起こすものではないため、鍵となる要因は具体的な状況に応じて分析されるべきです。

　　二、発病機序

　　肩袖損傷は損傷の程度に応じて挫傷、不完全断裂、完全断裂の3種類に分類されます。

　　肩袖挫傷は腱が充血し、腫れ、さらに繊維変性に至るもので、可逆性損傷です。腱の表面の肩峰下滑囊は相応の炎症反応を伴い、滑囊には分泌液の変化があります。肩袖腱の一部の断裂は、上腕筋腱の関節面側（下面）や滑囊面側（上面）および腱内部で発生することがあります。不完全性断裂が適切に処置されない場合や修復されない場合、完全性断裂に進行することがあります。完全性断裂は腱の全層断裂で、肩関節と肩峰下滑囊に通達性の損傷を引き起こします。このような損傷は上腕筋腱に多く見られ、次に肩胛下筋腱および小円筋腱が少しばかり見られます。上腕筋腱と肩胛下筋腱が同時に影響を受けることもあります。

　　腱断裂後、裂口の方向が筋繊維の方向と垂直であるものは横形断裂と呼ばれ、筋繊維の方向と一致するものは縦形断裂と呼ばれます。肩袖間の分裂も縦形断裂に該当し、特殊な損傷タイプです。腱断裂の範囲に応じて、小型裂傷、大型裂傷、広範裂傷の3種類に分類されます。Lyonsの分類法では、小型は3cm未満、中型は3～4cm、大型は5cm未満で2本の腱が影響を受けるものとされます。著者の分類法では、小型断裂は腱の横径の半分未満の範囲の単一腱断裂、大型断裂は腱の横径の半分以上の長さの単一腱断裂、広範断裂は2本以上の肩袖腱が範囲に含まれ、肩袖組織の後退と欠損を伴う断裂とされます。

　　一般的に、3週以内の損傷は新鮮な損傷とされ、3週以上のものは陈旧性損傷とされます。新鮮な腱断裂の断端は不整で、筋肉は腫れ、組織は脆く、肩関節の関節腔には分泌液があります。陈旧性断裂の断端は瘢痕が形成され、滑らかで丸みを帯び、比較的硬く、関節腔には少しばかりの繊維素様の分泌液があります。大結節の近くの関節面の裸区は血管網や肉芽組織で覆われています。

　　1、機能障害

　　肩袖の大断裂の場合、主動的な肩の上げと外側広開機能が制限されます。外側広開と上げる範囲はともに45°以下ですが、被動運動範囲には明らかな制限はありません。

　　2、筋萎縮

　　病歴が3週間以上の場合、肩関節周囲の筋肉に程度の異なる萎縮が生じ、特に三角筋、肩上筋、肩下筋がよく見られます。

　　3、関節の二次性拘縮

　　病歴が3ヶ月以上の場合、肩関節の運動範囲に程度の異なる制限が生じ、外側広開、外旋、上げることが特に制限されます。

　　一、症状

　　1、外傷の経歴

　　急性損傷の経歴や繰り返しまたは蓄積的な損傷の経歴は、この病気の診断に参考となります。

　　2、痛みと圧痛点

　　肩前方痛が一般的で、三角筋前方および外側に位置し、急性期には激しい痛みが持続します。慢性期には自発的な鈍痛が見られ、肩の運動や負荷の増加後に症状が悪化し、被動外旋肩関節も痛みを悪化させます。夜間の症状が悪化することも一般的な表現の一つで、圧痛点は多くの場合、上腕骨大結節の近くや肩鋸下の間隙に見られます。

　　3、機能障害

　　肩袖の大断裂の場合、主動的な肩の上げと外側広開機能が制限されます。外側広開と上げる範囲はともに45°以下ですが、被動運動範囲には明らかな制限はありません。

　　4、筋萎縮

　　病歴が3週間以上の場合、肩関節周囲の筋肉に程度の異なる萎縮が生じ、特に三角筋、肩上筋、肩下筋がよく見られます。

　　5、関節の二次性拘縮

　　病歴が3ヶ月以上の場合、肩関節の運動範囲に程度の異なる制限が生じ、外側広開、外旋、上げることが特に制限されます。

　　二、特異的な徴候

　　1、肩落下試験

　　患肢を上げて90°から120°の範囲に被动的に上げ、支持を取り除き、患肢が自発的に支えられずに落下し、痛みが発生した場合、陽性とされます。

　　2、衝突試験

　　肩鋸下の間隙に痛みが発生したり、上げることができなかった場合、陽性とされます。

　　3、痛みの弧

　　患肢を60°から120°の範囲で上げると、肩の前方または肩鋸下に痛みが発生した場合、陽性とされます。肩袖挫傷や部分断裂に対する診断に一定の意味があります。

　　4、肩関節内摩擦音

　　即ち、肩関節が主動運動または被動運動中に摩擦音や打音が発生し、肩袖断端の瘢痕組織が原因で起こることが多い。

　　この病気は、外傷が肩に直接作用することで引き起こされます。例えば、転倒、落下、乗車中の緊急ブレーキなどが直接原因です。したがって、生活習慣に注意し、高リスク職種の労働者、建設労働者、採掘労働者、機械操作者などが簡単に損傷を負いやすいので、作業中に自己保護に注意してください。問題が発生した場合、冷静に対応し、感情が高ぶり、この病気を引き起こす争いを避けましょう。また、早期発見、早期診断、早期治療は、この病気の予防にも重要な意味があります。

　　1、X線撮影

　　X線平片検査は本疾患の診断に特異性がありません。1.5mの距離から水平に照射した場合、肩鋸と上腕骨頭の頂点の距離は12mm以上でなければなりません。10mm未満の場合、通常大型の肩帯断裂が存在するかどうかのヒントとなります。三角筋の引き伸ばしで上腕骨頭が上昇し、X線平片では肩鋸下の間隙が狭くなっていることが示されます。一部の症例では、大結節部の骨皮質が硬化し、表面が不規則または骨疣が形成されています。骨質は萎縮し、疏らくなっています。さらに、肩鋸の位置が低い場合、钩状の肩鋸、肩鋸下関節面の硬化、不規則なX線所見がある場合、衝突要因が存在する証拠となります。患肢の上挙運動の動的観察では、大結節と肩鋸の相対関係および肩鋸下の衝突現象が存在するかどうかを観察できます。X線平片検査は、肩関節骨折、脱位および他の骨関節疾患の鑑別および排除に役立ちます。

　　2、関節造影

　　肩関節は正常な解剖学的状況では、肩胛下筋下滑液嚢および肱二頭筋長頭腱腱鞘と通じ、肩鋸下滑液嚢または三角筋下滑液嚢とは交通していません。肩関節造影で肩鋸下滑液嚢または三角筋下滑液嚢の画像が現れると、その隔絶構造である肩帯が断裂していることを示し、肩関節腔内の造影剤が断裂口から外に漏れ、肩鋸下滑液嚢または三角筋下滑液嚢に流入します。肩関節腔の造影は肩帯の完全断裂に対して非常に信頼性の高い診断方法ですが、肩帯の部分断裂に対しては正確な診断ができません。

　　肩関節造影の方法は、患者が仰臥し、患肢の鷹嘴突の先端にマークを付け、皮膚を消毒し、無菌布を敷きます。鷹嘴突の先端の外側および下方から各1cmの場所で局所的な皮膚浸潤麻酔を行い、その後細い長い針を垂直に刺し、関節腔内に入れるか、X線誘導で針先を肩関節間隙に導きます。まず、事前に準備した混合性造影剤（60％泛影葡胺20ml、2％リドカイン10mlおよび注射用水10mlを用いて、30％泛影葡胺および0.5％リドカインを含む混合液40mlを作成）1mlを注入し、造影剤が上腕骨頭および肩関節表面に均等に分布しているか観察します。造影剤が上腕骨頭または肩関節に沿って均等に分布している場合、穿刺が成功したとされます。残りの造影剤をゆっくりと注入し、肩関節腔内に十分に充填します。一般的に、肩関節腔の容量は15～25mlの範囲で、患肢を垂下させた内転および外転位、上挙位の内転および外転位、および外側に90°展開した内転および外転位で、肩関節腔の容量形態および造影剤の外逸がないかを観察し、最も明確な位置で撮影して記録します。

　　肩関節造影は、肩帯断裂を示すだけでなく、造影剤の滲み出しの部位と範囲に基づいて断裂の大きさを判断し、さらに肩帯間隙の分裂、肩関節挛縮、凍結肩、肩関節不安定などの病理学的変化を識別することができます。さらに、泛影葡胺とガスの重複コントラスト造影（前者4～5ml、後者20～25ml）を行い、肩関節を外側に90°展開した軸位相では、肩関節唇および関節嚢の解剖学的形態を明確に示すことができます。CT検査が行えない場合、これは非常に有効な補助診断方法となります。

　　肩関節造影術の前には、まず碘アレルギー試験を行う必要があります。

　　3、CT検査

　　CT検査を単独で使用する場合、肩袖病変の診断には大きな意味がありませんが、CT検査と関節造影を組み合わせることで、肩胛下腱と上腕二頭筋の破裂や共存する病理変化の発見に一定の意味があります。肩袖の広範囲の断裂と肩関節の不安定症がある場合、CT検査は肩盂と肩関節頭の解剖学的関係の異常や不安定の兆候を発見するのに役立ちます。

　　4、磁気共鳴画像診断

　　磁気共鳴画像診断（MRI）は肩袖損傷の診断に重要な方法であり、損傷した腱の腫脹、充血、断裂、カルシウム沈着などの異なる信号に基づいて腱組織の病理変化を表示します。MRIの利点は非侵襲性の検査方法であり、再検査が可能で、軟組織損傷に対する反応が敏感で、非常に高い感度（95％以上）を有していますが、高い感度は高い偽陽性率を引き起こし、診断の特異性をさらに向上させるためには、画像と病理の比較研究や症例数と実践経験の積み重ねが待たれます。

　　5、超音波診断法

　　超音波診断も非侵襲性の診断方法であり、簡単で信頼性が高く、再検査が可能な利点があります。超音波診断は肩袖損傷を明確に識別することができ、高解像度の探头は肩袖の腫脹や肥厚などの挫傷性病理変化を表示し、肩袖の部分断裂時には肩袖の欠損や萎縮、薄くなることを示します。完全断裂時には断端と裂隙を表示し、腱欠損範囲も表示します。超音波診断は腱の不全断裂の診断において関節造影よりも優れています。

　　6、関節鏡診断

　　肩関節鏡技術は微小侵襲性の検査方法であり、肩袖損傷、関節嚢唇病変、上腕二頭筋長頭腱の止点断裂（SLAP病変）および肩関節の不安定症の疑いがある場合に一般的に用いられます。肩袖損傷の関節鏡診断は、側卧位で上肢を外側に70°広げた引き伸ばし位または半座位（ビーチチェア位）で行われ、後方から入路し、肩鋸の後外側角の頂点から2～3cmの位置を入口として、鷹嘴突を標識として、上腕二頭筋長頭腱と小円筋の間から関節鏡を挿入し、関節鏡のガイドのもとで前方から排水導針を挿入し、関節腔内で観察する順序は以下の通りです：前方：肩盂、前縁関節嚢唇、前下方、関節嚢唇帯、肩胛下腱と上腕二頭筋腱、および肩袖間隙；上方：上腕二頭筋腱とその大結節の近位止点、上腕二頭筋長頭腱とその肩盂上の粗隆起点と周囲の関節嚢唇（肩胛下腱の損傷の場合、関節鏡は前方から入路して観察する）；後方：肩関節頭の関節面と頭の後上方、および肩盂の下後方と関節嚢唇、必要に応じて肩鋸下の間隙から内視鏡を挿入し、肩袖滑液嚢の表面に損傷や部分性腱断裂があるかを観察し、同時に肩鋸の下に骨刺や他の衝突要因があるかを観察します。関節鏡の観察の際に、肩関節の異なる方向への押し引き、引っ張り、で関節の安定性を確認できます。

    肩袖損傷患者の食事は軽やかで消化しやすいもので、野菜や果物を多く摂り、食事のバランスを良くし、栄養が十分であることを注意します。さらに、患者は辛い、油い、冷たい食べ物を避ける必要があります。

　　一、治療

　　治療法の選択は肩袖損傷の種類と損傷時間に依存します。肩袖挫傷、部分断裂または完全断裂の急性期では、一般的に非手術療法が採用されます。

　　1、肩袖挫傷の治療

　　安静保護、三角巾吊装、固定2～3週間を行い、同時に局所的な物理療法を施し、腫れと痛みを取り除きます。痛みが激しい場合には、1％リドカインとステロイドを肩峰下滑囊または肩関節腔内に注射します。痛みが軽減したら、肩関節の機能回復訓練を始めます。

　　2、肩袖断裂の急性期

　　仰臥位で上肢を零位（ゼロポジション）牵引します。つまり、上肢を外側展開および前上挙各155°の位置に皮肤牵引を行い、3週間の間持続します。牵引の間にベッドサイドの物理療法を行い、2週間後には、1日あたり2～3回の間欠的に牵引を解除し、肩、肘関節の機能訓練を行い、関節の硬直を防ぎます。また、ベッドでの牵引1週間後に零位肩人字石膏または零位支具で固定することもできます。これにより、地面での活動が容易になります。零位牵引は、肩袖腱が低張力下で修復と癒合するのに役立ち、牵引を解除した後も、肢体重力を利用して肩関節の機能回復を促進するのに有利です。

　　3、手術療法の適応症

　　肩袖の大きな裂傷、非手術療法で効果がない肩袖の裂傷、そして肩峰下に衝突要因が合併する症例があります。大きな肩袖の裂傷は通常自発的に癒合しにくく、自発的な癒合に影響を与える要因は：

　　（1）断端の分離と欠損。

　　（2）残端の血流不足。

　　（3）関節液漏出。

　　（4）肩峰下に衝突要因があります。

　　4～6週間の非手術療法により、肩関節の急性炎症と浮腫が消失し、未治癒の腱の残端が硬い瘢痕組織となり、腱の修復と止点の再建に有利になります。

　　肩関節嚢炎修復の方法は多くありますが、一般的にはMclaughlin法が使用されます。肩関節嚢炎の元の止点部に骨の溝を切り、患肢を外側に広げた位置で肩関節嚢炎の近端断端をその骨の溝に埋め込みます。

　　この方法は広範囲で適用可能で、大型、広範囲の肩関節嚢炎撕裂に適しています。術後の肩峰下空間の粘连や衝突を防ぐために、肩関節嚢炎修復の際に鷲嘴腱を切断し、肩峰前外側部分切除形成術を行う必要があります。肩峰下衝突徴候群がある患者に対して、肩峰形成術は適応となります。

　　広範囲の上腕二頭筋腱と下腕二頭筋腱の断裂による肩関節嚢炎欠損の場合、肩胛下筋の上2/3を小結節付着部から遊離し、肩胛下筋の筋弁を上方向に移行させ、上腕二頭筋腱と下腕二頭筋腱の欠損部に固定することもできます。さらに、Debeyreの上腕二頭筋移行修復法も上腕二頭筋腱の大きな欠損に対する手術治療法です。上腕二頭筋の上腕窪を遊離し、肩胛上神経の上腕二頭筋枝および伴行血管束を残し、上腕二頭筋全体を外側に移行させ、腱欠損部を覆い、上腕二頭筋を再固定します。大型の肩関節嚢炎欠損に対しては、合成組織移植を利用して修復することもできます。肩関節嚢炎修復患者は術後の物理療法とリハビリテーション訓練を通じて、肩関節機能の大部分を回復し、痛みが軽減し、日常生活活動が可能になります。

　　2. 預後

　　日本の信原病院は、これまで国際的に最大の肩関節嚢炎修復手術症例群の手術結果を報告しました。合計1148例、1235肩、平均随访6.73年。70.1％の患者の痛みは完全に消失し、筋力回復が5級に達したのは79.4％、日常生活に必要な範囲で活動できるのは94％に達しました。正しい診断、早期治療、術後の体系的なリハビリテーション治療は、満足のいく効果を得るための基本条件です。肩関節嚢炎損傷に対して修復を行わない場合、自然に進行すると最終的には肩関節嚢炎性関節症が発生し、関節の不安定性や二次性関節拘縮症が引き起こされ、関節機能の障害につながります。