小儿尿路梗阻

　　первый раздел, причины

　　1наиболее частая причина в уретре - сужение, сужение может быть в отверстии крайней плоти, уретре или уретре, сужение уретры часто вызвано травмой или воспалением, а врожденные клапаны переднего и заднего уретра, передние уретральные карманы являются важными причинами обструкции мочевых путей у детей, а также уретральные камни, опухоли таза и промежности также могут вызывать обструкцию.

　　2дисфункция нервов мочевого пузыря и шейки мочевого пузыря является причиной, наиболее часто встречающейся, кроме того, аномалии мочевого пузыря (кисты мочевого пузыря, повторный мочевой пузырь), камни, внутренние и внешние опухоли мочевого пузыря также часто вызывают обструкцию.

　　3стрictures экстрауретрального отверстия мочеточника, цистоцеле вызывает обструкцию мочеточника, рефлюкс мочевого пузыря в мочеточник встречается у детей чаще, чем у взрослых, а камни и опухоли таза также могут быть причиной обструкции.

　　4наиболее часто встречается в почках и мочевых полостях врожденная стриктура соединения почечной полости и мочеточника, также может быть вызвана стриктурой клапана в этой области, сжатием аномального сосуда, аномалиями почек (например,蹄нообразная почка) и аномальным положением почек, затруднением оттока мочи. Камни и опухоли также могут вызывать обструкцию.

　　Второй раздел, патогенез

　　1расширение почечной полости, утончение стенки почечной полости.

　　2атрофия почечной乳头 (в этот момент почечная ангиография показывает, что чашечки почек, представляющие собой чашеобразные почечные чашечки, постепенно выравниваются и в конечном итоге выпячиваются наружу).

　　3постепенное уменьшение и утончение почечной ткани, при внутрипочечном типе почечной полости, атрофия почечной ткани возникает раньше и тяжелее.

　　4обструкции мочевых путей, когда моча не может排出 из полости почки и чашечек, часть жидкости может попасть в лимфатические сосуды и вены (рефлюкс лимфатических сосудов почечных чашечек, рефлюкс вен почечных чашечек), таким образом,稍微 снижается давление в полости почечных чашечек и почечных канальцев, и все еще есть способность продолжать секрецию мочи. Когда оба мочеточника заблокированы, уремия часто развивается3внутри дня возникает, если обструкция в8внутри дня обычно исчезает, функция почек часто может быть восстановлена, при частичной обструкции или интермиттирующей обструкции,引起的 гидронефроз часто может достигать非常大的容积.

　　5Из-за местоположения, свойств и последствий, различаются и последствия обструкции мочевых путей. При обструкции над почками (обструкции верхних мочевых путей), из-за близкого местоположения к почкам, развитие гидронефроза происходит быстро, но только с одной стороны, а другая почка часто компенсаторно гипертрофируется, поэтому общая функция почек остается нормальной. При обструкции под мочевым пузырем, из-за утолщения мышц мочевого пузыря и усиления силы мочеиспускания для преодоления обструкции, мышечные束 мочевого пузыря переплетаются, если это продолжается долгое время, то слизистая оболочка мочевого пузыря выпячивается из мышечных束, образуя ложные карманы. Из-за компенсации детрузора мочевого пузыря, а также гипертрофии и выпячивания тканей шейки мочевого пузыря и тригона, при наличии воспаления это еще больше加重了 обструкцию шейки мочевого пузыря. Когда усиленная сила мочеиспускания все еще не может преодолеть обструкцию, после каждого мочеиспускания остается остаточная моча. Как правило, количество остаточной мочи пропорционально степени недостаточности функции мочевого пузыря, затем развивается гидронефроз почек и мочеточников, утолщение мышц стенки мочеточника, расширение и удлинение мочеточника, образование изгибов, спаек, фиксированных структур, что усиливает обструкцию и развитие гидронефроза почек. При обструкции мочевых путей под мочевым пузырем, хотя мочевой пузырь действует как буферная зона, развитие гидронефроза медленнее, оба почки страдают, общая функция почек снижена, суммируя вышеуказанные процессы обструкции нижних мочевых путей.

　　可能出现急性和慢性尿潴留或假性尿失禁，可能并发肾积水，泌尿系感染，肾结石，肾功能受损后可引起肾功能不全，表现为少尿，甚至无尿，发生贫血，高血压等，尿道感染严重时，可并发尿道周围脓肿，脓肿破裂易形成尿瘘，尿盐大量丢失，可出现高渗性脱水，出现高钾，高氯性酸中毒，肾肿瘤，肾囊肿，多囊肾或肾积水患者可见红细胞增多症，尿液自发性外渗入腹腔，可引起尿性腹水。

　　1симптомы нижних мочевых путей:сужение уретры, гиперплазия предстательной железы, нейрогенная мочевой пузырь или опухоль мочевого пузыря, инфильтрация шейки мочевого пузыря, часто проявляется затруднением мочеиспускания, учащением мочеиспускания, тонким мочеиспусканием, в зависимости от продолжительности и степени梗阻а, могут возникать острая и хроническая задержка мочи или мнимая инконтиненция.

　　2симптомы верхних мочевых путей:сужение мочеточника, движение камней, проявляется типичными болями в почках и гематурией, при гидронефрозе можно прощупать образование в брюшной полости.

　　3проявления повреждения функции почечных канальцев:полиурия, ноктурия, жажда; повреждение реабсорбции почечных канальцев, значная потеря соли с мочой, может возникнуть гипертоническая дегидратация, гипerkaliemia и гипохлоремия.

　　4、почечная недостаточность:Двусторонние梗阻ы приводят к почечной недостаточности, проявляющейся олигурией, а иногда и анурией, потерей аппетита, тошнотой, рвотой и потерей веса.

　　5、инфекции мочевых путей:При инфекциях верхних мочевых путей проявляется ознобом, лихорадкой, болями или болезненными ощущениями в спине и ребрах, жжением при мочеиспускании, мутной мочой, при инфекциях нижних мочевых путей проявляется учащением мочеиспускания, императивностью и болями при мочеиспускании.

　　6、камни в почках:Это как причина obstruction, так и осложнение obstruction, большинство камней имеет форму鸟粪石 (фосфат аммония)-кальция), это связано с медленным流速 мочи, легкостью застоя и размножения бактерий, бактерии, содержащие уреазу, расщепляют мочевину, образуя аммиак, нейтрализуя ионы водорода в моче, увеличивая pH, вызывая образование фосфата аммония-осаждение карбоната кальция, образование камней.

　　7、гипертония:Механизм развития гипертонии при梗阻е почечной системы такой же, как и при других патологиях почечной ткани, вызван расширением внеклеточного объема жидкости, ренина-Из-за активности системы ангиотензина и уменьшения вазодилататоров, после解除 одностороннего или двустороннего梗阻 гипертония может自行 исчезнуть.

　　8、эритроцитоз:Эритроцитоз может наблюдаться у пациентов с почечными опухолями, почечными кистами, поликистозом почек или гидронефрозом, эритроцитоз при梗阻е почечной системы связан с увеличением синтеза и высвобождения эритропоэтина.

　　9、гидронефроз:При梗阻е почечной системы новорожденных или младенцев, иногда наблюдается самопроизвольное проникновение мочи в брюшную полость, что вызывает гидронефроз, в этот момент в брюшной полости креатинин/соотношение креатинина в сыворотке крови изменяется3∶1，而非尿性腹水比例为1∶1, этот момент можно использовать для дифференциации.

　　Необходимо消除 инфаркт нижних мочевых путей и инфекции, такие как хирургическое лечение стриктуры уретры и другие заболевания,根治 мочевых инфекций, особенно тех, которые разлагают мочевину, избегать инородных тел в мочевом пузыре, уменьшить образование камней, предотвратить развитие камней в верхних мочевых путях, для предотвращения обструкции мочевых путей, такие как врожденные аномалии мочевых путей, следует активно лечить, такие как раннее выявление сужения препуция, уретры, своевременное снятие, контроль воспаления при травмах и воспалениях, полное лечение мочевых инфекций, предотвращение развития мочевых обструкций, для пациентов с мочекаменной болезнью, меры предосторожности должны включать следующие меры:

　　1полугодовая ревизия1раз, увеличить физическую активность, лежачих больных следует часто переворачиваться.

　　2У пациентов с мочекаменной болезнью, увеличивающими количество воды, следует увеличить50％ мочи, снижение частоты возникновения камней в мочевыводящих путях.86％， особенно перед сном, следует выпивать много воды, приучить к этому, чтобы суточное количество мочи не было меньше2000～2500 мл.

　　3У пациентов с кальциевыми оксалатными камнями следует少吃 шпинат, тростник, tofu, шоколад и другие продукты, содержащие много оксалата или кальция; пациенты с уратными камнями должны избегать употребления мяса, крабов, внутренних органов животных, таких как печень, мозг, почки и т.д.

　　4Активное лечение различных инфекционных заболеваний.

　　5Не следует долго принимать сульфаниламиды, ацетазоламид и другие препараты, которые легко вызывают кристаллизацию мочи.

　　Первый: рентгенография живота (KUB)

　　Рентгенография живота видна контур почек или кальциевые тени, могут помочь обнаружить положительные камни почек и мочеточников, понять размер почек.

　　Двухфазная рентгенография почек (IVP)

　　venografie renal peut comprendre l'état des reins et des uretères bilatéraux, c'est un examen qui reflète à la fois la structure anatomique des reins, des calices rénaux, des pelvis rénales et des uretères, et offre une idée grossière de la fonction rénale, l'examen régulier chez les enfants:60％ или76％гиперосмолярного диуретика, новорожденные8～10мл6месяцев10～12мл6～12месяцев12～15мл, а при不良 функции почек, уровень мочевины достигает50mg/dl, а не при острой задержке мочи, можно увеличить дозу до2.2мл/kg, добавить такое же количество глюкозного раствора для быстрого введения, отложить съемку.60～120min снимать снимки мочевых путей, это позволяет большинству пациентов достичь удовлетворительных результатов, при гидронефрозе можно увидеть, что контрастное вещество застаивается в расширенном почечном желобе, но когда уровень креатинина в сыворотке крови превышает442мкмоль/При L, обычно контрастное изображение плохое, не следует выбирать этот метод исследования, при необходимости можно использовать пункционную нефрографию, чтобы понять местоположение обструкции, но необходимо проводить ее с обеих сторон отдельно, чтобы избежать почечной недостаточности.

　　Три: цистоуретрография при мочеиспускании

　　1Средство контрастирования можно вводить через:3Способы введения в мочевой пузырь:

　　（1Инъекция через вену.

　　（2Инстилляция катетера в мочевой пузырь через уретру, после инъекции препарата извлечь катетер, провести уродинамическую цистоуретрографию, у младенцев необходимо давить на мочевой пузырь, чтобы провести уродинамическую цистоуретрографию.

　　（3Инъекция через пункцию надпubicальной области.

　　2Внимание: любая методика должна учитывать следующие моменты:

　　（1При мочеиспускании необходимо производить多次 съемки, чтобы наблюдать за наличием рефлюкса мочи из мочевого пузыря в мочеточники, так как рефлюкс мочи не всегда можно увидеть при каждом обследовании, необходимо снимать косые проекции.

　　（2) Заполните мочевой пузырь до его объема, чтобы оценить наличие камней.5～13Возраст мочевого пузыря (мл) =146мл+6.1× возраст, новорожденные составляют75мл, у детей старшего возраста может достигать300 мл.

　　（3) После опорожнения мочевого пузыря обратите внимание на проблему оставшейся мочи, лучевая пленка мочевыводящих путей лучше всего использовать в наклонном положении, его преимущество в том, что при мочеиспускании можно увидеть全长 мочеиспускательного канала, наклонное положение яичек получает наименьшую дозу радиации.

　　（4) Внимание к нормальным дефектам наполнения, то есть внутреннему сфинктеру в конце мочеиспускания становится более明显的, а нормальные семенные бугорки также могут иметь дефекты наполнения.

　　Четвертый раздел: ультразвуковое исследование

　　Поскольку это исследование неинвазивно, не зависит от функции почек, поэтому является предпочтительным для определения наличия积水 в почечном и мочевом мешке, точность больше90％, но частота ложноположительных результатов ультразвукового исследования8％～26％, также не может определить местоположение и причину обструкции почечной недостаточности, это недостаток. УЗИ может помочь в определении локализации обструкции мочевых путей, например, при обструкции верхнего отдела мочеточника, мочеточник не расширяется, а при обструкции нижних мочевых путей или обструкции нижнего отдела мочеточника, рефлюкс, мочеточник расширяется.

　　Пятый раздел: радиологическое исследование

　　Пиелография - это较好的了解一侧肾功能的方法, кроме того, может помочь в определении локализации обструкции, можно понять функцию почек с обеих сторон, но для определения локализации обструкции она не очень хороша. Динамическое изображение мочевых путей не так полезно для диагностики обструкции, как IVP, но это technique использует только малые дозы радиационных изотопов, нет побочных эффектов от контрастного вещества, может чувствительно отображать оставшуюся функцию почек, очень полезна для понимания того, может ли пациент восстановить функцию почек или можно ли сохранить почки. Во время проверки пиелографии и динамического изображения мочевых путей внутривенно вводится фуросемид 0.3～0.5мг/кг, помогает определить наличие механической обструкции.

　　Шестой раздел: компьютерная томография (КТ)

　　Особо полезна для определения места и причины обструкции почечной недостаточности, есть тенденция к замене инвазивной обратной пиелографии, но из-за высокой стоимости КТ и использования большого количества контрастного вещества, не является предпочтительным.

　　Седьмой раздел: магнитно-резонансная томография (МРТ)

　　Преимущества и недостатки аналогичны КТ,磁共振 водородное изображение (MRU) может ясно показать локализацию обструкции верхних мочевых путей, уродинамика в сочетании с рентгенографическим исследованием очень важна для выявления некоторых проблем с обструкцией нижних мочевых путей, таких как компенсация мочевого пузыря и координация детрузора мочевого пузыря и уретрального сфинктера.

　　Восьмой раздел: пиелoureterография

　　Разделяется на два типа: прямое и обратное. Прямая контрастировка используется для исследований, при которых не удается清楚 показать морфологические изменения или плохое выведение контрастного вещества почками, обычно под УЗИ или КТ, через кожные пробы в расширенный почечный мочевой мешок вводится контрастное вещество для исследования. Это technique не только используется для диагностики, но и для лечения. Обратная уретро-пиелография проводится под контролем цистоскопии, цистоскопия имеет уникальные возможности для наблюдения за патологическими изменениями заднего уретры и мочевого пузыря, при цистоскопии производится обратная катетеризация мочеточника, из одной или обеих сторон мочеточника собирается моча для анализа, затем вводится контрастное вещество, что позволяет показать обструкцию мочеточника или мочеточника и почечного мочевого мешка.

　　Внимание к питанию для пациентов с обструкцией мочевых путей у детей включает следующие моменты:1Пациенты в основном предпочитают легкую диету, внимание к режиму питания.2Пациенты должны питаться рационально по рекомендации врача.

　　1. Лечение

　　1Основные принципы лечения

　　（1Активно лечить угрожающие жизни осложнения: при серьезной части или полной梗阻е мочевых путей, осложненной пиелонефритом, последующим грамотрицательным сепсисом, необходимо проводить бактериологическое исследование крови и мочи, неинвазивное использование антибиотиков; при остром или хроническом остром некрозе почечной сосочка, возникающем на фоне пиелонефрита или梗阻а, необходимо экстренное хирургическое лечение, освобождение от梗阻а, например, установление дренажа мочевого пузыря или пункция почечной лоханки; при остром или хроническом почечной недостаточности с гиперкалиемией, ацидозом, бредом, комой или миокардитом необходимо начинать диализ незамедлительно.

　　（2Освободить от梗阻а и защитить функцию почек: принимать своевременные меры для снижения внутрипочечного давления, предотвращать дальнейшее ухудшение функции почек.

　　（3Определить причину梗阻а и назначить специфическое лечение: например, удалить обструктивное заболевание, восстановить непрерывность мочевых путей. Когда обструктивное заболевание не может быть удалено, проводить шунтирование мочи, например, устанавливать дренаж мочевого пузыря, выполнять нефростомию, нефролитотомию, пункцию мочеточника, операцию на мочевом пузыре над симфизом костей таза, операцию на мочеточнике с использованием подвздошной кишки и т.д.

　　2и хирургическое лечение

　　Перед хирургическим лечением обструкции необходимо полностью оценить причину, тяжесть и продолжительность梗阻а. В общем, при梗阻е,发生于几周内， хирургическое лечение1～4Недели, почечная фильтрация может постепенно восстановиться. Если梗阻 продолжается в течение нескольких месяцев или лет, функция почек может необратимо丧失. Для различных участков梗阻 необходимо принимать соответствующие меры.

　　（1При梗阻 почечной лоханки: при симптомах, таких как боль в ребрах, опухоль, рецидивирующие инфекции и прогрессирующее повреждение почек, необходимо хирургическое исправление почечной лоханки. После операции изменения в форме почечной лоханки на рентгенологическом уровне не очевидны, но они могут уменьшить прогрессирование функции почек и рецидивирующие инфекции. При расширении почечной лоханки, легком梗阻е почечной лоханки и мочеточника, стабильной функции почек, в общем, не требуется операция.

　　（2При камне почки: камни, достигшие места соединения мочеточника и почечного лоханки в течение нескольких дней, требуют хирургического удаления камня. Большие камни в виде рога в почечной лоханке, если нет梗阻а, могут не оперироваться; при梗阻е необходимо хирургическое удаление камня. При операции необходимо полностью удалить камень, после операции предотвращать рецидив инфекции,否则 камни могут рецидивировать.

　　（3При梗阻 мочеточника: камни являются наиболее частой причиной梗阻 мочеточника у взрослых. Камни диаметром менее5～7Диаметром 4-5 мм, могут самопроизвольно排出 в течение нескольких дней или недель. Диаметр в7～15Камни диаметром 4 мм можно лечить ультразвуковой литотрипсией.90% камней были разбиты.3Внутренние камни выводятся в течение месяца. При сужении мочеточника, вызванном туберкулезом, или сдавлении извне опухолью или фиброзом retroperitonealis, необходимо более обширное хирургическое лечение, включая шунтирование мочи. Гиперрефлюкс мочевого пузыря и мочеточника - это функциональная обструктивная почечная болезнь,患儿需尽早手术治疗，纠正反流，当合并蛋白урия,不全性肾功能损害及高血压时，手术治疗无效。Взрослым с гиперрефлюксом мочевого пузыря и мочеточника хирургическое лечение не требуется, только если пациент feels unbearable pain in the lower back при наполнении или опорожнении мочевого пузыря, тогда можно рассмотреть возможность хирургического лечения.

　　（4При梗阻 нижних мочевых путей: при schwerer dysurie, ухудшении функции почек, рецидивирующих инфекциях мочевых путей, возможно хирургическое лечение стеноза уретры или шейки мочевого пузыря. При нейрогенном мочевом пузыре необходимо проводить шунтирование мочи, обычно выбирают путь подвздошной кишки.

　　（5）Нейроренэктомия: Применяется для лечения односторонней обструкции. Показания к удалению одной почки - серьезная обструкция, необратимое повреждение и сопутствующие повторяющиеся, трудноизлечимые инфекции.

　　3、内科治疗

　　Поддержание водно-электролитного баланса Хроническая частичная обструкция мочевых путей, полная или значительная双侧няя обструкция, после операции может развиться диурез после обструкции, ежедневное количество мочи достигает нескольких до десятков литров,大量的 натрия, калия и бикарбоната теряются с мочой. Поэтому необходимо увеличить потребление натрия и воды, а также补充 калий и бикарбонат натрия.0.45％ раствора хлорида натрия является подходящей добавкой для диуреза после обструкции, диурез после обструкции необходимо отличать от задержки жидкости, физиологического диуреза и искусственного диуреза, вызванного избыточным внутривенным введением жидкости.0.

　　（1）Инфекции мочевых путей: При обструкции мочевых путей трудно или невозможно полностью удалить бактериурию, поэтому arises acute infection of the urinary tract, with or without pyelonephritis, which requires bacterial culture and sensitivity testing. В зависимости от результатов чувствительности к препаратам, следует выбирать соответствующие антибиотики. Но обычно перед получением результатов чувствительности к препаратам следует начинать лечение антибиотиками с высокой концентрацией в почках и моче, курс лечения должен быть долгим, обычно3～4Неделя. Пациенты с обструкцией почек, перед исследованием мочевых путей1Через несколько часов после введения и после исследования, внутривенно вводят антибиотики, что снижает частоту инфицирования. Долгосрочное профилактическое использование антибиотиков в течение нескольких месяцев или лет может снизить риск рецидива инфекции у пациентов с хронической обструкцией и (или) инфицированными камнями.

　　（2）Гипертония: Гипертония, связанная с обструкцией почечной болезни, требует лечения антигипертензивными препаратами, такими как антагонисты кальция или ингибиторы превращения ангиотензина II, если гипертония не поддается контролю препаратами, операция по коррекции односторонней обструкции может снизить кровяное давление.

　　（3）Почечная недостаточность: При хронической почечной недостаточности или терминальной почечной недостаточности, вызванной обструкцией мочевых путей, необходимо проведение диализа. Терминальная почечная недостаточность, вызванная обструкцией, также подходит для трансплантации почек, но перед операцией обычно проводят резекцию обоих почек, чтобы удалить очаг инфекции.

　　（4）Долгосрочное наблюдение: Пациенты с хронической обструкцией или обструкцией после операции нуждаются в долгосрочном наблюдении, включая клиническую оценку, анализ мочи, культуру бактерий в средних порциях мочи, определение функции почек и регулярные радиологические исследования.

　　Два. Прогноз

　　Прогноз зависит от部位的梗阻，梗阻的原因以及发生速度的不同。Если梗阻能够及时顺利解除，则预后良好。如果梗阻不能通过内科或外科治疗解除，通常需要长期引流。