Obstruction urinaire infantile

　　Première partie : causes

　　1Les causes courantes de l'urètre sont les sténoses, les sténoses peuvent se trouver à l'orifice du prépuce, de l'orifice urétral ou de l'urètre, les sténoses urétrales sont souvent causées par des traumatismes ou des infections, et les valves urétrales antérieures et postérieures congénitales, ainsi que les kystes urétraux antérieurs, sont des causes importantes d'obstructions des voies urinaires chez les enfants. De plus, les calculs urétraux, les tumeurs pelviennes et perinéales peuvent également entraîner des obstructions.

　　2Les troubles fonctionnels neurovésicaux de la vessie et du col de la vessie sont une cause fréquente, en plus des anomalies vésicales (kystes vésicaux, vessie répétabile), des calculs, des tumeurs intra et extra-vésicales peuvent également entraîner des obstructions.

　　3La sténose ectopique de l'orifice de l'uretère, les kystes de l'uretère causent l'obstruction de l'uretère, le reflux urétérovésical est plus fréquent chez les enfants que chez les adultes, et les calculs et les tumeurs pelviennes peuvent également être des causes d'obstruction.

　　4Le plus courant dans la substance rénale et le pyélion est la sténose congénitale à la jonction du pyélion et de l'uretère, mais aussi en raison de la valve dans cette partie, de la compression de l'artère ectopique, l'obstruction est due à des anomalies rénales (comme le rein en fer à cheval) et à l'urine obstruée par des calculs et des tumeurs.

　　Deuxième partie : mécanisme de développement

　　1L'expansion du pyélion et l'épaississement des parois du pyélion.

　　2L'atrophie des papilles rénales (à ce moment, l'angiographie rénale montre que les calices rénaux en forme de tasse deviennent progressivement plats jusqu'à ce qu'ils se protubèrent vers l'extérieur).

　　3L'atrophie progressive de la substance rénale et sa minceur, lorsque le pyélion est de type intrarénal, l'atrophie de la substance rénale apparaît plus tôt et est plus sévère.

　　4Les obstructions des voies urinaires, lorsque l'urine est bloquée dans les calices rénaux et les pyélons, une partie du liquide peut entrer dans les vaisseaux lymphatiques et veineux (reflux lymphatique et veineux du pyélion), ce qui réduit légèrement la pression dans les pyélons et les tubules rénaux, mais conserve encore la capacité de sécréter de l'urine. Lorsque les deux uretères sont bloquées, l'urémie peut se développer3Il peut se produire dans les jours, si l'obstruction est8Il peut être éliminé dans les jours, et la fonction rénale peut souvent être restaurée. La hydronephrose causée par une obstruction partielle ou intermittente peut souvent atteindre une grande capacité.

　　5Les obstructions des voies urinaires, en fonction de la localisation et de la nature de l'obstruction, peuvent entraîner des conséquences différentes. Les obstructions supérieures des voies urinaires (obstructions des voies urinaires supérieures) au-dessus des reins et des uretères, en raison de la proximité de l'obstruction par rapport au rein, entraînent une augmentation rapide de la hydronephrose, mais ne touchent qu'un seul rein, tandis que l'autre rein est souvent hypertrophique compensatoire. Par conséquent, la fonction rénale totale reste normale. Lors de l'obstruction inférieure de la vessie, en raison de l'épaississement des muscles de la vessie pour renforcer la force d'évacuation urinaire pour surmonter l'obstruction, les fibres musculaires de la vessie sont enchevêtrées et entrelacées. Si cela dure longtemps, la muqueuse vésicale peut se protruire des fibres musculaires, formant ainsi des kystes pseudo-tubéreux. En raison de la compensation de la musculature vésicale, la zone de la jonction de la vessie et de l'uretère, ainsi que la zone triangulaire, sont hypertrophiques et bosselées, et sont encore plus sévères en cas d'inflammation. Lorsque la force d'évacuation renforcée ne peut pas surmonter l'obstruction, il reste de l'urine résiduelle après chaque miction. En règle générale, la quantité d'urine résiduelle est proportionnelle à l'insuffisance fonctionnelle vésicale. Par la suite, la hydronephrose des reins et des uretères, l'épaississement des muscles des parois des uretères, l'expansion et l'extension des uretères, la formation de courbes, de collages et de fixations, aggravent l'obstruction et l'évolution de la hydronephrose rénale. Lors de l'obstruction des voies urinaires inférieures en dessous de la vessie, bien que la vessie agisse comme une zone tampon, l'évolution de la hydronephrose est lente, les reins bilatéraux sont touchés et la fonction rénale totale est faible. En résumé, le processus d'obstruction des voies urinaires inférieures.

　　Il peut survenir une urination d'urgence, une urination chronique ou une incontinence urinaire pseudo-urinaire, il peut survenir une hydronephrose, une infection urinaire, des calculs rénaux, après la lésion rénale fonctionnelle, elle peut entraîner une insuffisance rénale, se manifestant par une oligurie, voire une anurie, une anémie, une hypertension, etc., une infection urinaire grave peut entraîner une abcès périurinaire, la rupture de l'abcès est facile à former un fuites urinaires, une grande quantité de sel urinaire est perdu, une déshydratation hypertonique peut survenir, une hyperkaliémie hypochloreuse peut survenir, les patients atteints de tumeurs rénales, de kystes rénaux, de néphropathie polycystique ou d'hydronephrose peuvent présenter une hyperchromie érythrocytaire, l'urine peut s'échapper spontanément dans l'abdomen, pouvant provoquer un hydrothorax urinaire.

　　1、Symptômes des voies urinaires inférieures :Narines étroites, hypertrophie de la prostate, vessie neurogène ou tumeur de la vessie envahissant le col de la vessie, souvent manifestée par une difficulté à uriner, une fréquence urinaire, un flux urinaire fin, selon la durée et l'intensité de l'obstruction, une urination d'urgence, une urination chronique ou une incontinence urinaire pseudo-urinaire peut survenir.

　　2、Symptômes des voies urinaires supérieures :Narines étroites, hypertrophie de la prostate, vessie neurogène ou tumeur de la vessie envahissant le col de la vessie, souvent manifestée par une difficulté à uriner, une fréquence urinaire, un flux urinaire fin, selon la durée et l'intensité de l'obstruction, une urination d'urgence, une urination chronique ou une incontinence urinaire pseudo-urinaire peut survenir.

　　3、Symptômes de la fonction tubulaire rénale endommagée :Polyurie, polyurie nocturne, soif excessive ; la réabsorption tubulaire rénale est endommagée, une grande quantité de sel urinaire est perdue, une déshydratation hypertonique peut survenir, une acidose hypokaliémie hypochloreuse peut survenir.

　　4、Insuffisance rénale :Les lésions bilatérales obstructives peuvent entraîner une insuffisance rénale, se manifestant par une oligurie, voire une anurie, une perte d'appétit, des nausées, des vomissements et une perte de poids.

　　5、Infection urinaire :Lors de l'infection urinaire des voies supérieures, elle se manifeste par de la fièvre, des douleurs ou des points de douleur costovertebraux, une sensation de brûlure à l'urine, une urine trouble, lors de l'infection urinaire des voies inférieures, elle se manifeste par une fréquence urinaire, une urgence urinaire et une douleur urinaire.

　　6、Calculs rénaux :Il est à la fois la cause de l'obstruction et la complication de l'obstruction urinaire, la plupart des calculs sont de la forme d'urée (phosphate d'ammonium magnésium)-Carbonate de calcium), c'est parce que le flux urinaire est lent, les bactéries sont faciles à rester et à se multiplier, les bactéries contenant de l'uréase décomposent l'urée pour produire de l'ammoniac, neutraliser les ions hydrogène dans l'urine, augmenter le pH, provoquer l'hydrogénophosphate-Précipitation de carbonate de calcium, formant des calculs.

　　7、Hypertension :Le mécanisme d'apparition de l'hypertension dans la néphropathie obstructive est le même que celui de l'hypertension rénale réelle, dû à l'expansion du volume extracellulaire, la rénine-Les facteurs tels que l'activation du système de l'angiotensine et la réduction des substances dilatatrices des vaisseaux sanguins, après la libération unilatérale ou bilatérale de l'obstruction, l'hypertension peut être résolue spontanément.

　　8、Vrai syndrome polycytémique :L'hyperchromie érythrocytaire peut se voir dans les tumeurs rénales, les kystes rénaux, la néphropathie polycystique ou les patients avec hydronephrose, l'hyperchromie érythrocytaire de la néphropathie obstructive est liée à une augmentation de la synthèse et de la libération de l'érythropoïétine.

　　9、Hydrothorax urinaire :Lorsque la néphropathie obstructive néonatale ou infantile, il est rare que l'urine s'échappe spontanément dans l'abdomen, provoquant une hydrothorax urinaire, à ce moment, la créatinine dans l'hydrothorax/Le taux de créatinine sérique devient3∶1，而非尿性腹水比例为1∶1Ce point peut être utilisé pour différencier.

　　Il est nécessaire d'éliminer les obstructions et les infections des voies urinaires inférieures, telles que les opérations chirurgicales pour l'uretère étroit,根治感染 des voies urinaires, en particulier celles qui décomposent l'urée, éviter les corps étrangers vésicaux, réduire le risque de calculs urinaires, prévenir la survenue des calculs des voies urinaires supérieures, éliminer les facteurs d'obstruction des voies urinaires, tels que pour les anomalies urinaires congénitales, il est nécessaire de traiter activement, telles que la découverte précoce des orifices de la verge et de l'urètre, pour être résolus à temps, contrôler l'inflammation à temps pendant les blessures et les infections, traiter l'infection des voies urinaires en profondeur, pour éviter l'obstruction des voies urinaires, pour les patients atteints de calculs urinaires, les mesures de prévention doivent être prises comme suit :

　　1Recherche de contrôle semestrielle1fois, augmenter l'activité physique, les personnes alitées à long terme doivent souvent se renverser.

　　2Pour les patients atteints de calculs urinaires qui boivent en grande quantité, comme augmentation5Pourcent de l'urine, l'incidence des calculs urinaires diminue86Pourcent, surtout avant de s'endormir, il faut boire beaucoup d'eau, développer une habitude de boire, maintenir une quantité d'urine quotidienne d'au moins2000 à2500ml。

　　3Pour les patients atteints de calculs de calcium oxalate, il est recommandé de manger moins de épinards, roseaux, tofu, chocolat et d'autres aliments riches en acide oxalique ou en calcium ; pour les patients atteints de calculs d'urate de calcium, il est recommandé d'éviter de manger des crabs de viande, des épinards, des organes internes d'animaux tels que le foie, le cerveau, les reins, etc.

　　4Traitement actif des maladies infectieuses de divers types.

　　5Ne pas utiliser de sulfamides, d'acétazolamide et d'autres médicaments qui peuvent facilement provoquer des cristaux urinaires à long terme.

　　Première partie : radiographie abdominale (KUB)

　　La radiographie abdominale peut voir le contour de l'image rénale ou les ombres calcifiées, ce qui peut aider à découvrir les calculs positifs de rein et d'uretère, et comprendre la taille des reins.

　　Deuxième partie : urographie rénale veineuse (IVP)

　　Laurographie rénale peut comprendre la situation des reins et des uretères bilatéraux, c'est un contrôle qui reflète à la fois la structure anatomique des reins, des calices rénaux, des cavités rénales et des uretères, et offre une idée grossière de la fonction rénale, l'utilisation habituelle chez les enfants est60％ ou76％Glauberite, nouveau-né8～10ml,〈6mois10～12ml,6～12mois12～15ml, tandis que la fonction rénale est déficiente, l'azote uréique est élevé jusqu'à50mg/dl, plutôt que lors de l'obstruction urinaire, on peut augmenter la dose jusqu'à2。2ml/kg, ajouter de la glucose à équivalent en volume en infusion rapide, retarder la radiographie,60 à120 min pour prendre une radiographie des voies urinaires complètes, ce qui permet d'obtenir un effet satisfaisant dans la plupart des cas, lorsque la hydronephrose est présente, on peut voir le contraste rester coincé dans le rein扩大的 calice, mais lorsque le niveau de créatinine sérique est supérieur à442μmol/Lorsque L atteint, le contraste est généralement médiocre, cette option de contrôle ne doit pas être choisie, et en cas de nécessité, une angiographie rénale par穿刺 peut être utilisée pour comprendre la localisation de l'obstruction, mais elle doit être effectuée de chaque côté séparément pour éviter une insuffisance rénale fonctionnelle.

　　Troisième partie : urographie vésico-urinaire de miction

　　1Méthode : le contraste peut être administré par3Méthodes d'entrée dans la vessie :

　　（1Injection intraveineuse.

　　（2Insertion d'un cathéter urinaire dans la vessie via l'urètre, après injection de médicament, retirer le cathéter, faire une urographie de la vessie et de l'urètre, et dans les nourrissons, il est nécessaire de presser la vessie à la main pour faire une urographie de la vessie et de l'urètre.

　　（3Perforation transpubienne pour injection de médicament.

　　2Points à noter : toutes les méthodes doivent prendre en compte les points suivants :

　　（1Lors de l'urination, il faut photographier plusieurs fois pour observer s'il y a un reflux urétérovesical, car le reflux urétérovesical n'est pas toujours visible lors de chaque contrôle, il faut prendre des radiographies obliques.

　　（2) Remplir la vessie jusqu'à son volume maximal pour évaluer s'il y a des formations de trabéculaires.5～13L'âge du volume vésical (ml) =146ml+6。1× l'âge, les nouveau-nés sont75ml, les enfants de grande taille peuvent atteindre300ml。

　　（3) Après l'évacuation de la vessie, il faut noter le problème du reste d'urine, le meilleur plan de la partie locale de l'urètre doit être en position oblique, son avantage est que l'on peut voir toute la longueur de l'urètre pendant l'évacuation urinaire, et la dose de rayonnement reçue par les testicules en position oblique est la plus faible.

　　（4) Il faut noter que les déficits de remplissage normaux, c'est-à-dire les muscles sphinctériens internes, sont plus évidents à la fin de l'évacuation urinaire, et il peut y avoir des déficits de remplissage normaux dans la partie antérieure de la vessie.

　　Quatre : l'examen par ultrasons

　　En raison de la nature non traumatique de cet examen, il ne dépend pas de la fonction rénale, il est donc le choix préféré pour déterminer si il y a une accumulation d'eau dans la cavité péritonéale, la précision est supérieure à90％, mais le taux de faux positifs de l'examen par ultrasons B est8％～26％, et ne peut pas non plus déterminer la localisation et la cause de l'obstruction rénale obstructive, c'est son inconvénient. L'examen par ultrasons B peut aider à localiser l'obstruction des voies urinaires, comme l'obstruction proximale des uretères, les uretères ne sont pas dilatés, et l'obstruction des voies urinaires inférieures ou l'obstruction distale des uretères, avec reflux, les uretères apparaissent dilatées.

　　Cinq : l'examen par radioisotope

　　L'examen de la carte rénale est une bonne méthode pour comprendre la fonction rénale latérale, en plus de l'aide à la localisation diagnostique de l'obstruction, il peut également comprendre la fonction rénale latérale, mais il est mauvais pour la localisation de l'obstruction. L'imagerie dynamique des voies urinaires est moins précise pour le diagnostic d'obstruction que l'IVP, mais cette technique n'utilise qu'une petite dose de radioisotope, sans réaction systémique du contraste, peut afficher de manière sensible la fonction rénale résiduelle, ce qui est très utile pour comprendre si la fonction rénale du patient peut être restaurée ou si les reins peuvent être conservés. Pendant l'examen de la carte rénale et de l'imagerie dynamique des voies urinaires, une injection intraveineuse de furosémide de 0.3～0.5mg/kg, ce qui aide à déterminer s'il y a une obstruction mécanique.

　　Six : la tomodensitométrie (CT)

　　Il est très utile pour déterminer la localisation et la cause de l'obstruction rénale obstructive, et il tend à remplacer l'examen périnéphrographique rétrograde invasif, mais en raison du coût élevé de la tomodensitométrie et de l'utilisation d'une grande quantité de contraste, il n'est pas le choix préféré.

　　Sept : l'imagerie par résonance magnétique (IRM)

　　Les avantages et les inconvénients sont similaires à ceux de la tomodensitométrie, l'imagerie en résonance magnétique hydrique (MRU) peut clairement visualiser la localisation de l'obstruction des voies urinaires supérieures, et l'urodynamique combinée à l'examen radiographique est très importante pour détecter certains problèmes d'obstruction des voies urinaires inférieures, tels que la compliance de la vessie et la coordination entre le muscle lisse vésical et le sphincter urétral.

　　Huit : la périnéphrographie rénale

　　Il existe deux types : le flux antérieur et le flux inverse. Le flux antérieur est utilisé pour les cas où les changements anatomiques pathologiques ne peuvent pas être clairement visualisés ou où l'excrétion du contraste rénalien est médiocre lors des examens ci-dessus. Souvent, sous la guidance d'une échographie ou d'une tomodensitométrie, une périnéphrographie percutanée est réalisée en pénétrant dans l'ampoule rénale dilatée pour injecter du contraste et effectuer l'examen. Cette technique n'est pas seulement utilisée pour le diagnostic, mais aussi pour le traitement. La périnéphrographie rénale inverse nécessite une cystoscopie, et la cystoscopie est spéciale pour observer les lésions de l'urètre postérieur et de la vessie. Sous la cystoscopie, une cathétérisme rétrograde des uretères est effectué, en collectant l'urine des uretères unilatéraux ou bilatéraux pour l'analyse, puis en injectant du contraste pour visualiser l'obstruction des uretères ou des uretères-rénales.

　　Les précautions alimentaires pour les patients avec une obstruction urinaire chez l'enfant incluent principalement les points suivants :1Les patients préfèrent généralement des aliments légers et sains, en veillant à une alimentation régulière.2、患者需根据医生的建议合理饮食。

　　一、治疗

　　1、治疗原则

　　（1）积极治疗威胁生命的并发症：当严重部分或完全泌尿道梗阻，并发肾盂肾炎，继而发生革兰阴性菌败血症时，需做血、尿细菌培养，非肠道使用抗生素；继发于肾盂肾炎或梗阻的急性肾乳头坏死，需急诊手术治疗、解除梗阻，如膀胱造瘘插管或经皮肾盂切开；急、慢性肾功能衰竭伴高钾血症、酸中毒、谵妄、昏迷或心包炎时，需立即开始透析治疗。

　　（2）解除梗阻，保护肾功能：及时采取措施降低肾内压，防止肾功能进一步恶化。

　　（3）确定梗阻病因，给予特殊治疗：如去除梗阻病变，重新建立泌尿道的连续性。当梗阻性病变不能去除时，进行尿流改道，如选用膀胱造瘘置管、肾脏切开术、肾盂切开术、经皮输尿管切开术，耻骨联合上膀胱切开术，经皮输尿管回肠吻合术等。

　　2、外科治疗

　　手术治疗梗阻病变之前，需全面评价梗阻的病因、严重程度和持续时间。一般说来，梗阻发生仅数周，手术治疗1～4周后，肾小球滤过率可逐渐恢复。如果发生梗阻已达数月或数年，肾功能将不可逆丧失。对不同部位梗阻要采取相应措施。

　　（1）肾盂梗阻：有季肋部疼痛、肿块，复发性感染及进行性肾损害等表现，需行肾盂整形术。术后肾盂外形放射学改变不明显，但可减轻肾功能恶化和复发性感染。对于肾盂扩张，肾盂输尿管梗阻较轻，肾功能稳定患者，一般不需要手术。

　　（2）肾结石：在输尿管肾盂连接处，梗阻达数天以上的结石需手术取石。肾盂内大的鹿角样结石，如无梗阻，可暂不手术；有梗阻者需手术取石。手术时，必须彻底清除结石，术后预防感染复发，否则结石容易复发。

　　（3）输尿管梗阻：结石是成人输尿管梗阻最常见的病因。结石直径小于5～7mm，可在数天或数周内自发排出。直径在7～15mm的结石，可用体外震波碎石治疗。90％的结石被击碎，3个月内排出碎石。结核引起的输尿管狭窄，肿瘤或后腹膜纤维化引起的外部压迫，需要范围更广的手术治疗，包括尿流改道等。膀胱输尿管反流是一种功能性梗阻性肾病，患儿需尽早手术治疗，纠正反流，当合并蛋白尿，肾功能不全及高血压时，手术治疗无效。成人膀胱输尿管反流不需手术治疗，只有当患者膀胱充盈或排尿时，感觉腰痛难忍时，才考虑手术治疗。

　　（4）下尿路梗阻：有严重排尿困难，肾功能减退，复发性尿路感染者，可行膀胱颈或尿道梗阻手术治疗。神经源性膀胱，需做尿流改道，通常选择回肠通道。

　　（5）Néphrectomie : Utilisée pour le traitement de l'obstruction unilatérale. Les indications pour la néphrectomie bilatérale sont une obstruction sévère, des lésions non reversibles et des infections récidivantes difficiles à traiter.

　　3、Traitement médical

　　％de solution de chlorure de sodium est une supplémentation appropriée pour la diurèse post-obstruction, la diurèse post-obstruction doit être différenciée de la rétention hydrique, de la diurèse physiologique et de la diurèse iatrogène due à une sur-alimentation veineuse. Pour maintenir l'équilibre hydrique et électrolytique, une obstruction urinaire partielle chronique, une obstruction bilatérale complète ou sévère, peut entraîner une diurèse post-obstruction après la chirurgie, avec une quantité d'urine quotidienne allant de quelques litres à plusieurs dizaines de litres, avec une perte massive de sodium, de potassium et de bicarbonate dans les urines. Par conséquent, il est nécessaire d'augmenter l'apport en sodium et en eau, et de supplémenter du potassium et du bicarbonate de sodium.45Pour l'hypertension : La hypertension associée à la néphropathie obstructive doit être traitée avec des médicaments hypotenseurs, tels que les antagonistes du calcium ou les inhibiteurs de la conversion de l'enzyme de l'angiotensine, si les médicaments ne peuvent pas contrôler la hypertension, la correction de l'obstruction unilatérale par la chirurgie peut réduire la tension artérielle.

　　（1）Infection urinaire : Lorsque l'obstruction urinaire rend difficile ou impossible l'élimination des bactéries urinaires, une infection urinaire aiguë peut survenir, accompagnée ou non de pyélonéphrite, nécessitant une culture bactérienne et un test de sensibilité aux médicaments. Selon les résultats de la sensibilité aux médicaments, un antibiotique approprié doit être sélectionné. Cependant, avant que les résultats du test de sensibilité aux médicaments ne soient obtenus, un antibiotique à haute concentration dans le rein et l'urine doit être utilisé pour le traitement, avec une durée de traitement longue, généralement3～4de la maladie rénale obstructive, avant d'effectuer une examination instrumentale des voies urinaires1et quelques heures après l'examen, des antibiotiques administrés par voie intraveineuse peuvent réduire le taux d'infection. Une prévention préventive à long terme avec des antibiotiques pendant plusieurs mois ou plusieurs années peut réduire le risque de récidive d'infection chez les patients atteints d'obstruction chronique et/ou de calculs infectieux.

　　（2）Hypertension : La hypertension associée à la néphropathie obstructive doit être traitée avec des médicaments hypotenseurs, tels que les antagonistes du calcium ou les inhibiteurs de la conversion de l'enzyme de l'angiotensine, si les médicaments ne peuvent pas contrôler la hypertension, la correction de l'obstruction unilatérale par la chirurgie peut réduire la tension artérielle.

　　（3）Insuffisance rénale chronique : Lorsque l'obstruction urinaire provoque une insuffisance rénale chronique ou une insuffisance rénale terminale, il est nécessaire de procéder à une dialyse. L'insuffisance rénale terminale provoquée par l'obstruction est également adaptée à la transplantation rénale, mais il est généralement nécessaire de réaliser une néphrectomie bilatérale avant l'opération pour éliminer le foyer d'infection.

　　（4）Suivi à long terme : Les patients atteints d'obstruction chronique ou de梗阻 après traitement chirurgical nécessitent un suivi à long terme, y compris l'évaluation clinique, l'analyse des urines, la culture bactérienne des urines de la veille, la détermination de la fonction rénale et les évaluations radiologiques régulières.

　　Deuxième section : Pronostic

　　La prédiction et l'obstruction dépendent de l'emplacement de l'obstruction, de la cause de l'obstruction et de la vitesse de développement. Si l'obstruction peut être résolue en temps utile et sans encombre, le pronostic est bon. Si l'obstruction ne peut pas être résolue par les traitements médicaux internes et externes, elle doit souvent être drainée de manière prolongée.