Obstrucción urinaria en niños

　　Primero, causas de desarrollo

　　1Las causas comunes de la uretra son la estrechez, la boca del prepucio, la uretra o la uretra. La estrechez de la uretra se debe a lesiones o inflamación, y las válvulas uretrales anteriores y posteriores congénitas, los quistes uretrales anteriores son una causa importante de obstrucción del sistema urinario infantil. Además, las piedras uretrales, los tumores pélvicos y perineales también pueden causar obstrucción.

　　2La disfunción neurológica de la vejiga y la glándula de la vejiga es una causa común, además, la anomalía de la vejiga (quiste vesical, vejiga duplicada), las piedras, los tumores internos y externos de la vejiga también son causas comunes de obstrucción.

　　3La estrechez de la boca del uréter en el uréter estrecho, la cystitis del uréter causada por la cystitis del uréter, la reflujo vesicoureteral es más común en niños que en adultos, y la infiltración y la compresión de las piedras pélvicas y los tumores pélvicos también son causas de obstrucción.

　　4La más común en el riñón y el uréter renal es la estrechez congénita en la unión del uréter renal y el uréter, también puede causar obstrucción debido a la válvula en esta parte, la presión de la vena extrahilar, la obstrucción del riñón anómalo (como el riñón herradura) y la obstrucción del flujo urinario debido a la posición anómala del riñón. Las piedras y los tumores también pueden causar obstrucción.

　　Segundo, mecanismo de desarrollo

　　1La dilatación de la vejiga renal, la pared de la vejiga renal se adelgaza.

　　2La atrofia de la papila renal (en este momento, la urográfica renal muestra que el uréter renal en forma de copa se hace plano gradualmente hasta que finalmente se proyecta hacia afuera).

　　3La atrofia progresiva del tejido renal renal y la disminución de su grosor. Cuando el uréter renal es del tipo renal, la atrofia del tejido renal renal aparece más temprano y más grave.

　　4La obstrucción del sistema urinario, cuando la orina sale del uréter renal y renal, parte del líquido puede entrar en los vasos linfáticos y venosos (reflujo linfático del uréter renal, reflujo venoso del uréter renal), lo que ligeramente reduce la presión en el uréter renal y los tubos renales, aún tiene la capacidad de seguir secretando orina. Cuando ambos uréteres están obstruidos, la uremia a menudo ocurre3Se produce dentro de los días, si la obstrucción está en8Se puede eliminar dentro de los días, y la función renal generalmente se puede recuperar. La hidronefrosis causada por la obstrucción parcial o intermitente a menudo puede alcanzar un gran volumen.

　　5La obstrucción del sistema urinario debido a la ubicación y naturaleza de la obstrucción, los resultados también son diferentes. La obstrucción de la vejiga renal y del uréter superior (obstrucción del tracto urinario superior), debido a que la ubicación de la obstrucción está cerca del riñón, el desarrollo de la hidronefrosis es rápido, pero solo afecta el lado afectado, mientras que el riñón contralateral a menudo se agranda compensatoriamente. Por lo tanto, la función renal total es normal. Cuando la obstrucción está por debajo de la vejiga, debido a que los músculos de la vejiga se engrosan y se fortalece la fuerza de micción para superar la obstrucción, los músculos de la vejiga se entrelazan de manera compleja. Si persiste durante mucho tiempo, la mucosa de la vejiga se proyecta desde los músculos, formando quistes pseudolíbicos. Debido a la compensación del músculo esfíncter urinario de la vejiga, la glándula de la vejiga y la región triangular se agrandan y protuberan, y si hay inflamación, la obstrucción de la glándula de la vejiga se agrava aún más. Cuando la fuerza de micción fortalecida aún no puede superar la obstrucción, después de cada micción hay residuos urinarios. En términos generales, la cantidad de residuos urinarios y la gravedad de la deficiencia de la vejiga están en proporción directa. A continuación, la hidronefrosis del riñón y del uréter, el músculo de la pared del uréter se engrosa, el uréter se expande y se alarga, formando curvas, adherencias, fijación, lo que agrava la obstrucción y el desarrollo de la hidronefrosis. Cuando la obstrucción del sistema urinario inferior está por debajo de la vejiga, aunque la vejiga actúa como una zona amortiguadora, el desarrollo de la hidronefrosis es lento, ambos riñones están afectados y la función renal total es baja. Comprende el proceso de obstrucción del tracto urinario inferior mencionado anteriormente.

　　Puede aparecer estasis urinaria aguda o crónica, o incontinencia urinaria falsa, puede complicarse con nefrostasia, infección del sistema urinario, cálculos renales, la insuficiencia renal renal puede causar insuficiencia renal, manifestándose con oliguria, incluso anuria, anemia, hipertensión, etc., la infección urinaria grave puede complicarse con absceso perineal, el absceso puede romperse fácilmente para formar fístula urinaria, pérdida de sales urinarias en gran cantidad, lo que puede causar deshidratación hipertónica, acidosis hipercálcica y hipoclorídica, los pacientes con tumor renal, quiste renal, nefropatía poliquística o nefrostasia pueden tener policitosis, la excreción espontánea de orina en el abdomen puede causar ascitis urinaria.

　　1、下尿路症状：Estreñimiento uretral, hipertrofia prostática, vejiga neurogénica o tumor vesical invadiendo el cuello vesical, que a menudo se manifiesta con dificultad para orinar, poliuria, flujo de orina fino, según la duración y gravedad de la obstrucción, puede aparecer estasis urinaria aguda o crónica o incontinencia urinaria falsa.

　　2、上尿路症状：Estreñimiento de la ureter, movimiento de cálculos, manifestándose con cólico renal典型 y hematuria, cuando hay acumulación de orina renal, se puede palpar un bulto abdominal.

　　3、肾小管功能受损表现：Polaquiuria, poliuria nocturna, sed intensa; la reabsorción tubular renal está dañada, se pierde una gran cantidad de sales urinarias, lo que puede causar deshidratación hipertónica, acidosis hipercálcica y hipoclorídica.

　　4、肾功能不全：Las lesiones bilaterales obstructivas pueden causar insuficiencia renal, manifestándose con oliguria, incluso anuria, falta de apetito, náuseas, vómitos y pérdida de peso.

　　5、尿路感染：En el caso de infección del tracto urinario superior, se manifiesta con fiebre, escalofríos, dolor o sensación de presión en la región costovertebral, sensación de quemazón al orinar, orina turbia, en el caso de infección del tracto urinario inferior, se manifiesta con polaquiuria, urgencia miccional y dolor miccional.

　　6、肾结石：Es tanto la causa como la complicación de la obstrucción urinaria, la mayoría de las piedras son de forma de avestruz (fosfato amónico magnésico-Carbonato de calcio), debido a que el flujo de orina es lento, las bacterias son fáciles de detenerse y crecer, las bacterias que contienen ureasa descomponen el urea para producir amoníaco, neutralizar los iones hidrógeno en la orina, aumentar el pH, lo que provoca fosfato amónico magnésico-La precipitación de carbonato de calcio, formando cálculos.

　　7、高血压：La mecanismo de desarrollo de la hipertensión en la nefropatía obstructiva es similar a la de la hipertensión renal esquelética, debido a la expansión del volumen del líquido extracelular, la renina-debido a factores como la activación del sistema de angiotensina y la disminución de los vasodilatadores, la hipertensión puede mejorar espontáneamente después de la resolución de la obstrucción unilateral o bilateral.

　　8、真性红细胞增多症：La polицitosis puede observarse en pacientes con tumor renal, quiste renal, nefropatía poliquística o nefrostasia, la policzitosis en la nefropatía obstructiva está relacionada con el aumento de la síntesis y liberación de eritropoyetina.

　　9、ascitis urinaria：En casos de nefropatía obstructiva neonatal o infantil, a veces se observa la excreción espontánea de orina en el abdomen, lo que provoca ascitis urinaria, en este momento la creatinina en el líquido ascítico/La proporción de creatinina sérica se convierte en3∶1，而非尿性腹水比例为1∶1Este punto puede proporcionar una distinción.

　　Es necesario eliminar la obstrucción e infección de la vejiga baja, como la cirugía para estrechamiento de la uretra,根治尿路感染，especialmente las bacterias que descomponen la urea, evitar la obstrucción de la vejiga, reducir la formación de cálculos, prevenir la formación de cálculos en las vías urinarias superiores, debe eliminar los factores de obstrucción de las vías urinarias, como el tratamiento activo de las malformaciones urinarias congénitas, como la descubrimiento temprano de la estrechez del orificio del prepucio y del orificio uretral, se debe liberar a tiempo, el trauma y la inflamación deben controlar la inflamación a tiempo, tratar completamente la infección urinaria, evitar la obstrucción de las vías urinarias, para los pacientes con cálculos urinarios, las medidas preventivas deben prestar atención a lo siguiente:

　　1Revisión semestral1vez, aumentar el ejercicio, los que están en cama por mucho tiempo deben cambiar de posición con frecuencia.

　　2Los pacientes con cálculos urinarios que beben en grandes cantidades como agua como50％ de la orina, la tasa de cálculos urinarios disminuirá86Por ciento, especialmente antes de dormir, se debe beber más agua, acostumbrarse al hábito de beber agua, mantener una cantidad de orina diaria no menor de2000～2500ml。

　　3Para los pacientes con cálculos de oxalato de calcio, se debe reducir la ingesta de alimentos ricos en oxalato o calcio como espinacas, caña de azúcar, tofu, chocolate, etc.; para los pacientes con cálculos de urato de calcio, se debe evitar comer mariscos, espinacas, órganos animales como el hígado, cerebro y riñones.

　　4Tratar activamente las enfermedades infecciosas de各类.

　　5No se debe tomar sulfametoxazol y ácido acetilsalicílico durante mucho tiempo, ya que estos medicamentos pueden causar cristales urinarios.

　　Uno: radiografía abdominal (KUB)

　　La radiografía abdominal puede ver la silueta de la sombra renal o la sombra calcificada, lo que puede ayudar a encontrar cálculos positivos en los riñones y las vías urinarias, y entender el tamaño de los riñones.

　　Dos: cistografía renal venosa (IVP)

　　La cistografía renal venosa puede entender la situación de los riñones y las vías urinarias bilaterales, es un examen que tanto refleja la estructura anatómica de los riñones, las cápsulas, las cisternas y las vías urinarias como refleja de manera aproximada la función renal, se utiliza de manera común en niños.60％ o76％Gadolinio, los recién nacidos8～10ml, <6meses10～12ml,6～12meses12～15ml, mientras que la función renal es deficiente, la urea nitrogenada puede alcanzar50mg/dl, en lugar de la obstrucción urinaria, se puede aumentar la dosis a2。2ml/kg, se añade una cantidad equivalente de líquido glucosado para infusión rápida, se toma una radiografía con retraso,60～120min se toma una radiografía de la vía urinaria completa, lo que permite obtener un efecto satisfactorio en la mayoría de los casos, cuando hay hidronefrosis, se puede ver que el medio de contraste se acumula en la vejiga renal dilatada, pero cuando el nivel de creatinina sérica es mayor que442μmol/L, generalmente la imagen es deficiente, no se debe elegir este examen, y si es necesario, se puede realizar una cistografía por punción renal para determinar la ubicación de la obstrucción, pero debe realizarse por separado en ambos lados para evitar la insuficiencia renal.

　　Tres: cistografía de orina.

　　1El medio de contraste se puede administrar a través de:3Métodos para ingresar a la vejiga:

　　（1Se administra por vía intravenosa.

　　（2Se inserta un catéter urinario en la vejiga y se inyecta el medicamento, luego se retira el catéter y se realiza una cistografía de orina, en el bebé se debe presionar la vejiga a mano para realizar la cistografía de orina.

　　（3Se inyecta el medicamento a través de una punción en la región suprapúbica.

　　2Puntos a tener en cuenta: cualquier método debe prestar atención a los siguientes puntos:

　　（1Al orinar, se debe tomar múltiples fotografías para observar si hay reflujo vesicoureteral, ya que el reflujo vesicoureteral no se puede ver en cada examen, por lo que se debe tomar una radiografía oblicua.

　　（2Llene la vejiga hasta su capacidad para estimar si hay cristales de malla.5～13Años capacidad vesical (ml) =146ml+6。1×edad, los recién nacidos son75ml, los niños mayores pueden alcanzar300ml。

　　（3La vejiga debe vaciarse después de la micción para prestar atención al problema de la orina residual. La radiografía local del uréter debe ser mejor en ángulo oblicuo, ya que tiene la ventaja de que se puede ver toda la longitud del uréter durante la micción, y la cantidad de radiación que recibe el escroto en ángulo oblicuo es la menor.

　　（4La cistouretrografia debe prestar atención a la deficiencia de llenado normal, que es más clara en el final de la micción, y también puede haber deficiencia de llenado normal en la parte del pico seminal.

　　Cuatro: Examen de ultrasonido

　　Debido a que este examen es no invasivo y no depende de la función renal, es el examen de elección para determinar si hay acumulación de líquido en la vejiga renal y en el renal calice, con mayor precisión que90％， pero la tasa de falsos positivos del examen de ultrasonido B es8％～26Por ciento, ni puede determinar la ubicación y la etiología de la enfermedad renal obstruida, es una de sus desventajas. El examen de ultrasonido B puede ayudar a la ubicación de la obstrucción de la vía urinaria, como la obstrucción proximal del uréter, el uréter no se dilata, y la obstrucción inferior de la vejiga o la obstrucción distal del uréter, con reflujo, el uréter se dilata.

　　Cinco: Examen de radioisótopos

　　El examen de la curva renal es una buena manera de entender la función renal unilateral, además de ayudar a la diagnose de ubicación de obstrucción, también puede entender la función renal unilateral, pero es pobre en la ubicación de la obstrucción. La imagen dinámica de la vía urinaria es inferior en valor diagnóstico de la obstrucción a la IVP, pero esta técnica solo utiliza una pequeña cantidad de radioisótopos, sin reacciones sistémicas del contraste, puede mostrar sensiblemente la función renal residual, muy útil para entender si la función renal del paciente puede ser restaurada o si los riñones pueden ser conservados. Durante el examen de la curva renal y la imagen dinámica de la vía urinaria, se inyecta furosemida 0.3～0。5mg/kg, ayuda a determinar si hay obstrucción mecánica.

　　Seis: TC

　　Es especialmente útil para determinar la ubicación y la etiología de la enfermedad renal obstruida, tiene una tendencia a reemplazar el examen invasivo de ureterorrenografía inversa, pero debido al costo del TC y la necesidad de usar una gran cantidad de contraste, no se considera la opción preferida.

　　Siete: Imágenes por resonancia magnética (MRI)

　　Sus ventajas y desventajas son similares a las del TC, la imagen de resonancia magnética de agua (MRU) puede mostrar claramente la ubicación de la obstrucción de la vía urinaria superior. La dinámica de la corriente urinaria combinada con el examen de rayos X es muy importante para detectar algunos problemas de obstrucción de la vía urinaria inferior, como la complianza de la vejiga y la coordinación entre el músculo esfínter de la vejiga y el esfínter uretral.

　　Ocho: Ureterorrenografía

　　Se dividen en dos tipos: el de proyección directa y el de proyección inversa. La proyección directa se utiliza en casos donde los cambios patológicos no se pueden mostrar claramente en las imágenes de resonancia magnética o donde la excreción del contraste renal es deficiente. Generalmente, bajo la guía de ultrasonido o TC, se realiza una punción percutánea en el uréter dilatado para inyectar el contraste y realizar el examen. Esta técnica no solo se utiliza para el diagnóstico, sino también para el tratamiento. La proyección inversa de ureterorrenografía debe realizarse bajo el examen de cistoscopia, ya que la cistoscopia tiene ventajas únicas en la observación de lesiones en la uretra posterior y la vejiga. Bajo la cistoscopia, se realiza la inserción de catéter ureteral en un solo lado o en ambos lados para recoger orina para análisis, luego se inyecta el contraste para mostrar la obstrucción del uréter o la obstrucción ureterorenal.

　　Las precauciones alimentarias para los pacientes con obstrucción de la vía urinaria en niños incluyen principalmente lo siguiente:1Los pacientes prefieren alimentos ligeros, prestando atención a la regularidad de la dieta.2El paciente debe seguir una dieta racional según la recomendación del médico.

　　Primero, tratamiento

　　1Principios de tratamiento

　　（1Tratar activamente las complicaciones que amenazan la vida: cuando ocurre una obstrucción urinaria grave o completa, se acompaña de pielonefritis y se desarrolla sepsis bacteriana gramnegativa, se debe realizar un cultivo de sangre y orina de bacterias, uso de antibióticos no intravenosos; la necrosis aguda de la papila renal secundaria a pielonefritis o obstrucción, se necesita tratamiento quirúrgico de emergencia para aliviar la obstrucción, como la colocación de un catéter de nefrostomía o incisión percutánea de la pelvis renal; en el caso de insuficiencia renal aguda o crónica con hiperkalemia, acidosis, alucinaciones, coma o pericarditis, se debe comenzar el tratamiento de diálisis de inmediato.

　　（2Aliviar la obstrucción y proteger la función renal: tomar medidas a tiempo para reducir la presión intrarrenal, evitar la progresión adicional de la función renal.

　　（3Determinar la causa de la obstrucción y proporcionar tratamiento especial: como la eliminación de la lesión obstructiva, la reconstrucción de la continuidad del tracto urinario. Cuando la lesión obstructiva no se puede eliminar, realizar derivación urinaria, como la colocación de un catéter de nefrostomía, cirugía de incisión renal, cirugía de incisión de la pelvis renal, incisión percutánea de la uretera, cirugía de incisión de la vejiga suprapúbica, anastomosis de uretero-íleon percutánea, etc.

　　2de tratamiento

　　de cirugía1～4Antes de realizar una cirugía para tratar la lesión obstructiva, se debe evaluar completamente la etiología, la gravedad y la duración de la obstrucción. Generalmente, si la obstrucción ocurre solo durante varias semanas, el tratamiento quirúrgico

　　（1Después de una semana, la filtración glomerular puede recuperarse gradualmente. Si la obstrucción ha durado varios meses o años, la función renal puede perderse de manera irreversible. Se deben tomar medidas correspondientes para diferentes部位的 obstrucción.

　　（2La obstrucción de la pelvis renal: los síntomas incluyen dolor costal, tumores, infecciones recurrentes y daño renal progresivo, se debe realizar una cirugía de reescultura de la pelvis renal. Después de la cirugía, los cambios radiológicos en la forma de la pelvis renal no son obvios, pero pueden aliviar la恶化 de la función renal y las infecciones recurrentes. Para los pacientes con dilatación de la pelvis renal, obstrucción ureteropelviana leve y función renal estable, generalmente no se necesita cirugía.

　　（3La obstrucción de la uretera: las piedras son la causa más común de obstrucción de la uretera en adultos. Las piedras que obstruyen la unión uretero-renal durante varios días o más necesitan ser removidas quirúrgicamente. Las piedras renales en forma de cuernos de ciervo grandes en el uréter renal, si no hay obstrucción, no se necesita cirugía; si hay obstrucción, se necesita cirugía para eliminar las piedras. Durante la cirugía, debe eliminarse completamente las piedras, y después de la cirugía, se debe prevenir la recurrencia de infecciones, de lo contrario, las piedras son fáciles de recurrir.5～7mm, pueden排出 en pocos días o semanas. El diámetro en7～15mm de las piedras, se puede tratar con lithotripsi extracorpórea.90% de las piedras fueron fragmentadas3Meses después de la expulsión de las piedras. La estenosis de la uretera causada por tuberculosis, la compresión externa causada por tumores o fibrosis perineural posterior, requiere una cirugía de mayor amplitud, incluyendo derivación urinaria. La reflujo vesicoureteral es una enfermedad renal obstructiva funcional, los niños necesitan tratamiento quirúrgico lo antes posible para corregir el reflujo, cuando se acompaña de proteinuria, insuficiencia renal y hipertensión, el tratamiento quirúrgico es ineficaz. El reflujo vesicoureteral en adultos no requiere tratamiento quirúrgico, solo se considera el tratamiento quirúrgico cuando el paciente siente dolor lumbar intenso durante la llenura o la micción.

　　（4La obstrucción de la vía urinaria inferior: en casos graves de dificultad para orinar, deterioro de la función renal, infecciones recurrentes del tracto urinario, se puede realizar una cirugía de obstrucción de la vejiga o uretra. Para la vejiga neurogénica, se debe realizar una derivación urinaria, generalmente mediante el uso de la yeyuno.

　　（5）Nefrectomía: Se utiliza para el tratamiento de la obstrucción unilateral. Las indicaciones para la nefrectomía unilateral son la obstrucción grave, el daño irreversible y la coincidencia de infecciones repetidas y difíciles de tratar.

　　3、Tratamiento médico

　　Mantener el equilibrio de agua y electrolitos En la obstrucción urinaria parcial crónica, en la obstrucción bilateral completa o severa, puede aparecer la diuresis post-OB después de la cirugía, la cantidad de orina diaria puede alcanzar varios decilitros a decenas de litros, se pierden en grandes cantidades sodio, potasio y bicarbonato. Por lo tanto, se debe aumentar la ingesta de sodio y agua, y complementar potasio y bicarbonato de sodio.0.45La solución de cloruro de sodio al 0.9% es una solución de rehidratación adecuada para la diuresis post-OB, la diuresis post-OB debe diferenciarse de la retención de líquidos, la diuresis fisiológica y la diuresis iatrogénica causada por la administración excesiva de líquidos intravenosos.

　　（1）Infección de vías urinarias: En condiciones de obstrucción de las vías urinarias, la bacteriuria es difícil o imposible de eliminar, por lo que se desarrolla una infección aguda de las vías urinarias, con o sin pielonefritis, se debe realizar cultivo bacteriano y prueba de sensibilidad a los medicamentos. Según los resultados de la prueba de sensibilidad a los medicamentos, se debe seleccionar el antibiótico adecuado. Pero generalmente, antes de que los resultados de la prueba de sensibilidad a los medicamentos se presenten, se debe comenzar el tratamiento con antibióticos que tengan altas concentraciones en los riñones y la orina, y el tratamiento debe ser largo, generalmente3～4Semana. Los pacientes con enfermedad renal obstructiva, antes de hacer un examen instrumental de las vías urinarias1Después de la administración de antibióticos intravenosos a las pocas horas, se puede reducir la tasa de infección. El uso profiláctico a largo plazo de antibióticos durante varios meses o años puede reducir la recurrencia de infección en pacientes con obstrucción crónica y (o) cálculos infectados.

　　（2）Hipertensión: La hipertensión relacionada con la enfermedad renal obstructiva debe tratarse con medicamentos antihipertensivos, como antagonistas de los canales de calcio o inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, y si los medicamentos no pueden controlar la hipertensión, la corrección quirúrgica de la obstrucción unilateral puede reducir la presión arterial.

　　（3）Insuficiencia renal: Cuando la obstrucción urinaria cause insuficiencia renal crónica o insuficiencia renal terminal, se debe realizar diálisis. La insuficiencia renal terminal causada por la obstrucción también es adecuada para el trasplante renal, pero antes del procedimiento quirúrgico generalmente se realiza la resección bilateral de los riñones para eliminar el foco de infección.

　　（4）Seguimiento a largo plazo: Los pacientes con obstrucción crónica o con obstrucción después de la cirugía necesitan seguimiento a largo plazo, que incluye evaluación clínica, análisis de orina, cultivo bacteriano de orina media limpia, determinación de la función renal y evaluación radiológica regular.

　　II. Prognosis

　　La prognosis está relacionada con la ubicación de la obstrucción, la etiología de la obstrucción y la velocidad de desarrollo. Si la obstrucción se puede resolver a tiempo y sin problemas, la prognosis es buena. Si la obstrucción no se puede resolver mediante tratamientos quirúrgicos internos y externos, a menudo se requiere drenaje a largo plazo.