小儿肾结核

　　一、发病原因

　　1、常见的病原体本病最常见的病原体是人型结核分枝杆菌。

　　2、少见的病原体其他少见病原体包括牛型结核杆菌及未定型分枝杆菌等。

　　二、发病机制

　　肾结核的主要原发病灶为肺结核，少数来自于骨，关节，肠，淋巴结的结核病灶，偶有从生殖道蔓延到肾脏，肾脏结核的基本病理改变为结核结节或结核性肉芽肿形成，结核结节的中心为干酪样坏死组织，周围为类上皮细胞及laugharis巨细胞，外围为淋巴细胞及纤维组织，结核杆菌经血路侵入双肾，先在双侧肾脏的肾小球毛细血管丛中形成微结核病灶（病理性肾结核），在机体抵抗力正常的情况下，微结核病灶可痊愈或长期处于静止状态，不出现临床症状，但未痊愈的微结核病灶可引起结核菌尿，初起病变是一个肾小球结核结节，以后可发生坏死性损害，并且蔓延到小管，大多数病例从隐匿到再活动10～40 years, once the caseous necrosis damage is formed, it is rarely self-healing. From necrotic papillitis to renal parenchymal cavity formation, calcium deposition; infection continues to spread, pyelonephritis to fibrosis, affecting the collecting system, forming stenosis and pyelonephrosis. If the fibrosis of the parenchyma progresses, renal intravascular stenosis, leading to fibrosis, ultimately leading to renal structural destruction. If 'planted' into urine, it can cause urethritis, cystitis (with ulcer formation, fibrosis, and wall thickening).

　　May develop urinary incontinence, may secondary bacterial infection, may develop cold abscess, may develop uremia, etc., in addition,5％～10% may develop hypertension, and may have seminal vesiculitis, epididymitis,10％～25% of patients have decreased renal function.

　　1Urethral irritation symptoms:Frequent urination, urgency, and dysuria are typical and prominent clinical symptoms of renal tuberculosis. Frequent urination often appears first, and during the initial onset, frequent urination may not be accompanied by dysuria. Treatment with general antibiotics is ineffective, and severe patients may develop urinary incontinence, difficulty in urination, and nocturia, which is related to bladder involvement.

　　2Hematuria:Renal, ureteral, or bladder tuberculosis lesions can all lead to hematuria. Hematuria caused by tuberculosis ulcers in the bladder trigone is usually terminal hematuria, while hematuria throughout the course is often due to vascular injury above the bladder.

　　3Pus urine:Microscopically, there are a large number of pus cells, and sometimes necrotic tissue can be found. In severe patients, urine can appear 'milky'.

　　4Renal area pain and mass:Local symptoms of renal tuberculosis are not obvious, tenderness and renal mass (hydrocele) are rare. When there is secondary infection of purulent kidney tuberculosis (most often caused by Escherichia coli), or when there is a cold abscess around the kidney, there may be local tenderness to percussion, even the appearance of lumbar sinus tracts. Stones, clots, debris can cause ureteral colic.

　　5General symptoms:In severe patients or in patients with tuberculosis in other organs, weight loss, fatigue, feverishness, night sweats, decreased appetite are common, and severe renal dysfunction can lead to uremia.

　　1Vaccination with BCG vaccine. Vaccination with BCG vaccine for uninfected tuberculosis is the fundamental measure to prevent tuberculosis.

　　2Active treatment, prevent spread. If tuberculosis infection occurs, it should be treated actively to prevent the spread of the disease.

　　3Strengthen nutrition, avoid overwork.

　　4Prevention of renal tuberculosis: Renal tuberculosis often comes from pulmonary tuberculosis. If pulmonary tuberculosis has been cured, although the tuberculosis bacteria do not spread through the respiratory tract, they can still be transmitted through urine.

　　First, laboratory examination

　　1Urine routine examination:Около90% of patients with renal tuberculosis have proteinuria, purulent urine, and hematuria. Asymptomatic purulent urine should be highly suspected of renal tuberculosis. In addition to routine urine tests, it can be done repeatedly several times.24h concentrated urine is directly stained to find acid-fast bacilli, the positive rate of a standardized laboratory reaches70% of healthy people, but Staphylococcus saprophyticus, Bacillus subtilis, Mycobacterium phlei, etc., are also acid-fast bacilli, therefore: (1When collecting urine, pay attention to the cleanliness and health of the surrounding area of the urethral orifice. Avoid contamination. (2A positive acid-fast bacillus does not mean it is tuberculosis.

　　2Уrine culture examination:Около90% пациентов имеют положительный результат посева мочи на结核ациды. При положительном результате посева мочи на结核ациды можно确诊 туберкулез мочеполовой системы. Перед посевом мочи на结核ациды следует прекратить прием антибиотиков1Неделя, немедленная посев мочи утром可以提高 положительную частоту. Рост бактерий в обычной культуре мочи не исключает возможность туберкулезного инфицирования.

　　3Обследование крови:У некоторых пациентов наблюдается снижение функции почек.

　　Другие вспомогательные исследования:

　　1Обследование рентгеном:90% имеют аномалии IVP, увеличение почки, аномальное расширение чашечек почки, «эрозийные» язвы вначале небольшие язвы, затем они развиваются в виде перьев, в конце концов, они сообщаются с системой собирательных трубок, можно увидеть漏斗ообразные фиброзные сужения, мочеточник-Формирование рубцов в месте соединения лоханки почки может привести к «разрезу» чашечки почки, что вызывает скопление мочи в лоханке почки и автоматическую нефrectомию. Мочеточник呈 жестким, шаровидным или винтообразным пробковым состоянием, кальцификация стенки лоханки почки, чашечки почки, мочеточника и мочевого пузыря указывает на то, что основные проявления туберкулеза почки - это кальцификация почки и изменение объема почки. Обычно это кальцификация коры и мозгового вещества почки без规律的 рассеяния, при саморазрушении почки - полная кальцификация почки. При диагностике следует отличать кальцификацию почечных сосочков, вызванную гиперпаратиреозом, и положительные камни в лоханке и чашечках почки. Почки могут увеличиваться,呈 лопастной формы, не как при гидронефрозе, с равномерным увеличением. Внутривенное или ретроградное урографическое исследование возникает только при значительном разрушении почечной ткани, на ранних стадиях может проявляться нечетким контуром чаши почки, неровными, эрозивными краями, а затем чашечки почки деформируются и расширяются неRegularly. Сжатие рубцов может привести к1Появление сужения одного или нескольких мелких чашечек почки, что может указывать на дефект чашечек почки. На поздних стадиях的大部分 чашечек почки разрушены, можно наблюдать множество не规则的, различного размера空洞. При потере функции почек静脉урологическое исследование не показывает почку. При ретроградной цистоуретрографии иногда можно наблюдать множество теней空洞 в почке, но при тяжелом туберкулезе мочевого пузыря или сужении мочеточника ретроградная цистоуретрография часто не удается. Рентгенологическое изображение туберкулеза мочеточника проявляется多处 сужением просвета или неровными, неравномерно粗ыми, как нанизанные на нитку, узлами. При значительном снижении функции почки при туберкулезе почек рентгенологическое исследование с использованием большого объема контрастного вещества может не удовлетворительно отображать изменения空洞 и сужение мочеточника, при этом можно наблюдать динамические изменения в области почечного лоханки и мочеточника. Поэтому ретроградная цистоуретрография значительно уменьшилась и используется только при сужении нижнего мочеточника и отдельном сборе мочи из обеих почечных лоханок.

　　2Обследование КТ:КТ может отображать поперечные сечения почек в виде рентгеновских изображений, что очень полезно для обнаружения туберкулеза почек и мониторинга.

　　3Обследование УЗИ:Помогает диагностировать туберкулезные кисты в почках, почечную гидронефроз или почечную кальцификацию.

　　4Обследование цистоскопией:На ранних стадиях можно наблюдать отек, гиперемию и язвы слизистой мочевого пузыря; на поздних стадиях можно наблюдать гранулемы и образование рубцов и другие изменения, особенно明显的病变位于病侧输尿терального отверстия и области тригона мочевого пузыря, отверстие输尿тера сужено, имеет вид пещеры. Объем мочевого пузыря меньше10При объеме мочи 0 мл затруднение цистоскопии меньше5Если объем мочи составляет 0 мл, то проведение цистоскопии невозможно. При тяжелом воспалении, не поддающемся дифференциации от интрацистического рака, необходимо использовать биопсию тканей. Если есть подозрение на туберкулезные изменения, можно сделать гистологическое исследование биоптата для установления диагноза.

　　Следует употреблять больше продуктов с высоким содержанием клетчатки и свежих овощей и фруктов, обеспечивать сбалансированное питание, включая белки, углеводы, жиры, витамины, микроэлементы и клетчатку и другие необходимые питательные вещества.

　　1. Лечение

　　1、принципы лечения

　　Туберкулез почек - это системное заболевание, в лечении необходимо уделять внимание следующим4Принципы:

　　（1）Комбинация системного и местного лечения: то есть, в процессе лечения туберкулеза почек, необходимо также учитывать состояние первичного очага заболевания, который вызвал туберкулез почек;

　　（2）Комбинация противотуберкулезного лечения и поддерживающей терапии: необходимо уделять внимание укреплению питания, повышению иммунитета и способности к регенерации тканей пациентов;

　　（3）Комбинация внутренних и внешних методов лечения: для пациентов с серьезным и сложным туберкулезом почек, особенно с закрытым почечным абсцессом, при котором внутренние методы лечения не могут устранить обструкцию мочевых путей, или при развитии серьезного спазма мочевого пузыря, необходимо сочетать внутренние и внешние методы лечения;

　　（4）У пациентов с мужским полом курс лечения должен быть продлен: поскольку пациенты с мужским полом больше всего страдают от туберкулеза репродуктивной системы, поэтому курс лечения пациентов с мужским полом должен быть продлен по сравнению с женщинами.

　　2、общее лечение

　　Следует усиливать питание, улучшать生活环境, достаточный отдых, разумные физические упражнения, поддерживать хорошее психическое состояние.

　　3、药物治疗

　　Независимо от того, необходима ли операция или нет, все пациенты должны先用抗结核药物来控制结核的扩散， в соответствии с точной бактериологической диагностикой руководить применением лекарств, не рекомендуется монотерапия, классическая тройная схема - изониазид (300 мг/д), этионамид (ежедневно15～20 мг/кг), цефалоспорин (250 мг2раз/д, доза для взрослых), курс лечения2года, в последние годы используют лефлунамид, изониазид, этионамид или пирацинамид в комбинации, курс лечения6месяцев, ни одного случая рецидива, короткосрочная терапия может уменьшить побочные реакции (например, желтуха, снижение аппетита, тошнота, рвота, повышение активности трансаминаз и т.д.).

　　Обычно используемые противотуберкулезные препараты: противотуберкулезные препараты делятся на два класса: средства, убивающие бактерии, и средства, подавляющие рост бактерий, средства, убивающие бактерии, могут杀ить большое количество размножающихся или полупаразитирующих бактерий в кратчайшие сроки,常用的杀菌剂有：

　　（1Изониазид: является наиболее эффективным средством для уничтожения туберкулезных бактерий, он может杀ить туберкулезные бактерии как в клетках, так и вне клеток, может проникать в казеозные очаги, является базовым препаратом для всех видов схем химиотерапии в настоящее время.70% выводится через почки, часть из которых в неизмененном виде, в почечных канальцах из-за концентрации мочи, фактическая концентрация активного вещества может быть выше концентрации плазмы в несколько раз, обычно применяется следующим образом: взрослым по 0.3г, однократно перорально, при тяжелом туберкулезе можно использовать 0.1～0.6г к5% глюкозы или изотонического раствора натрия хлорида20 до40 мл внутривенно медленно тучно; или добавить5% глюкозы или изотонического раствора натрия хлорида250 до50 мл внутривенно капельно, основные побочные эффекты включают: психическое возбуждение, аномалии чувствительности, неврит периферических нервов и т.д., пожилым пациентам рекомендуется принимать малые дозы витамина B.6Для предотвращения потери зрения из-за неврита зрительного нерва, длительное применение может привести к увеличению активности трансаминаз в сыворотке крови, обычно в легкой степени, после отмены препарата функция может восстановиться.

　　（2Лефлунамид: обладает способностью杀ить туберкулезные бактерии как в клетках, так и вне клеток, как в фазе размножения, так и в фазе покоя, обладает синергетическим действием с изониазидом в отношении борьбы с туберкулезом, может влиять на абсорбцию амидопирина и содержимого желудочно-кишечного тракта, поэтому обычно рекомендуется принимать его на голодный желудок утром, избегать совместного применения с амидопирином.30％ выводится через почки, поэтому в моче可以达到有效的治疗浓度, при почечной недостаточности, рифампицин в организме не накапливается, может вызывать сыпь, лихорадку и повреждение печени, пациенты с заболеванием печени, пожилые люди, пациенты, которые одновременно применяют изониазид или аминосалициловую кислоту, усиление токсического действия на печень, взрослые每天 0.45～0.6g, один раз внутрь.

　　（3）Изониазид: изониазид эффективен в отношении внутриклеточных туберкулезных бактерий, туберкулезные бактерии легко развивают резистентность к нему, он должен применяться в комбинации с другими противотуберкулезными препаратами, имеет токсическое действие на печень, может вызывать острую подагру, обычно назначают35mg/（kg·d），общая суточная доза≤2.0g, разделить3～4раз口服，孕妇禁用。

　　（4）Стрептомицин: может杀灭空洞内或细胞外结核杆菌，抗结核作用的强度与异烟肼相似，在碱性环境中作用较好，当pH低于6.0, у здоровых людей pH мочи6.0, поэтому при лечении туберкулеза почек стрептомицином最好加用 натрия гидрокарбонат, чтобы подкислить мочу,最重要的不良反应 является8Токсическое действие на черепные нервы, длительное применение может вызвать расстройство вестибулярного аппарата и постоянную глухоту, у взрослых около1месяц 0.75～1.00g/d,1раз/d, инъекция, затем каждую неделю3Второй: инъекция в мышцу.

　　Второй: прогноз

　　Зависит от следующих нескольких факторов:

　　1Общее состояние и состояние туберкулеза мочеполовой системы за пределами мочеполовой системы (поскольку男性 пациенты часто страдают туберкулезом репродуктивной системы, поэтому у женщин прогноз обычно лучше, чем у мужчин).

　　2Тяжесть туберкулезного поражения мочевого пузыря.

　　3Состояние и функция пораженного почки.

　　4Время начала лечения и точность лечения, до появления противотуберкулезных препаратов, лечение туберкулеза почек в основном заключалось в удалении инфицированной почки; после широкого применения противотуберкулезных препаратов для лечения туберкулеза почек, не только можно излечить пациентов на ранних и средних этапах, но и значительно улучшить прогноз для пациентов с тяжелым и поздним туберкулезом почек (например, туберкулез обоих почек, изолированный туберкулез почки,积水 на стороне туберкулеза почки, сжатие мочевого пузыря, туберкулезный свищ мочевого пузыря и влагалища, туберкулезный свищ мочевого пузыря и прямой кишки, туберкулезный свищ уретры и т.д.),大大减少需要外科手术治疗的患者，极大地保护了肾功能，近年报道的总病死率为2％～50％，ранняя терапия имеет明显的 эффект, а поздняя терапия имеет неблагоприятный прогноз.