Obstrução da via urinária infantil

　　Um, causa de desenvolvimento

　　1As causas comuns da uretra incluem estenose, a estenose pode estar na abertura do prepúcio, na abertura da uretra ou na uretra, a estenose da uretra é frequentemente causada por trauma ou inflamação, e a válvula prévia e posterior uretral congênita, o cisto pré-uretral são importantes causas de obstrução urinária em crianças, além disso, cálculos de uretra, tumores pélvicos e tumores perineais também podem causar obstrução.

　　2A disfunção neurológica da bexiga e do colo da bexiga é uma causa comum, além disso, a anomalia da bexiga (cisto vesical, bexiga duplicada), cálculos, tumores intra e extra-vesicais também são frequentemente responsáveis pela obstrução.

　　3A estenose ectópica da abertura ureteral, a cistose ureteral causa obstrução ureteral, a refluxo ureteral vesical é mais comum em crianças do que em adultos, e a invasão e compressão de cálculos pélvicos e tumores pélvicos também são causas de obstrução.

　　4A obstrução mais comum no rim e no cálice renal é a estenose congênita na junção do cálice renal e do ureter, também pode ser causada pela válvula na parte, a compressão da artéria ectópica, a anomalia renal (como o rim em forma de cavalo) e a urina de desvio ineficaz na anomalia renal, a pedra e o tumor também podem causar obstrução.

　　Dois, mecanismo de desenvolvimento

　　1A expansão do cálice renal, a parede do cálice renal se torna mais fina.

　　2A atrofia da papila renal (neste momento, a cintilografia renal mostra que o cálice renal renal, que é em forma de taça, se aplaina gradualmente até eventualmente se protuberar para fora).

　　3A atrofia progressiva do tecido renal renal e a atrofia do tecido renal renal, quando o cálice renal é do tipo renal, a atrofia do tecido renal renal ocorre mais cedo e é mais grave.

　　4A obstrução urinária, quando a urina não pode ser liberada do rins e dos cálices renais, parte do líquido pode entrar nas veias linfáticas e venosas (refluxo linfático de cálices renais, refluxo venoso de cálices renais), o que diminui um pouco a pressão dentro dos cálices renais e dos túbulos renais, mas ainda há capacidade de continuar a secretar urina. Quando ambos os ureteres estão obstruídos, a uremia geralmente ocorre3No dia seguinte ocorre, se a obstrução estiver8No dia seguinte, a função renal geralmente pode ser restaurada, e a hidronefrose causada por obstrução parcial ou obstrução intermitente pode alcançar um volume muito grande.

　　5A obstrução urinária, dependendo do local e da natureza da obstrução, pode ter diferentes consequências. No caso da obstrução superior dos ramos urinários (obstrução das vias urinárias superiores), como a obstrução proximal ao rim, o acúmulo de urina renal se desenvolve rapidamente, mas afeta apenas o lado afetado, enquanto o rim contralateral geralmente se expande compensatoriamente. Portanto, a função renal total permanece normal. Quando a obstrução ocorre abaixo da bexiga, devido ao espessamento muscular da bexiga, a força de micção é aumentada para superar a obstrução. A musculatura da bexiga está entrelaçada, e se a duração for longa, a mucosa da bexiga pode se protuberar das faixas musculares, formando cistos pseudotubulares. Devido à compensação do músculo esfíncter da bexiga, a região da garganta da bexiga e a região triangular se expandem e se elevam, e se houver inflamação, a obstrução da garganta da bexiga é ainda mais agravada. Quando a força de micção aumentada ainda não pode superar a obstrução, há urina residual após cada micção. Geralmente, a quantidade de urina residual está proporcional à deficiência da função da bexiga. Em seguida, ocorre acúmulo de urina renal e ureteral, o músculo da parede do ureter se espessa, o ureter se expande e estende, formando curvas e adesões, fixação, agravando a obstrução e o desenvolvimento da hidronefrose renal. Quando a obstrução urinária inferior ocorre abaixo da bexiga, apesar da bexiga atuar como uma área de amortecimento, o desenvolvimento da hidronefrose renal é lento, ambos os rins são afetados, e a função renal total é baixa. A análise das etapas do processo de obstrução urinária inferior é apresentada acima.

　　Pode ocorrer uréteres agudos e crônicos obstrução urinária ou incontinência urinária falsa, pode ocorrer hidronefrose, infecção do sistema urinário, cálculos renais, após a lesão renal, pode ocorrer insuficiência renal, manifestada por oligúria, até a anúria, anemia, hipertensão, quando a infecção urinária é grave, pode ocorrer abscesso periuretral, o rompimento do abscesso é fácil de formar fístula urinária, perda de sais urinários em grande quantidade, pode ocorrer desidratação hipertônica, acidose hiperkaliêmica e hipoclorêmica, os pacientes com tumor renal, cistose renal, nefrose poliquística ou hidronefrose podem apresentar eritrocitose, a excreção espontânea de urina no peritoneu abdominal pode causar ascite urinário.

　　1、sintomas do trato urinário inferior:estreitamento da uretra, hiperplasia prostática, bexiga neurogênica ou tumor de bexiga invadindo a ponta da bexiga, que geralmente se manifesta por dificuldade de urinar, polidipsia, fluxo urinário fino, dependendo da duração e gravidade da obstrução, podem ocorrer uréteres agudos e crônicos obstrução urinária ou incontinência urinária falsa.

　　2、sintomas do trato urinário superior:estreitamento da ureter, movimento de cálculos, manifestações de cisto renal典型 e hematuria, quando há hidronefrose renal, pode haver massas abdominais palpáveis.

　　3、manifestações de lesão da função tubular renal:poliúria, poliúria noturna, sede; a reabsorção tubular renal está danificada, a perda de sais urinários em grande quantidade, pode ocorrer desidratação hipertônica, acidose hiperkaliêmica e hipoclorêmica.

　　4、insuficiência renal:Lesões bilaterais obstrutivas que levam à insuficiência renal, manifestada por oligúria, até a anúria, falta de apetite, náusea, vômito e perda de peso.

　　5、infecção do trato urinário:Na infecção do trato urinário superior, os sintomas incluem febre, calafrio, dor ou dor na região costovertebral, queimadura na urina, urina turva, na infecção do trato urinário inferior, os sintomas incluem polidipsia, poliúria e disúria.

　　6、cálculos renais:que é a causa da obstrução e também uma complicação da obstrução urinária, a maioria dos cálculos é do tipo aversa (fosfato amônico magnésico-cálcio carbonato), devido ao fluxo urinário lento, bactérias são propensas a permanecerem e crescerem, bactérias contendo urease que decompõem ureia para amônia, neutralizando íons hidrogênio no urino, aumentando o pH, causando fosfato amônico magnésico-precipitação de cálcio carbonato, formando cálculos.

　　7、hipertensão:O mecanismo de desenvolvimento da hipertensão na nefrite obstrutiva é semelhante ao de outras hipertensões renais reais, devido à expansão do volume de líquido extracelular, renina-por fatores como a atividade do sistema angiotensina e a redução de substances vasodilatadoras, a hipertensão pode ser resolvida espontaneamente após a liberação de obstrução unilateral ou bilateral.

　　8、eritrocitose verdadeira:A eritrocitose pode ocorrer em pacientes com tumor renal, cistose renal, nefrose poliquística ou hidronefrose, a eritrocitose na nefrite obstrutiva está relacionada ao aumento da síntese e liberação de eritropoetina.

　　9、ascite urinário:Na ocorrência de nefrite obstrutiva neonatal ou infantil, pode ocorrer a excreção espontânea de urina no peritoneu abdominal, causando ascite urinário, neste momento, a creatinina no líquido ascítico/A taxa de creatinina sérica muda3∶1，而非尿性腹水比例为1∶1Este ponto pode ser diferenciado.

　　É necessário eliminar a obstrução e a infecção do trato urinário inferior, como cirurgia para estenose uretral e outras doenças,根治尿路感染，尤其是那些分解尿素的细菌，避免膀胱异物，减少结石发生，预防上尿路结石的发生，应消除尿路梗阻因素，如对于先天性尿路畸形应积极处理，如早期发现包皮口，尿道口的狭窄，及时予以解除，创伤和炎症时应及时控制炎症，彻底治疗尿路感染，防止发生尿路的梗阻，对于尿路结石患者，预防应注意以下措施：

　　1Revisão de seis meses1vezes, aumentar a atividade física, os que ficam na cama por longos períodos devem se virar frequentemente.

　　2Aumento da ingestão de água de pacientes com cálculos urinários, se aumentar50％ da urina, a taxa de cálculos urinários cai86％, especialmente antes de dormir, deve-se beber muita água,养成饮水习惯,保持每天尿量不少于2000～2500ml。

　　3Ajustar a dieta, os pacientes com cálculos de cálcio oxalato devem comer menos espinafre, cana-de-açúcar, tofu, chocolate e outros alimentos ricos em oxalato ou cálcio; os pacientes com cálculos de cálcio urato devem evitar comer caranguejo de carne, espinafre, vísceras animais como fígado, cérebro, rins, etc.

　　4Tratar ativamente doenças infecciosas de todos os tipos.

　　5Não deve ser administrado por um longo tempo sulfonamidas, acetazolamida e outros medicamentos que podem causar cristalização urinária.

　　Um, radiografia abdominal (KUB)

　　A radiografia abdominal pode ver a contura da sombra renal ou a sombra calcificada, pode ajudar a descobrir cálculos positivos de rins e ureteres, entender o tamanho dos rins.

　　Dois, cistografia renal periférica (IVP)

　　A cistografia renal periférica pode entender a situação bilateral dos rins e ureteres, esta é uma verificação que reflete tanto a estrutura anatômica dos rins, rins, calices renais e ureteres quanto a função renal, geralmente usada em crianças60％ ou76％glicosídeo fosfórico, recém-nascido8～10ml, <6meses10～12ml,6～12meses12～15ml, enquanto a função renal é ruim, a ureia nitrogenada é alta50mg/dl, em vez de obstrução urinária, pode aumentar a dose para2。2ml/kg, adicionar a mesma quantidade de líquido glucosado rapidamente, atrasar a filmagem,60～120min para capturar a imagem da via urinária completa, pode obter um efeito satisfatório em grande parte dos casos, quando há hidronefrose, pode ser visto que o contraste está retido no renal calice expandido, mas quando o nível de creatinina sérica é maior do que442μmol/Quando L, geralmente a imagem é ruim, não deve ser escolhido este exame, é necessário usar cistografia por punção renal para entender a localização da obstrução, mas deve ser feito em ambos os lados separadamente, para evitar falência renal.

　　Três, cistografia urinária

　　1Método: o contraste pode passar por3Métodos para entrar na bexiga:

　　（1Injeção intravenosa.

　　（2Ponte de uretra para inserção de cateter na bexiga, após injeção de medicamento, tire o cateter, faça a cistografia urinária, e no bebê, é necessáriopressionar a bexiga manualmente para fazer a cistografia urinária.

　　（3Ponte de escárnio para injeção de medicamento.

　　2Ponto de atenção: qualquer método deve prestar atenção aos seguintes pontos:

　　（1Ao urinar, deve-se fazer várias filmagens, para observar a presença de refluxo vesicoureteral, pois o refluxo vesicoureteral não pode ser visto em cada exame, é necessário fazer radiografias obliquas.

　　（2) Encha a bexiga até sua capacidade, para estimar se há cristais.5～13idade da capacidade da bexiga (ml) =146ml+6。1×idade, os recém-nascidos são75ml, os crianças maiores podem alcançar300ml。

　　（3) Após o esvaziamento da bexiga, preste atenção ao problema do urino residual, a radiografia local da uretra é melhor usada em posição oblíqua, sua vantagem é que durante a micção é possível ver a全长 da uretra, a posição oblíqua do escroto recebe a menor quantidade de radiação.

　　（4) A cistografia vesicouretral deve prestar atenção às deficiências de enchimento normais, que são mais evidentes no final da micção, e também pode haver deficiências de enchimento normais na região da papila uretral.

　　Quatro, exame de ultrassonografia

　　Devido a este exame ser não invasivo, não depende da função renal, é o exame de escolha para determinar se há acumulação de fluido na cisterna renal e calice renal, com precisão maior do que90%, mas a taxa de falsa positividade da ultrassonografia é8～26Porcento, nem pode determinar a localização e a etiologia da doença renal obstrutiva, é uma desvantagem, a ultrassonografia tipo B pode ajudar a localizar a obstrução da urinária, como a obstrução proximal da ureteras, a ureteras não se dilata, e a obstrução da urinária inferior ou a obstrução distal da ureteras, refluxo, então a ureteras aparecem dilatadas.

　　Cinco, exame de radioisótopo

　　O exame de renograma é uma boa maneira de entender a função renal unilateral, além de ajudar a localizar a obstrução, pode entender a função renal unilateral, mas é ruim para localizar a obstrução, a imagem dinâmica da urinária não é tão valiosa para o diagnóstico de obstrução quanto a IVP, mas esta técnica usa uma pequena dose de radioisótopo, não há reação sistêmica ao contraste, pode mostrar sensivelmente a função renal residual, muito útil para entender se a função renal do paciente pode ser restaurada ou se os rins podem ser mantidos, durante o exame de renograma e imagem dinâmica da urinária, a injeção intravenosa de furosemida é de 0.3～0.5mg/kg, ajuda a determinar se há obstrução mecânica.

　　Seis, TC

　　É especialmente útil para determinar a localização e a etiologia da doença renal obstrutiva, tende a substituir o exame invasivo de cistografia retrógrada, mas devido ao custo elevado da TC e ao uso de uma quantidade significativa de contraste, não é a primeira escolha.

　　Sete, ressonância magnética nuclear (RMN)

　　As vantagens e desvantagens são semelhantes ao da TC, a imagens de água de ressonância magnética (MRU) podem mostrar claramente a localização da obstrução da via urinária superior, a urodinâmica combinada com exames de raio-X é muito importante para detectar alguns problemas na obstrução da via urinária inferior, como a complacência da bexiga e a coordenação da musculatura esfíncter da bexiga com o esfíncter da uretra.

　　Oito, exame de contraste ureterorenal

　　Dividido em dois tipos, o exame de contraste anterógrado é usado nos casos em que os exames anteriores não podem mostrar claramente as mudanças anatômicas patológicas ou a excreção de contraste renal é ruim, geralmente sob a orientação de ultrassonografia ou tomografia computadorizada, através de punção percutânea na cisterna renal dilatada, injetando contraste para exames, esta técnica não só é usada para diagnóstico, mas também para tratamento, o exame de contraste ureterorenal retrógrado deve ser feito sob a orientação de cistoscopia, a cistoscopia tem vantagens únicas na observação das lesões da uretra posterior e da bexiga, a inserção de cateter ureteral retrógrado sob a cistoscopia, coletando urina de um lado ou de ambos os lados da ureteras para análise, em seguida, injetando contraste, pode mostrar a obstrução da ureteras ou ureterorenal.

　　As precauções alimentares para os pacientes com obstrução da via urinária pediátrica incluem os seguintes pontos principais:1Os pacientes geralmente preferem alimentos leves e devem prestar atenção à regularidade da dieta.2Os pacientes devem seguir a dieta recomendada pelo médico.

　　Primeiro, tratamento

　　1Princípios de tratamento

　　（1Tratar complicações que ameaçam a vida ativamente: quando ocorrer obstrução urinária grave ou completa, complicada com pielonefrite, seguida de septicemia bacteriana gram-negativa, é necessário fazer culturas de sangue e urina, usar antibióticos por via não enteral; necrose aguda da papila renal secundária à pielonefrite ou obstrução, que requer tratamento cirúrgico de emergência, aliviar a obstrução, como cateterismo vesical ou incisão percutânea renal pelviana; insuficiência renal aguda ou crônica com hipercalemia, acidose, delírio, coma ou miocardite, é necessário iniciar diálise imediatamente.

　　（2Aliviar a obstrução, proteger a função renal: tomar medidas a tempo para reduzir a pressão intra-renal, evitar a piora adicional da função renal.

　　（3Determinar a etiologia da obstrução, fornecer tratamento especial: como remoção da lesão obstrutiva, restabelecimento da continuidade do trato urinário. Quando a lesão obstrutiva não pode ser removida, fazer derivação urinária, como cateterismo vesical, cirurgia renal, cirurgia pelviana renal, incisão percutânea ureteral, cirurgia vesical suprapúbica, anastomose ureteral ileal percutânea, etc.

　　2e tratamento cirúrgico

　　Antes de cirurgia para obstrução de lesão, é necessário avaliar completamente a etiologia, gravidade e duração da obstrução. Geralmente, a obstrução ocorre apenas por algumas semanas, a cirurgia1～4Semana, a taxa de filtração glomerular pode gradualmente se recuperar. Se a obstrução já existir há vários meses ou anos, a função renal pode ser perdida irreversivelmente. Medidas correspondentes devem ser tomadas para obstrução em diferentes locais.

　　（1Obstrução do pélvis renal: os sintomas incluem dor costal, massas, infecções recorrentes e lesões renais progressivas, que requerem cirurgia de correção do pélvis renal. Após a cirurgia, as mudanças radiológicas da forma do pélvis renal não são significativas, mas podem aliviar a deterioração da função renal e as infecções recorrentes. Para pacientes com dilatação renal, obstrução renal ureteral leve e função renal estável, geralmente não é necessário cirurgia.

　　（2Rinsolitíase: as pedras que obstruem a junção ureteropélvica por vários dias precisam ser removidas cirurgicamente. Grandes cálculos em forma de chifre no pélvis renal, se não houver obstrução, podem não precisar de cirurgia; se houver obstrução, é necessário remoção cirúrgica dos cálculos. Durante a cirurgia, deve-se remover completamente os cálculos, prevenir a recorrência de infecções pós-operatórias, de outra forma, os cálculos são propensos a recorrência.

　　（3Ureterolitíase: as pedras são a causa mais comum de obstrução ureteral em adultos. Pedras com diâmetro menor5～7mm, podem ser eliminadas espontaneamente em alguns dias ou semanas. O diâmetro em7～15mm de pedras, podem ser tratadas com litotripsia extracorpórea.90% das pedras foram fragmentadas3Meses após a eliminação das pedras. A stenose da ureter causada pela tuberculose, a compressão externa causada por tumores ou fibrose retroperitoneal, requer cirurgia mais abrangente, incluindo derivação urinária. A refluxo vesicoureteral é uma doença renal obstrutiva funcional, os pacientes precisam de cirurgia a tempo, corrigindo o refluxo. Quando há proteinúria, insuficiência renal e hipertensão, a cirurgia é ineficaz. A refluxo vesicoureteral em adultos não requer cirurgia, apenas quando os pacientes sentem dor lombar insuportável durante o enchimento ou a micção da bexiga, considere a cirurgia.

　　（4Urológia inferior: dificuldades graves na micção, insuficiência renal, infecções urinárias recorrentes, podem ser tratadas cirurgicamente, como cirurgia de obstrução da uretra ou da cápsula vesical. A bexiga neurogênica requer uma derivação urinária, geralmente escolhendo o canal ileal.

　　（5）Nefrectomia: Usada para o tratamento de obstrução unilateral. As indicações para nefrectomia unilateral são obstrução grave, lesão irreversível e infecção recorrente e difícil de tratar.}}

　　3、Tratamento médico

　　Manter o equilíbrio hídrico e eletrolítico A obstrução urinária parcial crônica, obstrução bilateral completa ou parcialmente completa, pode causar diurese pós-obstrução após a cirurgia, com urina diária de várias dezenas de litros, com perda massiva de sódio, potássio e bicarbonato de sódio. Portanto, é necessário aumentar a ingestão de sódio e água, e suplementar potássio e bicarbonato de sódio.0.45％ de solução de cloreto de sódio é um líquido de reposição adequado para diurese pós-obstrução, a diurese pós-obstrução deve ser distinguida da retenção de líquidos, diurese fisiológica e diurese iatrogênica causada por suplementação venosa excessiva.0.

　　（1）Infeção urinária: Em condições de obstrução urinária, a cistite bacteriana é difícil ou impossível de ser removida, resultando em infecção urinária aguda, com ou sem pielonefrite, que requer cultivo bacteriano e teste de sensibilidade a medicamentos. De acordo com os resultados do teste de sensibilidade, escolha antibióticos apropriados. Mas geralmente, antes de obter os resultados do teste de sensibilidade a medicamentos, deve ser escolhido antibióticos com altas concentrações no rim e na urina para o tratamento, com um curso longo, geralmente3～4Semana. Pacientes com doença renal obstrutiva, antes de realizar exames instrumentais do trato urinário1h e após algumas horas do exame, a administração de antibióticos parenterais pode reduzir a taxa de infecção. Uso preventivo de antibióticos por longos períodos de meses ou anos pode reduzir a recorrência de infecção em pacientes com obstrução crônica e (ou) cálculos infecciosos.

　　（2）Hipertensão: A hipertensão relacionada a doença renal obstrutiva deve ser tratada com medicamentos anti-hipertensivos, como antagonistas dos canais de cálcio ou inibidores da conversão da enzima de angiotensina, se a hipertensão não puder ser controlada pelos medicamentos, a correção da obstrução unilateral pela cirurgia pode reduzir a pressão arterial.

　　（3）Insuficiência renal crônica: Quando a obstrução urinária causa insuficiência renal crônica ou insuficiência renal terminal, é necessário tratamento de diálise. A insuficiência renal terminal causada por obstrução também é adequada para transplante renal, mas geralmente é necessário excisão bilateral dos rins antes da cirurgia para remover o foco de infecção.

　　（4）Seguimento a longo prazo: Pacientes com obstrução crônica ou obstrução após cirurgia precisam de seguimento a longo prazo, incluindo avaliação clínica, análise de urina, cultivo bacteriano de urina limpa da porção média, teste de função renal e avaliação radiológica regular.

　　Dois, prognóstico

　　A prognóstico e a localização da obstrução, a etiologia da obstrução e a velocidade de desenvolvimento estão relacionados. Se a obstrução puder ser resolvida a tempo e apropriadamente, o prognóstico é bom. Se a obstrução não puder ser resolvida por tratamento médico interno e externo, geralmente é necessário drenagem a longo prazo.