Детское сращение кишечника

　　первый раздел: причины

　　Формирование сращений и лент может быть разделено на две категории:先天ные и后天ные:

　　1、先天ные先天粘连及索带 включают遗留шиеся после мекониальной перитонита сращения, сращения из-за неправильного вращения кишечника,遗留шиеся после карманов Меккеля сращения и т.д.

　　2、后天ные后天性 включают遗留шиеся после операции сращения, инвазивные опухоли, туберкулезные сращения и遗留шиеся после воспаления брюшной полости сращения, на этом фоне под воздействием некоторых факторов могут возникнуть обструкции. Сращения могут быть вызваны следующими причинами.

　　（1）（повреждение: перитоний и серозная оболочка кишечника подвергаются механическому стимулу, например, травме операции, изменениям температуры и влажности, стимуляции химическими препаратами, используемыми в процессе операции и т.д.

　　（2）（инфекция: воспалительная адгезия, вызываемая бактериями или другими патогенными микроорганизмами, например, хроническим туберкулезным перитонитом, при котором в процессе воспаления также образуются сращения, а также после遗留шихся сращений острого гнойного ограниченного или диффузного перитонита.

　　（3）（иностранное стимулирующее сращение: например, сращение, вызванное внутренним кровотечением в брюшной полости, желчью, меконием и другими препаратами, а также стимуляцией опухолей.

　　Второй раздел: патогенез

　　Перитоний обладает сильной способностью к регенерации и восстановлению. После операции на брюшной полости сращение внутренних органов брюшной полости и перитония является биологической защитной механизмом организма против внешних стимулов, который позволяет ограничить воспаление брюшной полости и способствовать заживлению ран. С другой стороны, перитонийная адгезия также приносит вред, связанный с обструкцией кишечника. После повреждения перитония в результате любого стимула, сначала наблюдается серозное выделение, содержащее осевшие фибрин и纤维素, что связано с стимуляцией интерстициальных клеток и深层 макрофагов, которые высвобождают коагулянтный фермент,促使纤溶酶原转变为纤溶酶，макрофаги высвобождают гистамин, гепарин и вазоактивные вещества, что вызывает расширение капилляров и повышение их проницаемости,从而导致 серозное выделение. В кишечнике образуется неравномерно толстый налет гноя.6～12Внутри образуется легко отделяемая фибринозная адгезия. Эта адгезия является временной, например, в48ч. Если спайки сохраняются, то в течение72ч. Внутреннее рассасывание происходит3дней и более не резорбируется, то образуется прочная фиброзная спаечная масса. Ключевым фактором этого процесса является фибринолитическая система, в происхождении брюшных спаек ингибирование фибринолитической способности является важным фактором, когда активность фибринолизина снижается до6менее 0% возникает спаечный процесс. На основе фибринозных спаек образуется коллагеновая фибра, и образуется纤维素ная спаечная масса, и начинается образование более тесной сетки сосудов, их отделение становится труднее, легко происходит кровотечение, в этот момент это является периодом заживления1неделей左右. Полное спаечное粘连 между кишками, из-за сокращения кишки они постепенно начинают резорбироваться, между кишками становится более松动ным, но все еще есть мембранозные спайки, этот период является периодом заживления2～3неделей左右.1месяцев, спайки进一步加强 и резорбируются, образуя множество空洞ых дефектов, становясь спаечными лентами, и затем еще больше резорбируются, образуя узкие и толстые ленты спаек. Полное резорбирование спаек требует1～15Год. Спаечная непроходимость кишки обычно возникает в тонкой кишке, а в толстой кишке это очень редко. Спаечные процессы могут длительное время существовать, но обычно они не вызывают симптомов. В следующих случаях могут возникнуть спаечные кишечные непроходимости:

　　1Если кишка спаивается с брюшной стенкой, и кишка изгибается или вращается в месте спайки, это часто происходит под разрезом.

　　2Концы спаечных лент фиксированы, они сжимают кишку, вызывая непроходимость, и могут также привести к тому, что часть кишки будет вводиться в кольцевой отверстие, образуя внутренний грыжевой мешок.

　　3Если часть или大部分 кишки спаивается в комок, кишка сильно скручивается и изгибается, что вызывает сужение кишки и образование неполного или полного стеноза.

　　4Если часть кишки спаивается с удаленными участками, например, тонкая кишка с盆腔ом, то тяга кишки может создавать острый угол и вызывать кишечную непроходимость. В таких случаях обычно возникает простая кишечная непроходимость. Если к этому добавляется перегиб или внутренний грыжевой мешок, влияющий на кровоток, то формируется strangulated кишечная непроходимость. Кроме того, после приема пищи большое количество кишечного содержимого достигает места спаек, вызывает усиленную перистальтику, что может вызвать перегиб кишки и способствовать развитию кишечной непроходимости.

　　5В общем, спаечные процессы в брюшной полости связаны с индивидуальными факторами неясного происхождения. Фиброзные спайки могут полностью резорбироваться, а также образовывать обширные спаечные массы, которые после длительного времени оставляют несколько фиброзных束. Однако возникновение спаек напрямую связано с тяжестью повреждения, степенью стимуляции инородных тел, физической стимуляцией, применением антибиотиков и других препаратов в брюшной полости, а также общим состоянием организма. Чем сильнее стимуляция, тем больше образуется спаек. Плохое общее состояние, например низкий уровень белка, может задержать процесс восстановления. Патологические изменения в образовании спаек одинаковые. В начале они возникают из-за защитной воспалительной реакции, при которой大量 фибриногена просачивается, становится фибрином и откладывается на брюшной и кишечной серозной мембранах, образуя мягкие и обширные спаечные фибринозные массы между кишками. Этот спаечный материал имеет консистенцию сметаны, его можно легко разделить, не повредив кишочную серозную мембрану, и в большинстве случаев он не вызывает закупорки. При легких повреждениях после исчезновения воспаления большая часть фибринозной пленки резорбируется, а у серьезно поврежденных фибринозная пленка не полностью резорбируется, постепенно образуется коллагеновая фибра и формируется спаечная пленка. После сокращения кишки оставшиеся фиброзные спаечные пленки растягиваются и разрываются, оставляя ленты спаек, или часть кишок плотно спаивается в一团, что вызывает перегиб кишки, и сужение кишочной полости становится основным основанием для последующего спаечного кишечного стеноза.

　　6В общем, образование, абсорбция спаек в брюшной полости и индивидуальные факторы связаны, индивидуальные различия очень велики, но образование спаек все же связано с的程度 повреждения, количество инородных тел, интенсивность физического刺激, концентрация антибиотиков в брюшной полости, количество и токсичность бактерий, местный кровоток и т.д. Чем сильнее стимуляция, тем больше образуется спаек, дольше длится всасывание и восстановление, и даже может не всосаться, образуя постоянные послеоперационные спайки. На основе существующих спаек любая причина, которая стимулирует усиление перистальтики кишечника и нарушение ритма, такие как холод, лихорадка, переедание и т.д., может спровоцировать приступ острой кишечной непроходимости. В просвете проксимального отдела кишки скапливается воздух и жидкость, а дистальный отдел кишки становится пустым и уменьшается. Если местный кровоток в кишке нарушается, быстро развивается некроз кишки, что приводит к диффузному перитониту и токсическому шоку. В некоторых случаях может также возникнуть перфорация в proximalном отделе или в месте некроза.

　　Первый раздел: ацидоз и дегидратация

　　Из-за частой рвоты и потери большого количества пищеварительных жидкостей, а также из-за невозможности есть и повышения температуры, у ребенка постепенно развивается дегидратация и ацидоз. У детей с strangulated кишечной непроходимостью дегидратация начинается с первых симптомов.

　　Второй раздел: перфорация кишечника

　　1Перфорация кишечника - это патологическое изменение кишки, характеризующееся некрозом стенки кишки, что в конечном итоге приводит к перфорации. После того как содержимое кишки попадает в брюшную полость, если это небольшое количество, оно может быть ограничено брюшной网膜ом, если это большое количество, оно полностью попадает в брюшную полость, что вызывает сильную боль в животе, напряжение и жесткость мышц живота, что может привести к шоку.

　　2Боль в животе при остром перфорации кишечника возникает внезапно,呈 постоянной сильной болью, которая часто не поддается терпению пациента и усиливается при глубоких вдохах и кашле.

　　3Область боли зависит от степени распространения перитонита. Пациенты предпочитают лежать на спине, ноги согнуты в коленях, не хотят двигаться. При осмотре живота можно заметить значительное ослабление дыхательных движений, твердость мышц живота, ослабление или исчезновение перистальтики кишечника, уменьшение или исчезновение гепато-диафрагмального резонанса, что можно обнаружить при рентгенологическом исследовании.

　　Третий раздел: перитонит

　　1Перитонит - это серьезное хирургическое заболевание, вызванное бактериальной инфекцией, химической стимуляцией или травмой. Большинство случаев перитонита являются вторичными, возникшими из-за инфекций органов брюшной полости, некроза穿孔, травм и т.д.

　　2его основные клинические проявления - боли в животе, болезненность живота, мышечная тугоподвижность живота, тошнота, рвота, лихорадка, повышение уровня лейкоцитов, в тяжелых случаях может привести к снижению артериального давления и общим токсическим реакциям, если их не лечить своевременно, могут умереть от токсического шока. Некоторые пациенты могут развить гнойный абсцесс малого таза, абсцесс между кишками, абсцесс под диафрагмой, абсцесс в паховой области, и спаечную кишечную obstruction и т.д.

　　четыре, септический шок

　　1септический шок (septic shock), также известный как септический шок, это синдром сепсиса (sepsis syndrome), сопровождающийся шоком, вызываемый микроорганизмами и их токсинами и продуктами;

　　2микроорганизмы и токсины из очагов инфекции, продукты壁а и т.д. проникают в кровоток, активируя различные клетки и жидкостные системы хозяина;

　　3выделяют цитокины и эндогенные медиаторы, действующие на различные органы и системы организма, влияя на их灌注, вызывая ишемию и гипоксию клеток тканей, метаболический дисбаланс, дисфункцию и даже полиорганную недостаточность.

　　1боль в животе

　　является最早出现的 симптомом, боли в животе возникают в основном из-за obstruction кишечника, расширение проксимального кишечного отдела и сильное сокращение стенки кишечника, при绞窄овом obstruction в начале боли в животе очень острые, некоторые дети могут рано出现 шок, боли в животе сопровождаются рвотой, в начале это связано с рефлекторным раздражением брюшины и связок кишечника, затем из-за obstruction кишечника, обратного потока кишечного содержимого, приводящего к повторяющейся рвоте, при высоком obstruction рвота возникает рано, вода зеленого цвета, при низком obstruction рвота возникает поздно, содержащая кал.

　　2вздутие живота

　　При высоком obstruction только верхняя часть живота вздут, при низком вздутость живота более明显, видны кишечные складки и перистальтические волны, при аускультации кишечные звуки усиливаются, имеют металлический или звуки воды.

　　3не дефекация

　　В начале obstruction можно排出 скопившиеся в отдаленном конце obstruction кал, в будущем больше не происходит дефекация и отхождение газов, из-за частых рвот теряется большое количество digestive жидкостей, и из-за того, что ребенок не может есть и发烧, ребенок постепенно появляется дегидратация и ацидоз, при绞窄овом obstruction первых симптомов дегидратации очень серьезны, некоторые дети в брюшной полости спаек распространены, кишечник в течение долгого времени страдает от спаек, в клинических условиях можно出现 хроническую частичную простую кишечную obstruction, часто повторяющиеся боли в животе, рвота, иногда вздутие живота,1～3Через день самостоятельное облегчение, при обострении живота видны широкие кишечные складки и перистальтические волны, часто внезапно возникают полные кишечные обструкции из-за некоторых факторов, стимулирующих резкое возникновение острого спаечного кишечного obstruction, то есть внезапное обострение хронической спаечной кишечной obstruction.

　　Природженные спаечные кишечные обструкции являются распространенными осложнениями после абдоминальных операций, и предотвращение спаек в процессе операции и после нее является极其重要的研究课题。В литературе было применено множество различных веществ и препаратов, таких как гепарин, дикумарин, дextran, дексаметазон, индометацин, ибупрофен, гиалуронидаза, стрептокиназа, силиконовое масло и т.д., теоретически обладающие профилактическим действием против спаек, но их эффективность не подтверждена, и требует дальнейших исследований. В процессе операции следует быть осторожным, не повреждающим чрезмерно много тканей. Кровотечение необходимо остановить полностью, чтобы предотвратить образование гематом и образование спаек. Кишечник не должен долго оставаться вне брюшной полости, и время покрытия тканей марлей не должно быть слишком долгим. При необходимости длительного обследования необходимо своевременно更换 тепловую марлю с生理ическим раствором, температура которой не должна быть слишком высокой.35～40°C наиболее подходящ. Ватные перчатки необходимо тщательно промыть, тальк в брюшной полости может привести к спаек. У пациентов с перитонитом, содержимое брюшной полости следует удалить как можно больше, при необходимости использовать盐水 растворы гентамицина и метронидазола для тщательного промывания брюшной полости, оставлять дренаж в брюшной полости после операции.24～48h вынуть дренаж. Сшить брюшину и органы, все должно быть ровным, неровные швы могут привести к спаек. Передняя брюшина должна быть尽可能 сшита,缺损 задней брюшины не нужно торопиться зашивать. Помогать ребенку изменять положение и вставать рано. После дефекации и排气 рано начать есть, чтобы стимулировать восстановление моторики кишечника, а также можно принимать домперидон. Цизаприд (Пребос) и другие胃肠动力ные препараты, иногда также можно использовать неостигмин. В ранний послеоперационный период использовать коротковолновую физиотерапию, что может помочь восстановить моторику кишечника, предотвратить или уменьшить спаечную непроходимость.

　　1

　　Визуализируется перегазированный тонкий кишечник с тензией и жидкостной плоскостью, толстая кишка не перегазирована, при рентгеноконтрастном研究中 видны сжатые и без气体结肠ы, что позволяет диагностировать полную механическую непроходимость тонкого кишечника. При спаечной непроходимости腹部 рентгенограмма показывает неuniformное расширение кишечника, различного размера газо-жидкостные уровни, в правом отделе живота нет расширения кишечника,偶尔 также могут появляться небольшие тени газа в просвете кишки, что указывает на неполную непроходимость кишечника. При发现有 аномально расширенных петель кишечника, имеющих вид кофейных зерен,

　　2Ультразвуковое исследование живота

　　Для специфических причин кишечной непроходимости, таких как кисты, опухоли и т.д., ультразвуковое исследование типа B может различить, опытные специалисты могут определить форму部位的 закупорки, является ли это полным закупоркой.

　　Запрещается употреблять продукты, содержащие газ, такие как молоко, соевый молоко и продукты, содержащие много粗 волокон, такие как петрушка, соевые бобы, лук и т.д., перед операцией избегать продуктов с длинными волокнами и вздувающимися продуктами, таких как петрушка, капуста, брокколи, морковь, картофель, свекла, соевые бобы, бобовые и т.д. После операции избегать жирной,粗糙ой и腥臭的食物, таких как свиное мясо, внутренние органы животных,糙米, мясо собак, баранина, говядина, копченая рыба и т.д. Запрещается употреблять粗糙ую пищу: после операции3～4После того как из ануса выходит газ, это указывает на то, что функции кишечника начинают восстанавливаться, и в этот момент можно начинать вводить небольшое количество жидкой пищи.5～6Девушкам рекомендуется перейти на полужидкую или полужидкую диету. Запрещается употреблять куриное мясо, ветчину, утиный окорок и супы из различных овощей. Даже если это вещество варится до состояния кашицы, нельзя торопиться.

　　一、治疗

　　1、禁食：胃肠减压，从鼻孔插入十二指肠引流管、持续抽吸胃肠分泌液及吞入的气体，以减低梗阻近端肠管内压力，使受压、曲折的肠管随蠕动而自然缓解，恢复至发作以前的粘连状态。

　　2、输液：矫正脱水及电解质紊乱，必要时输血、改善一般情况。

　　3、抗生素疗法：消除因肠梗阻而使肠管内细菌大量繁殖引起的感染。

　　4、中医疗法：祖国医学称肠梗阻为肠结。治以通里攻下、利水消胀法，常用大承气汤加减。处方举例：大黄9g、厚朴6g、芒硝6g、枳实9g、莱菔子15g、桃仁9g、赤芍15g，如肠腔内渗液多者，加用甘遂末。每次0.5～1.0g冲服。

　　5、灌肠疗法：可用1％盐水灌肠，也可用上述中药第二煎作保留灌肠以达到刺激肠蠕动的作用。

　　6、保守观察：可自胃管灌入稀钡糊，观察其下行后肠梗阻近端肠管的形态、分布、活动程度。鉴别是完全性还是部分性肠梗阻，并可进一步观察梗阻远端的部位，有利于必要时选择手术切口之参考。

　　二、手术疗法

　　保守观察治疗的病人如有以下指征即应中转手术：

　　1、中毒症状加重、脉搏、呼吸加快、体温上升、脱水不能纠正或不稳定。

　　2、腹胀加重、腹肌出现紧张、压痛，在保守观察中有进展。

　　3、腹腔穿刺，腹腔渗出液镜检有脓细胞或红细胞。

　　4、服钡后，钡剂不能下行，或长期固定一处不变。手术具体方式根据当时病儿具体情况及病理变化决定，可作单纯粘连分离，肠切除吻合或外置造瘘，Ⅱ期吻合术。

　　三、预后

　　预后与早期诊断、早期治疗密切相关。一般单纯性肠梗阻病人在矫正脱水酸中毒后，手术治疗效果良好。但绞窄性肠梗阻则取决于坏死肠管的范围。一般抢救及时均可挽回生命。如果后遗超短肠(小肠剩余不足40cm)预后较差。