La obstrucción intestinal adhesiva en niños

　　一、原因 de desarrollo

　　La formación de adhesiones y corbatas se puede dividir en dos tipos: congénitas y adquiridas:

　　1、先天性先天性粘连及索带包括胎便性腹膜炎后遗粘连、肠旋转不良索带、梅克尔憩室残留索带等。

　　2、后天性后天性包括手术后遗粘连、肿瘤浸润性、结核性粘连及腹腔炎症后遗粘连等，在此基础上由于某些诱因即可产生梗阻。粘连可由以下原因引起。

　　（1）（损伤：El peritoneo y la serosa intestinal son estimulados mecánicamente, como lesiones quirúrgicas, cambios en la temperatura y humedad, y el estímulo de sustancias químicas utilizadas durante la cirugía, etc., pueden causar adhesiones.

　　（2）（感染：由细菌或其他 patógenos causados por adhesiones inflamatorias, como la peritonitis tuberculosa crónica, las adhesiones se producen simultáneamente durante el proceso de inflamación, y las adhesiones posteriores a la peritonitis supurativa aguda limitada o difusa.

　　（3）（刺激性异物粘连：如腹腔内出血、胆汁、胎粪及其他药物、肿瘤刺激引起的粘连。

　　Dos: Mecanismo de desarrollo

　　La mesotelio tiene una fuerte capacidad de regeneración y reparación. Las adhesiones intestinales y peritoneales después de la cirugía abdominal son un mecanismo biológico protector del cuerpo contra estímulos externos, que puede limitar la inflamación abdominal y promover la curación de las heridas. Por otro lado, las adhesiones peritoneales también traen el peligro de obstrucción intestinal. Después de que el peritoneo es estimulado y dañado, inicialmente hay una secreción serosa que contiene fibrinógeno y sedimento de fibrina, que se debe al estímulo de las células mesenquimiales y las células mastocíticas profundas, las células mesenquimiales liberan tromboplastina, que promueve la transformación del fibrinógeno en fibrina, las células mastocíticas liberan histamina, heparina y sustancias vasoactivas, lo que hace que los capilares se dilaten y aumente la permeabilidad, lo que lleva a la secreción serosa. En los intestinos se forma una capa de pus de espesor desigual.6~12La formación de adhesiones fibrosas que se pueden separar fácilmente en el interior. Estas adhesiones son temporales, como en48horas se opera nuevamente, es más fácil separarlas de manera钝性. Sin cirugía, generalmente en72horas se disuelve por sí solo. Si las adherencias existen3Días o más no se absorben, se forma una adherencia fibrosa sólida. El factor clave de este proceso es el sistema de fibrinólisis, en la causa de las adherencias peritoneales, la inhibición de la capacidad de fibrinólisis es un factor importante, cuando la actividad del activador del plasminógeno disminuye a6Por debajo del 0%, se produce adherencia. Sobre la base de las adherencias fibrinosas, se genera colágeno fibroso, formando adherencias fibrinosas y comenzando a formarse una red vascular más densa, lo que dificulta la separación y es fácil sangrar, en este momento es el período postlesión1Semanas aproximadamente. La adherencia completa entre los intestinos, debido a la tracción de la peristalsis intestinal, comienza a absorberse gradualmente, los espacios intestinales se vuelven más suaves, pero aún existen adherencias en forma de membrana, este período es el período de lesión.2~3Semanas aproximadamente.1Meses, las adherencias se extienden y absorben más, formando múltiples cavidades defectuosas, convirtiéndose en bandas de adherencia, y luego se absorben más para formar adherencias delgadas y gruesas. La absorción completa de las adherencias toma1~1.5Años. La obstrucción intestinal adhesiva generalmente ocurre en el intestino delgado, y es muy raro en el colon. Las adherencias intestinales pueden existir a largo plazo, pero generalmente no tienen síntomas. En las siguientes circunstancias pueden producirse obstrucción intestinal adhesiva:

　　1El intestino se adhiere a la pared abdominal, las intestinas se plegan en ángulos o se torcen en la sección de adherencia, esta situación a menudo ocurre debajo de la incisión.

　　2Los extremos de las bandas de adherencia están fijos, comprimiendo el intestino y causando obstrucción, también puede hacer que una sección del intestino se introduzca en el orificio del anillo para formar una hernia interna.

　　3Parte o la mayoría del intestino se adhiere en grupos, el intestino se plegue y torcida excesivamente, lo que hace que el intestino se estreche y forme obstrucción intestinal incompleta o completa.

　　4Una sección del intestino delgado puede adherirse a un lugar lejano, como el intestino delgado con adherencias pélvicas, y la tracción del intestino en un ángulo agudo también puede causar obstrucción intestinal. En estas circunstancias, generalmente se produce una obstrucción intestinal simple. Si se acompaña de torsión de la banda o hernia interna que afecta la circulación sanguínea, se forma una obstrucción intestinal estrangulada. Además, después de comer, una gran cantidad de contenido intestinal alcanza el lugar de adherencia, lo que puede causar hiperperistalsis intestinal y provocar torsión intestinal, también puede promover la formación de obstrucción intestinal.

　　5En resumen, la formación de adherencias intraabdominales está relacionada con factores individuales de causa desconocida, las fibras de adherencia pueden ser absorbidas completamente, y también pueden formarse adherencias generalizadas que se agrupan, dejando un número pequeño de cadenas fibrosas después de un tiempo prolongado. Sin embargo, la aparición de adherencias está claramente relacionada con el grado de lesión, la gravedad de la estimulación por cuerpo extraño, la intensidad de la estimulación física, el uso de antibióticos y otros medicamentos en el abdomen y la condición general del cuerpo. Cuanto más fuerte sea la estimulación, más adherencias se producirán. Una condición general deficiente, como hipoproteinemia, retrasará el proceso de recuperación. Los cambios patológicos en la formación de adherencias son consistentes. En el principio, todos ellos debido a la respuesta inflamatoria protectora, la salida en gran cantidad de fibrinógeno, que se convierte en fibrinógeno después de depositarse en la mesotelio abdominal y el mesotelio intestinal, formando adherencias fibrosas suaves y generalizadas entre las intestinas. Este material de adherencia tiene una textura de papilla, que puede separarse suavemente sin dañar el mesotelio intestinal, generalmente no causando obstrucción. En lesiones leves, después de que la inflamación se retire, la mayoría de la membrana de fibrinógeno se absorbe, mientras que en lesiones graves, la absorción de la membrana de fibrinógeno no es completa, se forma gradualmente colágeno fibroso y se forma adherencias fibrosas. A medida que el intestino se mueve, la membrana de adherencia fibrosa restante se tira y rompe, dejando cadenas de adherencias o que algunas intestinas se adhieren apretadamente en grupos, causando torsión del intestino, y la estrechez del lumen intestinal se convierte en la base principal de la obstrucción intestinal adhesiva en el futuro.

　　6En resumen, la producción, absorción y factores individuales están relacionados con la formación de adherencias intraabdominales, la diferencia entre individuos es muy grande, pero la aparición de adherencias sigue siendo relacionada con el grado de lesión, la cantidad de cuerpo extraño, la intensidad de la estimulación física, la concentración de antibióticos aplicados en el abdomen, el número de virulencia bacteriana, la circulación sanguínea local, etc. Cuanto más fuerte sea la estimulación, más adherencias se producirán. La nutrición general del cuerpo es deficiente, la proteína es baja, y la reparación de la absorción es más larga, incluso puede no absorberse y formar adherencias posteriores permanentes. Sobre la base de la existencia de adherencias, cualquier estímulo que cause el aumento de la peristalsis intestinal y la desordenada ritmo, como el frío, el calor, la comida en exceso, etc., puede desencadenar la aparición de obstrucción intestinal aguda. La bolsa del intestino proximal a la obstrucción se hincha, el intestino llena de gas y líquido, la bolsa del intestino inferior a la obstrucción está vacía y pequeña sin gas. Si el flujo sanguíneo del intestino local se bloquea, aparecerá rápidamente la necrosis del intestino, desarrollándose en peritonitis difusa y shock tóxico. Algunos también pueden perforarse en el extremo proximal o el lugar de necrosis.

　　Primero, acidosis y deshidratación

　　Debido a la vómitos frecuentes, pérdida de grandes cantidades de líquidos digestivos, y debido a que no puede comer y fiebre, el niño se desarrolla gradualmente deshidratación y acidosis. La obstrucción intestinal estrangulada tiene síntomas de deshidratación graves desde el principio.

　　Segundo, perforación intestinal

　　1La perforación intestinal es una modificación patológica del intestino que se caracteriza por la necrosis de la pared intestinal, lo que finalmente conduce a la perforación. Después de que los contenidos intestinales entran en el abdomen, si son en pequeñas cantidades pueden ser envueltos por la omentum abdominal y limitados, si son en grandes cantidades entran completamente en el abdomen, causando dolor abdominal intenso, tensión y rigidez de los músculos abdominales, lo que puede causar shock.

　　2El dolor abdominal en el perforación aguda del intestino delgado ocurre repentinamente, es un dolor continuo y severo, a menudo es insoportable para el paciente y se agrava durante la respiración profunda y la tos.

　　3La extensión del dolor está relacionada con el grado de propagación de la peritonitis. El paciente adopta una posición supina, las dos piernas dobladas, no desea moverse. La inspección abdominal muestra una disminución significativa del movimiento respiratorio, la rigidez de los músculos abdominales, la disminución o desaparición del sonido de la peristalsis intestinal, la disminución o desaparición del umbral de resonancia hepática, etc., y la radiografía puede descubrir gases libres debajo del diafragma.

　　Tercero, peritonitis

　　1La peritonitis es una enfermedad grave común en cirugía, causada por infección bacteriana, estimulación química o lesión. La mayoría son peritonitis secundarias, originadas por infección de órganos abdominales, necrosis perforación, lesiones traumáticas, etc.

　　2Sus manifestaciones clínicas principales son dolor abdominal, dolor abdominal, tensión muscular abdominal, náuseas, vómitos, fiebre, aumento de los glóbulos blancos, en casos graves, puede causar disminución de la presión arterial y una reacción tóxica sistémica, y si no se trata a tiempo, puede morir por shock tóxico. Algunos pacientes pueden complicarse con absceso pélvico, absceso interintestinal, absceso subhepático, absceso ilíaco, y obstrucción intestinal adhesiva, etc.

　　Cuarto, shock séptico

　　1El shock séptico (septic shock), también conocido como shock séptico, es una síndrome séptico (sepsis syndrome) asociado con shock causado por microorganismos y sus toxinas y otros productos.

　　2Los microorganismos y sus toxinas, productos de la pared celular, etc., en el foco de infección entran en la circulación sanguínea, activando varios sistemas celulares y humores del anfitrión;

　　3Generan citocinas y mediadores endógenos, que actúan en varios órganos y sistemas del cuerpo, afectando su perfusión, lo que lleva a la isquemia y hipoxia de las células tisulares, desorden metabólico, disfunción y, en casos graves, fallo de múltiples órganos.

　　1Dolor abdominal

　　Es el síntoma que se presenta primero, el dolor abdominal se produce principalmente debido a la obstrucción intestinal, la expansión del lumen intestinal proximal y la contracción fuerte de la pared intestinal, la obstrucción intestinal estrangulante tiene síntomas de dolor abdominal muy agudos en el principio, algunos niños pueden tener shock temprano, el dolor abdominal está acompañado de vómitos, que se debe al estímulo reflejo de los nervios peritoneales y mesentéricos al principio, y luego debido a la obstrucción intestinal, la retroceso de los contenidos intestinales, lo que lleva a vómitos repetidos, la obstrucción alta tiene vómitos tempranos, de color verde, y la obstrucción baja tiene vómitos más tarde, que contienen heces.

　　2Hinchazón abdominal

　　La obstrucción alta solo tiene hinchazón abdominal superior, la hinchazón abdominal baja es más evidente, se pueden ver el tipo de intestino y las ondas peristálticas, y el sonido de auscultación del intestino es intenso y metálico o como el sonido del agua pasando.

　　3No defecar

　　Al principio, la obstrucción puede expulsar las heces acumuladas en el extremo distante de la obstrucción, pero luego ya no se defecan ni se expulsan gases, debido a los vómitos frecuentes, la pérdida de grandes cantidades de líquidos digestivos, y debido a que no pueden comer y tienen fiebre, los niños pueden aparecer deshidratación y acidosis, los síntomas de deshidratación en la obstrucción intestinal estrangulante son muy graves desde el principio, algunos niños pueden tener adhesiones abdominales generalizadas, los intestinos están sujetos a la restricción de las adhesiones durante mucho tiempo, y en la clínica pueden aparecer obstrucción intestinal parcial simple crónica, que ocurre con frecuencia, con dolor abdominal, vómitos, a veces con distensión abdominal.1~3Después de dos días, la obstrucción intestinal adhesiva puede mejorar espontáneamente, durante el ataque, el abdomen puede mostrar un gran intestino y ondas peristálticas, y a menudo puede aparecer una obstrucción intestinal completa debido a ciertos factores que la estimulan, es decir, el ataque agudo de la obstrucción intestinal adhesiva crónica.

　　La obstrucción intestinal adhesiva adquirida es una complicación común de las operaciones abdominales, y cómo prevenir la adhesión durante y después de la operación es un tema de investigación muy importante. En los documentos, se han aplicado varios medicamentos y sustancias, como heparina, dicumarol, dextran, dexametasona, indometacina, ibuprofeno, hialuronidasa, estreptokinasa, aceite de silicio, etc., que tienen un efecto preventivo teórico sobre la adhesión, sin embargo, el efecto real no está confirmado y requiere más estudios. Se debe operar con cuidado para no dañar demasiada tejido. La hemostasia debe ser completa para evitar la formación de hematomas y la adhesión. El intestino no debe estar expuesto por mucho tiempo en el abdomen externo, y el tiempo de cubrimiento del paño de algodón que cubre los órganos no debe ser demasiado largo. Debe cambiarse a una gasa de sal caliente cuando se exponga por mucho tiempo, sin que la temperatura sea demasiado alta.35~424~480℃ es el más adecuado. El polvo de talco en los guantes debe lavarse bien, ya que el talco en el abdomen puede causar adherencias. En los pacientes con peritonitis abdominal completa, se debe extraer el pus del abdomen lo más posible, y en caso necesario, se debe lavar el abdomen completamente con una solución salina que contenga gentamicina y metronidazol, y se debe dejar un drenaje abdominal postoperatorio.

　　1、radiografía abdominal y radiografía de transiluminancia

　　Se puede ver que el intestino delgado está inflado con tensión y hay planos de líquido, el colon no está inflado, y la colonografía con bario muestra que el colon está atrofiado y sin aire, lo que permite diagnosticar una obstrucción intestinal mecánica completa. En el caso de la obstrucción intestinal adhesiva, las características de la radiografía abdominal son la expansión desigual del intestino, planos de gas y líquido de diferentes tamaños, sin expansión del intestino en la parte derecha del abdomen, y ocasionalmente puede aparecer una pequeña sombra de gas en el intestino, lo que sugiere una obstrucción intestinal incompleta. Cuando se encuentra una expansión anormal del intestino, con la forma de un grano de café o en forma de 'C', es una imagen radiográfica típica de obstrucción intestinal completa y estrangulada. En caso necesario, se puede tomar una radiografía en posición lateral para compararla con la radiografía de pie, y para la obstrucción intestinal incompleta también se puede realizar una gastroenterografía con bario para observar el sitio y la gravedad de la obstrucción, y establecer un diagnóstico claro.

　　2、examen de ultrasonido abdominal

　　Para la obstrucción intestinal por causas especiales, como quistes, tumores, etc., la ecografía tipo B puede distinguirlos, y los profesionales experimentados pueden detectar la morfología del sitio de obstrucción, si es una obstrucción completa.

　　No se debe consumir alimentos que producen gases, como leche, tofu y alimentos ricos en fibra cruda, como apio, judías verdes, cebolla, etc. Antes de la cirugía, se debe evitar el consumo de alimentos ricos en fibra larga y gases, como apio, col, col rizada, zanahoria, patata, batata, soja, judía blanca, etc. Después de la cirugía, se debe evitar el consumo de alimentos grasos, crudos y con olor a pescado, como carne grasa, órganos de animales, arroz crudo, carne de perro, carne de cordero, carne de res, pescado ahumado, etc. Se debe evitar la comida cruda: después de la cirugía3~4Después de la expulsión de gases del ano, se indica que la función intestinal comienza a recuperarse, en este momento se puede proporcionar una pequeña cantidad de líquidos.5~6La diosa puede cambiar a una dieta semi-liquida ligera. Se debe evitar el consumo de pollo, jamón, carne de paloma y sopas de verduras. Incluso si se cocina muy bien, no se debe proceder con prisa.

　　Primero, tratamiento

　　1Ayuno: descompresión gastrointestinal, inserción de tubo de drenaje duodenal nasal, aspiración continua de líquidos secretos gastrointestinales y gases ingeridos, para reducir la presión del intestino proximal a la obstrucción, hacer que el intestino comprimido y torcido se alivie naturalmente con la peristalsis, y regresar al estado de adhesión antes del ataque.

　　2Infusión: corregir la deshidratación y la desequilibrio de electrolitos,必要时输血、改善一般情况。

　　3Terapia antibiótica: eliminar la infección causada por la gran cantidad de bacterias que se reproducen en el intestino debido a la obstrucción intestinal.

　　4Medicina china: la medicina tradicional china llama a la obstrucción intestinal de intestino. Se trata con la técnica de abrir el intestino y expulsar, desinflar y desinflar, a menudo se usa la Decoction of Da Chengqi con modificaciones. Ejemplo de receta: Dahuang9g, Houpu6g, Mangxiao6g, Zhishi9g, Lai lu zi15g, Taoren9g, Chuanxiong15g, si hay mucha secreción en el intestino, se puede agregar el polvo de Euphorbia helioscopia.5~1.0g disuelto para beber.

　　5Terapia de enema: se puede usar1Inyección de solución salina al 0,5%, también se puede usar la segunda infusión de hierbas anteriores como enema de retención para estimular la peristalsis intestinal.

　　6Observación conservadora: se puede administrar un bario diluido a través de la sonda gástrica, observar la morfología, distribución y grado de actividad del intestino proximal a la obstrucción intestinal después de su descenso, distinguir entre obstrucción intestinal completa o parcial, y observar el sitio distante de la obstrucción para facilitar la elección de la incisión quirúrgica cuando sea necesario.

　　Segundo, tratamiento quirúrgico

　　Si los pacientes bajo observación conservadora tienen los siguientes signos, deben ser transferidos a cirugía:

　　1Aumento de los síntomas de intoxicación, aceleración del pulso, respiración y temperatura corporal, deshidratación que no puede ser corregida o inestable.

　　2Aumento del abombamiento abdominal, aparición de espasmos musculares abdominales, dolor en la presión, hay progreso en la observación conservadora.

　　3Punción abdominal, el análisis microscópico del líquido sérico abdominal muestra glóbulos blancos o glóbulos rojos.

　　4Después de la administración de bario, el bario no puede descender o permanecer en un lugar fijo por mucho tiempo. El método de cirugía específica se determina según la situación específica del niño en ese momento y los cambios patológicos, y puede realizarse la separación de adherencias simples, la anastomosis de resección intestinal o la derivación externa de fístula, la cirugía de anastomosis en dos etapas.

　　Tercero, pronóstico

　　El pronóstico está estrechamente relacionado con el diagnóstico temprano y el tratamiento temprano. En general, los pacientes con obstrucción intestinal simple tienen un buen efecto de tratamiento quirúrgico después de la corrección de la deshidratación y la acidosis. Pero la obstrucción intestinal estrangulada depende del rango del intestino necrótico. En general, la vida puede ser salvada si se rescata a tiempo. Si hay consecuencias de intestino muy corto residual (la longitud residual del intestino delgado no4(0cm) la pronóstico es peor.