小儿粘连性肠梗阻

　　一、发病原因

　　粘连和索带的形成可分为先天性和后天性两类：

　　1、先天性先天性粘连及索带包括胎便性腹膜炎后遗粘连、肠旋转不良索带、梅克尔憩室残留索带等。

　　2、后天性后天性包括手术后遗粘连、肿瘤浸润性、结核性粘连及腹腔炎症后遗粘连等，在此基础上由于某些诱因即可产生梗阻。粘连可由以下原因引起。

　　（1）损伤：腹膜肠壁浆膜受机械性刺激，如手术创伤、温湿度变化，手术中使用化学药品等的刺激均可引起粘连。

　　（2）感染：细菌或其他病原体引起的炎症性粘连，如慢性结核性腹膜炎，炎症过程中同时产生粘连，急性化脓性局限性或弥漫性腹膜炎后遗粘连。

　　（3）异物刺激性粘连：如腹腔内出血、胆汁、胎粪及其他药物、肿瘤刺激引起的粘连。

　　二、发病机制

　　vùng màng phúc mạc có khả năng tái tạo và sửa chữa mạnh mẽ. Sau khi phẫu thuật màng phúc mạc, sự dính kết giữa các cơ quan nội tạng và màng phúc mạc là cơ chế bảo vệ sinh học của cơ thể đối phó với kích thích từ bên ngoài, nó giúp局限 viêm phúc mạc, thúc đẩy lành vết thương. Tuy nhiên, sự dính kết của màng phúc mạc cũng mang lại nguy cơ tắc ruột liên tục. Khi màng phúc mạc bị kích thích và gây tổn thương, ban đầu là sự tiết dịch màng nhầy, chứa sợi fibrin và sự lắng đọng của sợi纤维素, điều này là do kích thích tế bào biểu mô và tế bào bão hạch sâu, tế bào biểu mô giải phóng prothrombin,促使 fibrinogen chuyển thành fibrin, tế bào bão hạch giải phóng histamin, heparin và chất hoạt tính mạch máu, làm giãn mạch máu vi, tăng tính thấm, dẫn đến sự tiết dịch màng nhầy. Trong ruột, hình thành lớp màng mủ dày mỏng không đều,6～12h內形成容易分开的纤维蛋白性粘连。这种粘连是暂时性的，如在48giờ nếu phẫu thuật lại, dễ dàng tách nhẹ. Không phẫu thuật, thường sau đó72giờ tự giải quyết.3ngày không bị hấp thụ, sẽ hình thành dính sợi vững chắc. Yếu tố then chốt của quá trình này là hệ thống tiêu fibrin, trong nguyên nhân của sự dính màng bụng, sự ức chế khả năng tiêu fibrin là yếu tố quan trọng, khi hoạt tính của prothrombin của fibrin giảm xuống6giảm xuống dưới 0％ thì xảy ra dính. Trên cơ sở của sự dính fibrin, collagen sinh ra và hình thành dính sợi, bắt đầu hình thành mạng mao mạch chặt chẽ hơn, tách khó hơn, dễ chảy máu, lúc này là sau khi bị thương1tuần khoảng. Ruột giữa dính toàn diện, do sự co bóp của ruột kéo dần bắt đầu hấp thụ, ruột giữa tương đối nhẹ, nhưng vẫn có dính dạng màng, thời kỳ này là bị tổn thương2～3tuần khoảng.1tháng sau, sự dính tiếp tục kéo và hấp thụ, hình thành nhiều hổng trống, trở thành sợi dính, tiếp tục hấp thụ hình thành sợi dính mảnh, dày. Sợi dính hoàn toàn hấp thụ cần1～15Năm. Tắc ruột dính thường xảy ra ở ruột non, ruột kết rất hiếm khi xảy ra. Ruột dính có thể tồn tại lâu dài, nhưng thường không có triệu chứng, có các tình huống sau có thể gây tắc ruột dính:

　　1Ruột dính với thành bụng, ruột gấp gấp thành góc hoặc bộ phận này dính vào nhau bị cuộn, tình huống này thường xảy ra dưới vết mổ.

　　2Đôi đầu của sợi dính cố định, ép ruột gây tắc nghẽn, cũng có thể làm ruột gấp nào đó bị cuộn vào lỗ hổng hình thành nội疝.

　　3Một phần hoặc hầu hết ruột dính thành cục, ruột gấp quá mức gấp gấp, gây hẹp ruột hình thành tắc ruột không hoàn toàn hoặc hoàn toàn.

　　4Một đoạn ruột gấp nào đó dính với xa, chẳng hạn ruột non với dính chậu, kéo ruột thành góc sắc cũng có thể gây tắc ruột. Trong các trường hợp này, thường gây ra tắc ruột đơn thuần. Nếu kèm theo cuộn dính hoặc nội疝 ảnh hưởng đến lưu lượng máu, sẽ hình thành tắc ruột kẹp. Ngoài ra, sau khi ăn, lượng lớn nội dung ruột đến vị trí dính, gây co bóp ruột mạnh có thể xảy ra tắc ruột, cũng có thể thúc đẩy sự hình thành tắc ruột.

　　5Tóm lại, sự hình thành dính trong ổ bụng liên quan đến các yếu tố cá nhân không rõ nguyên nhân, sợi dính có thể hoàn toàn hấp thụ, cũng có thể hình thành dính rộng rãi thành cục, sau một thời gian dài để lại một số sợi xương chìm. Tuy nhiên, sự hình thành dính có mối liên hệ rõ ràng với mức độ tổn thương, mức độ nghiêm trọng của sự kích thích lạ, cường độ kích thích vật lý, việc sử dụng kháng sinh và các loại thuốc khác trong ổ bụng, và tình trạng toàn thân. Kích thích càng mạnh, sự hình thành dính càng nhiều. Tình trạng toàn thân xấu như thiếu protein sẽ làm chậm quá trình phục hồi. Các thay đổi bệnh lý của sự hình thành dính là như nhau. Ban đầu đều do phản ứng viêm bảo vệ, lượng lớn prothrombin tiết ra, sau đó chuyển thành fibrin và đọng lại trên màng bụng và màng ruột, hình thành dính fibrin mềm và rộng giữa các ruột gấp. Loại dính này có dạng keo, có thể tách nhẹ mà không làm tổn thương màng ruột, thường không gây tắc nghẽn. Khi bị thương nhẹ, sau khi viêm消退, phần lớn màng fibrin này bị hấp thụ, những người bị thương nặng fibrin không hấp thụ hoàn toàn, dần dần tạo thành collagen và hình thành dính sợi. Qua sự co bóp của ruột, phần còn lại của màng dính sợi bị kéo và rách, để lại các sợi xương chìm, hoặc một phần ruột gấp chặt chẽ với nhau thành cục, gây tắc nghẽn ruột, co thắt ruột thành nguyên nhân chính gây tắc ruột dính sau này.

　　6、Tóm lại, sự xuất hiện, hấp thu của sự dính trong ổ bụng liên quan đến yếu tố cá nhân, sự khác biệt cá nhân rất lớn, nhưng sự xuất hiện của sự dính vẫn liên quan đến mức độ tổn thương, số lượng vật lạ, cường độ kích thích vật lý, nồng độ thuốc kháng sinh được sử dụng trong ổ bụng, số lượng độc lực của vi khuẩn, tình trạng tuần hoàn cục bộ, v.v. Kích thích càng mạnh, sự dính càng nhiều, tình trạng dinh dưỡng toàn thân yếu, thiếu protein, quá trình hấp thu và sửa chữa kéo dài hơn, thậm chí không thể hấp thu và hình thành sự dính vĩnh viễn. Trên cơ sở sự dính tồn tại, bất kỳ nguyên nhân nào kích thích ruột co thắt mạnh mẽ, rối loạn nhịp độ, như lạnh, sốt cao, ăn uống quá nhiều, v.v. đều có thể gây ra cơn co thắt ruột cấp tính. Mô ruột gần điểm tắc nghẽn phồng lên, ruột腔 đầy气体 và dịch, ruột gấp dưới điểm tắc nghẽn trống rỗng và nhỏ lại mà không có khí. Nếu tuần hoàn máu của ruột cục bộ bị cản trở, sẽ nhanh chóng xuất hiện hoại tử ruột, phát triển thành viêm phúc mạc toàn thân và sốc độc tính. Một số ít cũng có thể thủng gần điểm tắc nghẽn hoặc điểm hoại tử.

　　Một, Nhiễm toan và mất nước

　　Do nôn nhiều, mất đi lượng lớn dịch tiêu hóa, lại không thể ăn uống và sốt, bệnh nhi dần xuất hiện tình trạng mất nước và nhiễm toan. Tình trạng mất nước ở bệnh nhân tắc ruột co thắt từ đầu đã rất nghiêm trọng.

　　Hai, Thủng ruột

　　1、Thủng ruột là sự thay đổi bệnh lý của ruột gây ra hoại tử thành ruột, cuối cùng dẫn đến thủng. Khi nội dung ruột xâm nhập vào ổ bụng, nếu là lượng nhỏ có thể bị bao bọc bởi màng nối trong ổ bụng và局限 hóa, nếu là lượng lớn thì hoàn toàn vào ổ bụng, gây đau bụng dữ dội, cơ bụng căng, cứng, có thể gây sốc.

　　2、Cơn đau bụng do thủng ruột cấp tính thường xảy ra đột ngột, đau dữ dội liên tục, thường làm bệnh nhân khó chịu, và trở nên nặng hơn khi thở sâu và ho.

　　3、Khoảng cách đau liên quan đến mức độ lan rộng của viêm phúc mạc. Bệnh nhân thường nằm nghiêng, hai chân gấp, không muốn di chuyển. Khi kiểm tra bụng, có thể thấy hoạt động thở giảm rõ rệt, cơ bụng cứng, tiếng rumbles ruột giảm hoặc mất, ranh giới âm thanh gan giảm hoặc mất, và trên chụp X-quang có thể phát hiện khí tự do dưới màng phổi.

　　Ba, Viêm phúc mạc

　　1Viêm phúc mạc là một bệnh lý nghiêm trọng phổ biến trong ngoại khoa do nhiễm trùng vi khuẩn, kích thích hóa học hoặc tổn thương gây ra. Nhiều trường hợp là viêm phúc mạc thứ phát, bắt nguồn từ nhiễm trùng của các cơ quan trong ổ bụng, hoại tử thủng, chấn thương, v.v.

　　2triệu chứng lâm sàng chính của nó là đau bụng, đau khi chạm vào bụng, co cơ bụng, cũng như buồn nôn, nôn mửa, sốt, bạch cầu tăng cao, nghiêm trọng có thể gây giảm huyết áp và phản ứng nhiễm độc toàn thân, nếu không được điều trị kịp thời có thể chết do sốc nhiễm độc. Một số bệnh nhân có thể bị áp-xe hố chậu, áp-xe giữa ruột, và áp-xe dưới phổi, áp-xe hố chậu, và tắc ruột dính.

　　bốn, sốc nhiễm trùng

　　1sốc nhiễm trùng (septic shock), cũng gọi là sốc nhiễm độc, là sốc nhiễm trùng (sepsis syndrome) kèm theo sốc do các sản phẩm của vi sinh vật và độc tố;

　　2vi khuẩn và độc tố, sản phẩm thành tế bào của ổ nhiễm trùng xâm nhập vào tuần hoàn máu, kích hoạt các tế bào và hệ thống thể dịch của chủ nhân;

　　3sản sinh yếu tố sinh học và nội sinh, tác động đến các cơ quan và hệ thống của cơ thể, ảnh hưởng đến sự xâm nhập, gây ra thiếu máu và thiếu oxy của tế bào tổ chức, rối loạn chuyển hóa, rối loạn chức năng, thậm chí suy đa tạng.

　　1đau bụng

　　là triệu chứng xuất hiện sớm nhất, đau bụng do ruột bị tắc, ruột trên bị phình to và thành ruột co giật mạnh mẽ gây ra, tắc ruột quấn chặt trong giai đoạn đầu đau bụng rất dữ dội, một số trẻ có thể xuất hiện sốc sớm, đau bụng đồng thời có nôn mửa, ban đầu là do thần kinh màng bụng và màng treo ruột bị kích thích phản xạ gây ra, sau đó là do tắc ruột, nội dung ruột ngược流 gây ra nôn mửa nhiều lần, tắc ruột ở vị trí cao xuất hiện nôn sớm, có nước xanh, tắc ruột ở vị trí thấp xuất hiện nôn muộn, chứa phân.

　　2đầy bụng

　　Tắc ruột ở vị trí cao chỉ đầy bụng trên, đầy bụng ở vị trí thấp rõ ràng hơn, có thể thấy hình dáng ruột và sóng co bóp ruột, khi nghe có tiếng rền ruột hoặc tiếng nước chảy qua ống.

　　3không đi cầu

　　Ban đầu tắc ruột có thể bài tiết phân tích tụ ở đầu ruột bị tắc, sau đó không còn đi cầu và thải khí, do nôn nhiều, mất nhiều dịch tiêu hóa, do không thể ăn uống và sốt, trẻ dần xuất hiện thiếu nước và nhiễm toan, triệu chứng thiếu nước của tắc ruột quấn chặt xuất hiện rất sớm, một số trẻ có dính ổ bụng rộng rãi, ruột bị dính lâu dài, trên lâm sàng có thể xuất hiện tắc ruột đơn giản phần tử mạn tính, thường xuyên tái phát đau bụng, nôn mửa, có khi xuất hiện đầy bụng.1～3Sau đó tự giảm, khi发作, bụng có thể thấy hình dáng ruột to và sóng co bóp, thường xuất hiện đột ngột hoàn toàn tắc ruột do một số yếu tố kích thích, tức là sự phát tác cấp tính của tắc ruột dính mạn tính.

　　Việc hình thành tắc ruột dính sau phẫu thuật là một biến chứng phổ biến trong các phẫu thuật ổ bụng, việc ngăn ngừa sự hình thành dính trong quá trình và sau phẫu thuật là một chủ đề nghiên cứu quan trọng. Trong các tài liệu, đã sử dụng nhiều loại thuốc và chất liệu khác nhau, chẳng hạn như heparin, dicumarol, dextran, dexamethasone, indomethacin, ibuprofen, hyaluronidase, streptokinase, dầu silic, v.v., lý thuyết có tác dụng ngăn ngừa dính, nhưng hiệu quả thực tế không chắc chắn, cần nghiên cứu thêm. Trong quá trình phẫu thuật, cần thao tác cẩn thận, không gây tổn thương quá nhiều mô. Phải止血 hoàn toàn để ngăn ngừa hình thành băng huyết và gây dính. Ruột không nên để quá lâu ở ngoài ổ bụng, thời gian che phủ bằng gạc của các cơ quan không nên quá dài. Nếu phải để lâu, cần thay gạc nước ấm kịp thời, nhiệt độ không nên quá cao.35～40℃为最合适。手套上的滑石粉必须冲洗干净，滑石粉在腹腔内可产生粘连。全腹膜炎手术病人，腹腔内脓汁应尽量吸净，必要时用含有庆大霉素和甲硝唑盐水溶液彻底冲洗腹腔，留置腹腔引流，术后24～48h拔掉引流管。缝合腹膜和脏器，均应平整，高低不平线结可形成粘连。前腹膜应尽可能缝合，后腹膜缺损可不必勉强缝合。帮助患儿改变体位和早期起床活动。排便、排气后，早期进食，促进肠蠕动恢复，同时也可以口服多潘立酮。西沙必利(普瑞博思)等胃肠动力性药物，偶尔也可以应用新斯的明。术后早期应用超短波理疗，均可帮助肠蠕动的恢复，预防或减少肠粘连梗阻。

　　1、腹部X线透视及平片

　　可见小肠充气有张力及液平面，结肠不充气，钡灌肠见结肠瘪缩无气，即可确诊为完全性机械性小肠梗阻，粘连肠梗阻时，腹部X线平片特点是肠管扩张不均匀，气液平面大小不等，在右侧腹部无肠管扩张的范围，偶也可出现小的肠腔气体影，提示为不完全性肠梗阻，当发现有异常扩张的肠襻，呈咖啡豆样，“C”形时，是典型的完全性及绞窄性肠梗阻的X线影像，必要时可摄侧卧位X线片，与立位片对比观察，对不完全肠梗阻也可行钡餐胃肠透视检查，观察梗阻部位及梗阻程度，明确诊断。

　　2、腹部超声检查

　　对特殊原因肠梗阻，如囊肿，肿瘤等，B型超声检查可以鉴别，有经验者可探查出梗阻部位的形态，是否为完全梗阻。

　　不宜食产气的食物，如牛奶、豆浆以及含粗纤维多的食物，如芹菜、黄豆芽、洋葱等，术前忌食长膳食纤维、胀气的食物如：芹菜、白菜、油菜、萝卜、土豆、红薯、黄豆、蚕豆等。术后忌食油腻、粗糙、腥发的食物，如：肥肉、动物内脏、糙米、狗肉、羊肉、牛肉、熏鱼等。忌粗糙食物：手术后3～4天，肛门排气后，提示肠道功能开始恢复，此时可给以少量流质，5～6天后可改为少渣半流质饮食。忌食鸡肉、火腿、鸽肉以及各种蔬菜的 soup. 此物即使煮的很烂，也不能操之过急。

　　Một, điều trị

　　1、Ngừng ăn:减压 tiêu hóa, từ mũi chèn vào ống dẫn dịch mật của dạ dày,持续抽吸 dịch tiết tiêu hóa và khí thở vào, để giảm áp lực ở ruột gần đoạn tắc ruột, làm cho ruột bị ép, gập lại theo co thắt tự nhiên, trở lại trạng thái dính trước khi发作.

　　2、Điều trị bằng dịch truyền: Điều chỉnh mất nước và rối loạn điện giải, nếu cần thiết thì truyền máu, cải thiện tình trạng chung.

　　3、Phương pháp kháng sinh: Xóa bỏ nhiễm trùng do sự tăng trưởng mạnh mẽ của vi khuẩn trong ruột do tắc ruột.

　　4、Phương pháp y học Trung Quốc: Y học cổ truyền gọi tắc ruột là ruột kết. Chữa trị bằng cách thông ruột, tấn công xuống, lợi nước tiêu báng, thường sử dụng đại thang hoàn gia giảm. Ví dụ về đơn vị: hoàng cầm9g,厚朴6g,芒硝6g,枳实9g,莱菔子15g,桃仁9g,赤芍15g, nếu dịch tiết ra trong ruột quá nhiều, thêm bột thanh long.5～1.0g pha uống.

　　5、Phương pháp rửa ruột: Có thể sử dụng1％nước muối, cũng có thể sử dụng thuốc thảo dược thứ hai nấu thứ hai để làm rửa retention để kích thích sự co thắt ruột.

　　6、Theo dõi bảo tồn: Có thể bơm bột bismuth loãng vào ống thông dạ dày, theo dõi hình thái, phân bố và mức độ hoạt động của ruột gần đoạn tắc ruột. Khám phá是完全 tắc ruột hay tắc ruột phần, và có thể quan sát thêm vị trí xa của tắc ruột, có lợi cho việc chọn mối nối phẫu thuật cần thiết.

　　Hai, phương pháp phẫu thuật

　　Nếu bệnh nhân được theo dõi bảo tồn có các dấu hiệu sau thì nên chuyển sang phẫu thuật:

　　1、Tăng thêm triệu chứng nhiễm trùng, nhịp tim, hô hấp nhanh, thân nhiệt tăng, mất nước không thể điều chỉnh hoặc không ổn định.

　　2、Tăng thêm cơn đầy bụng, cơ bụng xuất hiện căng, đau khi theo dõi bảo tồn có tiến triển.

　　3、Chọc dò ổ bụng, chất dịch tiết ra từ ổ bụng khi soi kính có tế bào bạch cầu hoặc hồng cầu.

　　4、Sau khi uống bột bismuth, bột bismuth không thể xuống, hoặc lâu ngày không thay đổi vị trí cố định. Cách phẫu thuật cụ thể dựa trên tình hình cụ thể của bệnh nhi và sự thay đổi bệnh lý vào thời điểm đó, có thể thực hiện việc tách rời đơn giản, nối ruột hoặc ngoại vị tạo thành mối nối, phẫu thuật nối二期.

　　Ba, tiên lượng

　　Tiên lượng có mối liên hệ mật thiết với việc chẩn đoán và điều trị sớm. Thường thì bệnh nhân bị tắc ruột đơn giản sau khi điều chỉnh tình trạng mất nước và acid-base sẽ có kết quả điều trị phẫu thuật tốt. Nhưng đối với tắc ruột nghẹt lại phụ thuộc vào phạm vi tổn thương ruột bị hoại tử. Thường thì việc cứu chữa kịp thời đều có thể cứu vớt tính mạng. Nếu để lại tình trạng ruột ngắn quá ngắn (ruột còn lại không đủ4(0cm) tiên lượng较差.