Obstruction intestinale liée aux adhésions chez les enfants

　　Première partie : causes de développement

　　La formation des adhésions et des ligaments peut être divisée en deux catégories : congenitales et acquises :

　　1、Congénitales Les adhésions congénitales et les ligaments incluent les adhésions résiduelles après la péritonite fécale, les ligaments de malrotation intestinale, les ligaments résiduels du diverticule de Meckel, etc.

　　2、Acquisées Les adhésions acquises incluent les adhésions résiduelles après l'opération, l'invasion tumorale, les adhésions tuberculeuses et les adhésions résiduelles après l'inflammation péritonéale腹腔, sur cette base, en raison de certains facteurs déclenchants, des obstructions peuvent se produire. Les adhésions peuvent être causées par les raisons suivantes.

　　（1）Blessure : la muqueuse péritonéale et la muqueuse intestinale sont stimulées mécaniquement, comme les blessures chirurgicales, les changements de température et d'humidité, et les stimulations chimiques utilisées pendant la chirurgie, peuvent tous causer des adhésions.

　　（2）Infection : les adhésions inflammatoires causées par des bactéries ou d'autres agents pathogènes, telles que la péritonite tuberculeuse chronique, où les adhésions se produisent simultanément pendant le processus d'inflammation, et les adhésions résiduelles après la péritonite purulente aiguë localisée ou diffuse.

　　（3）Adhésions刺激性：comme les adhésions causées par le saignement intra-abdominal, le bile, les selles fœtales et d'autres médicaments, ainsi que les stimulations des tumeurs.

　　Deuxième partie : mécanisme de développement

　　La péritoine a une forte capacité de régénération et de réparation. Les adhésions des viscères abdominaux et de la péritoine après une opération abdominale sont un mécanisme de protection biologique du corps contre les stimulations extérieures, qui permet de limiter l'inflammation péritonéale et de promouvoir la guérison des plaies. D'autre part, les adhésions péritonéales peuvent également entraîner des dangers d'obstruction intestinale continue. Après que la péritoine est stimulée et endommagée, elle commence par une exsudation serosique, qui contient des dépôts de fibrine et de纤维素, et c'est dû à la stimulation des cellules épithéliales de la muqueuse et des mastocytes profonds. Les cellules épithéliales de la muqueuse libèrent la thromboplastine, qui provoque la transformation de la fibrine plasmatique en fibrine, et les mastocytes libèrent de l'histamine, de l'héparine et des substances vasoactives, ce qui provoque l'expansion des capillaires et une augmentation de la perméabilité, entraînant une exsudation serosique. Des tartres purulents de consistance inégale se forment dans les intestins6～12Les adhésions fibrinoïdes faciles à séparer se forment à l'intérieur. Ces adhésions sont temporaires, telles que48Heures, une nouvelle opération est plus facile à séparer par friction. Sans opération, généralement après72Heures, il se dissout spontanément. Si les粘连 existent3Jours au-delà ne sont pas absorbés, ils forment une粘连 fibreuse ferme. Le facteur clé de ce processus est le système de dissolution fibrinogène, dans la cause des粘连 péritonéales, l'inhibition de la capacité de dissolution est un facteur important, lorsque l'activité de l'activateur du plasminogène fibrinogène est réduite à6Pourcentage en dessous, il se produit des粘连. Sur la base des粘连纤维蛋白性，la formation des fibres collagéniques, et la formation de la粘连纤维素，et commence à former un réseau vasculaire plus étroit, il est difficile à séparer, il est facile de saigner, à ce moment-là, c'est après la blessure1Semaines environ. L'adhérence intestinale complète, en raison de la traction de la peristaltisme, commence lentement à être absorbée, l'espace entre les intestins est plus relâché, mais il reste encore des粘连 membraneuses, cette période est pour les2～3Semaines environ.1Mois après, les粘连进一步牵拉和吸收，形成多个空洞缺损，成为粘连带，再进一步吸收形成窄、厚的索条状粘连。粘连完全吸收需1～1.5L'obstruction intestinale粘连一般发生在小肠，结肠极为罕见。肠粘连可以长期存在，但通常无症状，以下情况可产生粘连性肠梗阻：

　　1Si l'intestin est粘连与腹壁，肠襻折叠成角或依此粘连部发生扭转，这种情形常发生在切口下面。

　　2Si les extrémités des ligaments粘连固定，它们会压迫肠管引起梗阻，也可能使某部肠襻套入环孔形成内疝。

　　3Si une partie ou la plupart de l'intestin est粘连成团，肠管过度折叠扭曲，使肠管狭窄形成不完全或完全性肠梗阻。

　　4Si une partie de l'intestin grêle est粘连 avec une région éloignée, par exemple, l'intestin grêle avec l'anneau pelvien, le tirage de l'intestin peut former un angle aigu et entraîner une obstruction intestinale. Dans ces cas, une obstruction intestinale simple est généralement causée. Si une torsion du ruban ou une hérnia interne affecte la circulation sanguine, une obstruction intestinale strangulée se forme. De plus, après l'alimentation, une grande quantité de contenu intestinal atteint le site des粘连, ce qui peut entraîner une hypermotilité intestinale et une torsion intestinale, ou promouvoir la formation d'une obstruction intestinale.

　　5En résumé, la formation de粘连 dans l'abdomen est liée à des facteurs individuels inconnus, les fibres粘连 peuvent être complètement absorbées, mais il peut également y avoir des粘连广泛成团，经过较长时间后残留少数纤维束带。Cependant, la formation des粘连与损伤的程度、异物的刺激严重程度，物理刺激强度，腹腔应用抗生素等药物及全身情况有明显的联系。刺激愈强，产生粘连愈多。全身情况不良如低蛋白，将使恢复的过程延迟。粘连形成的病理变化是一致的。初期均由于保护性炎症反应，大量纤维蛋白原渗出，变成纤维蛋白后沉积在腹膜及肠浆膜上，形成松软广泛的肠襻间纤维蛋白性粘连。此种粘连物质呈浆糊状，可以轻轻分开，不损伤肠浆膜，一般多数不引起梗阻。轻伤时在炎症消退后，此种纤维蛋白膜大部分被吸收，受损严重者纤维蛋白膜吸收不全，逐渐生成胶原纤维而形成纤维性膜式粘连。经过肠管的蠕动，使剩余的纤维性粘连膜被牵拉破裂，而遗留下索带式粘连，或部分肠襻相互紧密粘连成团，引起肠管扭转，肠腔狭窄就成了以后粘连性肠梗阻的主要发病基础。

　　6En résumé, la production, l'absorption des adhésions intrapéritonéales et les facteurs individuels sont liés, avec une grande variabilité individuelle, mais l'apparition des adhésions reste liée à l'étendue des lésions, à la quantité d'objets étrangers, à l'intensité des stimulations physiques, à la concentration des antibiotiques utilisés dans l'abdomen, au nombre et à la virulence des bactéries, à la circulation sanguine locale, etc. Plus la stimulation est forte, plus les adhésions générées sont nombreuses. Une malnutrition générale, une hypoprotéinémie, une absorption et une réparation plus longues peuvent même entraîner une absorption insuffisante et la formation d'adhésions后遗症 permanentes. Sur la base de l'existence des adhésions, toute cause de stimulation de l'hyperactivité motrice intestinale et de déséquilibre du rythme, comme le froid, la fièvre élevée, l'excès de nourriture et de boisson, peut déclencher une attaque aiguë d'obstruction intestinale. L'ampoule intestinale proximale à l'obstruction se gonfle, le tube digestif est rempli de gaz et de liquide, et l'ampoule intestinale distale à l'obstruction est vide et réduite sans gaz. Si la circulation sanguine locale des intestins est obstruée, une nécrose intestinale se produit rapidement, évoluant vers une péritonite diffuse et un choc toxique. Un certain nombre de穿孔 peuvent également se produire à proximité de l'obstruction ou de la nécrose.

　　Première section : Acidose et déshydratation

　　En raison des vomissements fréquents, de la perte de grandes quantités de sécrétions digestives, et de l'impossibilité de manger ainsi que de la fièvre, l'enfant commence progressivement à présenter une déshydratation et une acidose métabolique. Les symptômes de déshydratation dans l'obstruction intestinale strangulée sont généralement graves dès le début.

　　Deuxième section : Perforation intestinale

　　1La perforation intestinale est une modification pathologique de l'intestin caractérisée par la nécrose de la paroi intestinale, qui conduit finalement à une perforation. Après que les contenus intestinaux pénètrent dans l'abdomen, s'ils sont en petite quantité, ils peuvent être enveloppés par la omentum intrapéritonéale et limités, mais s'ils sont en grande quantité, ils pénètrent complètement dans l'abdomen, entraînant une douleur abdominale intense, une tension et une rigidité des muscles abdominaux, et peut entraîner un choc.

　　2La douleur abdominale due à une perforation intestinale aiguë se produit généralement soudainement, est douloureuse et persistante, et est souvent insupportable pour le patient, s'aggravant lors de la respiration profonde et de la toux.

　　3La gamme de douleurs est liée à l'étendue de la péritonite. Le patient adopte une position couchée, les jambes fléchies, et ne veut pas bouger. L'examen abdominal montre une diminution marquée de l'activité respiratoire, une rigidité des muscles abdominaux, une diminution ou une disparition des bruits intestinaux, une réduction ou une disparition de la limite de浊音, et une présence de gaz libre sous le diaphragme selon les rayons X.

　　Troisième section : Péritonite

　　1La péritonite est une maladie grave courante en chirurgie, causée par une infection bactérienne, une stimulation chimique ou une lésion. La plupart des cas sont des péritonites secondaires, provenant d'infections des organes abdominaux, de perforations nécrosées, de blessures externes, etc.

　　2Ses principaux symptômes cliniques sont la douleur abdominale, la douleur abdominale, la tension des muscles abdominaux, ainsi que des nausées, des vomissements, de la fièvre, une augmentation des globules blancs, dans les cas graves, une baisse de la pression artérielle et une réaction toxique systémique, si elle n'est pas traitée à temps, elle peut mourir de choc toxique. Certains patients peuvent développer une abcès pelvien, un abcès interintestinale, un abcès sous-diaphragmatique, un abcès iliaque, et une obstruction intestinale adhésive, etc.

　　Quatrième section : choc séptique

　　1Le choc séptique (septic shock), également connu sous le nom de choc septique, est une syndrome septique (sepsis syndrome) accompagné de choc causé par des micro-organismes et leurs produits toxiques.

　　2Les micro-organismes et les toxines des foyers infectieux, les produits de la paroi cellulaire, etc., pénètrent dans la circulation sanguine, activent divers cellules et systèmes humoraux du hôte;

　　3Il produit des cytokines et des médiateurs endogènes, agit sur divers organes et systèmes du corps, affecte leur perfusion, entraînant une ischémie et une hypoxie des cellules tissulaires, un désordre métabolique, une dysfonction, et même une insuffisance multiviscérale.

　　1Douleurs abdominales

　　C'est le symptôme le plus apparaissant en premier, la douleur abdominale est principalement due à l'obstruction intestinale, l'expansion de la cavité intestinale proximale et la contraction intense de la paroi intestinale, les symptômes de douleur abdominale dans le début de l'obstruction intestinale strangulante sont très aigus, quelques enfants peuvent apparaître tôt un choc, les douleurs abdominales accompagnées de vomissements, à l'origine, c'est à cause de la stimulation réflexe des nerfs péritonéaux et des membranes intestinales, puis à cause de l'obstruction intestinale, l'inverse du contenu intestinal conduit à des vomissements répétés, les obstructions hautes apparaissent tôt des vomissements, de verte, les obstructions basses apparaissent plus tard des vomissements, contiennent des selles.

　　2Ballonnements

　　Les obstructions hautes ne présentent que des ballonnements abdominaux supérieurs, les ballonnements abdominaux inférieurs sont plus prononcés, on peut voir des intestins et des ondes péritonéales, l'auscultation des sons intestinaux est intense et métallique ou des sons d'eau passant à travers.

　　3Ne pas deféquer

　　Le blocage initial peut éjecter les selles accumulées à la extrémité distale de l'obstruction, par la suite, il ne peut plus deféquer et émettre des gaz, en raison de vomissements fréquents, perte de grandes quantités de sécrétions digestives, et en raison de l'impossibilité de manger et de fièvre, l'enfant commence à apparaître une déshydratation et acidoose, les symptômes de déshydratation dans le début de l'obstruction intestinale strangulante sont graves, quelques enfants peuvent apparaître tôt un choc, les douleurs abdominales accompagnées de vomissements, à l'origine, c'est à cause de la stimulation réflexe des nerfs péritonéaux et des membranes intestinales, puis à cause de l'obstruction intestinale, l'inverse du contenu intestinal conduit à des vomissements répétés, les obstructions hautes apparaissent tôt des vomissements, de verte, les obstructions basses apparaissent plus tard des vomissements, contiennent des selles.1～3Le symptôme s'améliore spontanément après le deuxième jour, pendant l'épisode, le ventre peut voir un grand intestin et des ondes péritonéales, et il peut apparaître soudainement une obstruction intestinale complète en raison de certains facteurs刺激性, c'est-à-dire une crise aiguë d'obstruction intestinale adhésive chronique.

　　L'obstruction intestinale adhésive后天性粘连性肠梗阻 est une complication fréquente des opérations abdominales, comment prévenir l'adhésion pendant et après l'opération est un sujet d'étude extrêmement important. Dans les documents, divers médicaments et substances ont été utilisés, par exemple, l'héparine, la warfarine, la dextran, la dexaméthasone, l'indométacine, l'ibuprofène, l'acide hyaluronique, la streptokinase, l'huile de silice, etc., qui ont une action préventive théorique sur l'adhésion, mais l'effet réel n'est pas certain et nécessite une étude plus approfondie. Il est nécessaire de manipuler soigneusement pendant l'opération, sans endommager trop de tissus. Le saignement doit être arrêté complètement pour éviter la formation de hématome et l'adhésion. Le tube digestif ne doit pas être exposé trop longtemps à l'extérieur de l'abdomen, et le temps de couverture du pansement de la saleté des organes ne doit pas être trop long. Il est nécessaire de l'exposer longtemps, il est nécessaire de changer le pansement de sel marin chaud à temps, la température ne doit pas être trop élevée.35～40℃为最合适。手套上的滑石粉必须冲洗干净，滑石粉在腹腔内可产生粘连。全腹膜炎手术病人，腹腔内脓汁应尽量吸净，必要时用含有庆大霉素和甲硝唑盐水溶液彻底冲洗腹腔，留置腹腔引流，术后24～48h拔掉引流管。缝合腹膜和脏器，均应平整，高低不平线结可形成粘连。前腹膜应尽可能缝合，后腹膜缺损可不必勉强缝合。帮助患儿改变体位和早期起床活动。排便、排气后，早期进食，促进肠蠕动恢复，同时也可以口服多潘立酮。西沙必利(普瑞博思)等胃肠动力性药物，偶尔也可以应用新斯的明。术后早期应用超短波理疗，均可帮助肠蠕动的恢复，预防或减少肠粘连梗阻。

　　1、腹部X线透视及平片

　　可见小肠充气有张力及液平面，结肠不充气，钡灌肠见结肠瘪缩无气，即可确诊为完全性机械性小肠梗阻，粘连肠梗阻时，腹部X线平片特点是肠管扩张不均匀，气液平面大小不等，在右侧腹部无肠管扩张的范围，偶也可出现小的肠腔气体影，提示为不完全性肠梗阻，当发现有异常扩张的肠襻，呈咖啡豆样，“C”形时，是典型的完全性及绞窄性肠梗阻的X线影像，必要时可摄侧卧位X线片，与立位片对比观察，对不完全肠梗阻也可行钡餐胃肠透视检查，观察梗阻部位及梗阻程度，明确诊断。

　　2、腹部超声检查

　　对特殊原因肠梗阻，如囊肿，肿瘤等，B型超声检查可以鉴别，有经验者可探查出梗阻部位的形态，是否为完全梗阻。

　　不宜食产气的食物，如牛奶、豆浆以及含粗纤维多的食物，如芹菜、黄豆芽、洋葱等，术前忌食长膳食纤维、胀气的食物如：芹菜、白菜、油菜、萝卜、土豆、红薯、黄豆、蚕豆等。术后忌食油腻、粗糙、腥发的食物，如：肥肉、动物内脏、糙米、狗肉、羊肉、牛肉、熏鱼等。忌粗糙食物：手术后3～4天，肛门排气后，提示肠道功能开始恢复，此时可给以少量流质，5～6La天后可改为少渣半流质饮食。忌食鸡肉、火腿、鸽肉以及各种蔬菜的汤类。此物即使煮的很烂，也不能操之过急。

　　Première, traitement

　　1、Jeûne : dépressuriser l'estomac et l'intestin, insérer un tube de drainage biliaire du duodénum par le nez, aspirer constamment les sécrétions gastro-intestinales et les gaz ingérés pour réduire la pression dans l'intestin grêle supérieur, afin que les intestins comprimés et torsadés se détendent naturellement avec les mouvements péritonéaux et reviennent à l'état adhésif avant l'épisode.

　　2、Intraveineuse : corriger la déshydratation et le déséquilibre électrolytique, administrer du sang si nécessaire, améliorer les conditions générales.

　　3、Thérapie antibiotique : éliminer les infections causées par une prolifération massive de bactéries dans l'intestin en raison de l'obstruction intestinale.

　　4、Thérapie médicale traditionnelle : la médecine traditionnelle chinoise appelle l'obstruction intestinale 'intestin bloqué'. Le traitement consiste à ouvrir les intestins et à expulser les déchets, à drainer l'eau et à réduire l'œdème, et l'utilisation fréquente de la décoction de Chéngqì augmentée.9g、Magnolia6g、Mangue6g、Zhi shi9g、Rapeseed15g、Amour9g、Chrysanthème15g, si le liquide dans l'intestin est en grande quantité, ajouter de l'extrait de kansui.5～1.0g pour boire.

　　5Thérapie par irrigation intestinale : il est possible d'utiliser1％d'ectomie, ou utiliser le deuxième bouillon des herbes médicinales mentionnées ci-dessus pour l'irrigation rectale afin de stimuler les mouvements péritonéaux.

　　6、Observation conservatrice : il est possible d'injecter du baryte dilué à travers le tube gastrique, observer la morphologie, la distribution et l'intensité de l'activité des intestins proches de l'obstruction intestinale, distinguer s'il s'agit d'une obstruction intestinale complète ou partielle, et observer davantage l'emplacement de l'obstruction distale, ce qui est utile pour choisir l'incision chirurgicale si nécessaire.

　　Deuxième, thérapie chirurgicale

　　Les patients sous traitement conservateur qui ont les signes suivants devraient être transférés à l'opération:

　　1、Les symptômes de中毒 sont aggravés, la fréquence cardiaque et respiratoire augmentent, la température corporelle monte, la déshydratation ne peut pas être corrigée ou est instable.

　　2、L'augmentation de la distension abdominale, l'apparition de la tension des muscles abdominaux, la douleur à la pression, il y a des progrès dans l'observation conservatrice.

　　3、Ponction péritonéale, l'examen microscopique du liquide péritonéal montre des cellules pyogéniques ou des globules rouges.

　　4、Après l'administration de baryte, le baryte ne peut pas descendre ou rester en place pendant une longue période. La méthode d'opération spécifique est déterminée en fonction de la situation spécifique de l'enfant et des changements pathologiques à ce moment, et peut inclure la séparation simple des adhésions, l'excision et l'anastomose intestinale ou l'anastomose externe, et la chirurgie d'anastomose de phase II.

　　Troisième, pronostic

　　Le pronostic est étroitement lié à un diagnostic et un traitement précoces. En règle générale, les patients atteints d'obstruction intestinale simple sont guéris après une correction de l'hyponatrémie et de l'acidose. Cependant, l'obstruction intestinale strangulée dépend de l'étendue de l'intestin nécrosé. Dans la plupart des cas, une prise en charge rapide peut sauver la vie. Si il reste une petite intestine ultra-courte (le reste de l'intestin grêle insuffisant4(0cm) le pronostic est mauvais.