小儿梅克尔憩室

　　一、发病原因

     1、在胚胎发育期间，中肠原以卵黄管与卵黄囊相通，约于胚胎第5周末，胎盘的血循环已经形成，不再需要卵黄囊，故卵黄管的体腔部分即开始变细逐渐闭合、萎缩成一条索以后即被吸收。发育异常时卵黄管有一部或全部萎缩闭合不全，就能产生各种类型的卵黄管异常。有脐肠瘘、脐窦、脐茸、卵黄管囊肿、美克尔憩室及脐肠系带。

　　2、卵黄管先从脐端开始向肠端萎缩退化，若脐端已退化，肠端未退化则形成一盲囊，称为回肠远端憩室，1809年梅克尔(Meckel)对这种先天性畸形，在胚胎学和临床方面作了详细的描述，因而称为美克尔憩室。

　　二、发病机制

　　1、憩室一般位于距回盲瓣20～100cm回肠系膜对侧缘，长2до5cm，有独立的血液供应，和独立的系膜。憩室顶端常游离于腹腔内也可有残余索条与脐部相连，肠襻可环绕索带扭绞或被索带压迫而引起肠梗阻。憩室顶部也可与其他肠襻粘连而发生肠梗阻。有时憩室内翻为肠套叠起点引起肠套叠。

　　2、憩室壁包含3Слой consists of浆膜、肌层和黏膜，黏膜通常为回肠黏膜，约有50% содержат атипичную эктопическую ткань, такую как слизистая оболочка желудка и ткань поджелудочной железы, в основном слизистая оболочка желудка, эти ткани могут секретировать соляную кислоту и ферменты, которые могут корродировать дивертикул и окружающие ткани, вызывая язвенное кровотечение и перфорацию.

　　3и дивертикул также может быть закупорен самим дивертикулом, глистами или инородными телами, что может привести к непроходимости, острому воспалению, некрозу и перфорации.

　　Меккель дивертикул может сопровождаться другими аномалиями, такими как грыжа пупка, аномалия вращения кишечника, непроходимость кишечника, повторный дефект кишечника и врожденное сердце и т.д., по сообщениям литературы, частота их возникновения может достигать8.4％. По сообщениям литературы, у пациентов с этим заболеванием развиваются осложнения15％～30%, осложнения могут возникать в любом возрасте,10до лет занимают половину случаев. Часто встречаются непроходимость кишечника, кровотечение из дивертикулярной язвы, дивертикулярный перитонит или перфорация, дивертикулярная грыжа и т.д.

　　1и непроходимость кишечника

　　объединенный отчет Университета Цинхуа Медицинской академии83пример小儿美克尔憩室中，憩室粘连所致肠梗阻无肠坏死29пример, с некрозом кишечника8пример; острый инверсия кишечника, вызываемый дивертикулом8пример, хроническая инверсия кишечника1例，共46例(55.4％), недавно в нашей клинике встретилось1пример новорожденного, у которого из-за дивертикула Меккеля и сращений嵌入 кишечник, образовалась внутриперитонеальная грыжа с strangulated, непроходимость кишечника, перитонит, экстренная операция, удаление некротизированного кишечника и дивертикула, выздоровление, обычно сообщается о дивертикуле Меккеля25％～54％ возникает кишечная непроходимость, дивертикулярная непроходимость主要为 низкая, и часто strangulated, трудно отличить от непроходимости тонкой кишки, вызываемой другими спаечными связками, дивертикулярная непроходимость, возникающая из-за инверсии дивертикула, обычно диагностируется только в процессе операции или при исследовании патологического материала после операции, основные проявления низкого кишечной непроходимости, вызываемой дивертикулом Меккеля, включают: пароксизмальные крики или боли в животе, сопровождающиеся тошнотой, в некоторых случаях лихорадкой, после боли в животе дефекация и выделение газов уменьшаются или прекращаются, у пациентов с инверсией кишечника может出现 густой, как джем, кровяной стул, при пальпации живота можно感触 качельному肿块у, сопровождающийся болями в области пупка, если伴有扭转 или strangulated непроходимостью кишечника, состояние пациента может急剧恶化, появиться明显的 отек и нарушение электролитного баланса, в тяжелых случаях развивается шок и перитонит.

　　2и кровотечение из дивертикулярной язвы

　　Из-за наличия атипичной слизистой оболочки желудка в дивертикуле, ее железы состоят из желез дна желудка, а также пилорических желез, железы дна желудка состоят из клеток壁, секретирующих соляную кислоту, клеток, секретирующих ферменты, и клеток слизи, пилорические железы состоят из клеток слизи и "CT"-клеток, "CT"-клетки могут секретировать гастрины, соляная кислота, секретируемая железами дна желудка атипичной слизистой оболочки дивертикула, и гастрины, секретируемые "CT"-клетками пилорических желез, стимулируют клетки壁 к обильной секреции соляной кислоты, корродируют слизистую оболочку и сосуды дивертикула, могут вызывать эрозию слизистой оболочки и язвенный溃疡, что может привести к кровотечению и перфорации дивертикула, в случаях кровяного стула, вызванного дивертикулом Меккеля, частота обнаружения атипичной слизистой оболочки достигает81％～100%, а溃疡енное кровотечение составляет около30%, максимальная величина может достигать70%, встречается у детей и младенцев, обычно без предшествующих симптомов, таких как рвота и другие желудочно-кишечные симптомы, в большинстве случаев внезапно возникает безболезненный полный кровяной стул, с大量的出血, с или без боли в животе, в начале стул может быть черно-синим или черно-бурого цвета, содержащий фекальные массы; при массивном кровотечении стул может быть темно-красным или鲜红色的, за одни сутки может быть3до5次，可持续2до3天，病儿很快出现面色苍白，口渴，烦躁不安，精神萎靡，脉细速无力，四肢凉，尿少等失血性休克表现，但此时腹部体征极少，偶有轻压痛，多数病儿在经过输血及其他支持疗法保守治疗后，便血可以暂时停止，但经过一些时间又重复出血，如出血不止，小儿则出现贫血现象，在我们收集的资料中，憩室出血者占25％。

　　3、憩室炎或穿孔

　　中国医科大学综合报道有憩室炎，无坏死者2例，有坏死6例，憩室炎伴穿孔腹膜炎者17例，共25例(30.1％)，发生坏死穿孔者居多(23/25)占92％，多认为由于憩室内有异物而引起憩室炎，急性憩室炎临床表现与急性阑尾炎难以鉴别，疾病开始即出现右下腹疼，一般为持续性腹痛，无转移性右下腹疼病史，其肌紧张及压痛点比较靠近右侧脐旁，较一般阑尾偏高偏内，常常伴有腹泻或伴有便血，肛查直肠右侧壁触痛不明显，在憩室炎并发穿孔时引起腹膜炎，本组占90％，有人报道占55％(Cobb)，此时病儿可有剧烈腹痛，呕吐，发烧，白细胞增高，腹部有明显腹膜刺激体征，可出现气腹，全腹压痛，腹肌紧张明显，肺肝浊音界消失，肠鸣音减弱或亢进，亦可出现小肠梗阻症状，乃由于憩室炎引起的粘连性肠梗阻或炎症肠麻痹等症状，偶尔也有在穿孔前有便血史，临床上多诊断阑尾穿孔腹膜炎而行手术治疗。

　　4、其他

　　美克尔憩室可进入腹股沟，股或脐疝之疝囊内，其中右侧多于左侧，男多于女，憩室疝入到腹股沟疝囊内多见，称为憩室疝，美克尔憩室单独嵌闭在疝囊内，诊断极困难，易误诊，而贻误治疗，临床症状，多数诉腹股沟部敏感，但无压痛，个别伴有腹内阵痛，表现为不全肠梗阻改变，检查时，可发现腹股沟内有与精索平行的另一圆锥状物，有明显压痛及触痛，此时怀疑有憩室疝，应及时诊治，术前确诊为美克尔憩室比较困难，因此在右下腹炎症，小肠低位梗阻以及下消化道出血(特别是有复发2до3次的病史)时，均应考虑憩室并发症的可能性，为了确诊消化道出血的原因，可用核素锝(99mTc)扫描，对美克尔憩室内有异位胃黏膜者，可显示在右下腹或近脐部的中腹部有放射性浓集区，上述各种并发症经非手术疗法不能奏效时，均需手术治疗，手术时如发现病变与原拟诊断不符时，须仔细检查回肠末端距盲肠100cm处，以确定是否为憩室引起。

　　1, профилактическое медицинское обследование перед браком играет активную роль в предотвращении врожденных дефектов, степень которой зависит от объектов и содержания обследования, включая серологические исследования (например, на вирус гепатита B, спирохету сифилиса, вирус иммунодефицита человека), гинекологические исследования (например, скрининг цервикального воспаления), общее обследование (например, артериальное давление, ЭКГ) и собирание анамнеза заболеваний семьи и личного анамнеза, чтобы обеспечить консультации по наследственным заболеваниям.

　　2, беременные женщины должны尽可能 избегать факторов риска, включая удаление от дыма, алкоголя, лекарств, радиации, пестицидов, шума, летучих вредных газов, токсичных и вредных тяжелых металлов и т.д. В процессе дородового ухода за беременными женщинами необходимо проводить систематическое скрининг врожденных дефектов, включая регулярные ультразвуковые исследования, серологические скрининги и т.д., при необходимости проводить анализ хромосом, чтобы принимать реальные и эффективные меры по диагностике и лечению.

　　1, стандартное исследование крови и биохимии:При воспалении显著 увеличивается количество лейкоцитов и нейтрофилов; при анемии снижается содержание гемоглобина и эритроцитов; в тяжелых случаях может наблюдаться уменьшение числа тромбоцитов, исследование крови на биохимию может выявить повышение креатинина и мочевины; при дисбалансе электролитов и воды необходимо проверять уровень натрия, калия, кальция и pH крови, стандартное исследование кала может выявить кровавый стул и скрытую кровь в кале.

　　2, рентгенологическое исследование:Рентгенография брюшной полости может обнаружить только наличие изменений кишечной обструкции, если есть перфорация дивертикула, под диафрагмой может быть свободный газ, рентгенологическое исследование с барием исключает изменения колоректального полипа и гемангиомы.

　　3,99сканирование с использованием технецияИз-за99mTc имеет особую亲和ность к壁овым клеткам слизистой оболочки желудка, может быть абсорбирован слизистой оболочкой желудка, создавая местное радиоактивное накопление, точность диагностики может достигать90% и более, большая часть этого радионуклида聚集руется и используется в слизистой оболочке желудка, а также выводится, в дивертикуле с кровотечением часто встречается атипичная слизистая оболочка желудка, которая может быть введена внутривенно99соли технеция99mTcO4-)1до3микрорадиоактивности, через15min для сканирования1раз, наблюдение1до3h, в брюшной полости есть аномальные радиоактивные скопления, что может помочь в диагностике, Чжоу Имин и другие13Пример: у пациентов с кровавой диареей99mTcO4-γ-изображение11Пример: у пациентов с положительными результатами исследования был диагностирован до операции, уровень диагностики составляет84.6%, у пациентов с отрицательными результатами исследования, после подкожной инъекции пентапептида гастрогормона повторное исследование может повысить точность диагностики, Чжан Чанбао и другие2Пример: у детей с интермиттирующей кровавой диареей, на которых не было выявлено аномальных радиоактивных накоплений в брюшной полости с помощью γ-照相, после инъекции пентапептида гастрогормона были обнаружены аномальные радиоактивные накопления, что подтвердило диагноз, и это изменение также наблюдается при кишечной повторной аномалии и кровотечении из пищеварительного тракта. Для детей, уже страдающих острым живота, эта проверка уже не может быть выполнена, и она не помогает в диагностике.

　　Диета для детей с дивертикулом Меккеля должна быть легкой и питательной,多吃富含维生素的食物，如水果、苹果、 персики, бананы, груши, черешни, апельсины,多吃瘦肉，增加体质。尽量少吃辛辣、刺激的食物。例如：洋葱、胡椒、辣椒、花椒、芥菜、茴香。戒烟戒酒、咖啡等兴奋性饮料。

　　Первый: подготовка перед операцией

　　и при лечении осложнений дивертикула Меккеля, часто из-за кишечной непроходимости и кровотечения из язв occurs водный и электролитный дисбаланс и уменьшение объема крови и тромбоцитов, дивертикулит или перфорация вызывает перитонит, может привести к серьезной инфекции, поэтому перед операцией в зависимости от состояния пациента следует сделать充分的 подготовку, чтобы обеспечить患儿处于最佳状态 для операции, удалить дивертикул для достижения良い治疗效果.

　　1.9г и выше, систолическое артериальное давление достигает10.7кПа (8мм рт.ст. и выше, обычно готовят6до12часов, чтобы患儿有足够的血容量，以防止在麻醉下缺氧，防止休克发生。

　　2и дивертикулярный стеноз: при поступлении пациента в больницу следует немедленно провести анализ крови и газа для наблюдения за водным и электролитным балансом, своевременно исправить, при необходимости вводить плазму или цельную кровь, обычно готовят4до6часов, если есть strangulation obstruction, следует проводить операцию как можно скорее. При вздутии живота, перитоните следует дать胃肠减压, при лихорадке и симптомах интоксикации следует дать физическое охлаждение и искусственную кому, а также широкого спектра антибиотиков.

　　3и дивертикулит или перфорация: следует готовиться к операции, как при аппендиците или перитоните.

　　Второй: хирургическое лечение

　　Во время операции, в зависимости от формы, размера, патологических изменений Меккеля и состояния подвздошной кишки, можно удалить дивертикул или частично удалить подвздошную кишку. Часто используемые методы включают следующие:

　　1и метод простого лигирования, резекции и метода швов в виде кармана: дивертикул подобен аппендициту по размеру, основа не превышает1см и более применяют этот метод.

　　2и резекция в виде трапеции: как показано на рисунке3Показанные изменения ограничиваются дивертикулами, дивертикулярной основой широкой без воспаления, после резекции, чтобы избежать сужения кишки, основу дивертикула используют двумя зажимами в нижней части дивертикула, параллельно с осью ободочной кишки.45После углового клиновидного зажима, резекция дивертикула, дезинфекция, не открывайте кишку, перерезайте и выполняйте шов в виде «U» с блокировкой всех слоев и мышечной оболочки.

　　4и резекция ободочной кишки в районе дивертикула: этот метод подходит для пациентов с некрозом кишечника, вызванного инверсией, вызванной дивертикулами, и некрозом кишечника, вызванного внутренним грыжей, спаечной инверсией и спаечной инверсией; для пациентов с перфорацией дивертикулярной основы с明显的 воспалительным инфильтратом; для пациентов с аномально широким дивертикулярной основой или明显的 аномальным ростом тканей, вместе с дивертикулами, резекция ободочной кишки, анастомоз ends to ends.