小児粘连性腸閉塞

　　一、発病原因

　　粘着や索带の形成は先天性和后天性の二種類に分けられます：

　　1、先天性先天性粘着や索带には胎便性腹膜炎後の粘着、腸回転不良索带、メーカー憩室残留索带などがあります。

　　2、後天性後天性には手術後の粘着、腫瘍浸潤性、結核性粘着、腹腔炎症後の粘着などがあり、これらの基盤上で特定の原因によって閉塞が発生します。粘着は以下の原因から引き起こされます。

　　（1）損傷：腹膜腸壁の粘膜が機械的な刺激を受け、例えば手術傷害、温湿度の変化、手術中の化学薬品の刺激などが粘着を引き起こすことがあります。

　　（2）感染：細菌や他の病原体が引き起こす炎症性粘着、例えば慢性結核性腹膜炎、炎症過程で粘着が同時に発生し、急性化膿性限局性または拡散性腹膜炎後の粘着。

　　（3）異物刺激性粘着：腹腔内出血、胆汁、胎便、他の薬物、腫瘍が刺激を引き起こす粘着。

　　二、発病機構

　　腹膜に強い再生と修復能力があります。腹腔手術後の腹内臓器と腹膜の粘着は、機体が外来刺激に対する生物学的な保護機構であり、腹腔炎症を限定し、傷口の治癒を促進します。一方で、腹膜の粘着は連続的な腸閉塞の危険も引き起こします。腹膜が刺激を受け損傷すると、最初は粘液性の分泌物が生じ、フィブリンとセルロースが沈着します。これは間皮細胞と深層の肥大細胞が刺激されることによるもので、間皮細胞は血栓形成酵素を放出し、フィブリン原をフィブリンに変換します。肥大細胞はヒスタミン、肝素、血管活性物質を放出し、毛細血管を拡張し、透過性を高め、粘液性の分泌物を引き起こします。腸管は厚薄不均の膿苔を形成し、6～12時間以内に分離しやすいフィブリン性の粘着物が形成されます。この粘着物は一時的なもので、48時間以内に再手術を行うと、比較的簡単に無傷で分離できます。手術をせず、一般的には72時間以内に自然に溶けることがあります。粘着物が3日以上存在し吸収されない場合、強固な繊維性の粘着物が形成されます。この過程の鍵となる要素はフィブリン溶解系であり、腹膜粘着の原因の中で、溶栓能力の抑制が重要な要因です。フィブリン溶栓酵素原活性が60％以下に低下すると、粘着が発生します。フィブリン性の粘着物の上に、コラーゲン繊維が生成し、繊維素性の粘着物が形成され、比較的密な血管網が形成され、分離が難しくなり、出血しやすくなります。これは損傷後約1週間の段階です。腸管間が完全に粘着し、蠕動が引きずられることで次第に吸収され、間が比較的緩むようになりますが、膜状の粘着物がまだ残ります。この期間は損傷後の2～3週間程度です。1ヶ月後、粘着物がさらに引きずられ吸収され、多数の空洞欠損が形成され、粘连带となり、さらに吸収され細い、厚い索条状の粘着物が形成されます。粘着物が完全に吸収されるには1～1.5年かかります。粘连性腸閉塞はほぼ小腸に発生し、大腸は非常に稀です。腸粘着は長期間存在することがありますが、一般的には症状はありません。以下の状況では粘连性腸閉塞が発生することがあります：

　　1、腸管と腹壁が粘连し、腸襻が角に折り重なったり、これに基づいて粘连部が捻転することで、このような状況はしばしば切開部の下で発生します。

　　2、粘连带の両端が固定され、腸管を圧迫することで閉塞が引き起こされ、あるいは一部の腸襻が環孔に套入され内疝が形成されることもあります。

　　3、一部または大部分の腸管が粘连して塊状になることで、腸管が過度に折り重なったり曲がったりし、腸管の狭窄が不完全または完全性腸閉塞を形成します。

　　4、ある腸襻が遠くに粘连している場合、例えば空腸と骨盆の粘连、腸管が鋭角に引き延ばされることで腸閉塞が発生することもあります。これらの状況では、一般的に単純性腸閉塞が引き起こされます。扭转束带や内疝が血行に影響を与え、閉塞性腸閉塞が形成される場合があります。また、食事後の大量の腸内容物が粘连部に達し、腸蠕動が亢進することで腸捻転が発生し、腸閉塞の形成を促進することもあります。

　　5、つまり、腹腔内に粘连が発生するのは、不明な原因の個々の因子に関連しており、粘连繊維は完全に吸収されることがあります。広範囲の粘连が塊状に成長し、時間が経つと少ない繊維束が残されます。しかし、粘连の発生は損傷の程度、異物の刺激の強さ、物理的な刺激の強さ、腹腔内に使用される抗生物質などの薬物および全身状態と明らかに関連しています。刺激が強いほど、粘连が増えます。全身状態が悪い場合、特に低蛋白血症では回復の過程が遅れます。粘连が形成する病理学的変化は一貫しています。初期はすべて保護的な炎症反応によるもので、大量のフィブリノーゲンが浸出し、それがフィブリンに変わり腹膜および腸の浆膜上に沈着し、柔らかく広範囲の腸間のフィブリン性粘连が形成されます。この粘连物質はゼリー状で、軽く分離できますが、腸の浆膜を傷つけません。一般的には、多くの場合、狭窄を引き起こしません。軽い傷の場合、炎症が消えれば、このフィブリン膜の大部分は吸収されますが、損傷が深刻な場合、フィブリン膜は完全に吸収されず、徐々にコラーゲン繊維が生成され、繊維性膜の粘连が形成されます。腸管の蠕動により、残りの繊維性粘连膜が引き裂かれ、索状の粘连が残され、または一部の腸襻が密に粘连して塊状になることで、腸管の捻転が引き起こされ、腸腔の狭窄が以降の粘连性腸閉塞の主要な病態基盤となります。

　　6、つまり腹腔内の粘连性の生成、吸収は個体の因子に関連しており、個体間の差が非常に大きいです。しかし、粘连性の発生はまだ損傷の程度、異物の量、物理的な刺激の強度、腹腔内に使用される抗生物質の濃度、細菌の毒性と数、局所的な血行循環状況などに関連しています。刺激が強いほど、生成される粘连性が多くなり、全身的な栄養不良や低蛋白血症が長く続くと、吸収修復が難しくなり、最終的には永久性の後遺粘连性が形成されることがあります。粘连性が存在する基盤上、どんな原因でも腸管蠕動が過剰に促進され、リズムが乱れると、冷気、高熱、暴飲暴食などが急性腸閉塞の発作を引き起こすことがあります。閉塞近端の腸襻が膨張し、腸腔内にガスと液体が充満し、閉塞点以下の腸襻は空いて小さくなり、ガスがありません。局所的な腸管血行が障害されると、すぐに腸管壊死が発生し、拡散性腹膜炎や中毒性ショックに進行します。少数のケースでは、閉塞近端や壊死部に穿孔が発生することもあります。

　　一、酸中毒と脱水

　　頻繁な嘔吐により消化液が大量に失われ、食事ができずに発熱するため、子供は次第に脱水と酸中毒を呈し始めます。緊縮性腸閉塞では、脱水症状が始めから非常に重いことがあります。

　　二、腸穿孔

　　1、腸穿孔は腸の病変で、最終的には穿孔に至る腸壁の壊死を特徴としています。腸内容物が腹腔に入ると、少量の場合は腹腔内の網膜で包まれ、限定されますが、大量の場合は腹腔全体に入り、腹部が劇痛で、腹筋が緊張し、硬くなり、休克を引き起こす可能性があります。

　　2、急性腸穿孔の腹痛は突然発生し、持続的な劇痛で、患者が耐え難く、深呼吸や咳で悪化することがよくあります。

　　3、痛みの範囲は腹膜炎の拡大の程度に関連しており、患者は仰卧位を取り、両下肢を屈曲し、動きたくありません。腹部検査では呼吸運動が顕著に弱まり、腹筋が硬くなり、腸音が弱くなったり消えたり、肝の音が小さくなったり消えたりします。X線検査では横隔下に遊離气体が見つかることがあります。

　　三、腹膜炎

　　1、腹膜炎は細菌感染、化学的な刺激または損傷によって引き起こされる外科的常见の重篤な病気です。多くは二次性腹膜炎で、腹腔内の臓器感染、壊死穿孔、外傷などが原因です。

　　2、主な臨床症状は腹痛、腹部の圧痛、腹筋の緊張、嘔吐、発熱、白血球の増加などで、重症の場合は血圧低下や全身的な中毒性反応が見られます。治療が遅れると中毒性ショックで死亡することがあります。一部の患者では骨盤膿瘍、間位膿瘍、横隔下膿瘍、臀部膿瘍、粘连性腸閉塞などが合併することがあります。

　　四、感染性ショック

　　1、感染性ショック（septicshock）は、微生物やその毒素などの生成物によって引き起こされる脓毒症（sepsis）とショックを伴う症候群です。

　　感染灶に存在する微生物やその毒素、細胞壁の生成物などが血循環に侵入し、宿主のさまざまな細胞と体液系を活性化します；

　　細胞因子と内源的な介质を生成し、体のさまざまな器官、系統に作用し、灌流を影響し、組織細胞の酸素不足、代謝異常、機能障害を引き起こし、最終的には多臓器機能不全に至ることがあります。

　　1、腹痛

　　これは最初に現れる症状であり、腹痛は主に腸管が塞がれたため、近端の腸腔が拡大し、腸壁が強く収縮するためです。緊縮性腸梗塞では、発病初期から非常に急激な腹痛が発生し、一部の子供では早期に休学が発生します。腹痛と同時に嘔吐も伴い、最初は腹膜と腸膜の神経が刺激され反射的に引き起こされますが、その後は腸の梗塞により腸内容物が逆流し、繰り返し嘔吐します。高位梗塞では嘔吐が早く緑水が吐き出されますが、低位梗塞では嘔吐が遅く、便が含まれています。

　　2、腹部膨満

　　高位梗塞では上腹部が膨張し、低位梗塞では膨張が明確で、腸の形と蠕動波が見られ、聴診で腸鳴音が強く金属音や水の音が聞こえます。

　　3、排便しない

　　梗塞の最初は遠端に蓄積した便を出すことができますが、その後は排便・排気をしなくなります。嘔吐が頻繁で消化液が大量に失われるため、食事をとれないことや発熱により、子供は脱水・酸中毒を徐々に現します。緊縮性腸梗塞では、発病初期から脱水症状が非常に重篤です。少数の子供では腹腔内の粘连性が広範囲に及び、長期間にわたって粘连性によって腸管が拘束されるため、临床上は慢性部分性単純性腸梗塞が現れることがあります。腹痛や嘔吐が頻繁に発生し、時には腹部膨満を伴い、1～3日後に自然に軽減します。発作時には腹部に大きな腸の形と蠕動波が見られ、特定の因子の刺激により突然完全性腸梗塞が発生することがあります。これが慢性粘连性腸梗塞の急性発作です。

　　後天性粘连性腸梗塞は腹腔内手術のよくある合併症であり、手術中、術後の粘连性の予防についての研究は非常に重要なテーマです。文献では、肝素、二香豆素、右旋糖酐、デキサメトサン、インドメタシン、イブプロフェン、ガラス酸酸化酵素、リキシン、シリコンオイルなど、様々な薬剤や物質が粘连性の予防として理論的には使用されていますが、実際の効果は確証されていません。さらに研究が必要です。手術中は慎重な操作を行い、組織に過度な損傷を避ける必要があります。止血は徹底的に行い、血腫の形成や粘连性を防ぐ必要があります。腸管は腹腔外に長時間露出させず、臓器を覆うガーゼのパッドの時間は長くせずにします。長時間の露出が必要な場合は、温められた塩水のガーゼを迅速に交換し、温度は35～40℃が最適です。手袋の滑石粉はきれいに洗い流し、腹腔内で粘连性を引き起こす可能性があります。全腹膜炎手術の患者では、腹腔内の膿汁をできるだけ吸い取るとともに、必要に応じてセファレキシンとメトロニダゾールを含む塩水溶液で腹腔を徹底的に洗浄し、腹腔引流を留置し、術後24～48時間で引流管を抜きます。腹膜と臓器の縫合は平らに行い、高低が不均一な縫合糸は粘连性を引き起こす可能性があります。前腹膜は可能な限り縫合し、後腹膜の欠損は強要しない方が良いです。子供を体位を変えたり、早期に起床活動を促す必要があります。排便、排气後は早期に食事を取り、腸の蠕動を回復させるために、多潘立酮を経口投与することもできます。シサベリン（プルボス）などの消化器動力性薬剤は、時に新斯的明も使用されます。術後早期に超短波理療を適用することで、腸の蠕動の回復を助け、腸粘连性梗塞の予防や減少を目的とします。

　　1、腹部X線透視および平片

　　小腸が充気し、張力があり、液面が見られます。大腸は充気していません。バリウム灌腸では大腸が収縮し、ガスがなくなるため、完全性の機械性小腸閉塞と診断できます。粘连性腸閉塞の場合、腹部X線平片では腸管が不均一に拡張し、気液面の大きさが異なることが特徴です。右側腹部には腸管の拡張範囲がなく、時には小さな腸腔のガス影も見られます。不完全性の腸閉塞を示唆します。異常に拡張した腸襲がコーヒーボーイのように「C」字型になる場合、典型的な完全性および緊縮性腸閉塞のX線画像です。必要に応じて、側卧位のX線写真を撮影し、立位の写真と比較して観察します。不完全性の腸閉塞に対しても、バリウムの胃肠透視検査を行うことができます。閉塞部位および閉塞程度を観察し、診断を明確にします。

　　2、腹部超音波検査

　　腫瘍や腫瘍などの特殊原因による腸閉塞の場合、B型超音波検査で判別できます。経験のある医師は閉塞部位の形状や完全閉塞かどうかを探知できます。

　　ガスを発生させる食物は避けましょう。例えば、ミルク、豆乳、粗繊維が豊富な食物（キャベツ、大豆の芽、玉ねぎなど）です。手術前に長い繊維や腸を膨らませる食物（キャベツ、白菜、油菜、にんじん、土豆、トウモロコシ、豆、蚕豆など）を避けましょう。手術後は、脂質、粗繊維、臭い食物（脂肪の多い肉、動物の内臓、玄米、犬肉、羊肉、牛肉、燻製魚など）を避けましょう。粗繊維の食物は避けましょう：手術後3～4日、腸が排気し始めたら、腸の機能が回復し始めたことを示しています。この時は少しだけ流質を与えることができます。5～6日後には少渣の半流質食に変更できます。鶏肉、ハム、カモ肉、そして様々な野菜のスープを避けましょう。これらの物がどれだけ煮込まれても、急いで食べることは避けましょう。

　　第1章 治療

　　1、禁食：胃腸减压、鼻孔から十二指腸引流管を挿入し、持続的に胃腸分泌液および吸入したガスを吸引し、腸閉塞近端の腸管内の圧力を低下させ、圧迫または曲がった腸管が蠕動により自然に緩和し、発作以前の粘着状態に戻します。

　　2、輸液：脱水と電解質の乱れを矯正し、必要に応じて輸血、一般的な状態の改善を行います。

　　3、抗生物質療法：腸閉塞によって腸管内の細菌が大量に増殖する原因による感染を除去します。

　　4、漢方療法：漢方医学では腸閉塞を「腸結」と呼びます。通里攻下、利水消腫法を用いて治療し、大承気湯を減量または増量して常用します。処方例：大黄9g、厚朴6g、芒硝6g、枳実9g、萊菔子15g、桃仁9g、赤芍15g、腸腔内の分泌物が多い場合、甘遂末を追加で使用します。1回0.5～1.0gを服用します。

　　5、灌腸療法：1％の塩水を用いた灌腸が可能であり、または上記の漢方薬の第2煎を用いた保留灌腸で、腸蠕動を刺激する効果を得ます。

　　6、保守観察：胃管から希バリウム糊を注入し、その下行後の腸閉塞近端の腸管の形状、分布、動きの程度を観察します。完全性腸閉塞か部分性腸閉塞かを区別し、さらに遠端の位置を観察し、必要に応じて手術切開の選択に役立ちます。

　　第2章 手術療法

　　保守観察治療を受けている患者が以下の指征がある場合、手術への転換が必要です：

　　1、中毒症状が悪化し、脈拍、呼吸が速くなり、体温が上昇し、脱水が矯正できずまたは不安定です。

　　2、腹部膨張が悪化し、腹筋が緊張し、圧痛が発生し、保守観察中に進行しています。

　　3、腹腔穿刺で腹腔の分泌物を顕微鏡検査し、膿細胞または赤血球が見つかります。

　　4、バリウムを服用後、バリウムが下がらない場合または長期間にわたって一箇所に固定される場合。手術の具体的な方法は、その時の患者の具体的な状況と病理学的変化に応じて決定されます。単純な粘着分離、腸切除吻合または外置造口、第2期吻合術が可能です。

　　第3章 予後

　　予後は早期診断、早期治療と密接に関連しています。一般的に単純性腸閉塞患者は脱水と酸中毒を矯正した後、外科的治療の効果が良好です。しかし、緊縮性腸閉塞は壊死した腸管の範囲に依存します。一般的に迅速な救急措置で生命を救うことができます。後遺症として非常に短い腸（小腸の残存長さが40cm未満）の場合、予後が悪いことがあります。