Obstrução intestinal adesiva em crianças

　　Um: Causas de desenvolvimento

　　A formação de adesões e cordas pode ser dividida em congenitais e adquiridas em dois tipos:

　　1、Adesões congenitais As adesões congenitais e as cordas incluem adesões pós-peritonite fecal, cordas de malrotação intestinal, restos de divertículo de Meckel, etc.

　　2、Adesões adquiridas As adesões adquiridas incluem adesões pós-cirúrgicas, invasão tumoral, adesões tuberculosas e adesões pós-inflamatórias abdominais, etc., e, com base nisso, devido a certos fatores desencadeantes, podem ocorrer obstruções. As adesões podem ser causadas por várias razões.

　　（1）（Danos: estímulo mecânico ao peritoneu e mucosa intestinal, como trauma cirúrgico, variação de temperatura e umidade, estímulo de produtos químicos utilizados durante a cirurgia, etc., podem causar adesões.

　　（2）（Infeção: adesões inflamatórias causadas por bactérias ou outros patógenos, como peritonite tuberculosa crônica, adesões simultâneas ao processo inflamatório, e adesões residual após peritonite purulenta aguda limitada ou generalizada.

　　（3）（Adesões刺激性异物：como adesões causadas por sangramento intra-abdominal, bile, fezes fetais e outros medicamentos, tumores que estimulam a adesão.

　　Dois: Mecanismo de desenvolvimento

　　A peritoneum tem uma capacidade forte de regeneração e reparação. Após a cirurgia abdominal, a adesão entre os órgãos internos abdominais e o peritoneum é um mecanismo biológico de proteção contra estímulos externos do corpo, que pode limitar a inflamação abdominal e promover a cicatrização das feridas. Por outro lado, as adesões peritoneais também trazem o perigo de obstrução intestinal adesiva. Após a lesão do peritoneum causada por qualquer estímulo, inicialmente há exsudato seroso, contendo fibrinogênio e acúmulo de fibrina, que é devido ao estímulo das células epiteliais e das células mastoideas profundas, as células epiteliais liberam tromboplastina, promovendo a conversão do fibrinogênio em fibrina, as células mastoideas liberam histamina, heparina e substâncias vasoprodutivas, causing a dilatação dos capilares e aumento da permeabilidade, resultando em exsudato seroso. No intestino, forma-se uma camada de escuma espessa e irregular,6~12Noções de formação de adesões fibrosas fáceis de separar dentro do corpo. Essas adesões são temporárias, como em48horas, a cirurgia novamente é mais fácil de separar de forma bruta. Sem cirurgia, geralmente72horas, dissolve-se automaticamente. Se as aderências existirem3dias ou mais não ser absorvido, então forma uma aderência fibrosa firme. O fator chave neste processo é o sistema de lise fibrinosa, na formação de aderências peritoneais, a inibição da capacidade de lise é um fator importante, quando a atividade do agente ativador da plasminogênio cai para6porcentagem ou menos, ocorre aderência. Sobre a base das aderências fibrinossas, a formação de fibras colágenas, e começa a formar uma rede vascular mais densa, a separação é mais difícil, e facilmente sangra, neste momento é a fase de lesão1semanas aproximadamente. A aderência completa entre os intestinos começa a ser absorvida gradualmente devido à peristalse intestinal, os espaços intestinais ficam mais relaxados, mas ainda há aderências de membrana, este período é caracterizado por lesões2~3semanas aproximadamente.1mês, as aderências se alongam e absorvem ainda mais, formando múltiplos vazios e defeitos, tornando-se cordões de aderência, e, em seguida, absorvendo ainda mais, formando aderências estreitas e grossas. A absorção completa das aderências requer1~1.5Anos. A obstrução intestinal aderativa geralmente ocorre no intestino delgado, enquanto o cólon é extremamente raro. A aderência intestinal pode existir por um longo período, mas geralmente não apresenta sintomas. As seguintes condições podem causar obstrução intestinal aderativa:

　　1O intestino está aderido à parede abdominal, o intestino pode dobrar em ângulo ou o local de aderência pode girar, essa situação geralmente ocorre abaixo da incisão.

　　2Os extremos das faixas de aderência estão fixos, comprimindo o intestino e causando obstrução, também pode fazer com que uma porção do intestino se encaixe no orifício circular, formando hérnia interna.

　　3Parte ou a maioria do intestino pode se aderir em um aglomerado, o intestino pode dobrar e torcer em excesso, resultando em estreitamento do intestino e formação de obstrução intestinal incompleta ou completa.

　　4Se uma porção do intestino delgado estiver aderida a uma região distante, como o intestino delgado aderido ao pelve, a tração do intestino pode formar um ângulo agudo e causar obstrução intestinal. Em tais situações, geralmente ocorre obstrução intestinal simples. No entanto, se houver torsão de faixas ou hérnias internas que afetem a circulação sanguínea, pode formar obstrução intestinal estrangulada. Além disso, após a ingestão, a grande quantidade de conteúdo intestinal pode chegar ao local de aderência, causar hiperperistalse e, portanto, ocorrer torsão intestinal, o que também pode promover a formação de obstrução intestinal.

　　5Em resumo, a formação de aderências intra-abdominais está relacionada a fatores individuais de origem não conhecida. As fibras de aderência podem ser completamente absorvidas, mas também podem formar aderências generalizadas que, após um longo período, deixam poucos tecidos fibrosos. No entanto, a ocorrência de aderências está diretamente relacionada ao grau de lesão, à gravidade da estimulação por corpos estranhos, à intensidade da estimulação física, ao uso de antibióticos e outros medicamentos no abdômen e ao estado geral do paciente. Quanto maior a estimulação, maior a formação de aderências. Em casos de estado geral adverso, como hipoproteinemia, o processo de recuperação pode ser atrasado. As mudanças patológicas na formação de aderências são consistentes. No início, devido à reação inflamatória protetora, grande quantidade de fibrinogênio é liberada, que se torna fibrina e se deposita na parede serosa do peritônio e do mesentério, formando aderências fibrosas laxas e generalizadas entre as intestinas. Este material de aderência é semelhante a um creme, pode ser separado facilmente sem danificar a parede serosa intestinal, geralmente não causando obstrução. Em casos de ferimento leve, após a regressão da inflamação, a maioria da membrana de fibrina é absorvida, enquanto que em casos graves, a absorção da membrana de fibrina não é completa, gradualmente formando fibras colágenas e formando aderências fibrosas. Com a peristalse intestinal, a membrana de aderência fibrosa restante é puxada e rompida, deixando behind cordões de aderência ou, em parte, intestinos entrelaçados formando aglomerados, causando torsão intestinal e estreitamento do lúmen intestinal, tornando-se a base principal da obstrução intestinal aderativa posterior.

　　6Em resumo, a formação, a absorção de aderências intra-abdominais e os fatores individuais estão relacionados, com uma grande diferença de individualidade, mas a ocorrência de aderências ainda está relacionada ao grau de lesão, à quantidade de corpos estranhos, à intensidade do estímulo físico, à concentração de antibióticos aplicados intra-abdominais, ao número de bactérias tóxicas, ao estado de circulação sanguínea local, etc. Quanto mais forte o estímulo, mais aderências são produzidas. A nutrição geral营养不良, baixo nível de proteínas, e a reparação de absorção são mais longas, podendo até não ser absorvidas e formar aderências后遗症 permanentes. Sobre a base das aderências existentes, qualquer estímulo que cause a hiperatividade motora do intestino e desordem rítmica, como frio, calor, comida em excesso, etc., pode provocar a ocorrência de obstrução intestinal aguda. A expansão do plexo intestinal próximo ao obstáculo, o intestino cheio de gás e líquido, e o plexo intestinal abaixo do obstáculo vazio e pequeno sem gás. Se o fluxo sanguíneo do intestino local for obstruído, a necrose do intestino ocorrerá rapidamente, desenvolvendo-se peritonite difusa e choque tóxico. Alguns podem perfurar perto do ponto de obstrução ou necrose.

　　Um, acidose e desidratação

　　Devido à vômito frequente e perda de grande quantidade de líquidos digestivos, e também devido à incapacidade de comer e febre, o paciente gradualmente desenvolve desidratação e acidose. A obstrução intestinal estrangulada geralmente apresenta sintomas de desidratação graves no início.

　　Dois, perfuração intestinal

　　1A perfuração intestinal é uma mudança patológica do intestino caracterizada pela necrose da parede intestinal, levando finalmente à perfuração. Após a entrada do conteúdo intestinal no abdômen, se for em pequena quantidade, pode ser envolto pela omentagem intra-abdominal e limitado, se for em grande quantidade, entra completamente no abdômen, causando dor abdominal intensa, músculos abdominais tensos e rígidos, podendo levar a choque.

　　2A dor abdominal devido à perfuração aguda do intestino geralmente surge de repente, com dor intensa e contínua, muitas vezes insuportável para o paciente, e piora durante a respiração profunda e tosse.

　　3A amplitude da dor está relacionada à extensão da peritonite. O paciente assume a posição deitada, com as pernas dobradas, não quer se mover. A inspeção abdominal mostra uma respiração significativamente debilitada, músculos abdominais rígidos, sons intestinais fracos ou ausentes, margem hepática turbia ou ausente, e o exame de raio-X pode revelar gás livre sob o diafragma.

　　Três, peritonite

　　1A peritonite é uma doença grave comum em cirurgia, causada por infecção bacteriana, estímulo químico ou lesão. A maioria é peritonite secundária, originada de infecção de órgãos intra-abdominais, necrose com perfuração, trauma, etc.

　　2Seus principais sintomas clínicos são dor abdominal, dor abdominal, tensão muscular abdominal, náusea, vômito, febre, aumento dos glóbulos brancos, e em casos graves, pode causar queda de pressão arterial e reação tóxica sistêmica. Se não for tratado a tempo, pode morrer de choque tóxico. Alguns pacientes podem desenvolver abscesso pélvico, abscesso interintestinal, abscesso subdiáfago, abscesso do sulco ilíaco e obstrução intestinal adesiva, etc.

　　Quarto, choque séptico

　　1shock séptico (septic shock), também conhecido como choque séptico, é uma síndrome de sepse (sepsis syndrome) associada a choque causada por micro-organismos e seus toxinas e produtos.

　　2micro-organismos e toxinas no foco de infecção, produtos de parede celular e outros invadem o circulação sanguínea, ativando várias células e sistemas humores do hospedeiro;

　　3produzir citocinas e mediadores endógenos, que atuam em vários órgãos e sistemas do corpo, afetando sua perfusão, resultando em isquemia e hipóxia das células teciduais, desordem metabólica, disfunção e até falência de múltiplos órgãos.

　　1dor abdominal

　　É o sintoma mais cedo, a dor abdominal é principalmente devido à obstrução intestinal, a dilatação do lúmen intestinal proximal e a contração intensa da parede intestinal. A dor abdominal na obstrução intestinal estrangulante é muito aguda no início, alguns pacientes podem desenvolver choque cedo, a dor abdominal está associada a vômitos, inicialmente devido ao estímulo reflexo das terminações nervosas peritoneais e mesentéricas, e em seguida devido à obstrução intestinal, ao refluxo de conteúdo intestinal, resultando em vômitos repetitivos. A obstrução alta apresenta vômitos cedo, de cor verde, enquanto a obstrução inferior apresenta vômitos mais tarde, contendo fezes.

　　2distensão abdominal

　　A obstrução alta apenas no abdômen superior, enquanto a distensão abdominal é mais pronunciada no nível inferior, é possível ver o formato intestinal e as ondas de peristalse, e oauscultação do ruído de borboreio intestinal é mais forte e pode ser ouvido como som metálico ou som de água passando por uma mangueira.

　　3não defecar

　　No início da obstrução, é possível evacuar fezes acumuladas no extremo distante da obstrução, mas após isso, não há mais defecação ou gás. Devido à freqüência de vômitos, há perda significativa de fluidos digestivos. Além disso, devido à impossibilidade de comer e à febre, os pacientes podem gradualmente desenvolver desidratação e acidose. A obstrução intestinal estrangulante pode apresentar sintomas de desidratação graves desde o início. Alguns pacientes podem apresentar adesões intra-abdominais generalizadas, com intestinos limitados por adesões por longos períodos, resultando em obstrução intestinal parcial simples crônica, frequentemente apresentando dores abdominais recorrentes, vômitos, e às vezes, distensão abdominal.1~3Após a data, a obstrução intestinal adesiva pode ser aliviada espontaneamente. Durante a crise, o abdômen pode mostrar um grande intestino e ondas de peristalse, que frequentemente aparecem repentinamente devido a certos fatores de estímulo, resultando em obstrução intestinal completa, ou seja, a crise aguda da obstrução intestinal adesiva crônica.

　　A obstrução intestinal adesiva tardia é uma complicação comum de cirurgias abdominais, como prevenir a formação de adesões durante e após a cirurgia é um tema de pesquisa extremamente importante. Em文献中，已经应用了各种药剂和物质，例如肝素、双香豆素、右旋糖酐、地塞米松、吲哚美辛、布洛芬、玻璃酸酸酶、链激酶、硅油等，从理论上具有预防粘连的作用，然而实际效果尚不确定，还需要进一步研究。在手术中应仔细操作，避免过多地损伤组织。止血要彻底，以防止形成血肿而产生粘连。肠管不能长时间暴露在腹腔外，覆盖脏器的纱布垫时间不宜过长。如果必须长时间暴露，应及时更换温盐水纱布，温度不宜过高。35~40℃为最合适。手套上的滑石粉必须冲洗干净，滑石粉在腹腔内可产生粘连。全腹膜炎手术病人，腹腔内脓汁应尽量吸净，必要时用含有庆大霉素和甲硝唑盐水溶液彻底冲洗腹腔，留置腹腔引流，术后24~48h拔掉引流管。缝合腹膜和脏器，均应平整，高低不平线结可形成粘连。前腹膜应尽可能缝合，后腹膜缺损可不必勉强缝合。帮助患儿改变体位和早期起床活动。排便、排气后，早期进食，促进肠蠕动恢复，同时也可以口服多潘立酮。西沙必利(普瑞博思)等胃肠动力性药物，偶尔也可以应用新斯的明。术后早期应用超短波理疗，均可帮助肠蠕动的恢复，预防或减少肠粘连梗阻。

　　1、腹部X线透视及平片

　　可见小肠充气有张力及液平面，结肠不充气，钡灌肠见结肠瘪缩无气，即可确诊为完全性机械性小肠梗阻，粘连肠梗阻时，腹部X线平片特点是肠管扩张不均匀，气液平面大小不等，在右侧腹部无肠管扩张的范围，偶也可出现小的肠腔气体影，提示为不完全性肠梗阻，当发现有异常扩张的肠襻，呈咖啡豆样，“C”形时，是典型的完全性及绞窄性肠梗阻的X线影像，必要时可摄侧卧位X线片，与立位片对比观察，对不完全肠梗阻也可行钡餐胃肠透视检查，观察梗阻部位及梗阻程度，明确诊断。

　　2、腹部超声检查

　　对于特殊原因引起的肠梗阻，如囊肿、肿瘤等，B型超声检查可以鉴别，有经验者可以探查出梗阻部位的形态，是否为完全性梗阻。

　　不宜食用产气的食物，如牛奶、豆浆以及富含粗纤维的食物，如芹菜、黄豆芽、洋葱等，术前应避免食用长膳食纤维、易胀气的食物，如：芹菜、白菜、油菜、萝卜、土豆、红薯、黄豆、蚕豆等。术后应避免食用油腻、粗糙、腥臭的食物，如：肥肉、动物内脏、糙米、狗肉、羊肉、牛肉、熏鱼等。应避免粗糙食物：手术后3~4天，肛门排气后，提示肠道功能开始恢复，此时可以给予少量流质，5~6A天后可改为少渣半流质饮食。避免食用鸡肉、火腿、鸽肉以及各种蔬菜汤类。即使煮得非常烂，也不能急躁。

　　Primeiro, tratamento

　　1Afastamento da alimentação:减压胃肠, inserindo um tubo de drenagem duodenal pela narina, aspirando continuamente os fluidos secretados pelo intestino e o gás ingerido, para reduzir a pressão no intestino proximal à obstrução, para que o intestino comprimido e tortuoso se alivie naturalmente com o movimento peristáltico e recupere para o estado de adesão antes da crise.

　　2Infusão: corrige a desidratação e a desordem eletrolítica, e transfere sangue se necessário, melhorando o estado geral.

　　3Terapia com antibióticos: elimina a infecção causada pela proliferação bacteriana em grande quantidade no intestino devido à obstrução intestinal.

　　4Terapia chinesa: a medicina chinesa chama a obstrução intestinal de intestino enguiço. Trata-se de abrir o trânsito e desobstruir a água e o inchaço, com o uso frequente da Decoction of Da Cheng Qi. Exemplo de receita: rhubarb9g, magnolia6g, niter6g, atractylodes9g, raphanus sativus15g, amygdala9g, chrysanthemum15g, se houver muitos líquidos no lúmen intestinal, adicione ashes de euphorbia.5~1.0g para beber.

　　5Terapia de enxerto: pode ser usado1Injeção de enxerto de sódio 0,2-0,5g, também pode ser usado o segundo decocção da medicina chinesa mencionada acima para enxerto de retenção intestinal para estimular o movimento intestinal.

　　6Observação conservadora: pode ser administrado bário diluído pela sonda gástrica, observando a forma, distribuição e grau de atividade do intestino proximal à obstrução intestinal após a descida. Diferencia-se entre obstrução intestinal completa e parcial, e pode observar mais profundamente a localização distal da obstrução, o que é útil para referência na escolha da incisão cirúrgica, se necessário.

　　Segundo, tratamento cirúrgico

　　Os pacientes submetidos a observação conservadora e tratamento que apresentem os seguintes sinais devem ser transferidos para cirurgia:

　　1Os sintomas de intoxicação aumentam, o pulso e a respiração aceleram, a temperatura aumenta, a desidratação não pode ser corrigida ou é instável.

　　2O inchaço abdominal piora, os músculos abdominais aparecem tensos e dolorosos, e há progressão na observação conservadora.

　　3Puncão abdominal, o líquido de drenagem abdominal ao microscópio contém células de pus ou células vermelhas.

　　4Depois de tomar bário, o bário não pode cair ou se manter em um lugar por longos períodos. O método cirúrgico específico é determinado com base na situação específica do paciente e nas mudanças patológicas naquele momento, e pode fazer a separação simples da adesão, a anastomose de intestino ou a estomia externa, e a cirurgia de anastomose de segunda fase.

　　Terceiro, prognóstico

　　O prognóstico está密切相关 com o diagnóstico e tratamento precoces. Geralmente, os pacientes com obstrução intestinal simples melhoram após a correção da desidratação e acidose, e a eficácia da cirurgia é boa. Mas a obstrução intestinal estrangulada depende do alcance do tecido intestinal necrotizado. Geralmente, se o resgate for feito a tempo, a vida pode ser salva. Se houver restos de intestino curto ultra-curto (pequeno intestino restante insuficiente4(0cm) a prognosis é ruim.