狼疮肾炎

　　狼疮肾炎是怎么引起的？简述如下：

　　系统性红斑狼疮（SLE)及狼疮肾炎(LN)的病因尚未完全明确。主要认为是由多因素所致，如遗传、病毒感染、免疫异常、阳光或紫外线的照射、某些药物诱发及雌激素等引起的自身免疫炎性疾病，其引发的肾脏病变(即LN)为典型的自身免疫复合物肾炎。

　　1、免疫遗传缺陷。SLE的发生与遗传因素有关，家族发病率高达3% ~12％，有明显家族聚集倾向。在对SLE患者的HLA系进行了广泛研究后发现了与SLE密切相关的基因主要在HLA的某些基因位点上，尤其是HLADR区，HLA表现型呈多型性。研究证实在人群中具有单倍体型HLAB8/DR2者，较易产生细胞及体液的超敏免疫反应；这可能是由于T及B淋巴细胞及抗原呈细胞上HLA编码的多态所致，表现为T抑制细胞功能低下，自身抗体及球蛋白增高。现在有人认为SLE易感基因为T细胞抗原受体不同结构的基因。近来研究发现T细胞B链的一些多肽结构与HLADR在同一个体中同时出现，提高了SLE发病的可能性。另外，SLE还存在多种补体缺陷，如C2и C1q, C1r, C1s, C4и C5и C8и Bf, TNF, C1дефицит ингибиторов эстеразы и т.д. Эти компоненты комплемента или дефекты генов могут влиять на традиционный путь активации комплемента, увеличивать чувствительность организма к триггерным факторам, таким как инфекции, и связываться с восприимчивостью к SLE.

　　2и внешние средовые факторы.Множественные внешние факторы могут спровоцировать или усугубить SLE, среди которых хроническая инфекция, лекарства, физические факторы, эмоциональные стимулы, окружающая среда и т.д. являются важными.

　　3и эндокринные факторы.SLE в основном поражает женщин, заболеваемость среди женщин репродуктивного возраста выше, чем у мужчин того же возраста9～13в разы, но у женщин до полового созревания и после менопаузы частота заболеваемости лишь слегка выше, чем у мужчин. Таким образом, считается, что эстрогены связаны с развитием SLE. Независимо от пола пациентов с SLE, их16α-Уровни гидроксиэстрона и эстриола значительно повышены. Иногда гормональные контрацептивы могут вызывать lupus-подобный синдром. Исследования на людях и животных показывают, что эстрогены могут увеличивать выработку B-лимфоцитов антител к ДНК, а андрогены могут подавлять такую реакцию, недавно обнаружено, что уровень пролактина в сыворотке крови пациентов с SLE повышен, что приводит к вторичному изменению половых гормонов, что требует дальнейших исследований для подтверждения.

　　Nephritis lupus может осложняться острым и хроническим гломерулонефритом, нефротическим синдромом, тубулярным синдромом, и может сочетаться с крупными тромбозами почечных сосудов и микроангиопатией, вызванной тромботической микроваскулярной патологией, что может привести к повреждению функции почек, особенно к почечной недостаточности. Функция почек в течение длительного времени остается стабильной, патология в основном мезангиальный тип nephritis lupus; другой, кроме симптомов нефротического синдрома, сопровождающийся гематурией, гипертонией и повреждением функции почек, если не лечить своевременно, большинство из которых могут развиться в2～3лет развивается до уремии, патология часто является диффузно-пролиферативным типом nephritis lupus.

　　Каковы симптомы nephritis lupus? Опишем их следующим образом:

　　SLE встречается в основном у женщин, соотношение мужчин и женщин составляет1:13но у пациентов обоего пола одинаковая частота поражения почек, средний возраст начала заболевания составляет27～29лет,85%% пациентов имеют возраст55лет, SLE является системным заболеванием, которое может поражать多个 системы и органы, клинические проявления разнообразны, около70% пациентов имеют клинические проявления поражения почек, в сочетании с иммунофлюоресцентным исследованием и электронной микроскопией биоптата почки, то SLE100% имеют поражение почек, часто вызванное инфекцией, переохлаждением, воздействием солнечных лучей, алкоголизмом, стрессом, чрезмерной нагрузкой или нервным напряжением, также может быть вызван неправильным применением гормонов, быстрым снижением дозы или внезапным прекращением приема,每一次复发,都会使受累的器官损害更为加重，甚至出现功能衰竭。

　　1Общие симптомы.большинство пациентов могут проявлять общую слабость, снижение веса, похудание.90% пациентов имеют лихорадку, среди которых65%% в качестве首发症状, тип лихорадки неопределен, может быть интермиттирующей, субфебрильной, длительной или хронической.40% могут превышать39степени, следует учитывать, является ли это следствием инфекции, особенно у пациентов, получающих высокодозовую гормональную терапию.

　　2поражения кожи и слизистых оболочек.Множественные поражения кожи и слизистых оболочек при SLE разнообразны, частота встречаемости в80%以上,50% пациентов могут страдать butterfly эритемой, это отекшая эритема, расположенная в виде бабочки на носовом хряще и обеих щеках (в области носогубных складок нет кожных повреждений), может иметь расширение капилляров и чешуйки, при тяжелом экссудате могут появляться пузыри и корки, после исчезновения эритемы обычно не остается рубцов,20% ~30% пациентов могут страдать дискоидной эритемой, обычно они локализованы на открытых участках кожи, они представляют собой красные бугорки в виде колец, кругов или椭圆形, покрытые чешуйками и кератином, после исчезновения кожных повреждений часто остаются рубцы, дискоидная эритема и butterfly эритема являются специфическими кожными повреждениями при SLE, облучение солнцем или ультрафиолетом усиливает их,35% ~58% пациентов с SLE могут иметь световую гиперчувствительность,50% ~71% пациентов могут страдать алопецией, это один из чувствительных показателей активности SLE, около50% пациентов могут страдать сосудистыми кожными заболеваниями, они вызваны воспалением или спазмом мелких сосудов и капилляров, включая сетчатую ангиопатию, кожные повреждения, связанные с воспалением сосудов, синдром Рейно, красноту вокруг ногтей, крапивницу, lupus-like язвы и расширение капилляров и т.д.,7% ~14% пациентов могут страдать эрозией слизистых илиainless язвами.

　　3и изменения суставов и мышц.около95% пациентов могут испытывать боли в суставах и артрит, они часто встречаются в мелких суставах конечностей,5% ~10% пациентов могут страдать асептическим некрозом головки бедренной кости, обычно из-за длительного, большого и нерегулярного использования гормонов, половина пациентов имеют мышечную боль и миopathy, а в некоторых случаях может развиваться明显的 симптом мышечной слабости или атрофия мышц, изменения суставов и мышц часто связаны с активностью заболевания.

　　4и заболевания легких и плевры.28% ~50% пациентов могут страдать плевритом, скоплением жидкости в плевральной полости, накопление жидкости обычно желтоватое экссудативное, преобладают моноциты, необходимо отличать от туберкулезного плеврита, некоторые считают, что胸腔ное накопление ANA ≥1:160, или胸腔积液/сывороточная концентрация ≥1или положительный SM антител, что помогает в диагностике胸腔积液 при SLE,2.7% ~10.1% пациентов могут иметь острую lupus pneumonia, смертность высока,主要原因 -呼吸衰竭 и тромбоз легочной артерии, острая lupus pneumonia имеет выраженные симптомы гипоксии, рентгенологически проявляется двусторонними мелкоточечными тенью в легких, больше в нижних отделах легких, изменения тени велики, лечение высокими дозами гормонов эффективно.

　　5и проявления сердечно-сосудистой системы.50% ~55% пациентов с SLE могут иметь сердечно-сосудистые заболевания, включая перикардит, миокардит, дефекты клапанов сердца, аритмию и гипертонию.

　　6и заболевания системы крови.50% ~75% пациентов могут страдать нормохромной нормоцитарной анемией, которая может быть autoimmune hemolytic anemia, часть из которых связана с воспалением при SLE, почечной недостаточностью, кровопотерей, дисбалансом питания, действием лекарств и т.д.,50% ~60% пациентов могут иметь лейкопению, обычно4.0×109/L以下的淋巴细胞减少症(

　　7и симптомы желудочно-кишечного тракта.25% ~50% пациентов могут испытывать потерю аппетита, тошноту, рвоту,腹痛, диарею,30% пациентов могут иметь увеличение печени и отклонения в функции печени, у некоторых пациентов может увеличиваться селезенка.

　　8и проявления нервной системы.50% ~60% могут возникать нервно-психические нарушения, клинические проявления разнообразны, симптомы включают психические отклонения (например, депрессия, маниакальность, интеллектуальные дефекты, психоз и т.д.), эпилепсию, паралич, мигрень, хорею, периферический неврит и ретинopathy, большинство из которых связаны с активностью lupus erythematosus, прогноз неблагоприятный, это важная причина смертности при SLE.

　　9、其他。月经不规则、痛经、经量过多或过少，部分患者可有无痛性淋巴结肿大、腮腺肿大、结膜炎等。

　　狼疮肾炎肾损害的预防，主要依赖于狼疮的预防以及原发病的早期诊断和合理有效治疗。狼疮的预防可减少肾损害等并发症的发生，合理有效治疗可延长患者的存活期。本病死因主要是感染、肾功能衰竭和中枢神经系统病变，近年来狼疮肾炎SLE5年及10年存活率分别在95％及85％以上，这与对原发病的早期诊断和合理有效治疗密切相关观。

　　狼疮肾炎应该做哪些检查？简述如下。

　　1、尿常规检查：尿液成分变化对狼疮性肾炎的诊断和疗效观察均有重要意义，LN患者可出现血尿、蛋白尿、白细胞尿和管型尿，肾功能不全时可有尿比重下降，及尿毒症表现，尿素氮，肌酐均明显升高。

　　2、血常规检查：有血液系统受累的SLE患者，可出现：

　　(1)红细胞减少，血红蛋白减少，同时可伴有网织红细胞增多，Coombs试验阳性。

　　(2)白细胞减少，可在4.0×109/L以下，用较大剂量激素治疗的患者，可有白细胞和中性粒细胞数升高。

　　(3)血小板减少，常在100×109/L以下。

　　3、血液化学检查：活动性SLE的患者几乎均有血沉增快，部分患者即使在病情缓解期血沉仍然较高，绝大多数狼疮活动患者有高球蛋白血症，主要是γ-球蛋白增高，少数患者有冷球蛋白血症和补体水平(C3，C4，CH50，尤其是C3)下降；可有循环免疫复合物(CIC)增加，血中多种细胞因子如IL-1，IL-2，IL-6，IL-2受体，肿瘤坏死因子增加，除非合并感染，C反应蛋白一般不高。

　　4、自身抗体检查：SLE时血中可出现多种自身抗体，对诊断有重要意义。

　　5、肾活检和皮肤检查：狼疮带试验(LBT)，肾活检结合免疫荧光和电镜检查，对SLE的确诊率几乎达100％，并可确定狼疮性肾炎的病理类型及判断疾病的活动性和慢性变程度。

　　狼疮肾炎的患者平日宜多喝温开水，少吃或不吃葱、姜、蒜、辣椒、羊肉、花椒、茴香、樱桃、龙眼、菠萝等热性食物和料理。可以吃香蕉、梨、猕猴桃、杨桃、黄瓜、菠菜、茄子、空心菜、鸭蛋、鸭肉、兔肉、红薯、绿豆汤、苦瓜等苦味的东西，因为按中医说，它们是凉性的、败火的好东西，但要适可而止，一次吃得太多会拉肚子。

　　狼疮肾炎的西医治疗方法简述如下：

　　对狼疮性肾炎的治疗，应根据临床表现、实验室检查和病理变化来决定治疗方案。一般认为，临床症状轻微，肾小球结构正常或轻微病变，轻度系膜增生者，可用抗疟药、阿司匹林(乙酰水杨酸)等治疗，可同时加用小剂量激素口服。膜型狼疮性肾炎，多用激素加细胞毒药物治疗，但要注意本型治疗后蛋白尿难以完全阴转，而病情发展多呈良性经过，因此，在治疗过程中，要防止治疗过度而冒药物毒副作用的危险。WHOⅢ型和Ⅳ型(尤其是WHOⅣ型)在临床上多表现为肾病综合征或急进性肾炎，甚至出现进行性肾功能衰竭，多主张激素加细胞毒性药物联合治疗。下面的治疗方法主要针对表现为肾病综合征的LN。

　　1、糖皮质激素。С1948年肾上腺皮质激素首次被用于治疗SLE后，糖皮质激素(简称激素)目前仍然是治疗LN的传统药物。一般选择标准疗程的泼尼松治疗，即开始治疗阶段，予泼尼松1～1.5mg/(kg·d)，每天晨顿服，8周后开始减量，每周减原用量的10％，至小剂量[0.5mg/(kg·d)]时，视情况维持一段时间后，继续减量至维持量(隔天晨0.4mg/kg)。现认为如终生服药可以减轻复发。有学者认为对肾病综合征型LN，如首始治疗阶段激素剂量不足则往往无效，肾小球损害会持续发展而导致尿毒症。对表现为重症肾病综合征或伴有急进性肾功能衰竭者，可先予甲泼尼松0.5～1.0g加入生理盐水中静脉滴注，冲击治疗3天，再改为标准疗程泼尼松口服治疗。在激素治疗首始阶段，可配合滋阴降火中药，以减少外源性大剂量激素的副作用，在激素撤减至小剂量以后，酌加补气温肾中药，以防止病情反跳和激素撤减综合征。

　　2、细胞毒性药物。临床实践表明细胞毒性药物联合激素治疗较单纯应用激素治疗者疗效要好得多。

　　3、环孢素。环孢素(cyclosporineA，CsA)目前越来越多用于SLE，特别是LN的治疗。1989年Favre等报道了26例LN患者每天使用环孢素(CsA)5mg/kg治疗2年后，疾病活动指数、淋巴细胞活化指数明显降低，组织学显示狼疮活动指数和慢性指数也明显降低，尿蛋白明显减少，肾功能有轻度改善，并且减少了激素用量。

　　4Микофенолат мофетил.Микофенолат мофетил (MMF) является новым поколением иммуносупрессивных препаратов, механизм действия которого заключается в селективном подавлении классического пути синтеза гуанина лимфоцитов, подавлении пролиферации Т- и В-лимфоцитов, подавлении синтеза антител; также блокирует синтез молекул адгезии на поверхности клеток, подавляет пролиферацию гладкомышечных клеток сосудов.

　　5Высокие дозы иммуноглобулинов.С1981лет Imbach и др. впервые успешно использовали внутривенное введение высоких доз иммуноглобулинов (IVIG) для лечения идиопатической тромбоцитопенической пурпуры с тех пор, как они начали陆续应用于 SLE. В настоящее время дозировка не стандартизирована и в основном составляет 0.4г/(кг·день), ежедневно внутривенно капельно, в течение3～5дней составляет курс лечения,1месяцев можно повторить.

　　6Иммуносорбция и плазмоферез.Для пациентов с угрожающими жизни SLE, острой формой лупуса, быстро прогрессирующим LN, быстро прогрессирующим гломерулонефритом, высокоактивной иммуницией, неэффективной стандартной терапией, или для пациентов, у которых стандартная терапия с гормональной иммуносупрессивной терапией неэффективна или противопоказана, можно рассмотреть использование.40 мл плазмы,每周3раз2～6Недели. Эта терапия должна быть использована одновременно с иммуносупрессивными препаратами, чтобы предотвратить или улучшить反弹 антител после плазмофереза. Но в одном многоцентровом исследовании...86Пример исследования в контрольной группе с тяжелым активным лупусным нефритом не показал, что этот метод имеет какие-либо преимущества в отношении выживаемости почек и пациентов, поэтому требует дальнейшего наблюдения.

　　7Трансплантация стволовых клеток.Для тяжелых стойких SLE используется глубокая очистка костного мозга и иммунной системы с помощью предлечебной дозы циклофосфамида (CTX), после чего проводится трансплантация аутологичных или аллогенных стволовых клеток, что позволяет重建 иммунную систему пациента и возможно стать методом излечения SLE.

　　8Иммуносупрессивная терапия.Хотя иммуносупрессивная терапия является основным методом лечения лупусного нефрита, она не подходит для каждого пациента и не все пациенты с лупусным нефритом страдают от повреждения почечной функции и требуют указанного выше усиленного иммуносупрессивного лечения. Лечение LN должно быть индивидуализировано и градуировано, и биопсия почки играет важную роль в руководстве лечением LN.