狼疮腎炎

　　狼瘡腎炎はどのように引き起こされるのか、以下に簡潔に説明します：

　　系統性紅斑狼瘡（SLE）および狼瘡腎炎（LN）の原因はまだ完全には明らかではありません。主に遺伝、ウイルス感染、免疫異常、日光や紫外線の照射、特定の薬物の誘発やエストロゲンなどが原因と考えられており、これらが引き起こす自己免疫性炎症疾患であり、それが引き起こす腎臓病变（即LN）は典型的な自己免疫複合物腎炎です。

　　1、免疫遺伝欠損。SLEの発症は遺伝的要因に関連しており、家族の発病率は3％～12％に達し、明確な家族集団傾向があります。SLE患者のHLA系に対する広範な研究の結果、SLEと密接に関連する遺伝子がHLAの特定の遺伝子座に存在することが発見され、特にHLADR領域で顕著です。HLA表現型は多型性を示し、研究ではHLAB8/DR2のハプロタイプを持つ人々が、細胞および体液の過敏性免疫反応をよりやすいとされています。これはTおよびBリンパ細胞および抗原呈細胞上のHLAコードの多型性による可能性があり、T抑制細胞機能の低下、自己抗体およびglobulinの増加を示します。最近、SLEの易感遺伝子はT細胞抗原受容体の異なる構造の遺伝子と考えられています。最近の研究では、T細胞B鎖の一部のペプチド構造がHLADRと同時に同一体内に存在し、SLEの発症可能性を高めることが発見されました。また、SLEには複数の補体欠損が存在し、C2、C1q、C1r、C1s、C4、C5、C8およびBf、TNF、C1エステラーゼ抑制因子の欠如などがあります。これらの補体成分や遺伝子欠損は、補体古典的な活性化経路に影響を与え、感染などの刺激因子に対する体の感受性を増加させ、SLEの感受性に関連しています。

　　2、外部環境要因。SLEを引き起こしたり悪化させる外部要因は多く、その中で慢性感染、薬物、物理的要因、情緒的な刺激、生活環境などが特に重要です。

　　3、内分泌要因。SLEは主に女性に影響を与え、生育年齢の女性の発病率は同年代の男性よりも9～13倍高いが、青春期前と更年期後の女性の発病率は男性よりもわずかに高いのみです。したがって、エストロゲンとSLEの発症に関連があると考えられています。男性も女性もSLE患者は、16α-ホルモンエストロゲンとエストラジオールのレベルが顕著に高くなります。女性の避妊薬も時には狼疮様症候群を引き起こすことがあります。人体および動物の試験研究は、エストロゲンがB細胞がDNAに対する抗体を産生するを増加させることを証明し、アンドロゲンがこの反応を抑制することが示されています。最近、SLE患者の血清中のプロラクチンが上昇し、性ホルモンの二次的変化を引き起こすことが発見され、これにはさらに研究が必要です。

　　狼疮肾炎は急性または慢性の肾炎症候群、肾病症候群、腎小管症候群を合併することができ、さらに大きな腎血管血栓塞栓や腎毛細血管血栓性微小血管病变を合併することができ、腎機能損傷を引き起こし、特に腎機能不全を引き起こします。腎機能が長期間安定している場合、病理は膜型狼疮性肾炎が多いですが、肾病症候群の症状に加えて血尿、高血圧、腎機能損傷を伴う別のタイプもあり、治療が遅れると多くの患者が2～3年以内に尿毒症に進行することがあります。病理は拡散増生型狼疮性肾炎が多いです。

　　狼疮肾炎の症状はどのようなものですか？以下に簡潔に説明します：

　　SLEは女性に多く見られ、男女比は1∶13ですが、男女患者は同じ高い腎臓受累率を有し、平均発症年齢は27～29歳で、85％の患者が55歳以下です。SLEは全身性の疾患であり、多くの系統や臓器に影響を与え、多様な臨床症状を呈示します。約70％の患者が腎臓損傷の症状を呈示し、腎生検組織の免疫蛍光および電子顕微鏡検査を結び付けると、SLEは100％腎臓に影響を与えます。感染、冷え、日光照射、飲酒、ストレス、過度な労働や精神的な緊張などの要因により発作や悪化が引き起こされ、ステロイドの適切な使用、減量が急速または突然に停止すると再発が引き起こされます。再発のたびに、影響された臓器の損傷がさらに悪化し、機能不全に至ることもあります。

　　1、一般的な症状。ほとんどの患者が全身的な疲労感、体重減少、痩身の症状を呈示し、90％の患者が発熱し、そのうち65％が最初の症状として、熱型は不定で、間欠熱、弛張熱、稽留熱または慢性低熱が可能で、40％が39度を超えることがあります。感染による可能性を注意深く観察し、特に大剂量のステロイド治療を受けている患者です。

　　2、皮膚粘膜障害。SLEの皮膚粘膜障害は様々で、発症率は80％以上、50％の患者が蝶形紅斑を呈示し、鼻梁と両頬の紅斑が蝶形に分布する水腫性紅斑（鼻唇溝に皮膚病変はなく、毛細血管拡張と鱗屑が見られ、炎症が重い場合には水疱と膿皮が見られ、紅斑が消退すると一般的には傷跡が残りません、20％～30％の患者が環状紅斑を呈示し、多くは露出部位の皮膚に位置し、環形、円形または楕円形の赤い隆起斑が表面に覆われており、皮膚病変が消退すると通常に傷跡が残ります、蝶形紅斑と環状紅斑はSLEの特徴的な皮膚病変であり、日光や紫外線の照射により悪化し、35％～58％のSLE患者が光過敏性を呈示し、50％～71％の患者が脱毛を経験し、SLEの活動の敏感な指標の一つです、約50％の患者が血管性皮膚病変を呈示し、小血管や毛細血管の炎症や収縮により引き起こされます、網状青斑、血管炎皮膚病変、レイノー現象、甲周紅斑、荊麻疹様皮膚病変、凍傷様狼疮様皮膚病変および毛細血管拡張などが含まれます、7％～14％の患者が粘膜糜爛または痛みのない潰瘍を呈示します。

　　3、関節および筋肉の変化。約95％の患者に関節痛および関節炎が見られ、特に四肢の小関節に多いです。5％～10％の患者に無菌性股骨头壊死があり、長期、大量、不規則なステロイドの使用が原因です。半数の患者に筋痛および筋疾患があり、筋無力症状や筋萎縮が明らかに見られることがあります。関節筋の変化は多くの場合、病気の活動と関連しています。

　　4、肺および胸膜の変化。28％～50％の患者に胸膜炎、胸膜腔液が見られ、液は黄色の分泌物が多く、主に単核球が含まれています。結核性胸膜炎と区別する必要があります。胸腔液ANAが1∶160以上、または胸腔液/血清の滴定値が1以上、またはSM抗体が陽性の場合、SLEの胸腔液の診断に役立ちます。2.7％～10.1％の患者に急性狼疮性肺炎があり、死亡率が高いです。主な死因は呼吸不全および肺塞栓です。急性狼疮性肺炎の酸素不足症状は重く、X線では両肺に拡散性の斑点状の陰影が見られ、下部の肺野に多く、陰影の変化が大きいです。大剂量のステロイド治療は効果的です。

　　5、心血管系の症状。50％～55％のSLE患者に心臓病が合併しており、心包炎、心肌炎、心弁膜病変、不整脈および高血圧が含まれます。

　　6、血液系の変化。50％～75％の患者に正色素正細胞性貧血が見られ、自己免疫性溶血性貧血の場合があります。一部はSLEの炎症、腎機能不全、出血、食事の乱れ、薬の作用などに関連しており、50％～60％の患者に白血球減少が見られ、多くは4.0×109/L以下で、リンパ球減少症が見られます。

　　7、消化器系の症状。25％～50％の患者に食欲不振、嘔吐、嘔吐、腹痛、下痢が見られ、30％の患者に肝腫大および肝機能異常が見られ、少数に脾腫大があります。

　　8、精神神経系の症状。50％～60％の患者に神経精神変化が見られ、症状は多様で複雑で、精神症状（例えば、抑うつ、躁狂、知的障害、精神錯亂など）、てんかん、偏癇、偏頭痛、舞蹈病、末梢神経炎および網膜病変などが含まれます。多くは狼疮の活動と関連しており、予後が悪く、SLEの重要な死亡原因です。

　　9、その他。月経が不規則で、月経痛、月経量が多いまたは少ない場合があり、一部の患者では無痛性のリンパ節腫大、顎腺腫大、結膜炎などが見られます。

　　狼疮性腎炎の腎損傷の予防は、主に狼疮の予防と原発病の早期診断および適切な効果的な治療に依存しています。狼疮の予防は、腎損傷などの合併症の発生を減少させ、効果的な治療は患者の生存期間を延ばすことができます。死亡原因は主に感染、腎機能不全、中枢神経系の病変で、近年の狼疮性腎炎SLEの5年および10年生存率はそれぞれ95％および85％以上です。これは原発病の早期診断と効果的な治療と密接に関連しています。

　　狼疮性腎炎ではどのような検査を行うべきか、以下に簡潔に説明します。

　　1、尿検査：尿成分の変化は、狼疮性腎炎の診断や効果の観察に重要な意味があります。LN患者では、血尿、蛋白尿、白血球尿、管型尿が見られ、腎機能不全の場合には尿比重が低下し、尿毒症の症状が現れます。尿素窒素やクレアチニンは顕著に上昇します。

　　2、血液検査：血液系に影響を与えるSLE患者では、以下の症状が現れることがあります：

　　(1)赤血球減少やヘモグロビン減少が見られ、網状赤血球が増加し、コームズ試験が陽性です。

　　(2)白血球減少は、4.0×109/L以下で、大きな用量のステロイド治療を受けている患者では、白血球や中性白血球の数が増加することがあります。

　　(3)血小板減少は、通常100×109/L以下です。

　　3、血液化学検査：活動性SLEの患者ではほぼ全員が血沈が速くなり、一部の患者では症状が軽減しても血沈が高いままです。ほとんどの狼疮活動患者には高球蛋白血症があり、特にγ-球蛋白が増加しています。少数の患者には冷球蛋白血症や補体レベル（C3、C4、CH50、特にC3）が低下します。循環免疫複合体（CIC）が増加し、血液中のさまざまな細胞因子（IL-1、IL-2、IL-6、IL-2受容体、腫瘍壊死因子）が増加しますが、感染が合併していない場合、C反応蛋白は高くありません。

　　4、自己抗体検査：SLEでは血液中にさまざまな自己抗体が現れることがあり、診断に重要な意味があります。

　　5、腎生検と皮膚検査：狼疮帯試験（LBT）、腎生検を免疫蛍光と電子顕微鏡検査と組み合わせることで、SLEの診断率はほぼ100％に達し、狼疮性腎炎の病理型を特定し、疾病の活動性と慢性化の程度を判断することができます。

　　狼疮肾炎の患者は普段は温かいお水を多く飲み、葱、姜、蒜、唐辛子、羊肉、花椒、八角、桜、龍眼、パイナップルなどの温性の食材や料理を少なく食べたり食べないようにしましょう。バナナ、梨、キウィ、yangtao、キュウリ、ほうれん草、茄子、ほうき菜、鴨卵、鴨肉、兎肉、甘いいも、绿豆湯、かやぶさなど苦いものは食べることができますが、これらは中医では涼性で火を消すのに良いとされています。しかし、食べすぎると下痢になるので、適量にしてください。

　　狼疮性肾炎の西洋医学的治療法を簡単に説明します：

　　狼疮性肾炎の治療は、臨床症状、実験室検査、病理学的変化に基づいて治療計画を決定する必要があります。一般的には、症状が軽微で、糸球体の構造が正常または軽微な変化で、軽度の系膜増生がある場合、抗マラリア薬、アスピリン（アセトサリチル酸）などを使用し、同時に小用量のステロイドを経口投与することができます。膜型の狼疮性肾炎では、ステロイドと細胞毒性薬の併用療法が多く用いられますが、本型の治療後は蛋白尿が完全に消失しにくく、病情の進行は良性経過が多いため、治療中には過度な治療を避け、薬物の副作用のリスクを防ぐ必要があります。WHOⅢ型およびⅣ型（特にWHOⅣ型）は、临床上は肾病综合征や急進性肾炎、さらには進行性腎機能不全を呈することが多く、ステロイドと細胞毒性薬の併用療法が推奨されます。以下の治療法は、肾病综合征を呈するLNに対して主に適用されます。

　　1、糖質コルチコイド。1948年にアドレナリンコルチコイドがSLEの治療に初めて用いられた後、糖質コルチコイド（略称：ステロイド）は現在でもLNの伝統的な治療薬です。一般的には、標準療法の泼尼松を用い、治療開始時には1～1.5mg/(kg・d)を朝食時に1回服用し、8週目から減量を開始し、週に10％ずつ減量し、最終的には0.5mg/(kg・d)の小用量に至ります。その後、状況に応じて一定期間維持し、さらに減量し、維持量（隔日朝0.4mg/kg）に至ります。生涯服用することで再発を軽減できるとされています。一部の学者は、肾病综合征型のLNに対して、治療開始時のステロイド用量が不十分であれば効果がなく、腎小球の損傷が進行し、尿毒症に至る可能性があると述べています。重症の肾病综合征や急進的な腎機能不全を伴う場合、まずメトピロン0.5～1.0gを生理食塩水に溶解し、3日間静脈点滴を行い、その後標準療法の泼尼松を経口投与に変更します。ステロイド治療の初期段階では、外源性の大用量ステロイドの副作用を減らすために滋陰降火の漢方薬を併用し、ステロイドを減量した後は、補气温肾の漢方薬を適宜加用し、病情の反跳やステロイド減量症候群を防ぎます。

　　2、細胞毒性薬。臨床実践では、細胞毒性薬とステロイドの併用療法が単独のステロイド療法よりも効果が高いとされています。

　　3、環孢素。環孢素（シクロスポリンA、CsA）は、SLEの治療にますます多く用いられ、特にLNの治療に特に適しています。1989年にFavreらが報告した26例のLN患者が、環孢素（CsA）5mg/kgを毎日投与し、2年間治療を受けた場合、病態活動指数、リンパ球の活性化指数が顕著に低下し、組織学的に狼疮活動指数と慢性指数も顕著に低下し、尿蛋白が顕著に減少し、腎機能が軽微に改善し、ステロイドの用量も減少しました。

　　4、ミコファノレートモフェチル。ミコファノレートモフェチル(MMF)は、新しい免疫抑制薬の一つで、作用機序は以下の通りです：リンパ球のチミン経路を選択的に抑制し、T細胞とB細胞の増殖を抑制し、抗体生成を抑制します。また、細胞表面の粘着分子の合成を阻害し、血管平滑筋細胞の増殖を抑制します。

　　5、大用量免疫球蛋白。1981年にImbachらが初めて静脈注射大用量免疫球蛋白(IVIG)を用いて特発性血小板減少性紫斑病を成功治療して以来、SLEの治療に次々と応用されています。現在の用量は統一されていませんが、多くの場合、0.4g/(kg・d)で、1日間静脈点滴し、3～5日間連続して使用し、1ヶ月後に再開します。

　　6、血浆交換と免疫吸着法。生命を危険にさらすSLE、急進性の狼疮、急進性のLN、急速に進行する腎不全、高度な免疫活動者、標準治療が効果がない場合、またはステロイド免疫抑制薬治療が効果がない場合や禁忌がある場合を考慮します。免疫吸着法は病原性免疫物質の除去がより良いです。現在、プロテインAが吸着剤として多用されています。一般的には、体重1kgあたり40mlの血液を除去し、週3回、2～6週間行います。この治療法は免疫抑制薬と同時に使用され、血浆交換後の抗体反跳を予防または改善することができます。しかし、多施設での86例の重症活動期の狼疮性腎炎に対する比較研究では、この治療法が腎生存率や患者生存率に優位性を示していないため、さらなる観察が必要です。

　　7、造血幹細胞移植。重篤な難治性SLEに対して、環磷酰胺(CTX)の前処置用量で患者の造血細胞と免疫系を深層的に清除し、その後自己または異種造血幹細胞移植を行い、患者の免疫系が再構築されることでSLEの治癒が可能になる方法です。

　　8、免疫抑制療法。免疫抑制療法は狼疮性腎炎の主要な治療法ですが、すべての患者に適用されるわけではなく、すべての狼疮性腎炎患者が上記の強化免疫抑制薬療法が必要な場合でもありません。LNの治療は個別化された分類に従って行われ、腎生検病理検査はLNの治療に対して重要な指導作用を果たします。