Goodpasture综合征

　　Goodpasture综合征又称肺出血肾炎综合征，确切病因不清，可能为多种病因共同作用的结果，一般认为与以下因素有关：

　　1、感染

　　呼吸道感染，特别与流感病毒感染是本病最常见的诱因，最近研究发现获得性免疫缺陷病患者感染卡氏肺囊虫肺炎(PneumocystisCariniiPneumonia)后，机体易产生抗GBM抗体，Calderon等报道4例HIV感染者中3例抗Ⅳ型胶原α3链抗体(抗GBM抗体)阳性，提示卡氏肺囊虫肺炎时肺泡损害可以诱发肺出血-Синдром肾炎

　　2、吸入碳氢化合物

　　接触汽油蒸汽，羟化物，松节油及吸入各种碳氢化合物。吸入这些物质，可能会引发Goodpasture综合征，还需要多为注意，做好预防措施。

　　3、吸入可卡因

　　Perez等报道1例长期吸烟的患者在吸用可卡因3周以后发生了肺出血-Синдром肾炎

　　绝大多数Goodpasture综合征病人可出现大量甚或致命的肺出血，可发生呼吸功能衰竭。主要并发肺出血，临床症状包括呼吸困难、呼吸急促、咳嗽和出血。重者可危及生命大量或持续出血可发生缺铁性贫血。肾脏受损可出现少尿或无尿血清肌酐浓度急速升高，肾脏损害呈急进性发展，数月内发展至尿毒症。个别病例可转化为其他类型肾脏疾病。

　　Goodpasture综合征可发生于任何年龄，但多为20–}}30-летнего молодого мужчины, у пациентов, кроме гриппа, обычно нет лихорадки, часто наблюдается слабость, утомляемость, снижение веса и т.д., клинические характеристические проявления триады: кровохарканье, острый гломерулонефрит и положительный титр антител к GBM в сыворотке крови.

　　1, кровохарканье

　　Типичные пациенты, кроме инфекции, обычно не имеют лихорадки, наиболее важным проявлением легких является кровохарканье, около49% пациентов кровохарканье является первым симптомом, от кровохарканья до массивного кровохарканья различается, у пациентов с тяжелым заболеванием (особенно у курильщиков) массивное кровохарканье может продолжаться без остановки, даже привести к асфиксии и смерти, пациенты часто страдают от одышки, кашля, одышки, иногда появляются симптомы боли в груди, перкуссия легких呈 мутную, при аускультации можно услышать влажные хрипы, легочная CO поглощение (Kco) является ранним и чувствительным индикатором изменения функции легких, у пациентов с почечной недостаточностью и легочным отеком этот показатель снижается, а при легочном кровотечении он увеличивается.

　　Обычные легочные симптомы могут出现 раньше, чем почечные проявления, на несколько дней, недель или лет, легочное кровотечение может быть легким или тяжелым, а также может быть таким серьезным, что угрожает жизни, обильное или продолжительное кровотечение может привести к анемии с дефицитом железа, при возникновении болей в груди следует исключить системную красную волчанку, васкулит или тромбоз легочной артерии и другие заболевания, рентген легких показывает диффузные точечные инфильтраты, рассеивающиеся от корня легкого к периферии, вершина легкого обычно ясна, кровохарканье и инфильтрация легких являются признаками легочных изменений.

　　2, почечные изменения

　　3～4днях; у пациентов без олигурии почечная недостаточность часто развивается быстро, концентрация креатинина в сыворотке крови увеличивается每周, в течение нескольких месяцев развивается уремия, у большинства пациентов характерным признаком является прогрессирующее нарушение функции почек, по статистике,81% пациентов достигает уровня уремии в1В течение года развивается почечная недостаточность, артериальное давление нормальное или слегка повышенное, анализ мочи показывает гематурию и протеинурию, часто встречаются эритроцитарные цистерны, у少数 пациентов наблюдается значительное количество протеинурии и нефротический синдром.

　　3, специфические проявления

　　(1)Синдром Goodpasture может переходить в другие патологические типы гломерулопатий: Elder и др. сообщают1У пациентов с типичными легочными-Патологическое проявление почек и клинические симптомы, функция почек сохраняется良好, антитела к GBM в сыворотке и ткани呈阳性, значительная анемия с дефицитом железа, улучшение анемии после иммуносупрессивной терапии, исчезновение антител к GBM в сыворотке крови9Через месяц развился нефротический синдром, повторное биопсирование почки показало, что мембранозный нефрит не сопровождается внутрипочечным отложением антител к GBM.

　　(2)Другие патологические типы гломерулопатий могут переходить в синдром Goodpasture: Thitiarchakul сообщает1Пример пациента с идиопатическим мембранозным нефритом, в процессе заболевания внезапно развилась острая почечная недостаточность, сопровождающаяся кровохарканьем, тяжелой гипертонией и положительным титром антител к GBM в сыворотке крови, гистологическое исследование почечной ткани показало типичное иммунопатологическое проявление анти-GBM, лечение высокими дозами гормонов, цитостатиков и плазмафереза неэффективно.

　　(3)Goodpasture综合征只局限于肺或肾一个器官：Patron等报道1Примеры单纯ного легочного кровотечения-Синдром肾炎, сообщают Perez и др.1Примеры Goodpasture, вызванные кокаином, имеют только типичные изменения почек, базальная мембрана альвеол не содержит IgG и C3С有线ным отложением, другие, такие как антитела к базальной мембране, связываются с хориоидой, глазами, ушами, может вызывать соответствующие проявления, такие как геморрагия и экссудация в сетчатке, частота возникновения может достигать11%, возможно, это связано с резким развитием гипертонии

　　Пациенты с синдромом Goodpasture могут страдать от легочного кровотечения, гломерулонефрита, у пациентов с тяжелыми случаями это может угрожать жизни, поэтому необходимо проводить профилактические работы.

　　1Личная гигиена

　　Воспитатели детского сада активно развивают у детей хорошие личные гигиенические привычки, тщательно мыть руки перед едой и после дефекации, часто стричь ногти, своевременно исправлять不良ую привычку сосать пальцы, чтобы исключить возможность проникновения яиц глистов.

　　2Гигиена питания

　　Всех сотрудников детского сада перед работой следует мыть руки мылом и проточной водой, и1:1000 дезинфицирующего раствора для дезинфекции рук; обеспечить, чтобы дети не пили сырую воду, мыть и очищать кожуру фруктов и овощей перед едой.

　　3Гигиена окружающей среды

　　Развивать у детей хорошие навыки мочеиспускания и дефекации, туалет должен быть только для детей, после дефекации необходимо промыть и очистить, чтобы поддерживать чистоту и отсутствие запаха, не реже одного раза в день необходимо дезинфицировать.

　　У некоторых пациентов с синдромом Goodpasture легкие и (или) почки могут проявляться слабо, или изменения в органах не происходят синхронно, иногда аутоиммунный процесс антител к базальной мембране происходит только в одном из органов, поэтому для диагностики этого заболевания необходимо проводить дополнительные исследования.

　　1Анализ мочи

　　Под микроскопом видны гематурия, эритроцитарные канальцы, гранулярные канальцы, увеличение лейкоцитов, большинство пациентов имеют среднее количество белка в моче, у некоторых пациентов наблюдается большое количество белка в моче.

　　2Анализ мокроты

　　Под микроскопом в мокроте видны макрофаги с содержанием hemosiderина и кровяной мокроты.

　　3Анализ крови

　　Если легочное кровотечение серьезное или длительное, может развиться относительно серьезная малокровие, анемия с низким содержанием гемоглобина, тест Coomb отрицателен, у половины пациентов уровень лейкоцитов превышает10×109/L.

　　4Биохимия крови

　　На ранних этапах BUN, Scr, Ccr в норме, но по мере прогрессирования заболевания BUN и Scr постепенно увеличиваются, Ccr постепенно уменьшается, у пациентов с тяжелым снижением функции почек GFR

　　5Специфические исследования

　　На ранних этапах заболевания, с помощью метода indirect immunofluorescence и радиоиммунного анализа определяют антитела к базальной мембране в крови, антитела к GBM в сыворотке крови часто положительны, чувствительность метода indirect immunofluorescence составляет80%, чувствительность метода радиоиммунного анализа превышает95%, специфичность обоих методов достигает99%, при условии можно определить антитела к NC с помощью метода western blot и ELISA1Антитела, специфически диагностирующие легочное кровотечение-Синдром肾炎

　　6Изображение

　　Рентгенография легких показывает диффузное точечное инфильтрационное затемнение, рассеивающееся от корня легкого к периферии, вершина легкого обычно ясна. Инфильтрация легких является признаком легочных заболеваний, изменения рентгена легких на ранних этапах напоминают отек легких, который может быть абсорбирован в кратчайшие сроки после остановки кровохарканья.

　　7электронная микроскопия

　　(1)типичные изменения легких, такие как геморрагия в альвеолах, накопление гематина и фиброз, под электронным микроскопом видны изменения базальной мембраны капилляров в альвеолах, разрыв и灶性 гиперпластия, видны электронно-тяжелые частицы, при иммунофлюоресцентном исследовании видны IgG и C в виде линейных отложений.

　　(2типичные изменения почек,一是弥漫性肾小球受损，肾脏常增大并有大量新月体形成，新月体呈周围型(毛细血管外增生性肾炎)，可伴毛细血管坏死，GBM有IgG呈线样沉积，二是严重的肾小球萎缩出现弥漫性肾小球纤维化及间质纤维化，电镜检查可见肾小球基底膜变性断裂，皱缩或弥漫性增厚。

　　8гистологическое исследование

　　可见局灶性或弥漫性坏死，肾小球有抗肾小球基底膜抗体沉着，上皮细胞增生形成新月体占5более 0％.

　　После лечения острого периода синдрома Goodpasture пациенты также должны обратить внимание на регулирование диеты.

　　1выбор основных продуктов и бобовых: маньчжурская пшеница, сорго, бобовые, красная фасоль, кукурузная мука, рис, пшеничная мука и т.д.

　　2выбор мяса, яиц и молока: карп, карась, желтый карп, снежинка, темный карп, серебряная рыба, свинина, почки свиньи, угорь, куриное мясо, мясо утки и т.д.; пациенты с высоким уровнем холестерина должны предпочтительно补充 белки высокого качества из рыбы.

　　3выбор овощей: мандарины, огурцы, морковь, цзичай, салат, перец чили, цуккини, перец, белокочанная капуста, гриб чиа, цветная капуста, латук, кочан салата, помидор, лукошник, тыква, перец, крапива, бамboo shoots, грибы, морская капуста, водяной chestnut и т.д.

　　4выбор фруктов: арбуз, дыня, виноград, апельсин, грейпфрут, киви, клубника, ананас,橄榄, слива, яблоко и т.д.

　　5избегать острых и раздражающих продуктов, таких как перец, перец чили, горчица, карри и т.д. Избыточное использование глутамата может вызвать жажду и желание пить воду, поэтому его также следует использовать в ограниченных количествах.

　　6избегать продуктов, содержащих азотистые экстракты, так как пациенты с гломерулонефритом из-за плохой функции почек не могут своевременно выводить азот, который является одним из продуктов обмена веществ организма, и при ослабленной функции почек следует уменьшить потребление веществ, содержащих азот, таких как простые бульоны, супы из рыбы и мяса, супы из утки и т.д.

　　7ограничить потребление соли, избегать соленых овощей, соусов, приправ и консервированных продуктов.

　　8избегать продуктов, содержащих большое количество пуриновых оснований в растительных белках, которые могут加重 нагрузку на средний метаболизм почек, поэтому их не рекомендуется употреблять, таких как соевые бобы, зеленые бобы, бобовые, соевое молоко, тофу, бобовые ростки и т.д.

　　9избегать продуктов с высоким содержанием пуринов, таких как свиная голова, сардины,鸡汤, говяжий бульон, петрушка, шпинат, баранина, мясо собаки, мясо пингвина, мясо кролика, жирные продукты, такие как арахис и т.д.

　　10избегать потребления овощей с высоким содержанием оксалата кальция, таких как бамboo shoots, зеленый лук, white bamboo shoots и т.д.

　　Ключевым моментом лечения синдрома Goodpasture является ранняя диагностика, своевременное устранение этиологических факторов и эффективное лечение.

　　1、一般治疗

　　необходимо уделять внимание уходу, обеспечивать тепло, предотвращать простуду, отказываться от курения, уменьшать и избегать всех возможных этиологических факторов. Если есть инфекция, это часто приводит к повторному обострению легочных изменений, необходимо及早积极有效地使用抗菌药物治疗，防止继发感染加重病情。临床显示广谱第三代头孢菌素头孢他啶 (头孢噻甲羧肟)，商品名复达欣 (Fortum) 疗效满意，可2～6г/д, раздел2～3раз внутривенно

　　Серьезное и продолжительное кровохарканье может привести к严重的缺铁性贫血，应注意纠正，可1раз/д补充铁剂，常用硫酸亚铁 (FerrosiiSufute) 0.3г, фолиевая кислота (AcidFolic)20 мг3раз/д, витамин B12(VitamineB12)500 мкг внутримышечно,1раз/д; при необходимости вводят свежую кровь.

　　2и глюкокортикоидами и иммуносупрессивными препаратами

　　глюкокортикоидами и иммуносупрессивными препаратами, их совместное применение может эффективно подавлять образование антител к базальной мембране, быстро уменьшать тяжесть легочного кровотечения и контролировать угрожающую жизни массивную кровохарканье. Обычно можно использовать терапию высокими дозами метилпреднизолона (метилпredisone) intravenously1.0～1.5г/д, в течение нескольких часов капают (не менее15мин),3раз в курс, который можно повторять2～3курсов, в процессе усиленной терапии2месяцев постепенно уменьшать дозу и поддерживать лечение не менее3～6месяцев. Эта терапия также может предотвратить чрезмерное образование антител к антиглобулину А в ответ на плазмоферез, если одновременно использовать иммуносупрессивные препараты, такие как циклофосфамид (Cytoxan, CTX)2～3мг/кг/д, или азатиоприн (Imuran)1мг/кг/д) более эффективен. Также можно начинать с перорального преднизолона (пredisone) (prednison),1～1.5мг/кг/д, добавляют иммуносупрессивные препараты. После контроля病情 отменяют иммуносупрессивные препараты, преднизолон (пredisone) медленно снижают до поддерживающей дозы5～15мг/д продолжают пероральное лечение, полный курс 0.5～1год.

　　3и плазмоферез с иммуносорбцией

　　плазмоферез или иммуносорбция могут удалить антитела к антиглобулину А. Активный плазмоферез, в сочетании с иммуносупрессивными препаратами и средними дозами глюкокортикоидной терапии, может эффективно останавливать легочное кровотечение и улучшать функцию почек. Замещающая плазма2～4Л/д, продолжительность и частота плазмофереза могут определяться уровнем циркулирующих антител к базальной мембране, обычно ежедневно или через день1раз, при стабильном состоянии病情 можно продлить до одного раза в неделю2～3раз, в сочетании с пероральным преднизолоном (пredisone)60 мг/д и использование высоких доз цитотоксических препаратов (в основном циклофосфамид). В общем случае, плазмоферез, сочетаемый с иммуносупрессивной терапией, должен продолжаться до значительного снижения или исчезновения циркулирующих антител (обычно около7～14дней), в последующие несколько недель и месяцев постепенно отменяют иммуносупрессивную терапию. После вышеуказанного лечения80% пациентов улучшают функцию почек。

　　Эта терапия имеет значение только на ранних этапах заболевания, когда新月体处于细胞型或细胞纤维型，患者尚未进入不可逆性的终末期肾衰竭。Для пациентов с быстро прогрессирующим заболеванием, у которых еще не развилась олигурия и Scr530μmol/L или тем, кто нуждается в гемодиализе для поддержания жизни, эффективность низка.

　　4и лечение фибринолизом

　　Поскольку фибринсвязанные антигены появляются в поврежденных部位, теоретически использование антикоагулянтов в сочетании с кортикостероидами и цитотоксическими препаратами может быть полезным для лечения этого заболевания. Однако, исследования не подтвердили, что гепарин в стандартных дозах улучшает функцию почек или гистологическую измененность почечной ткани, вызванную анти GBM гломерулонефритом. В экспериментальных исследованиях только при высоких дозах, которые могут вызывать более частые кровотечения в пищеварительном тракте, гепарин в высоких дозах может быть эффективным для этого заболевания. В период уремии нарушение свертывающей системы крови опасно, и риск для заболеваний, связанных с анти GBM антителами, выше. Высокий риск серьезных кровотечений при биопсии почки также велик.

　　5и肾脏替代治疗

　　Для пациентов, у которых лечение неэффективно или слишком поздно, и которые достиглиterminal stage почечной болезни, поддерживающих жизнь с помощью гемодиализа или перитонеального диализа, если состояние стабильно, и уровень циркулирующих анти基底мембранных антител снижается до уровня, не поддающегося определению, можно рассмотреть возможность трансплантации почек.

　　В复发率为本病在肾移植后的10％～30％. Возможность повторения выше у близнецов-доноров, которые прошли трансплантацию почек вскоре после возникновения заболевания или у тех, кто接受了 трансплантацию почек при высоком уровне серологических антител к GBM. При задержке трансплантации на несколько месяцев или более, когда уровень серологических антител к GBM снижается или исчезает, или после применения иммуносупрессивной терапии, вероятность клинического повторения может снизиться до10％ и менее. Повторение может произойти через несколько месяцев или даже лет спустя, повторение может произойти и при отсутствии повышения уровня анти GBM антител. Напротив, recurrence of serological changes не всегда сопровождается повторением клинических симптомов. Daly и др. сообщают10Пациенты прошли трансплантацию почек死后.7Пример функции почек поддерживается8.2год.

　　6и другие

　　Пациенты,确诊为本病，如果肾活检证明为不可逆性损害，大剂量激素冲击疗法和血浆置换术难以控制肺出血，可考虑作双侧肾切除，以透析治疗替代肾功能，在治疗过程中有加重肺出血的危险者不宜采用抗凝和抗聚集治疗。另外，应加强支持疗法和防止继发感染。