Goodpasture症候群

　　Goodpasture症候群は肺出血-腎炎症候群とも呼ばれ、正確な原因は不明ですが、多くの原因が共同作用している結果である可能性があります。一般的には以下の要因に関連していると考えられています：

　　1、感染

　　呼吸器感染症、特にインフルエンザウイルス感染が最も一般的な原因です。最近の研究では、获得性免疫不全症候群の患者がカーディナリス肺胞虫肺炎（Pneumocystis carinii pneumonia）に感染した後、抗GBM抗体が発生しやすいことが報告されています。Calderonらは、HIV感染者4例のうち3例で抗Ⅳ型コラーゲンα3鎖抗体（抗GBM抗体）が陽性であり、カーディナリス肺胞虫肺炎時の肺胞損傷が肺出血-腎炎症候群を引き起こす可能性があることを示唆しています。

　　2、炭化水素の吸入

　　ガソリン蒸気、ヒドロカール、スギ油および様々な炭化水素の吸入。これらの物質を吸入すると、Goodpasture症候群を引き起こす可能性があります。特に注意を払い、予防措置を講じる必要があります。

　　3、コカインの吸入

　　Perezらは、長期にわたってタバコを吸っていた患者がコカインを3週間吸用した後に肺出血-腎炎症候群を発症した1例を報告しました。

　　ほとんどのGoodpasture症候群の患者は大量の肺出血を発症し、致命的な肺出血も見られます。呼吸機能不全が発生することがあります。主に肺出血が并发し、症状としては呼吸困難、呼吸急速、咳、出血が含まれます。重症の場合、生命を危険にさらす大量または持続的な出血が起こり、鉄欠乏性貧血が発生することがあります。腎臓が損傷すると、少尿または無尿が発生し、血清クレアチニン濃度が急速に上昇します。腎損傷は急進的に進行し、数ヶ月で尿毒症に進行することがあります。個別の症例では、他のタイプの腎臓病に進行することがあります。

　　Goodpasture症候群はどんな年齢でも発症することができますが、多くの場合、20～30歳の男性青年が多いです。患者は感冒を合併している以外に、発熱は少なく、疲労、無力感、体重減少などの症状が多いです。その臨床的な特徴的な症状は三徴候です：肺出血、急進性の腎小球濾過障害、血清抗GBM抗体の陽性。

　　1、肺出血

　　典型的患者除了合并感染外，一般没有发热，肺部最重要的表现为咯血，大约49％的患者咯血是首发症状，从少量咯血到大量咯血不等，重症（尤其是吸烟者）大咯血不止甚至可能窒息死亡，患者多伴有气促、咳嗽、气喘、呼吸困难，有时伴有胸痛症状，肺部叩诊呈浊音，听诊可闻湿啰音，肺CO摄取率(Kco)是早期而敏感的肺功能改变指示，在肾衰及肺水肿患者该值下降，而肺出血时此值上升。

　　一般的な肺の症状は、腎の症状よりも数日、数週間、または数年前に現れることがあります。肺出血は軽度から重度までさまざまです。生命を危険にさらすような重症の出血があれば、貧血性貧血が発生することがあります。胸痛が発生した場合、系统性紅斑狼疮、血管炎、肺塞栓症などの病変を除外する必要があります。肺のX線写真では、肺門から周囲に拡散する散在性の点状の浸潤陰影が見られ、肺尖は通常明瞭です。喀血と肺浸潤は肺の病変の特徴です。

　　2、腎臓の病変

　　腎臓の病変の臨床的表現は多様です。軽度の腎小球損傷の場合、尿検査および腎機能は正常であり、主に喀血が繰り返し起こります。腎生検では典型的な抗基底膜抗体の線状沈着が免疫学的な特徴として示されます。典型的な患者では、腎機能の損傷が急速に進み、少尿または無尿があり、血清クレアチニン濃度は日々上昇し、3～4日で尿毒症レベルに達します。少尿がない場合、腎臓の損傷は急進的に進行し、血清クレアチニン濃度は週に1度上昇し、数ヶ月で尿毒症に至ります。多くの患者では、進行性の腎機能損傷が特徴的であり、統計によると、81％の患者が1年以内に腎機能不全に進行します。血圧は正常または軽度上昇し、尿検査では血尿や蛋白尿が見られ、赤血球管型が多く、少数の患者では大量の蛋白尿や肾病综合征が見られます。

　　3、特別な表現

　　(1)Goodpasture症候群が他の病理型の腎小球疾患に変化する場合：Elderらは典型的な肺-腎臓の病理学的および臨床的な表現を持つ患者の1例を報告し、腎機能は良好であり、血清および組織の抗GBM抗体が陽性で、顕著な貧血がありました。免疫抑制療法を施行すると、貧血は改善し、血清の抗GBM抗体は消失しました。9ヶ月後、肾病综合征が発生し、腎生検の再検査では膜性腎炎が抗GBM抗体の腎内沈着を伴わないことが示されました。

　　(2)他の病理型の腎小球疾患がGoodpasture症候群に変化する場合：Thitiarchakulは特発性膜性腎炎患者の1例を報告し、その病気の経過で腎機能が急性に悪化し、喀血、重症の高血圧、血清中の抗GBM抗体が陽性であり、腎組織の検査では典型的な抗GBM免疫病理学的表現が見られました。大剂量のステロイド、CTXおよび血液濾過は効果がありませんでした。

　　(3)Goodpasture症候群は肺または腎臓のいずれか一つの臓器に限定されます：Patronらは単純性の肺出血-腎炎症候群の1例を報告し、Perezらはコカイン誘発のGoodpasture症候群の1例を報告しました。典型的な腎臓の変化のみが見られ、肺胞基底膜にはIgGおよびC3が線状に沈着していません。他に抗基底膜抗体が脉络膜、眼、耳に結合し、時折眼底出血や滲出などの症状を引き起こすことがあります。その発生率は11％に達することがありますが、急速に進行する高血圧が原因とされています。

　　Goodpasture症候群の患者は肺出血、腎炎の症状が現れ、重症では生命に危険を及ぼすことがあるため、予防対策を講じることが非常に重要です。

　　1、個人衛生

　　幼稚園の教師は子供に良い個人衛生習慣を育成し、食事前後は手を徹底的に洗い、爪を頻繁に切り、指を吸う悪い習慣をすぐに直し、虫卵が口に入る機会をなくします。

　　2、食事衛生

　　幼稚園の教職員は仕事の前に石鹸と流水で手を洗い、1：1000の消毒液で手を消毒し、子供が生水を飲まず、生果物を食べる際には皮を剥き、洗浄します。

　　3、環境衛生

　　子供に良い大小便習慣を養成し、トイレは子供専用で、排泄後はすぐに洗浄し、清潔で臭いのない状態を維持し、毎日少なくとも1回消毒します。

　　一部のGoodpasture症候群の患者では、肺および（または）腎臓の症状が軽微であるか、または両臓器が非同期に変化することがあります。時には抗基膜自己免疫過程が肺または腎臓のいずれか一方でのみ発生することがあります。したがって、この病気の診断には補助検査が必要です。

　　1、尿検査

　　顕微鏡では血尿、赤血球管型、顆粒管型、白血球増多が見られ、多くは中程度の尿蛋白が見られます。少数では大量の尿蛋白が見られます。

　　2、痰の検査

　　痰の顕微鏡検査では、鉄血黄素を含む巨噬細胞と血性痰が見られます。

　　3、血液検査

　　肺内出血が重症であったり持続時間が長い場合、比較的重篤な小細胞性、低色素性貧血が発生する可能性があります。コーム試験は陰性で、半数の患者で白血球数が10×109/Lを超えます。

　　4、血液生化学

　　早期のBUN、Scr、Ccrは正常ですが、病気の進行に伴いBUNとScrが進行的に増加し、Ccrが進行的に減少します。重症の腎機能低下者ではGFR

　　5、特異的な検査

　　病気の早期には、間接免疫荧光法および放射免疫法で血中の循環抗基膜抗体を測定し、血清抗GBM抗体は多く陽性を示します。間接免疫荧光法の感度は80％で、放射免疫法の感度は95％以上で、両者の特異性は99％に達します。条件が整えば、免疫沈殿とELISA法で抗NC1抗体を測定し、肺出血-腎炎症候群を特異的に診断することができます。

　　6、画像診断

　　肺のX線写真では、肺門から周囲に拡散する散在性の点状の浸潤陰影が見られます。肺尖は通常明瞭で、肺の浸潤は肺の変化の特徴です。肺のX線の変化は早期に肺水腫に似ており、咳血が停止した後短期間で吸収されます。

　　7、電子顕微鏡検査

　　(1)肺の典型的な変化は肺胞出血で、鉄血黄素沈着と繊維化があります。電子顕微鏡では肺胞壁の毛細血管基底膜の変性、断裂および局所的な増生が見られ、電子密度物質の沈着が見られます。免疫荧光検査ではIgGとCが線状に沈着します。

　　(2)腎臓の典型的な変化は、一是弥漫性の糸球体腎炎で、腎臓が大きくなり、多くの新月体が形成されます。新月体は周囲型（毛細血管外増生性腎炎）を呈し、毛細血管の壊死を伴うことがあります。GBMにIgGが線状に沈着します。二是重篤な糸球体萎縮が広範囲の糸球体繊維化および間質繊維化を引き起こし、電子顕微鏡検査では糸球体基底膜の変性および断裂、皺縮または広範囲の肥厚が見られます。

　　8、顕微鏡検査

　　局灶性または弥漫性の壊死が見られ、抗肾小球基底膜抗体が沈着し、上皮細胞が増殖して新月体が50％以上を占めることが確認されます。

　　Goodpasture症候群の患者は急性期の治療後も食事の調節に注意する必要があります。

　　1、主食及び豆類の選択：小米、高粱米、蚕豆、赤小豆、玉米粉、米、麦粉など。

　　2、肉、卵、牛乳の選択：鯉魚、鰻魚、黄魚、青魚、黒魚、銀魚、豚肉、豚の腎臓、ウナギ、鶏肉、鴨肉など；コレステロールが高い場合は、魚の優質タンパク質を中心に補給します。

　　3、野菜の選択：冬瓜、黄瓜、胡萝卜、荠菜、生菜、青椒、西葫芦、茄子、白菜、金针菜、菜花、莴笋、包菜、番茄、丝瓜、倭瓜、茄子、空心菜、茭白、笋、馬蘭頭、山藥、蓮藕、草菇、紫菜、荸荠など。

　　4、果物の選択：西瓜、甜瓜、葡萄、柑、橘、猕猴桃、草莓、菠萝、橄榄、李子、苹果など。

　　5、刺激的な香辛料を避けます：唐辛子、胡椒、芥末、カリーなど。味精を使いすぎると口渇がし、水を飲みたくなるため、味精も少なからず使用します。

　　6、含窒素浸出物を避けます：腎炎患者は腎機能が悪いため、窒素の排出が遅れ、窒素は代謝廃棄物の一つであり、腎機能が低下している場合、窒素を含む物質の摂取を減らすことが重要です。これらの物質は、薬膳の相乗効果がない単なる鶏汁、魚汁、肉汁、鴨汁などです。

　　7、塩分を制限し、塩辛、豆酱、豉、腌制製品を避けます。

　　8、植物性タンパク質を避けます：植物性タンパク質には大量の尿酸塩基が含まれており、腎臓の中間代謝の負担を増加させるため、摂取は避けられます。例えば大豆、緑豆、大豆、豆乳、豆腐、豆芽など。

　　9、高尿酸食物を避けます：豚の頭、サンマ、鶏汁、牛肉汁、芫荽、菠菜、羊肉、犬肉、鶏肉、野鶏肉、兎肉、油の多い花生など。

　　10、草酸カルシウムが高い野菜、如竹笋、韮、茭白などを避けます。

　　Goodpasture症候群の治療の鍵は早期の診断、原因の除去と効果的な治療です。

　　1、一般的な治療

　　看護を強化し、暖房に注意し、風邪を予防し治療し、喫煙を断ち、さまざまな可能性のある病原因素を減少させ避ける。感染症が合併した場合、通常肺の病変が繰り返し悪化することが多いので、早期に積極的かつ効果的に抗生物質を投与し、二次感染の進行を予防し病状を悪化させないことが重要です。臨床では、広範囲の第3世代セファロスポリンであるセファタジン（セファレトキサム）が商品名のフォルタム（Fortum）で効果が満足で、2～6g/d、2～3回に分けて静脈注射で投与することができます。

　　本疾患の重症で持続的な咯血は、重症の缺鉄性貧血を引き起こすことがあります。これを注意深く監視し、必要に応じて鉄剤を1日1回補給することが重要です。硫酸亜鉄（フェロシウリウムスルファート）0.3g、葉酸（アシドフォリコアシド）20mgを3回/日、ビタミンB12（ビタミンB12）500μgを筋肉注射、1回/日とすることが一般的です。必要に応じて、新鮮血の輸血も行います。

　　2、副腎皮質ステロイドと免疫抑制剤

　　副腎皮質ステロイドと免疫抑制剤を併用することで、抗基膜抗体の形成を効果的に抑制し、肺出血の重症度を迅速に軽減し、生命を脅かす大咯血を制御できます。一般的にはメトペニドロン（メチル強力の松龍）の投与を用いることが多く、静脈内点滴1.0～1.5g/日、数時間以内に点滴（15分以上）します。3回が一疗程で、2～3疗程を繰り返すことができます。強化治療の2ヶ月後には徐々に用量を減量し、治療を継続する場合には少なくとも3～6ヶ月間維持します。この治療法は、血浆交換後の反応性抗GBM抗体合成の亢進を防止する効果もあり、環状リン酸（シトキサン、CTX）2～3mg/(kg/日)または硫唑嘌呤（イムラン）1mg/(kg/日)を併用すると効果がさらに高まります。また、最初から泼尼松（強力の松）（プレドニソン）1～1.5mg/(kg/日)を経口投与し、免疫抑制剤を併用することもできます。病状が制御された後は、免疫抑制剤を中止し、泼尼松（強力の松）を5～15mg/日まで徐々に減量し、維持投与を続け、全疗程は0.5～1年です。

　　3、血浆交換と免疫吸着療法

　　血浆交換や免疫吸着によって抗GBM抗体を除去できます。積極的な血浆交換治療は、免疫抑制剤と中用量の皮質ステロイド療法を併用することで、肺出血を効果的に制止し、腎機能を改善することができます。置换血浆は1日2～4Lで、血浆交換の継続期間と頻度は循環抗基膜抗体のレベルに応じて決定されます。一般的には、1日または2日ごとに1回、病状が安定すれば1週間に2～3回に延ばせます。泼尼松（強力の松）60mg/日を経口投与し、大用量の細胞毒性薬（主に環状リン酸）を用いることもあります。通常、血浆交換と免疫抑制治療は、循環抗体のレベルが顕著に低下または消失（通常約7～14日）するまで継続され、その後数週間から数ヶ月にわたって徐々に免疫抑制治療を減量し、最終的には撤去します。以上の治療を経た80％の患者で腎機能の改善が見られます。

　　この治療法は、病変が初期で、新月体が細胞型または細胞繊維型であり、患者が不可逆性の末期腎不全に進入していない場合にのみ治療効果があります。急進性の発病患者で、少尿やScr530μmol/Lが発生していないか、透析治療が必要な場合の効果は低いです。

　　4、抗凝固と血栓溶解療法

　　組織損傷部位にフィブリノゲン関連抗原が現れるため、理論的には抗凝固薬を皮質ステロイドや細胞毒性薬と組み合わせることで、この病気の治療に有益であると考えられます。しかし、研究では肝素の標準的な用量が腎機能やウサギの抗GBM腎炎の組織学的な変化を改善する効果は示されていません。大用量のワーファリンは、消化道出血を引き起こす大用量を使用する場合にのみ、この病気に対して効果があります。尿毒症期の凝固機能障害では、抗凝固薬を使用することは非常に危険であり、抗GBM抗体疾患の場合はさらに危険です。腎生検は重篤な出血のリスクも高まります。

　　5、腎代替療法

　　通常の治療が効果がなく、治療が遅れて末期腎不全に至った場合、血液透析や腹膜透析で生命を維持している患者で、状態が安定し、血液中の循環抗基膜抗体が検出できないレベルに低下した場合、腎移植治療を考慮することができます。

　　この病気は腎移植後の再発率が10％～30％です。免疫抑制療法を受けずに同卵双生児の間で腎移植が行われた場合、発病後すぐに腎移植を行うか、血清抗GBM抗体の滴度が高い場合に腎移植を受けると、再発の可能性が高いです。移植が数ヶ月後になるまでに血清抗GBM抗体の滴度が低下したり、陰性になる場合、または免疫療法を開始した場合、臨床的な再発率は10％以下に低下することができます。再発は数ヶ月から数年後にも発生することがあります。抗GBM抗体が上昇していない場合にも再発することがあります。逆に、血清学的な変化が再発に伴わない場合もあります。Dalyらは、10例の患者が体移植を受けたと報告しており、そのうち7例は機能的な腎臓を8.2年間維持しました。

　　6、他のもの

　　この病気と診断された患者で、腎生検が不可逆性損傷を示す場合、大量のステロイド投与療法や血液交換術で肺出血が制御できない場合、両側の腎切除を考慮することができます。透析治療で腎機能を代替する方法で、治療中に肺出血が悪化するリスクがある場合は、抗凝固療法や抗凝固療法を避けるべきです。また、支持療法を強化し、二次感染を防止する必要があります。