متلازمة Goodpasture

　　متلازمة Goodpasture تعرف أيضًا باسم متلازمة نزيف الرئة والكلى، السبب الدقيق غير معروف، قد يكون نتيجة لعمل عدة عوامل معًا، يعتقد عادة أنها مرتبطة بالعوامل التالية:

　　1، الإصابة

　　التهابات الجهاز التنفسي، خاصة التهابات فيروس الإنفلونزا، هي السبب الأكثر شيوعًا للإصابة بالمرض، وأظهرت أبحاث حديثة أن المرضى المصابين بفقدان المناعة المكتسبة (AIDS) ينتجون بروتينات مضادة لجدار الكلى بعد الإصابة بمرض كيسي رئوي (Pneumocystis Carinii Pneumonia)، وأوردت Calderon وآخرون4في حالات المصابين بالفيروس HIV3مثال على شخص مصاب بالفيروسات المضادة للكولاجين من النوع الرباعي3وجود أنتيجين سلسلة (أنتيجين GBM) إيجابي، يشير إلى أن تلف البويبلاسما عند الإصابة بمرض كيسي رئوي يمكن أن يسبب نزيف الرئة-متلازمة التهاب الكلى

　　2، استنشاق الهيدروكربونات

　　التعرض للبخار النفطي، والهيدروكربونات، والزيت السائل وأستنشاق أنواع مختلفة من الهيدروكربونات العضوية. يمكن أن تؤدي استنشاق هذه المواد إلى متلازمة Goodpasture، ويجب أن يتم اتخاذ إجراءات وقائية وتنفيذ تدابير للوقاية.

　　3، استنشاق الكوكايين

　　Perez وآخرون أوردوا1مثال على شخص مدخن طويل يستخدم الكوكايين3بعد أسبوع حدث نزيف الرئة-متلازمة التهاب الكلى

　　معظم مرضى متلازمة Goodpasture يمكن أن يظهر لديهم نزيف رئوي كبير جدًا أو حتى مميت، ويمكن أن يحدث فشل في وظائف التنفس. العلامات السريرية الرئيسية تشمل صعوبة التنفس، وسرعة التنفس، السعال والنزيف. في الحالات الشديدة، يمكن أن يشكل خطرًا على الحياة نزيف كبير أو مستمر يمكن أن يؤدي إلى فقر الدم الناتج عن نقص الحديد. يمكن أن يظهر تلف الكلى بظهور قلة البول أو انقطاع البول، وارتفاع سريع في مستوى الكرياتينين في الدم، وتطور سريع لتلف الكلى إلى التسمم بالدم. يمكن أن يتحول بعض الحالات إلى أنواع أخرى من أمراض الكلى.

　　متلازمة Goodpasture يمكن أن تحدث في أي عمر، لكنها غالبًا ما تكون2من 0 إلى3رجل شاب في العقد التاسع من العمر، والمرضى الذين يعانون من أعراض عادية غير معقدة مثل البرد، غالباً ما لا يكون هناك حرارة عالية، وغالباً ما يكون هناك التعب، والضعف، والانخفاض في الوزن، والأعراض السريرية النموذجية هي التريادا: نزيف الرئة، التهاب القصبة الهوائية الحاد، وأجسام مضادة لGBM موجودة في الدم.

　　1و نزيف الرئة

　　المرضى النموذجيين، بالإضافة إلى الإصابة بالعدوى، لا يوجد حرارة عالية، والأهم من ذلك هو نزيف الرئة، حوالي49% من المرضى الذين يعانون من نزيف الجهاز التنفسي كأول عرض، من الدم الصغير إلى الدم الكبير، ويكون المرضى الذين يعانون من حالات شديدة (خاصة المدخنين) نزيفًا كبيرًا لا يتوقف حتى يمكن أن يصبح الاصطدام حتى الموت، ويكون المرضى غالباً يعانون من ضيق التنفس، وسعال، وصعوبة التنفس، وأحياناً أعراض ألم الصدر، ويكون النقرس عند التدقيق في الرئة صوتًا مظلماً، والاستماع يمكن سماعه رذاذ الرئة، ويمكن أن يكون استهلاك الكربون الأكسيد في الرئة (Kco) مؤشرًا مبكرًا وحيويًا لتغيير وظيفة الرئة، ويتراجع هذا القيمة في المرضى الذين يعانون من الفشل الكلوي والالتهاب الرئوي، ويزيد هذا القيمة عند نزيف الرئة.

　　يمكن أن تظهر الأعراض البدنية للرئة قبل الأعراض الكلوية لبضعة أيام، أو بضعة أسابيع، أو بضعة سنوات، ويختلف نزيف الرئة من輕 إلى شديد، ويجب أن يكون شديدًا جدًا حتى يشكل خطرًا على الحياة، يمكن أن يحدث فقر الدم الناتج عن نقص الحديد نتيجة للنزيف الكبير أو المستمر، وينبغي أن يتم التأكد من التهاب النسيج الليفي الناتج عن النقرس، أو التهاب الأوعية الدموية أو انسداد الأوردة الرئوية عند ظهور الألم الصدري، ويظهر الأشعة السينية للرئة انطباعات بقعية منتشرة من البوابة إلى المحيط، ويكون الذنب العلوى واضحًا، ونزيف الرئة والالتهاب الرئوي هما علامتان رئيسيتان للالتهاب الرئوي.

　　2و تلف الكلى

　　أعراض مرض الكلى، والذي قد يكون خفيفاً في تلف القصبة الهوائية، وتحليل البول وعملية الكلى قد تكون طبيعية، والأعراض السريرية الرئيسية هي نزيف الجهاز التنفسي المتكرر، ويمكن أن يظهر اختبار أنسجة الكلى التعبير المناعي النموذجي للجسم المضاد للغشاء الأساسي، وتكون أعراض تدهور وظيفة الكلى نموذجية في المرضى النموذجيين، وتكون هناك قليل من البول أو لا يوجد بول، ويزداد تركيز الكرياتينين في الدم يومياً، ويصل إلى3حتى4في اليومين، وصلت إلى مستوى الفشل الكلوي؛ لا يوجد قليل من البول، وغالباً ما يكون تلف الكلى تطور بسرعة، ويزداد تركيز الكرياتينين في الدم كل أسبوع، وتطور إلى الفشل الكلوي في بضعة أشهر، ويظهر معظم المرضى أعراض تدهور وظيفة الكلى بشكل متزايد، وفقًا للإحصاء،81% من المرضى1في السنة، تطورت وظيفة الكلى إلى فشل كلوي، وضغط الدم طبيعي أو متزايد قليلاً، وأظهرت تحليل البول وجود الدم والبروتين في البول، وتكون هناك قليل من القليل من البروتين في البول ومتلازمة الفشل الكلوي، وغالباً ما يكون هناك نوع من الكرات في الأمعاء.

　　3وظائف خاصة

　　(1تحول متلازمة Goodpasture إلى أنواع أخرى من أمراض القصبة الهوائية: يذكر Elder وآخرون1مريضًا به أعراض رئوية نموذجية-تظهر الأعراض السريرية للكلى والتعبير المناعي، وظيفة الكلى تبقى جيدة، وأجسام مضادة لGBM موجودة في الدم والأنسجة، أعراض فقر الدم الناتج عن نقص الحديد، تحسن فقر الدم بعد العلاج بالتثبيط المناعي، اختفاء أجسام مضادة لGBM من الدم.9بعد شهرين، نشأت متلازمة الفشل الكلوي، وأظهرت استنساخ الكلى مرض الغشاء الكلوي بدون إيداع أجسام مضادة لGBM داخل الكلى.

　　(2تحول أمراض القصبة الهوائية إلى متلازمة Goodpasture: يذكر Thitiarchakul1مريض مصاب بالمرض الوعائي البدائي للغشاء، تدهور مفاجئ في وظيفة الكلى خلال المرض، مصحوب بالتقيؤ الدموي، ارتفاع ضغط الدم الشديد وأجسام مضادة لGBM موجودة في الدم، وظهرت في اختبار أنسجة الكلى التعبير المناعي النموذجي للGBM، ولكن العلاج بالكورتيكوستيرويدات والميثوتكسات والتبديل الدموي لم يكن فعالًا.

　　(3متلازمة Goodpasture محدودة إلى عضو واحد فقط من الرئتين أو الكلى: يذكر Patron وآخرون1مرض نزيف الرئة البسيط-متلازمة التهاب الكلى، حيث أورد Perez1مرض Goodpasture المسبب بكوكاين، يظهر فقط تغييرات الكلى، لا يوجد IgG وC في أساس الخلايا البولية3يتم إيداعه بشكل خطي، ويتم ربط الأجسام المضادة المضادة للغشاء الأساسي بغشاء الشبكة، العين، الأذن، يمكن أن يسبب التعبيرات المماثلة، مثل نزيف الجسم الأساسي والتهابات، يمكن أن تكون نسبة الحدوث مرتفعة11%، قد يكون السبب ارتفاع ضغط الدم السريع

　　مرض Goodpasture قد يسبب نزيف الرئة، أعراض التهاب الكلى، في الحالات الشديدة يمكن أن يكون خطرًا على الحياة، لذا يجب القيام بعملية منع هذه الالتهابات.

　　1، النظافة الشخصية

　　يؤمن المعلمون في الحضانة بتعليم الأطفال عادات النظافة الشخصية الجيدة، يجب غسل اليدين قبل الأكل وبعد البول، قص الأظافر بانتظام، وتصحيح عادة عض الأصابع

　　2، النظافة الغذائية

　　يستخدم جميع العاملين في الحضانة الصابون والماء الجاري للغسل قبل العمل، ويجب استخدامه1:1000 محلول التعقيم لتعقيم اليدين، تأكد من أن الأطفال لا يشربون الماء العذب، يجب غسل الفواكه والخضروات غير النظيفة

　　3، النظافة الصحية

　　تأكد من أن الأطفال الصغار يتبعون عادات جيدة للغائط والبول، يجب أن يكون المرحاض مخصصًا للأطفال، يجب تنظيف المرحاض في أسرع وقت ممكن للحفاظ على النظافة والروائح، يجب تعقيم المرحاض على الأقل مرة في اليوم.

　　بعض مرضى متلازمة Goodpasture قد يكون لديهم أعراض خفيفة في الرئة أو الكلى أو لا يتم تطور الأمراض في كلاهما في نفس الوقت، وفي بعض الأحيان يحدث عملية المناعة الذاتية المضادة للغشاء الأساسي فقط في رئة أو كلى واحدة، لذا فإن التشخيص الصحيح لمرض هذا يتطلب فحوصات إضافية.

　　1، فحص البول

　　من خلال الفحص المجهرية، يمكن رؤية البول الدموي والهيكليات الخلوية الحمراء والهيكليات الخلوية الدقيقة والزيادة في الخلايا البيولوجية، معظمها بروتينات البول المتوسطة، ويمكن أن يظهر بروتين البول العالي.

　　2، فحص السعال

　　في الفحص المجهرية لل痰، يمكن رؤية الخلايا الوعائية التي تحتوي على هيموسيدرين والمريض الذي يعاني من السعال الدموي.

　　3، الفحوصات الدموية

　　إذا كان نزيف الرئة شديدًا أو دائمًا، قد يكون هناك فقر الدم الصغير الحجم والألوان الداكنة، اختبار Coomb سلبي، نصف المرضى يزيد عدد خلاياهم البيولوجية10×109/L.

　　4، الفحوصات البيولوجية للدم

　　BUN، Scr، Ccr في المراحل المبكرة طبيعية، لكنها تزداد مع تطور المرض، يزداد BUN و Scr تدريجيًا، يقل Ccr تدريجيًا، في الحالات الشديدة من فقدان وظيفة الكلى، GFR

　　5، الفحوصات المحددة

　　في بداية المرض، يتم قياس الأجسام المضادة المضادة للغشاء الأساسي في الدم بالطرق المباشرة للفلووريسكو والمسح الضوئي المشع، تكون الأجسام المضادة المضادة للغشاء الأساسي في الدم معظمها إيجابية، تكون حساسية الطريقة المباشرة للفلووريسكو80%，تحتوي طريقة التحليل المشع على حساسية عالية95%، يمكن أن تكون كلاهما دقيقين99%، يمكن قياس الأجسام المضادة المضادة لـNC بفضل الطرق مثل بروتوكول الطباعة الكيميائية وELISA إذا كانت هناك الشروط1الأجسام المضادة، تشخيص خاصيًا نزيف الرئة-متلازمة التهاب الكلى

　　6، الفحوصات التشخيصية

　　الشعب الهوائية يظهر في الصور السينية انزلاقًا نقاطيًا غير متناسق، ينتشر من مفتاح الرئة إلى الأطراف، القمة الهوائية عادةً واضحة، تكون انزلاق الشعب الهوائية ميزة مرضية للرئة، تبدو تغييرات الصور السينية للرئة في المراحل المبكرة مشابهة للاكتراح الرئوي، يمكن امتصاصها في فترة قصيرة بعد توقف السعال.

　　7、电镜检查

　　(1)肺部典型病变是肺泡出血，含铁血黄素沉积和纤维化，电镜见肺泡壁毛细血管基底膜变性，断裂和灶性增生，可见电子致密物沉积，免疫荧光检查可见IgG和C呈线状沉积。

　　(2)肾脏典型病变，一是弥漫性肾小球受损，肾脏常增大并有大量新月体形成，新月体呈周围型(毛细血管外增生性肾炎)，可伴毛细血管坏死，GBM有IgG呈线样沉积，二是严重的肾小球萎缩出现弥漫性肾小球纤维化及间质纤维化，电镜检查可见肾小球基底膜变性断裂，皱缩或弥漫性增厚。

　　8、光镜检查

　　可见局灶性或弥漫性坏死，肾小球有抗肾小球基底膜抗体沉着，上皮细胞增生形成新月体占50％以上。

　　Goodpasture综合征患者通过急性期的治疗后，也要注意饮食调节。

　　1、主食及豆类的选择：小米、高粱米、蚕豆、赤小豆、玉米面、大米、麦淀粉等。

　　2、肉蛋奶的选择：鲤鱼、鲫鱼、黄鱼、青鱼、黑鱼、银鱼、猪肉、猪肾、乌鱼、鸡肉、鸭肉等；胆固醇高者应以补充鱼类优质蛋白为主。

　　3、蔬菜的选择：冬瓜、黄瓜、胡萝卜、荠菜、生菜、青椒、西葫芦、茄子、白菜、金针菜、菜花、莴笋、卷心菜、番茄、丝瓜、倭瓜、茄子、空心菜、茭白、笋、马兰头、山药、莲藕、草菇、紫菜、荸荠等。

　　4、水果的选择：西瓜、甜瓜、葡萄、柑、橘、猕猴桃、草莓、菠萝、橄榄、李子、苹果等。

　　5、忌辛辣刺激性食物如：辣椒、胡椒、芥末、咖喱等。多用味精会引起口渴而欲饮水，故味精亦应少用。

　　6、忌含氮浸出物肾炎病人因肾功能不好，对氮元素的排出不能及时完成，氮元素作为机体代谢废物之一，在肾功能减弱的情况下，应减少含氮物质的摄入，此类物质为无药膳协同配伍的单纯鸡汤、鱼汤、肉汤、鸭汤等。

　　7、限制食盐忌食咸菜、酱、豉、腌制制品。

　　8、忌植物蛋白质植物蛋白质中含大量嘌呤碱，能加重肾脏中间代谢的负担，故不宜食用，如黄豆、绿豆、蚕豆、豆浆、豆腐、豆芽等。

　　9、忌含有高嘌呤食物如：猪头肉、沙丁鱼、鸡汤、牛肉汤、芹菜、菠菜、羊肉、狗肉、雀肉、兔肉、油腻之品花生等。

　　10، تجنب الأطعمة الغنية بالكالسيوم أكسال مثل البامبوس، الخس، الجانجبون، إلخ.

　　مفتاح العلاج لمرض Goodpasture هو التشخيص المبكر والتخلص من المسببات وتقديم العلاج الفعال في الوقت المناسب.

　　1العلاج العامة

　　يجب تعزيز الرعاية، الحفاظ على الدفء، منع البرد، التوقف عن التدخين، وتقليل وتجنب جميع المسببات المحتملة للمرض. إذا حدثت العدوى، يمكن أن يؤدي ذلك إلى تفاقم تكرار التهابات الرئة، ويجب استخدام العلاج المضاد للبكتيريا بشكل نشط وفعال لمنع تفاقم العدوى. أظهرت الدراسات أن الكسولون المضاد للالتهابات واسع المجال من الجيل الثالث، سيبوتاميسون (Fortum)، يمكن أن يكون له تأثير مرضي، يمكن أن2حتى6غ/يوم، يتم تقسيمها2حتى3مرة، حقن تحت الجلد.

　　يمكن أن يؤدي النزيف المزمن الشديد في هذا المرض إلى فقر الدم الناتج عن نقص الحديد، ويجب أن يتم تصحيحه، يمكن أن1مرة/يوم، يتم إضافة الحديد، العادة هي حمض السلفات (FerrosiiSufute) 0.3غ، حمض الفوليك (AcidFolic)20ملغ3مرة/يوم، فيتامين ب12(فيتامين ب12)500 ميكروغرام، حقن داخل العضلة،1مرة/يوم، إذا لزم الأمر، يمكن نقل الدم الطازج.

　　2و الستيرويدات القشرية والمناعة المثبطة

　　استخدام الستيرويدات القشرية والمناعة المثبطة معًا يمكن أن يثبط تكوين الأجسام المضادة لقشرة الكلى، يمكن أن يخفض بشكل سريع شدة نزيف الرئة ويضبط نزيف الشعب الهوائية المهدد بالحياة. يمكن استخدام العلاج المضاد للالتهابات الكاملة من الجيل الثالث من الكسولون، المعروف بالاسم التجاري سيبوتاميسون (Fortum)، والذي يظهر أن له تأثير مرضي، يمكن أن1.0 إلى1.5غ/يوم، يجب أن يتم الانتهاء منه في غضون عدة ساعات (لا يقل عن15دقيقة)،3جلسة هي جلسة، يمكن تكرارها2حتى3جلسة، في العلاج المكثف2شهر، ويجب الحفاظ على العلاج لفترة لا تقل عن3حتى6شهر. يمكن أن تمنع هذه الطريقة أيضًا تكوين الأجسام المضادة لقشرة الكلى العكوسة بعد بديل الدم، إذا تم استخدام مثبطات المناعة مثل سيكلوفوسفاميد (Cytoxan،CTX)2حتى3ملغ/(كجم/يوم، أو أزوتيوبيرين (Imuran)1ملغ/(كجم/يوم، يمكن البدء في العلاج الفموي لل强的松 (prednison)،1حتى1.5ملغ/(كجم/يوم، يُضاف مثبط المناعة، بعد السيطرة على المرض، يتم التوقف عن استخدام مثبط المناعة، ويُخفض强的松 تدريجيًا إلى جرعة الحفاظ على الصحة5حتى15ملغ/يوم، يُستمر في العلاج الفموي، خلال دورة العلاج الكاملة 0.5حتى1السنة.

　　3و بديل الدم والامتصاص المناعي

　　يمكن إزالة الأجسام المضادة لقشرة الكلى عن طريق بديل الدم أو امتصاص المناعة. يمكن أن توقف العلاج البديل للدم النشط، بالإضافة إلى استخدام مثبطات المناعة وجرعات متوسطة من العلاج الستيرويدي، نزيف الرئة بشكل فعال وتحسين وظيفة الكلى. يمكن إعادة توزيع الدم2حتى4L/يوم، يمكن تحديد مدة بديل الدم وعدد المرات بناءً على مستوى الأجسام المضادة لقشرة الكلى في الدورة الدموية، عادةً كل يوم أو كل يومين1مرة، يمكن إطالة المدة إلى مرة في الأسبوع.2حتى3مرة، بالإضافة إلى强的松.60ملغ/يوم وبتطبيق جرعات عالية من الأدوية المسرطنة (مثل سيكلوفوسفاميد). في معظم الحالات، يجب استمرار بديل الدم مع العلاج المثبط للمناعة حتى يحدث انخفاض كبير في مستوى الأجسام المضادة في الدورة الدموية أو حتى يحدث انخفاض (عادة حوالي7حتى14يوم)، ويتم إزالة العلاج المثبط للمناعة تدريجيًا خلال الأسابيع القادمة إلى الشهور القادمة.80% من المرضى شهدوا تحسنًا في وظيفة الكلى.

　　هذه الطريقة لها قيمة علاجية فقط في المراحل المبكرة من المرض، عندما تكون الشبكة الجديدة في نوع الخلايا أو الخلايا والليفية، ولم يصل المريض إلى المرحلة الأخيرة من فشل الكلى غير القابل للعكس،.530μmol/L أو الحاجة إلى العلاج بالغسيل الكلوي للحفاظ على الحياة، يكون العلاج غير كافي.

　　4، العلاج المضاد للتجلط والتنكس

　　بسبب ظهور بروتين الليغنين المرتبط بالبلازما في المناطق المصابة، نظريًا، يمكن أن يكون العلاج المضاد للتجلط والمضاد للتجلط والهيدكورتيزون والأدوية المدمرة للخلايا مفيدًا. ولكن، لم يثبت البحث أن الجرعة العادية من هيبارين تحسين وظيفة الكلى أو تغييرات التهاب الكلى المرضية للكلية. في دراسات تجريبية، تكون الجرعة العالية من وارفارين فعالة فقط في وجود جرعات عالية تسبب نزيف الجهاز الهضمي المتكرر. يمكن أن يكون استخدام الدواء المضاد للتجلط خطيرًا في مرحلة الفشل الكلوي، ويزداد خطره في أمراض الكلى المضادة للأجسام المضادة لGBM. يمكن أن يكون خطر نزيف الكلى الحية كبيرًا أيضًا.

　　5، العلاج البديل للكلى

　　بالنسبة للمرضى الذين لا يستفيدون من العلاج العادي أو يصلون إلى مراحل متقدمة من مرض الكلى الحاد، ويتم الحفاظ على الحياة من خلال غسيل الدم أو غسيل الكلى، إذا كانت الحالة مستقرة، وانخفاض الأجسام المضادة لأساس الكلى في الدم إلى مستوى غير قابلة للكشف، يمكن النظر في العلاج بالزراعة الكلوية.

　　معدل تدهور المرض بعد زراعة الكلى هو10% إلى30%. زراعة كلية للتوائم المتماثلة غير المنقوصة بعد فترة قصيرة من الإصابة أو في حالة زراعة الكلى عند مستوى عالٍ من مستوى الأجسام المضادة لGBM، تكون فرص التدهور مرتفعة. عندما يتم تأخير الزراعة لعدة أشهر بعد انخفاض مستوى الأجسام المضادة لGBM أو انخفاضه أو بعد العلاج بالحماية المناعية، يمكن أن تنخفض معدل التدهور السريري إلى10أقل من %. يمكن أن يحدث التدهور بعد أشهر أو سنوات، حتى في حالة عدم ارتفاع مستوى الأجسام المضادة لGBM. من ناحية أخرى، لا يجب أن يكون التدهور في التحليلات السريرية مصحوبًا بتدهور في الأعراض. Daly وغيره10المريض تمت زراعته بكلية ميتة7مثلا، الحفاظ على وظيفة الكلى الوظيفية لمدة8.2السنة.

　　6،أخرى

　　المصابين بالمرض، إذا كان التحقق من الكلى غير القابلة للعكسية، من الصعب السيطرة على نزيف الرئة بجرعات عالية من العلاج الكورتيكي، واستبدال الدم، يمكن النظر في إجراء استئصال كلية كليتين، لتعويض وظيفة الكلى باستخدام الغسيل الكلوي، يجب تجنب العلاج المضاد للتجلط والمضاد للتجميع أثناء العلاج في حالات زيادة خطر نزيف الرئة. بالإضافة إلى ذلك، يجب تعزيز العلاج الداعم والوقاية من الالتهابات الثانوية.