Bệnh Goodpasture

　　Bệnh Goodpasture còn được gọi là hội chứng xuất huyết phổi thận, nguyên nhân chính xác không rõ, có thể là kết quả của nhiều yếu tố gây bệnh cùng nhau,一般认为 liên quan đến các yếu tố sau:

　　1、nhiễm trùng

　　Nhiễm trùng đường hô hấp, đặc biệt là nhiễm trùng virus cúm là nguyên nhân gây bệnh phổ biến nhất, nghiên cứu gần đây phát hiện bệnh nhân suy miễn dịch mắc phải có thể sản sinh kháng thể GBM sau khi nhiễm phổi囊虫 (Pneumocystis carinii pneumonia), Calderon và đồng nghiệp báo cáo4Ví dụ bệnh nhân nhiễm HIV3Ví dụ kháng thể α collagen type IV3Dương tính với kháng thể chuỗi (kháng thể抗GBM), cho thấy tổn thương phổi khi bị bệnh phổi囊虫 (Pneumocystis carinii pneumonia) có thể gây xuất huyết phổi-viêm thận综合征

　　2、hít hydrocarbon

　　Chạm vào hơi ga dầu, hydrocarbon hóa, tinh dầu thông và hít các hợp chất hydrocarbon khác. Hít những chất này có thể gây ra bệnh Goodpasture, cần chú ý nhiều hơn, thực hiện các biện pháp phòng ngừa.

　　3、hít cocaine

　　Perez và đồng nghiệp báo cáo1Một số bệnh nhân nghiện thuốc lá lâu năm khi sử dụng cocaine3Sau đó 1 tuần xảy ra xuất huyết phổi-viêm thận综合征

　　Hầu hết bệnh nhân Goodpasture có thể xuất hiện nhiều hoặc thậm chí là xuất huyết phổi nguy hiểm, có thể dẫn đến suy chức năng thở. Các triệu chứng chính bao gồm khó thở, thở nhanh, ho và chảy máu. Trong trường hợp nặng, có thể đe dọa đến tính mạng, xuất huyết lớn hoặc liên tục có thể dẫn đến thiếu máu thiếu铁. Khi thận bị tổn thương, có thể xuất hiện ít nước tiểu hoặc không có nước tiểu, nồng độ creatinin huyết thanh tăng nhanh, tổn thương thận phát triển tiến triển nhanh, trong vài tháng phát triển đến suy thận mạn tính. Một số trường hợp có thể chuyển sang các loại bệnh thận khác.

　　Bệnh Goodpasture có thể xảy ra ở mọi lứa tuổi, nhưng chủ yếu là20～30岁的男性青年，患者一般表现除合并感冒，多无发热，常有疲乏、无力、体重下降等，其临床特征性表现为三联征：肺出血、急进性肾小球肾炎和血清抗GBM抗体阳性。

　　1、肺出血

　　典型患者除合并感染，一般无发热，肺部最重要的表现为咯血，约49％的患者咯血为首发症状，从咯血丝至大咯血不等，重症（尤其吸烟者）大咯血不止甚至窒息死亡，患者多伴气促，咳嗽气喘，呼吸困难，有时有胸痛症状，肺部叩诊呈浊音，听诊可闻湿啰音，肺CO摄取率(Kco)为早期而敏感的肺功能改变指示，在肾衰及肺水肿患者该值下降，而肺出血时此值上升。

　　一般肺部症状可先于肾脏表现数天，数周，或数年出现，肺部出血可轻可重，也可严重至危及生命，大量或持续出血可发生缺铁性贫血，一旦出现胸痛，应注意排除系统性红斑狼疮，血管炎或肺栓塞等病变，肺部X线显示弥散性点状浸润阴影，从肺门向外周散射，肺尖常清晰，咯血和肺部浸润是肺部病变的特征。

　　2、肾脏病变

　　肾脏病变的临床表现多样，轻度肾小球损害者，尿液分析和肾功能可正常，临床主要表现为反复咯血，肾活检仍然可显示典型的抗基膜抗体线状沉积的免疫学特征，典型患者肾功能损害发展较快，有少尿或无尿者，血清肌酐浓度逐日升高，于3～4天内达到尿毒症水平；无少尿者，肾脏损害常为急进性发展，血清肌酐浓度每周升高，数月内发展至尿毒症，大多数患者其特征性表现是进行性肾功能损害，据统计，81％患者于1年内发展为肾功能衰竭，血压正常或轻度升高，尿液分析呈现血尿和蛋白尿，常有红细胞管型，少数患者有大量蛋白尿及肾病综合征。

　　3、特殊表现

　　(1Goodpasture综合征向其他病理类型的肾小球疾病转化：Elder等人报道1例患者有典型的肺-肾脏病理表现与临床表现相符，肾功能保持良好，血清与组织抗GBM抗体呈阳性，显著缺铁性贫血，免疫抑制治疗后贫血改善，血清抗GBM抗体消失，9个月后发生肾病综合征，肾活检复查显示膜性肾病不伴抗GBM抗体肾内沉积。

　　(2其他病理类型的肾小球疾病向Goodpasture综合征转化：Thitiarchakul报道1特发性膜性肾病患者，在病程中肾功能急性恶化，伴有咯血，严重高血压及血清抗GBM抗体阳性，肾组织检查显示典型的抗GBM免疫病理表现，使用大剂量激素，CTX及血浆置换无效。

　　(3Goodpasture综合征仅限于肺或肾一个器官：Patron等人报道1ví dụ về xuất huyết phổi đơn giản-viêm thận综合征, được báo cáo bởi Perez và đồng nghiệp1ví dụ về Goodpasture综合征 do cocaine gây ra, chỉ có thay đổi ở thận, không có IgG và C ở màng cơ bản phổi泡, được báo cáo bởi Perez và đồng nghiệp3độ dày sợi, các kháng thể chống base membrane khác kết hợp với mạc mạch, mắt, tai, có thể gây ra các biểu hiện tương ứng, như xuất huyết dưới mạng mạch và渗出, tần suất có thể cao đến11%, có thể là tăng huyết áp cấp tính.

　　Bệnh nhân综合征 Goodpasture có thể xuất hiện xuất huyết phổi, triệu chứng viêm thận, nghiêm trọng có thể đe dọa tính mạng, vì vậy cần phải làm tốt công tác phòng ngừa.

　　1、vệ sinh cá nhân

　　Giáo viên mầm non tích cực giáo dục thói quen vệ sinh cá nhân tốt cho trẻ em, cần rửa tay kỹ trước và sau khi ăn, cắt móng tay thường xuyên, kịp thời sửa đổi thói quen mút ngón tay xấu, để loại bỏ cơ hội trứng giun vào miệng.

　　2、vệ sinh thực phẩm

　　Tất cả giáo viên và nhân viên trong trường mầm non rửa tay bằng xà bông và nước chảy mạnh trước khi làm việc, và1:1000 dung dịch khử trùng để khử trùng tay; đảm bảo trẻ em không uống nước sống, khi ăn quả hạch cần rửa sạch vỏ.

　　3、môi trường vệ sinh

　　Habituation tốt của trẻ em về việc đi đại tiện và tiểu tiện, nhà vệ sinh phải dành riêng cho trẻ em, sau khi đi vệ sinh cần rửa sạch và làm sạch mùi hôi, ít nhất một lần mỗi ngày cần khử trùng.

　　Một số bệnh nhân综合征 Goodpasture có biểu hiện phổi và (hoặc) thận nhẹ, hoặc hai cơ quan không đồng bộ xảy ra bệnh lý, đôi khi quá trình miễn dịch tự thân chống base membrane chỉ xảy ra ở một cơ quan nào đó của phổi hoặc thận, vì vậy để chẩn đoán bệnh này cần phải có kiểm tra bổ sung.

　　1、kiểm tra nước tiểu

　　dưới kính hiển vi có thể thấy nước tiểu máu, sợi hồng cầu, sợi hạt, tăng bạch cầu, nhiều nhất là protein niệu lượng trung bình, một số ít có protein niệu lượng lớn.

　　2、kiểm tra dịch tiết

　　Kiểm tra kính hiển vi trong dịch tiết có tế bào macrophage chứa hắc tố sắt và dịch tiết máu.

　　3、kiểm tra máu

　　Nếu xuất huyết phổi nghiêm trọng hoặc kéo dài, có thể có thiếu máu tế bào nhỏ, thiếu máu sắt, thử nghiệm Coomb âm tính, một nửa bệnh nhân bạch cầu vượt quá10×109/L.

　　4、kiểm tra sinh hóa máu

　　trong giai đoạn sớm, BUN, Scr, Ccr bình thường, nhưng tăng dần theo sự tiến triển của bệnh tình, Ccr giảm dần, chức năng thận suy giảm nghiêm trọng, GFR

　　5、kiểm tra đặc hiệu

　　ở giai đoạn sớm, sử dụng phương pháp miễn dịch huỳnh quang gián tiếp và phương pháp miễn dịch phóng xạ để đo kháng thể chống base membrane trong máu, kháng thể GBM trong huyết thanh thường dương tính, độ nhạy của phương pháp miễn dịch huỳnh quang gián tiếp là80%, độ nhạy của phương pháp miễn dịch phóng xạ đo lớn hơn95%, hai loại đặc hiệu có thể đạt99%, có điều kiện có thể đo lường kháng thể NC bằng phương pháp gỉa vân miễn dịch và ELISA1kháng thể, đặc hiệu chẩn đoán xuất huyết phổi-viêm thận综合征

　　6、kiểm tra hình ảnh học

　　Hình ảnh X quang phổi hiển thị sự xâm nhập điểm đậm lan tỏa, từ môn phổi tán xạ ra ngoại vi, đỉnh phổi thường rõ ràng, sự xâm nhập phổi là đặc điểm của bệnh lý phổi, sự thay đổi của X quang phổi ở giai đoạn sớm tương tự như phù phổi, có thể hấp thu trong ngắn hạn sau khi cấm ra máu.

　　7、电镜检查

　　(1)肺部典型病变是肺泡出血，含铁血黄素沉积和纤维化，电镜见肺泡壁毛细血管基底膜变性，断裂和灶性增生，可见电子致密物沉积，免疫荧光检查可见IgG和C呈线状沉积。

　　(2)肾脏典型病变，一是弥漫性肾小球受损，肾脏常增大并有大量新月体形成，新月体呈周围型(毛细血管外增生性肾炎)，可伴毛细血管坏死，GBM有IgG呈线样沉积，二是严重的肾小球萎缩出现弥漫性肾小球纤维化及间质纤维化，电镜检查可见肾小球基底膜变性断裂，皱缩或弥漫性增厚。

　　8、光镜检查

　　可见局灶性或弥漫性坏死，肾小球有抗肾小球基底膜抗体沉着，上皮细胞增生形成新月体占50％以上。

　　Goodpasture综合征患者通过急性期的治疗后，也要注意饮食调节。

　　1、主食及豆类的选择：小米、高粱米、蚕豆、赤小豆、玉米面、大米、麦淀粉等。

　　2、肉蛋奶的选择：鲤鱼、鲫鱼、黄鱼、青鱼、黑鱼、银鱼、猪肉、猪肾、乌鱼、鸡肉、鸭肉等；胆固醇高者应以补充鱼类优质蛋白为主。

　　3、蔬菜的选择：冬瓜、黄瓜、胡萝卜、荠菜、生菜、青椒、西葫芦、茄子、白菜、金针菜、菜花、莴笋、卷心菜、番茄、丝瓜、倭瓜、茄子、空心菜、茭白、笋、马兰头、山药、莲藕、草菇、紫菜、荸荠等。

　　4Chọn trái cây: dưa hấu, dưa gang, nho, cam, chanh, dâu tây, dâu tây, dâu tây, dâu tây, v.v.

　　5Tránh ăn thực phẩm cay và kích thích như: ớt, tiêu, hạt mù tạt, cà ri, v.v. Sử dụng nhiều monosodium glutamate có thể gây khát và muốn uống nước, vì vậy nên sử dụng ít monosodium glutamate.

　　6Tránh ăn thực phẩm chứa nhiều nitơ vì bệnh nhân viêm thận mạn tính do chức năng thận yếu, không thể thải ra nitơ kịp thời, nitơ là một trong những chất cặn bã chuyển hóa của cơ thể, trong trường hợp chức năng thận suy yếu, nên giảm lượng chất chứa nitơ, các chất này bao gồm đơn thuần như canh鸡汤, canh cá, canh thịt, canh gà, v.v.

　　7Giới hạn muối, tránh ăn đồ muối chua, mắm, giấm, đồ bảo quản, v.v.

　　8Tránh ăn thực phẩm chứa nhiều protein thực vật vì protein thực vật chứa nhiều purin base, có thể tăng gánh nặng chuyển hóa trung gian của thận, vì vậy không nên ăn, như đậu nành, đậu xanh, đậu tương, sữa đậu nành, đậu phụ, rau mầm, v.v.

　　9Tránh ăn thực phẩm chứa nhiều purin như: thịt đầu lợn, cá sardine, canh鸡汤, canh thịt bò, rau mùi, rau bina, thịt dê, thịt chó, thịt chim, thịt thỏ, thực phẩm béo như hạt lạc, v.v.

　　10Tránh ăn rau chứa nhiều canxi oxalat như măng, hành tây, bàng sen, v.v.

　　Chìa khóa điều trị hội chứng Goodpasture là phát hiện sớm, loại bỏ nguyên nhân gây bệnh kịp thời và điều trị hiệu quả.

　　1và điều trị chung

　　phải tăng cường chăm sóc, chú ý giữ ấm, phòng ngừa cảm cúm, bỏ thuốc lá, giảm và tránh các yếu tố gây bệnh tiềm ẩn. Nếu có nhiễm trùng, thường làm cho bệnh lý phổi tái phát nặng hơn, cần sử dụng sớm và hiệu quả thuốc kháng sinh để điều trị và phòng ngừa nhiễm trùng thứ phát làm nặng thêm bệnh tình. Kết quả lâm sàng cho thấy cephalosporin thế hệ thứ ba kháng phổ rộng cefotaxime (cefotaxime), tên thương mại Fortum có hiệu quả hài lòng, có thể2～6g/ngày, chia2～3lần tiêm truyền tĩnh mạch.

　　Đau đột quỵ nặng và dai dẳng của bệnh này có thể dẫn đến thiếu máu thiếu sắt nghiêm trọng, cần chú ý điều chỉnh, có thể1lần/ngày bổ sung sắt, thường dùng sulfate sắt (FerrosiiSufute)0.3g, axit folic (AcidFolic)20mg3lần/ngày, vitamin B12(VitaminB12)500μg tiêm vào cơ,1lần/ngày; nếu cần thiết, truyền máu tươi.

　　2và corticosteroid và chất ức chế miễn dịch.

　　corticosteroid và chất ức chế miễn dịch cả hai được sử dụng cùng nhau, có thể ức chế hiệu quả sự hình thành kháng thể chống basement membrane, có thể giảm nhanh chóng tính nghiêm trọng của chảy máu phổi và kiểm soát cơn ho đột quỵ đe dọa tính mạng. Thường có thể chọn methylprednisolone (methylprednisolone) điều trị sốc, tiêm truyền tĩnh mạch1.0～1.5g/ngày, hoàn thành trong số giờ (không ít hơn15phút),3lần là một liệu pháp, có thể lặp lại2～3lần liệu pháp, trong liệu pháp cường độ cao2tháng sau đó giảm liều dần và duy trì điều trị ít nhất3～6tháng. Liệu pháp này còn có thể ngăn ngừa sự tăng cường sản xuất kháng thể chống GBM sau thay đổi血浆, nếu đồng thời sử dụng chất ức chế miễn dịch phương pháp cyclophosphamide (Cytoxan, CTX)2～3mg/(kg/ngày), hoặc azathioprine (Imuran)1mg/(kg/ngày) hiệu quả hơn. Cũng có thể bắt đầu bằng cách uống prednisone (prednisone) (prednison),1～1.5mg/(kg/ngày), thêm chất ức chế miễn dịch. Sau khi kiểm soát bệnh tình, ngừng sử dụng chất ức chế miễn dịch, prednisone (prednisone) giảm từ từ đến liều duy trì5～15mg/ngày tiếp tục điều trị bằng miệng, toàn bộ liệu pháp 0.5～1năm.

　　3và liệu pháp hấp thụ miễn dịch.

　　thay đổi血浆 hoặc hấp thụ miễn dịch có thể loại bỏ kháng thể chống GBM. Điều trị thay đổi血浆 tích cực, kết hợp với việc sử dụng chất ức chế miễn dịch và liều lượng corticosteroid trung bình, có thể ngăn chặn hiệu quả chảy máu phổi và cải thiện chức năng thận.血浆 thay thế2～4L/ngày, thời gian và tần suất thay đổi血浆 phụ thuộc vào mức độ kháng thể chống basement membrane trong tuần hoàn, thường mỗi ngày hoặc cách ngày1lần, khi tình trạng bệnh ổn định có thể kéo dài đến mỗi tuần2～3lần, kết hợp với uống prednisone (prednisone)60mg/d và sử dụng thuốc độc tế bào lớn liều (chủ yếu là cyclophosphamide). Trong hầu hết các trường hợp, thay đổi血浆 phải kết hợp với điều trị ức chế miễn dịch phải duy trì cho đến khi mức độ kháng thể trong tuần hoàn giảm rõ rệt hoặc âm tính (thường khoảng7～14ngày), dần dần ngừng điều trị ức chế miễn dịch trong số tuần đến số tháng sau đó. Sau liệu pháp trên80% bệnh nhân có sự cải thiện chức năng thận.

　　Liệu pháp này chỉ có giá trị điều trị khi bệnh ở giai đoạn đầu, thể mới trăng ở thể tế bào hoặc tế bào sợi, bệnh nhân chưa bước vào giai đoạn cuối không thể hồi phục của suy thận mạn tính. Đối với bệnh nhân bị phát triển nhanh chóng, khi chưa xảy ra giảm tiểu maury, Scr530μmol/hoặc cần phải điều trị透析 để duy trì sự sống, hiệu quả của liệu pháp không tốt.

　　4và điều trị chống đông máu và tiêu huyết

　　Vì yếu tố liên quan đến fibrin xuất hiện ở部位 bị tổn thương, theo lý thuyết, việc sử dụng thuốc chống đông máu kết hợp với corticosteroid và thuốc độc tế bào có lợi cho việc điều trị bệnh này. Tuy nhiên, nghiên cứu không thể chứng minh rằng liều lượng heparin thông thường có cải thiện chức năng thận hoặc thay đổi mô học của thận viêm GBM ở chuột. Liều lượng lớn warfarin chỉ có hiệu quả khi sử dụng liều lượng lớn gây chảy máu tiêu hóa thường xuyên. Tình trạng xuất huyết trong thời kỳ尿毒症 rối loạn凝血功能 rất nguy hiểm, nguy cơ cao hơn đối với bệnh nhân bị bệnh GBM. Nguy cơ xuất huyết nghiêm trọng do sinh thiết thận cũng rất lớn.

　　5và điều trị thay thế thận

　　Đối với những bệnh nhân không có hiệu quả từ liệu pháp điều trị tiêu chuẩn hoặc điều trị muộn và đã bước vào giai đoạn cuối của bệnh thận, duy trì sự sống bằng cách lọc máu hoặc lọc màng bụng, nếu tình trạng bệnh ổn định, kháng thể cơ bản trong máu giảm đến mức không thể đo được, có thể xem xét điều trị ghép thận.

　　Tỷ lệ tái phát của bệnh này sau ghép thận là10％～30％. Trong trường hợp cặp song sinh cùng trứng ghép thận mà không được điều trị ức chế miễn dịch, hoặc trong trường hợp ghép thận sau khi bệnh发作 không lâu hoặc khi nồng độ kháng thể GBM trong máu cao, khả năng tái phát cao hơn. Khi ghép thận chậm lại sau vài tháng nồng độ kháng thể GBM trong máu giảm hoặc chuyển âm sau khi điều trị miễn dịch, hoặc khi sử dụng liệu pháp miễn dịch, tỷ lệ tái phát lâm sàng có thể giảm xuống10％ dưới. Triệu chứng có thể tái phát sau vài tháng hoặc thậm chí sau nhiều năm, có thể tái phát ngay cả khi kháng thể GBM không tăng. Ngược lại, sự thay đổi về sinh học không nhất thiết phải đi kèm với sự tái phát của các triệu chứng lâm sàng. Daly và đồng nghiệp báo cáo10bệnh nhân đã thực hiện ghép thận tử thi.7Vì vậy, chức năng thận của bệnh nhân đã duy trì được8.2năm.

　　6và khác

　　Các bệnh nhân được chẩn đoán mắc bệnh này, nếu sinh thiết thận cho thấy tổn thương không thể hồi phục, việc sử dụng liệu pháp kích thích hormone lớn và thay đổi máu khó kiểm soát chảy máu phổi, có thể xem xét phẫu thuật cắt bỏ thận hai bên để thay thế chức năng thận bằng透析 điều trị, những người có nguy cơ tăng chảy máu phổi trong quá trình điều trị không nên sử dụng liệu pháp chống đông và chống tập kết. Ngoài ra, cần tăng cường liệu pháp hỗ trợ và ngăn ngừa nhiễm trùng thứ phát.