Goodpasture综合征

　　Goodpasture综合征又称肺出血肾炎综合征，确切病因不清，可能为多种病因共同作用的结果，一般认为与以下因素有关：

　　1、感染

　　呼吸道感染，特别与流感病毒感染是本病最常见的诱因，最近研究发现获得性免疫缺陷病患者感染卡氏肺囊虫肺炎(PneumocystisCariniiPneumonia)后，机体易产生抗GBM抗体，Calderon等报道4例HIV感染者中3例抗Ⅳ型胶原α3链抗体(抗GBM抗体)阳性，提示卡氏肺囊虫肺炎时肺泡损害可以诱发肺出血-โรคไต้สูบเข้ากัน

　　2、吸入碳氢化合物

　　接触汽油蒸汽，羟化物，松节油及吸入各种碳氢化合物。吸入这些物质，可能会引发Goodpasture综合征，还需要多为注意，做好预防措施。

　　3、吸入可卡因

　　Perez等报道1例长期吸烟的患者在吸用可卡因3周以后发生了肺出血-โรคไต้สูบเข้ากัน

　　绝大多数Goodpasture综合征病人可出现大量甚或致命的肺出血，可发生呼吸功能衰竭。主要并发肺出血，临床症状包括呼吸困难、呼吸急促、咳嗽和出血。重者可危及生命大量或持续出血可发生缺铁性贫血。肾脏受损可出现少尿或无尿血清肌酐浓度急速升高，肾脏损害呈急进性发展，数月内发展至尿毒症。个别病例可转化为其他类型肾脏疾病。

　　Goodpasture โรคสามัญในทุกวัยที่ แต่ส่วนใหญ่เป็น20～30岁的男性青年，患者一般表现除合并感冒，多无发热，常有疲乏、无力、体重下降等，其临床特征性表现为三联征：肺出血、急进性肾小球肾炎和血清抗GBM抗体阳性。

　　1、肺出血

　　典型患者除合并感染，一般无发热，肺部最重要的表现为咯血，约49％的患者咯血为首发症状，从咯血丝至大咯血不等，重症(尤其吸烟者)大咯血不止甚至窒息死亡，患者多伴气促，咳嗽气喘，呼吸困难，有时有胸痛症状，肺部叩诊呈浊音，听诊可闻湿啰音，肺CO摄取率(Kco)为早期而敏感的肺功能改变指示，在肾衰及肺水肿患者该值下降，而肺出血时此值上升。

　　一般肺部症状可先于肾脏表现数天，数周，或数年出现，肺部出血可轻可重，也可严重至危及生命，大量或持续出血可发生缺铁性贫血，一旦出现胸痛，应注意排除系统性红斑狼疮，血管炎或肺栓塞等病变，肺部X线显示弥散性点状浸润阴影，从肺门向外周散射，肺尖常清晰，咯血和肺部浸润是肺部病变的特征。

　　2、肾脏病变

　　肾脏病变的临床表现多样，轻度肾小球损害者，尿液分析和肾功能可正常，临床主要表现为反复咯血，肾活检仍然可显示典型的抗基膜抗体线状沉积的免疫学特征，典型患者肾功能损害发展较快，有少尿或无尿者，血清肌酐浓度逐日升高，于3～4天内达到尿毒症水平；无少尿者，肾脏损害常为急进性发展，血清肌酐浓度每周升高，数月内发展至尿毒症，大多数患者其特征性表现是进行性肾功能损害，据统计，81％患者于1年内发展为肾功能衰竭，血压正常或轻度升高，尿液分析呈现血尿和蛋白尿，常有红细胞管型，少数患者有大量蛋白尿及肾病综合征。

　　3、特殊表现

　　(1)Goodpasture综合征向其它病理类型的肾小球疾病转化：Elder等报道1例患者有典型的肺-肾脏病理表现与临床表现，肾功能保持良好，血清与组织抗GBM抗体呈阳性，显著缺铁性贫血，免疫抑制治疗后贫血改善，血清抗GBM抗体消失，9个月后发生了肾病综合征，肾活检复查显示膜性肾病不伴抗GBM抗体肾内沉积。

　　(2)其他病理类型的肾小球疾病向Goodpasture综合征转化：Thitiarchakul报道1例特发性膜性肾病患者，病程中肾功能急性恶化，伴有咯血，严重高血压及血清抗GBM抗体阳性，肾组织检查显示典型抗GBM免疫病理表现，使用大剂量激素，CTX及血浆置换无效。

　　(3)Goodpasture โรคเซอร์บิทิว์มีที่เกิดขึ้นเฉพาะอออร์แกนหนึ่ง อย่างไรก็ตาม: Patron และคณะรายงาน1例单纯性肺出血-肾炎综合征，Perez等报道1例可卡因诱发的Goodpasture综合征，只有典型肾脏改变，肺泡基膜没有IgG及C3呈线样沉积，其他如抗基底膜抗体结合于脉络膜，眼，耳，偶可引起相应的表现，如眼底出血及渗出，其发生率可高达11% อาจมีการเพิ่มขึ้นอย่างรวดเร็วจากการเพิ่มขึ้นอย่างรวดเร็วของความดันเลือด

　　ผู้ป่วยที่มีโรคGoodpasture จะมีอาการปอดเลือดไหลและอาการไต้สูบ บางครั้งอาการรุนแรงที่อาจเหมือนที่จะกำจัดชีวิต ดังนั้นจึงต้องทำงานหน่วยงานหนึ่งใหญ่ในการป้องกัน

　　1สุขภาพส่วนบุคคล

　　ครูของวัยเด็กเล็กจะส่งเสริมความสำคัญในการสร้างสุขภาพส่วนบุคคลของเด็ก ต้องล้างมือก่อนและหลังจากรับประทาน ตัดหนังเมือกหลังจากมีการกินเพื่อหยุดลงโรคและหยุดลงโรคที่มาจากตาและหายใจ

　　2สุขภาพด้านอาหาร

　　ทางคณะบริหารของสถานศึกษาชายร่วมและบุคลากรทุกคนในวัยเด็กเล็กก่อนที่จะทำงานต้องล้างมือด้วยซาบและน้ำไหล และใช้1:1000 สารฟื้นฟูมือและมือของเด็กไม่ให้เด็กกินน้ำที่ยังไม่ได้รับการฟื้นฟูและรับประทานผลไม้ที่ยังไม่ได้รับการแตกผิวเพื่อที่จะรักษาสภาพสุขภาพ

　　3สภาพแวดล้อมสุขภาพ

　　พัฒนาความสำคัญในการใช้ปัสสาวะและปัสสาวะของเด็กที่ยังไม่มีอายุมาก ห้องน้ำต้องใช้สำหรับเด็กที่ยังไม่มีอายุมาก เรียกสะดวกในการชลจรายและรักษาความสะอาดและหมุนเวียนไม่มีกลิ่นเหมือนทุกวันและหยุดลงหนึ่งครั้งต่อวัน

　　บางผู้ป่วยที่มีโรคGoodpasture อาการป่วยของปอดและหรือไตอาจจะมีอาการป่วยที่น้อย หรือสองอวัยวะมีการเกิดโรคที่ไม่เท่ากัน บางครั้งกระบวนการอิมมูโนโฟลูอร์เซนซ์ต่อหลอดเลือดที่มีน้ำเลือดที่เกิดจากเจาะจงเกิดแค่ในหนึ่งอวัยวะหรืออื่น ดังนั้นการวินิจฉัยโรคต้องอาศัยการตรวจสอบเสริม

　　1การตรวจสอบปัสสาวะ

　　ใต้กระจกสายตาเห็นเลือดในปัสสาวะ ร่างของเลือด ร่างของตัวเซลล์ที่มีเมลานิน หรือมากขึ้นของเลือดเลือด ส่วนใหญ่มีปริมาณเปลืองเลือดที่ปกติ แต่บางครั้งเห็นปริมาณเปลืองเลือดที่มาก

　　2การตรวจสอบสายตา

　　การตรวจสอบใต้กระจกสายตาเห็นมะเร็งเซลล์มีสารหลังเหลืองเหมือนแร่โลหะและสายตาเลือด

　　3การตรวจสอบเลือด

　　หากมีการเลือดไหลที่รุนแรงในปอดหรือระยะเวลาที่ยาวนาน อาจมีโรคขาดเลือดขนาดเล็ก โลหิตเลือดดิบสี โรคตามเชื้อเซลล์ ทดสอบ Coomb ผลเป็นลบ ครึ่งหนึ่งของผู้ป่วยมีเลือดขาวเลือดเกิน10×109/L.

　　4การตรวจสอบทางเลือดเชื้อเพลิง

　　ในช่วงต้น BUN และ Scr มีความมีน้ำตาลในเลือดที่ปกติ แต่เมื่ออาการป่วยมีความรุนแรงขึ้น BUN และ Scr จะเพิ่มขึ้นเรื่อยๆ และ Ccr จะลดลงเรื่อยๆ ผู้ป่วยที่มีฟังชันไตที่ลดลงมาก GFR

　　5การตรวจสอบทางเฉพาะ

　　ในช่วงต้นของอาการป่วย ใช้วิธีการตรวจสอบแบบอิมมูโนโฟลูอร์เซนซ์แบบเชื่อมโยงและวิธีการตรวจสอบอิมมูโนโดเทสต์ทางแสงเพื่อหาต้านต่อสายตาหลอดเลือดหลังจากปอด ต้านต่อสายตาหลอดเลือดของน้ำเลือดที่มีน้ำเลือดที่เกิดจากเจาะจงที่มีมากขึ้น ความมีความฉันฉันตายของวิธีการตรวจสอบแบบอิมมูโนโฟลูอร์เซนซ์แบบเชื่อมโยงเป็น80% การตรวจสอบด้วยวิธีอิมมูโนโดเทสต์ทางแสงเปลี่ยนแปลงความมีน้ำตาลในเลือดเพื่อหาสารและเซลล์95% ทั้งสองมีความเฉพาะเจาะจง99% ที่มีเงื่อนไข สามารถตรวจสอบต้านต่อสายตา NC ด้วยวิธีทางตรวจหลักฐานอิมมูโนโดเทสต์และ ELISA1ต้านทานต่อสายตาและมีความเฉพาะเจาะจงในการเรียกเก็บน้ำเลือดที่ระบาดโรค-โรคไต้สูบเข้ากัน

　　6การตรวจสอบทางภาพระบบ

　　ภาพภาคาเสียงในปอดแสดงเป็นร่องเงาจุดที่แพร่กระจายทั่วทั้งปอด ส่งผลเหมือนที่เปิดตัวนอกมาจากด้านปากหลอดอากาศไปยังช่องท้องปอด ด้านยอดปอดมักจะชัดเจน การแพร่กระจายของปอดเป็นลักษณะของการเปลี่ยนแปลงในปอด การเปลี่ยนแปลงภาพภาคาเสียงของปอดในช่วงต้นเหมือนกับเนื่องจากเนื่องเรื่องของปอดบวม สามารถดูดระลอกหลังจากการหยุดลมเลือดออกได้ในช่วงเวลาที่แทบไม่นาน

　　7、电镜检查

　　(1)肺部典型病变是肺泡出血，含铁血黄素沉积和纤维化，电镜见肺泡壁毛细血管基底膜变性，断裂和灶性增生，可见电子致密物沉积，免疫荧光检查可见IgG和C呈线状沉积。

　　(2)肾脏典型病变，一是弥漫性肾小球受损，肾脏常增大并有大量新月体形成，新月体呈周围型(毛细血管外增生性肾炎)，可伴毛细血管坏死，GBM有IgG呈线样沉积，二是严重的肾小球萎缩出现弥漫性肾小球纤维化及间质纤维化，电镜检查可见肾小球基底膜变性断裂，皱缩或弥漫性增厚。

　　8、光镜检查

　　可见局灶性或弥漫性坏死，肾小球有抗肾小球基底膜抗体沉着，上皮细胞增生形成新月体占50％以上。

　　Goodpasture综合征患者通过急性期的治疗后，也要注意饮食调节。

　　1、主食及豆类的选择：小米、高粱米、蚕豆、赤小豆、玉米面、大米、麦淀粉等。

　　2、肉蛋奶的选择：鲤鱼、鲫鱼、黄鱼、青鱼、黑鱼、银鱼、猪肉、猪肾、乌鱼、鸡肉、鸭肉等；胆固醇高者应以补充鱼类优质蛋白为主。

　　3、蔬菜的选择：冬瓜、黄瓜、胡萝卜、荠菜、生菜、青椒、西葫芦、茄子、白菜、金针菜、菜花、莴笋、卷心菜、番茄、丝瓜、倭瓜、茄子、空心菜、茭白、笋、马兰头、山药、莲藕、草菇、紫菜、荸荠等。

　　4เลือกผลไม้ เช่น ขวด ขวดน้ำตาล วอน มะนาว มะอม มะม่วง แอปเปิ้ล

　　5หลีกเลี่ยงอาหารที่มีรสชาติระคายเคือง เช่น พริกไทย พริกไทยแดง พริกขาม และคัรี่ การใช้แว่นเมื่องานมากจะทำให้ร่างกายแอดน้ำและต้องการน้ำมากขึ้น ดังนั้นแว่นเมื่องานก็ควรใช้น้อย

　　6หลีกเลี่ยงสารปรอทไฟบริมที่มีในอาหาร เนื่องจากความทรมานของฟังค์ชันของตับเลือด การเอาออกปรอทไฟบริมไม่ได้ทันที ปรอทไฟบริมเป็นหนึ่งในสารของการเมตโมบโลิสของร่างกาย ในขณะที่ฟังค์ชันของตับเลือดอ่อนแรง ควรลดการบริโภคสารปรอทไฟบริม สารนี้เป็นสารที่ไม่มีการผสมผสานกับยาแพทย์ อย่างเช่น น้ำยำไก่ น้ำยำปลา น้ำยำเนื้อ น้ำยำหนู

　　7หลีกเลี่ยงน้ำยาสเน็ก ประเมิน หรือผลิตภัณฑ์ที่นำมาจากการปรุงแต่งด้วยเกลือ

　　8หลีกเลี่ยงของชาติโปรตีนที่มีปริมาณปรอทไฟบริมสูงในโปรตีนทรัพยากรของพืช ซึ่งสามารถเพิ่มภาระการเมตโมบโลิสมากขึ้นในตับเลือด ดังนั้นไม่ควรกิน อย่างเช่น ทุเรียน มันสำปะหลัง มันเขียว นมเหล็ก ถั่วเขียว ถั่วเหลือง ถั่วเมี่ยว

　　9หลีกเลี่ยงอาหารที่มีปริมาณปรอทไฟบริมสูง เช่น หัวหมู ซาลาดดาว น้ำยำไก่ น้ำยำเบาะวง กะหลุม กะเพรา หมู หมูหลัง นกยักษ์ นกแก้ว นกกระต่าย น้ำตาลที่มีรสชาติน้ำมัน เช่น พลาชีต

　　10หลีกเลี่ยงอาหารที่มีปริมาณคาลเซียมโออกซาเลตสูง เช่น หญ้าอุด หอมแก้ว และหอมแก้วสด

　　จำเป็นต้องเริ่มต้นด้วยการวินิจฉัยระบาดของGoodpasture เร็วที่สุด และลบสาเหตุที่เป็นตัวกระตุ้นและการรักษาที่มีประสิทธิภาพ

　　1、一般治疗

　　要加强护理，注意保暖，防治感冒，戒除吸烟，减少和避免各种可能的致病诱因。如合并感染，常使肺部病变反复加重，须及早积极有效地使用抗菌药物治疗，防治继发感染加重病情。临床显示广谱第三代头孢菌素头孢他啶(头孢噻甲羧肟)，商品名复达欣(Fortum)疗效满意，可2～6g/d，分2～3次静脉注射给药。

　　本病严重而持久的咯血可致严重的缺铁性贫血，应注意纠正，可1次/d补充铁剂，常用硫酸亚铁(FerrosiiSufute)0.3g，叶酸(AcidFolic)20mg3次/d，维生素B12(VitamineB12)500μg肌内注射，1次/d；必要时输新鲜血。

　　2、肾上腺皮质激素和免疫抑制剂

　　肾上腺皮质激素和免疫抑制剂两者联合应用，能有效地抑制抗基膜抗体形成，可迅速减轻肺出血的严重性和控制威胁生命的大咯血。一般可选用甲泼尼龙(甲基强的松龙)冲击治疗，静脉滴注1.0～1.5g/d，于数小时内滴完(不得少于15min)，3次为一疗程，可以重复2～3个疗程，在强化治疗2个月后逐渐减少剂量，并维持治疗至少3～6个月。本疗法尚可防止血浆置换后反馈性抗GBM抗体合成亢进，如同时加用免疫抑制剂方法为环磷酰胺(Cytoxan，CTX)2～3mg/(kg/d)，或硫唑嘌呤(Imuran)1mg/(kg/d)疗效更佳。亦可一开始既口服泼尼松(强的松)(prednison)，1～1.5mg/(kg/d)，再加用免疫抑制剂。病情控制后，停用免疫抑制剂，泼尼松(强的松)缓慢减至维持量5～15mg/d继续口服治疗，全疗程0.5～1ปี。

　　3、血浆置换与免疫吸附疗法

　　血浆置换或免疫吸附可去除抗GBM抗体。积极的血浆置换治疗，联合应用免疫抑制剂和中等剂量的皮质激素疗法，可有效地制止肺出血和改善肾功能。置换血浆2～4L/d，血浆置换的持续时间和频度可根据循环抗基膜抗体的水平而定，一般每天或隔天1次，病情稳定可延至每周2～3次，结合口服泼尼松(强的松)60mg/d和使用大剂量细胞毒药物(主要是环磷酰胺)。一般情况下，血浆置换配以免疫抑制治疗必须持续至循环抗体水平显著下降或阴转(通常约7～14天)，在以后的数周到数月内逐渐撤除免疫抑制治疗。经以上治疗80％的患者有肾功能的改善。

　　该疗法只有在疾病的早期，新月体处在细胞型或细胞纤维型，病人尚未进入不可逆性的终末期肾衰竭时，才有治疗价值。对于急进性发病的患者在尚未发生少尿、Scr530μmol/L หรือผู้ป่วยที่จำเป็นต้องใช้การฟังก์ชันเพื่อรักษาชีวิต มีประสิทธิภาพต่ำ

　　4、การรักษาด้วยยาป้องกันเลือดและยาละลายเนื้อเยื่อ

　　เพราะสารหลักฐานเฟรมโมโกโลบูลินเกิดขึ้นที่จุดที่เสียหาย จากทฤษฎีแล้ว การใช้ยาป้องกันเลือดร่วมกับสเตรสติมูลินและยาเซลล์ไทโอไซติกอินฮิบิเตอร์สำหรับการรักษาโรคนี้มีประโยชน์ แต่การศึกษาไม่ได้แสดงว่ายาเฮพาอินในจำนวนปกติมีประโยชน์ต่อฟังก์ชันไตหรือการเปลี่ยนแปลงทางปฏิวัติศาสตร์ของเนื้อเยื่อไตของเส้นเลือดในไตตาย การใช้ฮีพาอินในจำนวนสูงเมื่อใช้ในการศึกษาทดลองเพียงใดเท่านั้นที่มีประโยชน์ต่อโรคนี้ ในช่วงวัยเจ็บเรื้อรังของไต การใช้ยาป้องกันเลือดมีความเสี่ยงสูงมาก โดยเฉพาะในโรคแอนตี้-GBM การตรวจชิ้นเนื้อไตมีความเสี่ยงที่จะเกิดการเลือดไหลรุนแรง

　　5、การรักษาด้วยการแทนที่ไต

　　สำหรับผู้ป่วยที่ไม่เหมาะสมกับการรักษาตามปกติหรือรักษาล่าช้าและเข้าสู่ช่วงสุดท้ายของโรคไต ผู้ป่วยที่เหมาะสมกับการดำเนินชีวิตด้วยการฟังก์ชันไตหรือเลือดวายหรือการฟังก์ชันไตทางเท้า หากสภาพงาวดี และระดับของแอนตี้-GBM ในเลือดลดลงจนไม่สามารถตรวจได้ อาจคิดว่าจะทำการถ่ายเทอร์นไตเพื่อรักษา

　　อัตราการฟื้นตัวของโรคนี้หลังจากการถ่ายเทอร์นไตคือ10％ถึง30％。การถ่ายเทอร์นไตระหว่างฝาแฝดที่ไม่มีการรักษาด้วยยาป้องกันการซับซ้อน ในช่วงทันทีหลังจากการป่วยเริ่มและในขณะที่มีระดับของแอนตี้-GBM สูง มีความเสี่ยงที่จะฟื้นตัวสูง ขณะที่การถ่ายเทอร์นไตล่าช้าจนถึงหลายเดือนหรือหลังจากที่ระดับของแอนตี้-GBM ลดลงหรือสูญหายหรือหลังจากที่ใช้ยาป้องกันซับซ้อน อัตราการฟื้นตัวทางคลินิกอาจลดลงถึง10ร้อยละต่ำกว่า。การฟื้นตัวอาจเกิดขึ้นหลายเดือนหรือหลายปีหลังจากนั้น แม้จะไม่มีการเพิ่มตัวของแอนตี้-GBM โดยเฉพาะก็ยังอาจฟื้นตัว การฟื้นตัวของการเปลี่ยนแปลงทางเชื้อเลือดไม่ควรมีอาการทางคลินิกฟื้นตัวด้วย คนดัลลี่รายงาน10คนได้รับการถ่ายเทอร์นไตเสร็จทั้งหมด7คนฟังก์ชันไตตั้งแต่8.2ปี。

　　6、อื่นๆ

　　ผู้ป่วยที่ได้รับการยืนยันว่าเป็นโรคนี้ หากการตรวจชิ้นเนื้อไตแสดงว่าเสียหายไม่สามารถกลับมาได้ การใช้ยาสเตรสติมูลินและการแลกเปลี่ยนเลือดไม่สามารถควบคุมการเลือดไหลทางปอดได้ อาจคิดว่าจะทำการเอาไตทั้งสองข้างออกเพื่อดำเนินการเลือดวายแทนฟังก์ชันไต ในระหว่างการรักษา ผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงที่จะเพิ่มการเลือดไหลทางปอดไม่ควรใช้ยาป้องกันเลือดและยาป้องกันการเกิดเนื้อเยื่อที่หลุดออกจากเนื้อเยื่อ นอกจากนี้ ควรเพิ่มการรักษาสนับสนุนและป้องกันการติดเชื้อต่อมา