膀胱结核

　　1、发病原因

　　膀胱结核是泌尿系统结核的一部分，多来自肾结核，由于结核尿的污染以及从黏膜下沿输尿管蔓延所致。

　　2、发病机制

　　肾结核尿的污染，以及输尿管结核沿黏膜下的蔓延，使膀胱三角区很快出现充血、水肿，逐渐出现结核结节。三角区首先受累，并很快蔓延到膀胱全壁，结核结节融合，豆渣化，形成溃疡。溃疡如果广泛侵入膀胱肌层，即使切除患肾之后，膀胱肌层中仍会发生严重的纤维化。这就使膀胱肌肉丧失伸张能力，容量减少，形成结核性小膀胱——膀胱挛缩。膀胱结核性溃疡严重时，少数病例可穿透膀胱全层，侵入及穿透其他器官组织，形成结核性膀胱瘘，如膀胱阴道瘘、膀胱直肠瘘等。也有在膀胱顶部穿孔，尿液流入腹腔，形成急腹症。膀胱挛缩后，由于膀胱的容量缩小，失去调节膀胱内压的能力，内压经常处于相对增高的状态，再加容量减少，内压反复加强，造成上尿路积水。另外，膀胱结核形成的瘢痕组织，可致输尿管口狭窄；还有，膀胱组织纤维化，失去括约作用而使输尿管口闭合不全，亦是造成上尿路积水改变的因素。这些情况可在膀胱病变活动期出现，亦可在应用抗结核药物之后，结核病变趋向痊愈而组织纤维化之后发生。

　　膀胱结核累及尿道，致尿道黏膜溃疡、糜烂。患者排尿终末时尿道剧烈灼痛，严重者可形成结核性尿道狭窄或尿道瘘。

　　严重膀胱结核的并发症包括膀胱挛缩、对侧肾积水，结核性膀胱自发破裂，结核性膀胱瘘（膀胱直肠瘘、膀胱阴道瘘）以及尿道狭窄或尿道瘘。

　　除尿频外，多伴有尿痛，脓尿，血尿等，经抗结核治疗后可以好转，而膀胱挛缩的症状除尿频及尿失禁外，常无尿痛，脓尿，血尿等，经抗结核治疗后症状不能好转，有时由于膀胱病变进一步纤维化，症状反而加重。

　　分析病史与临床表现：

　　1、有慢性膀胱炎刺激症状，经抗生素治疗无明显效果者。

　　2、尿液呈酸性，有脓细胞，而普通培养无细菌生长者。

　　3、有肺结核或其他泌尿系以外结核病灶，尿液出现少量蛋白，尿液镜检有红细胞者。

　　4、附睾，精囊，精索或前列腺发现硬结，阴囊有慢性窦道者。

　　预防泌尿生殖系结核的根本措施是预防肺结核，由于近年来分子生物学的进展，美国防病中心（1989）提出20年内消除结核病的战略规划，人类可能运用新的预防、诊断及治疗方法来消灭结核病，主要的措施如下。

　　1、防止感染状态发展成临床疾病，以往采用异烟肼每天300mg对新近与结核病患者有紧密接触及其他有可能发展成结核病的群众进行预防治疗，用后结核病发病率下降，减少了疾病的传播。通过短程化疗的应用，发现间歇用药亦可取得类似每天用药的效果，实验研究采用利福平与吡嗪酰胺每周2раз,用药2месяцев можно эффективно предотвратить развитие туберкулеза, если использовать этот метод для профилактического лечения, то можно использовать только10За несколько раз можно значительно уменьшить распространение туберкулеза.

　　2Исследование таксономического специфичности (rodus, genus)-speciesspecific）、поверхностные антигены, производство моноклональных антител и производство специфических для туберкулеза ДНК-пробы для ранней диагностики туберкулеза.

　　31998В 1990 году Cole и др. определили последовательность ДНК туберкулезной палочки, вакцина, сделанная из ДНК туберкулезной палочки, в экспериментах на мышах не только предотвращает туберкулез, но и может быть использована для лечения, уничтожая оставшиеся после лечения туберкулезные палочки, этот прорыв ускорит контроль и ликвидацию туберкулеза у человека.

　　1Исследование мочи:Обычно в моче можно увидеть много лейкоцитов и эритроцитов, при воспалительном спазме的程度 гнойной мочи и гематурии соответствует частоте мочеиспускания, а при спазме мочевого пузыря частота мочеиспускания хотя и значительна, но количество воспалительных клеток в моче не большое, при исследовании мочи часто обнаруживаются положительные результаты на анаэробные杆菌, техника полимеразной цепной реакции (ПЦР) может повысить частоту положительных результатов и ускорить диагностику.

　　2Цистоскопия:Обнаруживается гиперемия и отек слизистой оболочки мочевого пузыря, образование туберкулезных узлов или язв, а также уменьшение объема мочевого пузыря, биопсия может подтвердить туберкулез.

　　3Внутривенная урография:Боли при введении контрастного вещества, форма мочевого пузыря может быть нормальной, или складчатой с спазмом шейки мочевого пузыря; у пациентов с туберкулезным спазмом мочевого пузыря при введении контрастного вещества боли отсутствуют, только ощущение вздутия, мочевой пузырь очень мал, имеет圆形 форму, края неровные, не складчатый, в тяжелых случаях шейка мочевого пузыря расширяется, уретра расширяется, при необходимости можно использовать седативную анестезию для дифференциации: при спазме мочевого пузыря после седативной анестезии объем мочевого пузыря может увеличиться, а при спазме мочевого пузыря он не увеличится.

　　4Внутривенная урография:На поздних стадиях наблюдаются анемия, отеки, недостаточность функции почек и т.д., при внутривенном урографии можно увидеть проявления туберкулеза почек и мочеточника, а также уменьшение объема мочевого пузыря.

　　5Компьютерная томография:В последние годы компьютерная томография широко используется для диагностики туберкулеза мочеполовой системы, ее преимущества в том, что она чувствительна к кальцификации, функциональным нарушениям почек и расширению почечной капсулы, может также отображать субстанциальные рубцы и очаги некроза с низким содержанием плотности, а также показывать почечную积水, почечную атрофию и почечную кальцификацию на поздних стадиях почечных заболеваний.

　　1Что можно есть при туберкулезе мочевого пузыря для пользы здоровья:

　　Ешьте больше мочегонных продуктов, таких как арбуз, виноград, ананас, петрушка, яблоко и т.д.

　　2Что не следует есть при туберкулезе мочевого пузыря:

　　Избегайте употребления кислых и острых продуктов, таких как крепкие алкогольные напитки, перец, уксус, кислые фрукты и т.д.

　　（Данные仅供参考, для получения详细信息请咨询医生。）

　　1. Лечение

　　Лечение туберкулеза мочевого пузыря такое же, как и лечение туберкулеза почек.4С 0-х годов в продажу поступили стрептомицин и аминосалициловая кислота, и постепенно было обнаружено, что лечение препаратами может привести к клиническому излечению очагов туберкулеза. Применение хирургического лечения становится все реже, а операция на туберкулез мочевого пузыря еще реже.5В последние годы, изониазид с высокой эффективностью, низкой токсичностью и низкой ценой появился. После экспериментальных исследований, использование комбинированной терапии значительно повысило эффективность, можно почти полностью излечить все ранние изменения, и методы лечения туберкулеза мочевого пузыря underwent значительные изменения.1966С тех пор как в 0-х годах появился рифампицин, благодаря его высокой эффективности и низкой токсичности, его эффективность в лечении туберкулеза мочевого пузыря увеличилась. Туберкулез мочевого пузыря является частью туберкулеза почек, это местное проявление системного заболевания, при лечении необходимо также повышать сопротивляемость пациента, например, увеличивать питание, подходящий отдых и т.д. Независимо от того, насколько严重 является поражение туберкулеза мочевого пузыря, сначала следует начинать лечение противотуберкулезными препаратами, а затем учитывать показания для хирургического лечения.

　　1Лечение:В настоящее время есть много лекарств с клинической ценностью, но наиболее эффективными и малотоксичными считаются изониазид, стрептомицин и п-аминосалициловая кислота, они известны как一线 лекарства. Другие, такие как тиосемикарбазид (thiosemicarbazide), пирациламид (pyrazinamide), канамицин (kanamycin), циклосерин (cycloserine), виомицин (viomycin) и т.д., их эффективность ниже, а токсичность выше, они используются только когда tuberculosis становится резистентной к一线 препаратам, поэтому они называются вторыми препаратами. Рифампицин (Rifampicin) и этамбутол (Ethambutol) являются новыми препаратами, благодаря их высокой эффективности и низкой токсичности, в последние годы они стали заменять п-аминосалициловую кислоту и считаются первыми препаратами.

　　(1являются常用抗结核药物， кратко рассмотрим их:

　　① Изониазид (isoniazid, INH): после перорального приема1～2ч максимальная концентрация в сыворотке крови достигает пика, период полувыведения составляет6ч,24ч в крови можно определить эффективную концентрацию подавления бактерий, из-за того, что период роста и размножения结核杆菌较长, а также доказано, что эффективность препарата и пиковая концентрация сыворотки крови связаны, а не с продолжительной концентрацией, поэтому обычно используемая доза составляет ежедневно300 мг,1разовая доза为宜. Эта доза rarely вызывает побочные эффекты, поэтому может приниматься длительное время, даже несколько лет подряд. Изониазид после абсорбции быстро проникает в ткани, легко проникает через фиброзные и кератиновые изменения, его основные побочные эффекты - мультипольный неврит. Вновь认为是与维生素B6увеличивается или扰乱维生素B6Связан с метаболизмом пиридоксина (пиридоксина). Поэтому при приеме изониазида следует принимать витамин B65～10мг, чтобы предотвратить побочные эффекты.

　　② Стрептомицин (streptomycin): после внутримышечного введения1ч максимальная концентрация в сыворотке крови,3ч после снижения50％， около60％～90％ через почки выводится с мочой, в pH7.7～7.8Время действия最强, pH ниже5.5～6.0时作用明显减弱，如同时服用碳酸氢钠碱化尿液可增强其疗效。经链霉素治疗的结核病灶易倾向于纤维化。其主要副作用是对第Ⅷ对脑神经的影响，尤其是前庭支。有的用药后可出现过敏性休克，抢救比较困难，亦难以采用皮肤试验加以预测。

　　③ аминосалициловая кислота (p-aminosalicylicacid): после приема1～2ч достигает пикового уровня в плазме,4～6ч после приема в крови остается только痕量，ежедневная доза8～12г, раздел3～4раз в сутки. Эффективность этого лекарства в孤立的 форме низка, но он может усиливать действие стрептомицина и изониазида на туберкулезные палочки и задерживать развитие резистентности, и их совместное использование способствует эффективному лечению. Это лекарство имеет малое влияние на функцию почек, и его основным побочным эффектом являются симптомы желудочно-кишечного тракта, такие как тошнота, рвота, диарея. Из-за низкой эффективности в孤ственной форме и желудочно-кишечных реакций его все больше заменяют рифампицином и этибутолом. PAS не следует комбинировать с рифампицином.

　　④ рифампицин (Rifampicin, RFP): это лекарство действует на туберкулезные палочки, активно растущие как внутри, так и вне клеток, обладает сильной杀菌ной способностью. Его действие на туберкулезные палочки сильнее, чем у стрептомицина, аминосалициловой кислоты и этибутола, и близко к изониазиду. Абсорбируется из желудочно-кишечного тракта, принимается600 мг после2～4ч достигается пиковая концентрация,12ч концентрация в сыворотке все еще высока, основным путем выведения является желчный путь, и он может быть реабсорбирован в кишечнике, поэтому полувыведение сыворотки длится дольше.30% выводится почками. Не имеет перекрестной резистентности к другим противотуберкулезным препаратам, побочные эффекты включают повреждение функции печени, повышение трансаминаз, желтуху и т.д. Обычно его применяют в сочетании с изониазидом или этибутолом, что усиливает их действие и задерживает развитие резистентности туберкулезных палочек. Это лекарство следует принимать на пустой желудок, не следует принимать его с другими напитками или продуктами питания, и через1ч можно есть.

　　⑤ этибутол (Ethambutol, EMB): обладает антимикробным действием на все типы туберкулезных палочек. Быстро абсорбируется из желудочно-кишечного тракта, через2～4ч достигается пиковая концентрация в плазме, сохраняется в крови в течение较长ого времени,24ч после приема выводится почками50%. Но很少在组织中 накапливается, поэтому считается безопасным. Лекарство хорошо абсорбируется и проникает в ткани, даже в казеозные очаги. Появление резистентных штаммов медленнее, около нескольких месяцев. При совместном использовании с изониазидом или рифампицином можно продлить период применения. Основным побочным эффектом является отложенная ирритативная неврит зрительного нерва, но он обратим и связан с дозой. Обычно доза составляет每天25мг/кг,1разовый прием или разделенный на несколько приемов,2месяцев уменьшается до15мг/кг, эта доза редко вызывает токсические эффекты. Лекарство не имеет перекрестной резистентности к другим противотуберкулезным препаратам и в настоящее время тяготеет к замене аминосалициловой кислоты в качестве лекарственного средства, используемого в сочетании с рифампицином.

　　(2） выбор схемы лечения от туберкулеза: согласно рекомендациям Международного союза борьбы с туберкулезом (IVAT) и конференции по профилактике и лечению туберкулеза в Китае, при применении лекарств по следующим принципам, результаты будут более удовлетворительными.

　　① регулярное применение лекарств (ежедневно или по графику,1разовая доза или разделенная на несколько приемов, до или после еды).

　　② комбинированное использование лекарств.

　　③ продолжительное время.

　　Недостатки стандартной терапии заключаются в том, что курс лечения длителен, и некоторые пациенты не могут продолжать принимать лекарство и следовать режиму приема, что приводит к рецидиву заболевания или сохранению положительных результатов при анализе мочи на туберкулезную палочку и гной в моче. Поскольку рифампицин и изониазид являются полными杀菌ными препаратами, двухфазная терапия с их использованием, то есть начальная фаза усиления, за которой следует фаза巩固, обладает высокой эффективностью, и период приема лекарств короче12месяцев также так, что открывается новый этап краткосрочного лечения. Американское торакальное общество1979лет предложил9месяцев составляет1двухкомпонентная схема лечения в течение курса, в1месяцев каждый день用药: изониазид300 мг, рифампицин600 мг, в будущем8месяцев每周2раз, каждая доза, изониазид900 мг, рифампицин600 мг, они использовали их для лечения туберкулеза500 случаев96% излечивается. Эта программа также подходит для туберкулеза мочеполовой системы, и считается, что эффективность будет выше. Общий срок лечения составляет12месяцев, в зависимости от клинических результатов определить отмену лекарств или хирургическое лечение.

　　текущие стандарты отмены лекарств следующие: ① значительное улучшение общего состояния, нормализация скорости оседания эритроцитов, нормальная температура; ② полное исчезновение симптомов мочеиспускания; ③ нормализация результатов анализа мочи; ④ длительное и повторное исследование мочи на кислотоустойчивые палочки; ⑤ рентгенологическое исследование мочевых путей или цистоскопия: стабильность или заживление очага; ⑥ культуральное исследование мочи, исследование мочи на животных: негативный результат на туберкулезную палочку; ⑦ полное обследование организма на наличие других туберкулезных очагов. Лекарства следует принимать не менее1лет можно достичь этого стандарта, использование лекарств в течение двух лет считается безопасным и надежным. После отмены лекарств следует проводить долгосрочное наблюдение, регулярное исследование мочи и урографическое исследование, по крайней мере, наблюдение5лет.

　　2лет и手术治疗:эффективные лекарственные средства изменили地位 лечения операции, и многие случаи, которые ранее требовали手术治疗, теперь можно лечить без операции. Однако одно исследование Fischer показало, что даже после平均9месяцевого лечения туберкулеза, все еще есть52% хирургических образцов можно увидеть свежие туберкулезные изменения. Поэтому хирургическое лечение все еще играет важную роль. Что касается вопроса времени операции, наиболее признанным является正规的抗结核治疗4～6недели проводятся. Методы операции также разнообразны, от Gow1981Статистические данные за год показывают, что количество оперативных вмешательств по удалению постепенно уменьшается, а количество реконструктивных операций соответственно увеличивается. Метод операции можно выбрать в зависимости от степени разрушения больного почки: резекция очага, частичная резекция почки, удаление почки и т.д. Независимо от того, какая операция выбрана, после операции следует продолжать принимать лекарства и прекратить прием в соответствии с вышеуказанными стандартами.

　　2. Прогноз

　　Раннее лечение туберкулеза почек, предотвращение серьезных туберкулезных изменений в мочевом пузыре и внимание к этому осложнению в процессе лечения, может привести к хорошим результатам.