一、治疗
O tratamento da tuberculose da bexiga é semelhante ao tratamento da tuberculose renal.4A partir dos anos 0, a estreptomicina e a ácido aminosalicílico相继问世,gradualmente, foi descoberto que o tratamento com medicamentos pode levar ao cura clínica das lesões tuberculosas. O tratamento cirúrgico está se tornando cada vez menos comum, e o tratamento cirúrgico da tuberculose da bexiga ainda menos.50年代以后,疗效高,毒性低,价格廉的异烟肼出现。经过实验研究,采用联合用药的方法大大提高了疗效,几乎可以治愈全部早期病变,膀胱结核的治疗方法从而起了巨大的变化。1966年利福平问世以来,由于其疗效高,副作用少,与其他药物联合应用在膀胱结核的治疗中的疗效更有所提高。膀胱结核是肾结核的一部分,是全身性疾病的局部表现,治疗中还必须注意提高病人的抵抗力,如增加营养,适当休息等。不论膀胱结核病变严重程度如何,都应先给予抗结核药物治疗,然后再考虑有否指征进行外科治疗。
1、药物治疗:目前有临床应用价值的药物较多,但以异烟肼、链霉素、对氨水杨酸的疗效较好,毒性较小,被称为第一线药物。其他如氨硫脲(thiosemicarbazide)吡嗪酰胺(pyrazinamide)、卡那霉素(kanamycin)、环丝氨酸(cycloserine)、紫霉素(viomycin)等,这些药物效果不及第一线药物,毒性亦较大,仅在结核菌对第一线药物产生抗药性时方始采用,故称为第二线药物。利福平(Rifampicin)、乙胺丁醇(Ethambutol)系较新的药物,由于其疗效较高,毒性较小,近年来已倾向于取代对氨水杨酸而列为第一线药物。
(1)常用抗结核药物,简单介绍如下:
①异烟肼(isoniazid,INH):口服后1~2h血清浓度达最高峰,半衰期为6h,24h血中仍可测到有效抑菌浓度,由于结核杆菌生长繁殖周期较长,又经证明药物疗效和血清高峰浓度有关,而与持续浓度关系不大,故一般用药剂量以每天300mg,1次顿服为宜。此剂量很少引起不良反应,故可长期服用甚至连续服用数年。异烟肼吸收后迅速渗入组织,对纤维化及干酪化病变亦易渗入透过,其主要副作用为多发性末梢神经炎。据认为与维生素B6排出增加或干扰维生素B6(吡哆醇)代谢有关。因此服用异烟肼应同时服用维生素B65~10mg,以防副作用。
②链霉素(streptomycin):肌内注射后1h血清浓度最大,3h后下降50%,约60%~90%经肾自尿内排出,在pH7.7~7.8时作用最强,pH低于5.5~6.0时作用明显减弱,如同时服用碳酸氢钠碱化尿液可增强其疗效。经链霉素治疗的结核病灶易倾向于纤维化。其主要副作用是对第Ⅷ对脑神经的影响,尤其是前庭支。有的用药后可出现过敏性休克,抢救比较困难,亦难以采用皮肤试验加以预测。
③ Ácido aminosalicílico (p-aminosalicylic acid): após tomar o medicamento1~2horas, a concentração plasmática pode alcançar o pico,4~6horas após, apenas uma quantidade minúscula permanece no sangue, a dose diária8~12g, divididas3~4tomadas. A eficácia do medicamento é baixa quando usado sozinho, mas pode fortalecer o efeito da streptomicina e da isoniazida contra bactérias tuberculares e atrasar o desenvolvimento da resistência, e a combinação dos três é benéfica para o efeito terapêutico. O medicamento tem pouco efeito sobre a função renal, e seu efeito colateral principal é sintomas gastrointestinais, como náusea, vômito, diarreia. Devido à baixa eficácia quando usado sozinho e aos efeitos colaterais gastrointestinais, há uma tendência gradual de ser substituído pela rifampicina e etambutol. O ácido aminosalicílico não deve ser combinado com rifampicina.
④ Rifampicina (Rifampicin, RFP): esse medicamento tem efeito sobre bactérias tuberculares em crescimento vigoroso dentro e fora das células, com forte capacidade de杀菌. Sua eficácia contra bactérias tuberculares é maior que a da streptomicina, ácido aminosalicílico e etambutol, e é semelhante à da isoniazida. É absorvido pelo trato gastrointestinal, e pode ser tomado600mg após2~4horas, o pico é12horas, a concentração sérica ainda é alta, e sua principal via de excreção é a via biliar, que pode ser reabsorvida no intestino, portanto, a meia-vida sérica é longa.30% é excretado pelos rins. Não tem resistência cruzada com outros medicamentos anti-tuberculose, e seus efeitos colaterais são lesões hepáticas, aumento das transaminases, icterícia, etc. Geralmente é usado em combinação com isoniazida ou etambutol, para aumentar o efeito e atrasar o desenvolvimento da resistência bacteriana da tuberculose. Este medicamento deve ser tomado no estômago vazio e não deve ser combinado com outras bebidas ou alimentos. Após tomar o medicamento,1horas.
⑤ Etambutol (Ethambutol, EMB): tem efeito inibitório sobre todos os tipos de bactérias tuberculares. É rapidamente absorvido pelo trato gastrointestinal, e pode comer após2~4horas, a concentração plasmática alcança o pico, e permanece no sangue por um período mais longo,24horas após ser excretada pelos rins50%. Mas raramente se acumula no tecido, portanto, é relativamente seguro. O medicamento tem boa absorção e permeabilidade tecidual, mesmo que possa penetrar em lesões caseosas. A resistência bacteriana surge lentamente, geralmente após alguns meses. Quando usado em combinação com isoniazida ou rifampicina, pode prolongar o período de uso. Seu efeito colateral principal é a neurite óptica retiniana tardia, mas é reversível e relacionada à dose. A dose geralmente é de25mg/kg,1tomadas oralmente ou divididas em doses.2meses após reduzir para15mg/kg, essa dose raramente apresenta efeitos tóxicos. O medicamento não tem resistência cruzada com outros medicamentos anti-tuberculose e está tendendo a substituir a ácido aminosalicílico como um agente complementar da rifampicina.
(2) a escolha do plano de tratamento anti-tuberculose: de acordo com as recomendações da Associação Internacional de Combate à Tuberculose (IVAT) e da Conferência Chinesa de Prevenção e Controle da Tuberculose, seguidas das seguintes diretrizes de uso, os resultados serão mais satisfatórios.
① seguidas da medicação regular (diariamente ou intermitente,1tomada de dose única ou dose dividida, antes ou após as refeições).
② a combinação de medicamentos.
③ o tempo suficiente.
As desvantagens das terapias convencionais são que os tratamentos são longos e alguns pacientes não conseguem continuar a tomar os medicamentos e seguir a dosagem regular, o que pode levar a recidivas das lesões ou a persistência de bactérias tuberculares e urina purulenta no exame de urina. Devido ao caráter bactericida completo da rifampicina e da isoniazida, a terapia em duas fases, ou seja, a fase de intensificação inicial, seguida da fase de consolidação contínua, é altamente eficaz e o período de uso dos medicamentos é menor do que12个月也是如此,展现出短期疗法的新局面。美国胸科学会1979mês também é assim, mostrando a nova frente da terapia de curto prazo. Sociedade de Pneumologia dos EUA9mês foi proposto1do plano de dupla terapia da疗程, o1mês, uso diário: isoniazida300mg, rifampicina600mg, a seguir8mês a cada semana2vezes, a dose, isoniazida900mg, rifampicina600mg, eles usaram para tratar a tuberculose500 casos96% de cura. Este plano também é aplicável à tuberculose do sistema urinário e reprodutivo, e acredita-se que a eficácia será melhor. O prazo de uso geralmente é12mês, decidindo a descontinuação do medicamento ou o tratamento cirúrgico com base no resultado clínico.
Os padrões de descontinuação atual são os seguintes: ① Melhoria significativa da condição geral, escore de VSH normal, temperatura normal; ② Sintomas de micção completamente desaparecidos; ③ Exames de urina de rotina repetidamente normais; ④ Exames de concentração urinária para bactérias ácidas mostram negativos repetidamente; ⑤ Exames de urografia radiográfica ou cistoscopia mostram estabilidade ou cura da lesão; ⑥ Culturas de urina e injeções animais de urina mostram negativos para Mycobacterium tuberculosis; ⑦ Exames gerais não mostram outras lesões tuberculosas. O uso de medicamentos deve ser pelo menos1Ano pode alcançar esse padrão, o uso de medicamentos por dois anos é mais seguro e confiável. Após a descontinuação do medicamento, deve ser feita uma observação a longo prazo, exames regulares de urina e urografia, pelo menos5Ano.
2Ano de tratamento cirúrgico:medicamentos eficazes mudaram a posição do tratamento cirúrgico, muitos casos que precisavam de tratamento cirúrgico anteriormente agora podem ser tratados por métodos não cirúrgicos. No entanto, uma pesquisa retrospectiva de Fischer mostrou que mesmo após um tratamento médio9mês de tratamento antituberculoso, ainda52% dos espécimes cirúrgicos externos podem ser vistos lesões tuberculosas frescas. Portanto, a cirurgia ainda tem uma posição importante. Quanto ao problema do momento da cirurgia, é mais reconhecido que o tratamento antituberculoso regular4~6Após uma semana serem realizadas. Existem muitos tipos de cirurgias, desde Gow1981De acordo com os dados estatísticos anuais, entre todos os tipos de cirurgias, a cirurgia de remoção está gradualmente diminuindo e a cirurgia de reconstrução está aumentando. O tipo de cirurgia pode ser considerado com base na condição de destruição do rim afetado: cirurgia de remoção de lesão, cirurgia de remoção parcial do rim, cirurgia de remoção do rim, etc. Independentemente do tipo de cirurgia adotado, o medicamento deve ser continuado após a cirurgia, e a descontinuação do medicamento deve ser referida ao padrão mencionado anteriormente.
II. Prognóstico
Tratar a tuberculose renal precocemente, evitar lesões tuberculosas graves na bexiga e prestar atenção à ocorrência dessa complicação durante o tratamento, pode alcançar um bom efeito.