전립선 결핵

　　1발병 원인

　　전립선 결핵은 신장 결핵의 일부로, 주로 신장 결핵에서 비롯되며 결핵 배尿의 오염과 상피하에서 유도관으로 확산된 것입니다.

　　2발병 기제

　　신결핵의 배尿가 오염되거나 상피하에서 유도관 결핵이 확산되면, 전립선 삼각구역이 빠르게 발기와 부종이 나타나고 결핵절절이 점차 형성됩니다. 삼각구역이 먼저 영향을 받고 빠르게 전립선 전체벽으로 확산되어 결핵절절이 합쳐지고 고통스럽게 변하여 창상이 형성됩니다. 창상이 전립선 근육층에 넓게 침입하면, 질환된 신장을 제거한 후에도 전립선 근육층에서 심각한 섬유화가 발생합니다. 이는 전립선 근육이 확장 능력을 잃고 용량이 줄어들어 결핵성 소전립선 - 전립선 수축이 형성됩니다. 전립선 결핵성 창상이 심각할 때, 일부 사례에서 전립선 전체층을 뚫고 다른 기관 조직에 침입하여 결핵성 전립선 파이프가 형성될 수 있습니다. 예를 들어, 전립선 자양파이프, 전립선 대장 파이프 등이 있습니다. 또한, 전립선의 가장 상단에 구멍이 생기고尿液이 복강으로 유입되어 급성 복부증후군이 형성될 수 있습니다. 전립선 수축 후, 전립선 용량이 줄어들어 전립선 내압 조절 능력을 잃으면서 내압이 상대적으로 높은 상태로 계속됩니다. 용량이 줄어들면서 내압이 반복적으로 강화되어 상부尿液로 인한 축적이 발생합니다. 또한, 전립선 결핵이 만들어진 상처 조직은 유도관 입구가 좁아지게 할 수 있습니다. 또한, 전립선 조직이 섬유화되어 규제 작용을 잃어 유도관 입구가 불완전히 닫히지 않게 한 것도 상부尿液로 인한 축적 변화를 일으키는 요인입니다. 이러한 상황은 전립선 병변 활동 기간에 나타날 수 있으며, 항결핵약을 사용한 후 결핵병변이 치유되고 조직 섬유화가 발생한 후에도 발생할 수 있습니다.

　　膀胱结核累及尿道，致尿道黏膜溃疡、糜烂。患者排尿终末时尿道剧烈灼痛，严重者可形成结核性尿道狭窄或尿道瘘。

　　严重膀胱结核的并发症包括膀胱挛缩、对侧肾积水，结核性膀胱自发破裂，结核性膀胱瘘（膀胱直肠瘘、膀胱阴道瘘）以及尿道狭窄或尿道瘘。

　　除尿频外，多伴有尿痛，脓尿，血尿等，经抗结核治疗后可以好转，而膀胱挛缩的症状除尿频及尿失禁外，常无尿痛，脓尿，血尿等，经抗结核治疗后症状不能好转，有时由于膀胱病变进一步纤维化，症状反而加重。

　　分析病史与临床表现：

　　1、有慢性膀胱炎刺激症状，经抗生素治疗无明显效果者。

　　2、尿液呈酸性，有脓细胞，而普通培养无细菌生长者。

　　3、有肺结核或其他泌尿系以外结核病灶，尿液出现少量蛋白，尿液镜检有红细胞者。

　　4、附睾，精囊，精索或前列腺发现硬结，阴囊有慢性窦道者。

　　预防泌尿生殖系结核的根本措施是预防肺结核，由于近年来分子生物学的进展，美国防病中心（1989）提出20年内消除结核病的战略规划，人类可能运用新的预防、诊断及治疗方法来消灭结核病，主要的措施如下。

　　1、防止感染状态发展成临床疾病，以往采用异烟肼每天300mg对新近与结核病患者有紧密接触及其他有可能发展成结核病的群众进行预防治疗，用后结核病发病率下降，减少了疾病的传播。通过短程化疗的应用，发现间歇用药亦可取得类似每天用药的效果，实验研究采用利福平与吡嗪酰胺每周2회 사용합니다.2개월이면 감염이 결핵병으로 발전하는 것을 효과적으로 방지할 수 있습니다. 이 방법으로 예방 치료를 시행하면 약물을10여러 번이면 결핵의 전파를 대폭 줄일 수 있습니다.

　　2、결핵균의 종, 계통 특이성（genus-speciesspecific）、표면 단백질, 단克隆 항체를 제조하고 결핵균 특이 DNA 탐사기를 생산하여 결핵을 일찍 진단할 수 있도록 합니다.

　　3、1998Cole 등이 결핵균 DNA의 시퀀스를 최초로 결정한 연구에서, 결핵균 DNA를 사용한 백신은 마우스의 실험에서 결핵을 예방하고 치료할 수 있으며, 약물 치료 후 남아 있는 결핵균을 제거할 수 있으며, 이 혁신적인 진보는 인간의 결핵 감염을 통제하고 제거하는 데 가속도를 이를 것입니다.

　　1、尿液 검사:尿液 검사에서는 많은 세포, 혈구, 염증성 경련 시에는 분비된 염증성 세포와 혈尿의 정도가 점尿와 일치하며, 반도胱 경련 시에는 점尿가 두드러지지만, 염증성 세포는 많지 않으며, 항산성 박테리아를 찾는 검사는 종종 양성이며, 퍼미클레이드 연쇄 반응(PCR) 기술은 검사 양성률을 높이고 빠르게 될 수 있습니다.

　　2、膀胱鏡검사:반도胱 점막이 혈관 확장되고 부종되며, 결핵 점결절이나 욕창이 형성되고, 반도胱 용량이 줄어들고, 조직 검사는 결핵을 확인할 수 있습니다.

　　3、반도胱 촉진:영양성 경련은 촉진제를 주입할 때 통증을 느끼고, 반도胱의 형태는 정상적으로 유지되거나 접을 수 있으며, 반도胱 경련 환자는 촉진제를 주입할 때 통증이 없으며만 풍부한 느낌이 있고, 반도胱는 매우 작고 원형으로, 경계는 부드럽지 않으며 접을 수 없고, 심한 경우 반도胱 경부가 열리고 후尿道가 확장될 수 있으며, 필요할 때는 마취를 사용하여 구별할 수 있습니다. 결핵성 반도胱가 자발적으로 부러질 때는 갑작스러운 복통이 있고, 복막 체내에서 노란尿液이 관찰되며, 반도胱 촉진은 진단에 도움이 됩니다.

　　4、IVU 검사:후기에는 구혈, 부종, 신장 기능不全 등의 증상이 있으며, IVU 검사에서는 신-결핵 및 반도胱 용량 감소가 관찰됩니다.

　　5、CT 검사:최근 몇 년간 CT 검사는 泌生殖계 결핵 진단에 널리 사용되고 있습니다. 그 장점은 칼슘화, 신장의 기능적 이상 및 신주확장에 대한 민감성이 높으며, 실질적 젖혈과 저density로 나타나는 결핵성 변화를 표시할 수 있으며, 후기 신장병변은 모두 신수변, 신장縮소 및 신장 칼슘화를 표시할 수 있습니다.

　　1、반도胱결핵이 몸에 좋은 음식:

　　利尿성 음식을 많이 먹으십시오. 예를 들어, 수박, 포도, 바나나, 토마토, 배 등.

　　2、반도胱결핵이 먹지 않는 것이 좋은 음식:

　　신맛이나 자극적인 음식을 피하십시오. 예를 들어, 강한 술, 고추, 원액, 산성 과일 등.

　　（이 자료는 참고용으로만 사용하시고, 자세한 내용은 의사와 상담하십시오。）

　　1. 치료

　　반도胱결핵의 치료는 신장결핵의 치료와 같습니다.40대 이후 체로아미드, 대아미노수산산이 연달아 등장하면서, 점차적으로 약물로 치료하여 복부결핵의 병소를 임상적으로 치유할 수 있다는 것이 발견되었습니다. 수술치료는 점점 줄어들고, 반도胱결핵의 수술치료는 더욱 줄어들었습니다.50年代以后，疗效高，毒性低，价格廉的异烟肼出现。经过实验研究，采用联合用药的方法大大提高了疗效，几乎可以治愈全部早期病变，膀胱结核的治疗方法从而起了巨大的变化。1966年利福平问世以来，由于其疗效高，副作用少，与其他药物联合应用在膀胱结核的治疗中的疗效更有所提高。膀胱结核是肾结核的一部分，是全身性疾病的局部表现，治疗中还必须注意提高病人的抵抗力，如增加营养，适当休息等。不论膀胱结核病变严重程度如何，都应先给予抗结核药物治疗，然后再考虑有否指征进行外科治疗。

　　1、药物治疗：目前有临床应用价值的药物较多，但以异烟肼、链霉素、对氨水杨酸的疗效较好，毒性较小，被称为第一线药物。其他如氨硫脲（thiosemicarbazide）吡嗪酰胺（pyrazinamide）、卡那霉素（kanamycin）、环丝氨酸（cycloserine）、紫霉素（viomycin）等，这些药物效果不及第一线药物，毒性亦较大，仅在结核菌对第一线药物产生抗药性时方始采用，故称为第二线药物。利福平（Rifampicin）、乙胺丁醇（Ethambutol）系较新的药物，由于其疗效较高，毒性较小，近年来已倾向于取代对氨水杨酸而列为第一线药物。

　　(1）常用抗结核药物，简单介绍如下：

　　①异烟肼（isoniazid，INH）：口服后1～2h血清浓度达最高峰，半衰期为6h，24h血中仍可测到有效抑菌浓度，由于结核杆菌生长繁殖周期较长，又经证明药物疗效和血清高峰浓度有关，而与持续浓度关系不大，故一般用药剂量以每天300mg，1次顿服为宜。此剂量很少引起不良反应，故可长期服用甚至连续服用数年。异烟肼吸收后迅速渗入组织，对纤维化及干酪化病变亦易渗入透过，其主要副作用为多发性末梢神经炎。据认为与维生素B6排出增加或干扰维生素B6（吡哆醇）代谢有关。因此服用异烟肼应同时服用维生素B65～10mg，以防副作用。

　　②链霉素（streptomycin）：肌内注射后1h血清浓度最大，3h后下降50％，约60％～90％经肾自尿内排出，在pH7.7～7.8时作用最强，pH低于5.5～6.0时作用明显减弱，如同时服用碳酸氢钠碱化尿液可增强其疗效。经链霉素治疗的结核病灶易倾向于纤维化。其主要副作用是对第Ⅷ对脑神经的影响，尤其是前庭支。有的用药后可出现过敏性休克，抢救比较困难，亦难以采用皮肤试验加以预测。

　　③ 아미노산산(p-aminosalicylicacid）：복용 후1～2시간 후 혈액 중에 최고치를 달성합니다,4～6시간 후 혈액 중에 미량만 남아 있으며, 매일 투여량8～12g, 분3～4회 복용합니다. 이 약물은 단독으로 사용할 때 효과가 좋지 않지만, 세트로미신 및 이소니아지드의 결핵균에 대한 작용을 강화하고, 내약성 발생을 지연시킬 수 있습니다. 이 세 가지 약물을 함께 사용하면 치료 효과를 발휘하는 데 유리합니다. 이 약물은 신장 기능에 미치는 영향이 적으며, 주요 부작용은 위장관 증상으로, 구토, 설사, 복통 등이 있습니다. 단독으로 사용할 때 효과가 좋지 않으며, 위장관 반응이 있어서, 현재 리포플놀, 에탄부톨로 대체되는 경향이 있습니다. PAS는 리포플놀과 함께 사용하지 않는 것이 좋습니다.

　　④ 리포플놀(Rifampicin, RFP): 이 약물은 세포 내외에서 활발히 성장하는 결핵균에 대한 작용이 있으며, 살균력이 강합니다. 이 약물의 결핵균에 대한 작용은 세트로미신, 아미노산산 및 에탄부톨보다 강하며, 이소니아지드와의 작용은 유사합니다. 위장관에서 흡수되며, 단일 경구 복용600mg 후2～4시간 후 최고치를 나타냅니다,12시간 후 혈장 중에 여전히 높은 수준이 유지됩니다. 주요 배출 경로는 간도이며, 다시 장 내에서 재 흡수될 수 있으므로 혈장 내 반감기가 길어집니다.30％가 신장으로 배출됩니다. 다른 결핵 예방제와의 심각한 내약성이 없으며, 부작용은 간 기능 손상, 전해질효소 증가,黄疸 등입니다. 일반적으로 이소니아지드나 에탄부톨과 함께 사용하면 효과가 증가하고, 결핵균의 내약성 발생을 지연시킬 수 있습니다. 이 약물은 공복 시 복용해야 하며, 다른 음료나 식품과 함께 복용하지 않는 것이 좋습니다. 복용 후1시간 후 식사를 할 수 있습니다.

　　⑤ 에탄부톨(Ethambutol, EMB): 모든 유형의 결핵균에 대한 억제 작용이 있습니다. 위장관에서 빠르게 흡수되며, 경구 복용 후2～4시간 후 혈액 중에 최고치를 나타내며, 혈액에서의 존재 시간이 길어집니다,24시간 후 신장으로 배출됩니다50％이지만, 조직 내에 적게 축적되기 때문에 매우 안전합니다. 이 약물은 흡수 및 조직 침투성이 좋으며, 심지어 튜브 코르테스도 침투할 수 있습니다. 내약성 표본이 느리게 발생하며, 몇 개월이 걸립니다. 이소니아지드나 리포플놀과 함께 사용하면 사용 기간을 연장할 수 있습니다. 주요 부작용은 지연된 포구 후 시신경염이며, 이는 복용량에 따라 회복 가능합니다. 일반적으로 복용량은 매일25mg/kg,1회 경구 또는 분회 복용2개월 후 감소하여15mg/kg, 이 약물의 독성 작용은 매우 드뭅니다. 이 약물은 다른 결핵 예방제에 대한 심각한 내약성이 없으며, 현재 리포플놀의 복합제로 대체되는 경향이 있습니다.

　　(2）결핵 치료 계획의 선택: 국제 결핵 예방 협회(IVAT)와 중국 결핵 예방 및 통제 회의가 추천하는 바에 따라 아래의 원칙에 따라 약물을 복용하면 효과가 더 만족스럽습니다.

　　① 규칙적으로 약물을 복용합니다(매일 또는 간격,1규정된 용량을 한 번에 복용하거나 여러 번에 걸쳐 복용하며, 식전 또는 식후에 복용합니다).

　　② 약물을 병합적으로 사용합니다.

　　③ 충분한 시간 동안 지속합니다.

　　일반적인 치료법의 단점은 치료 기간이 길기 때문에 일부 환자가 약물을 지속적으로 복용하지 않거나 규칙적으로 복용하지 않아 병변이 재발하거나 요도 검사에서 백신균 및 고름이 지속적으로 양성으로 나타나는 경우가 있습니다. 리포플놀과 이소니아지드는 완전한 살균제이므로 리포플놀과 이소니아지드의 2기 치료법을 적용하면, 즉 강화 단계를 시작한 후 지속적으로巩화 단계를 진행하면 효과가 매우 높으며, 복용 기간은 짧습니다.12개월도 마찬가지로, 단기 치료의 새로운 전망을 보여줍니다. 미국 심장학회1979년에 제안되었습니다.9개월이1치료 기간의 복합 약물 치료 계획, 제1개월 매일 약물 복용: 이소담300mg, 리포플렌600mg, 이후8개월每周2회, 매번 사용량, 이소담900mg, 리포플렌600mg500례96% 치료됨. 이 계획은 요도생식기 결핵에도 적용되며, 효과가 더 좋다고 생각됩니다. 일반적으로 약물 복용 기간은12개월 이내에 중지하거나 외과적 치료를 결정합니다.

　　이와 같은 중지 기준이 있습니다: ① 전반적인 상태가 명확히 개선되고, 혈沉이 정상적이며, 체온이 정상적입니다; ② 배尿 증상이 완전히 사라집니다; ③ 반복적으로尿液 검사가 정상적입니다; ④尿液浓缩법으로 항산성細菌을 검사하여 장기적으로 반복적으로 음성입니다; ⑤ X선 요도 영상 검사나膀胱镜 검사로 병변이 안정적이거나 치유되었습니다; ⑥尿液 배양,尿液 동물 감염 검사로 결핵균이 음성입니다; ⑦ 전신 검사에서 다른 결핵 병변이 없습니다. 약물을 적어도1년에 이르면 이 기준을 만족할 수 있습니다. 약물을 2년 동안 복용하면 안전하고 신뢰할 수 있습니다. 약물 중지 후에는 장기적인 관찰을 하고, 정기적으로尿液 및 요도 영상 검사를 수행하여 적어도5년.

　　2년간의 치료와 수술 치료:효과적인 약물 치료는 수술 치료의 지위를 바꾸었습니다. 이전에는 수술 치료가 필요한 많은 경우가 비수술적 치료로 전환할 수 있습니다. 그러나 Fischer의 회고 연구에 따르면, 평균9개월의 결핵 치료를 받으면, 여전히52%의 외과 표본에서 새로운 결핵 병변이 관찰됩니다. 따라서, 외과 수술은 여전히 중요한 위치에 있습니다. 수술 시기 문제에 대해, 공식적인 결핵 치료4～6주 후에 수술을 시행합니다. 수술 방식도 다양합니다. Gow1981연간 통계 자료를 보면, 모든 수술 중에서 절제술은 점차 줄고, 재건술은 증가하고 있습니다. 수술 방식은 병리학적 상태에 따라 병리소摘除술, 신장 부분 절제술, 신장 절제술 등을 고려할 수 있습니다. 어떤 수술을 하든, 수술 후에는 약물을 계속 복용하고, 이전에 언급한 기준에 따라 약물을 중지해야 합니다.

　　2. 예후

　　간단히 말해서, 신결핵을 조기 치료하고,膀胱에 심각한 결핵 병변이 발생하지 않도록 주의하여, 치료 과정에서 이 합병증이 발생하는 것을 주의해야 합니다. 그렇게 하면 좋은 효과를 얻을 수 있습니다.