膀胱結核

　　1、発病原因

　　膀胱結核は泌尿系結核の一部であり、多くは腎結核から来ています。結核尿の汚染および粘膜下から尿管に沿って蔓延することで発生します。

　　2、発病機構

　　腎結核尿の汚染、および尿管結核が粘膜下に蔓延することで、膀胱三角領域がすぐに腫脹、浮腫を呈し、徐々に結核結節が発生します。三角領域が最初に影響を受け、すぐに膀胱全体に蔓延し、結核結節が融合し、豆乳状に変化し、潰瘍が形成されます。潰瘍が膀胱筋層に広範囲に侵入した場合、患腎を切除した後でも、膀胱筋層の中で重篤な繊維化が発生します。これにより膀胱筋肉が伸張能力を失い、容量が減少し、結核性の小膀胱つまり膀胱縮窄が形成されます。膀胱結核性潰瘍が重篤な場合、少数の症例では膀胱全体に透過し、他の臓器組織に侵入・透過し、結核性膀胱瘻を形成します。例えば膀胱子宮瘻、膀胱直腸瘻などがあります。また膀胱の頂部に穿孔があり、尿が腹腔に流入し、急腹症を引き起こすこともあります。膀胱縮窄後、膀胱の容量が小さくなり、膀胱内圧を調節する能力を失い、内圧は常に比較的高い状態にあります。さらに容量が減少し、内圧は繰り返し強化され、上尿路に积水を引き起こします。また膀胱結核が形成した瘢痕組織は、尿管口を狭隘化させることがあります。さらに膀胱組織の繊維化により、括約作用を失い、尿管口が不完全閉塞するため、上尿路に积水を引き起こす要因となります。これらの状況は膀胱病変活動期に現れることがありますが、抗結核薬の使用後、結核病変が癒着し、組織が繊維化した後も発生することがあります。

　　膀胱結核が尿道に及び、尿道粘膜の潰瘍や糜爛を引き起こし、患者は排尿の終わりに尿道が劇的に痛むことがあります。重症の場合、結核性尿道狭窄または尿道瘻が形成されることがあります。

　　重症膀胱結核の合併症には膀胱縮小、対側の腎の水腫、結核性膀胱の自発的な破裂、結核性膀胱瘻（膀胱直腸瘻、膀胱子宮頸瘻）および尿道狭窄または尿道瘻が含まれます。

　　尿頻以外に、尿痛、膿尿、血尿などが多く伴い、抗結核治療を受けて改善することができます。膀胱縮小の症状は、尿頻と尿失禁以外に、尿痛、膿尿、血尿などが見られず、抗結核治療を受けても症状が改善しません。時には膀胱の変化がさらに繊維化し、症状が悪化することがあります。

　　歴史と臨床症状の分析：

　　1、慢性膀胱炎の刺激症状があり、抗生物質治療で明らかな効果が見られない場合。

　　2、尿が酸性で膿細胞が含まれ、普通の培養では細菌が増殖しない場合。

　　3、肺結核または泌尿系以外の結核病変があり、尿に少量の蛋白質が含まれ、尿の顕微鏡検査で赤血球が見られる場合。

　　4、附睾、精嚢、精索または前立腺に硬結があり、陰嚢に慢性の窦道を持つ場合。

　　泌尿生殖系結核を予防する根本的な措置は結核菌の予防です。近年の分子生物学の進歩により、アメリカ予防病センター（1989年）は20年以内に結核を根絶する戦略計画を提案し、人間は新しい予防、診断および治療法を用いて結核を根絶することができるかもしれません。以下に主な措置を示します。

　　1、感染状態が臨床病態に進行するのを防ぐため、これまで異烟肼を1日300mg投与して、結核患者と密接に接触したばかりの人や結核病に進行する可能性のある多くの人々に予防治療を行い、投与後結核の発病率が低下し、疾病の伝播を減少させました。短期化学療法の適用により、間断投与でも1日分の投与と同様の効果が得られることが発見され、実験研究ではリフォプラミンとピラジンアミドを週2回投与し、2ヶ月で結核感染の進行を効果的に防ぐことができました。この方法で予防治療を行うと、予防治療としての投与回数は10回以上減少させることができます。

　　2、結核菌の種、属の特異性（genus-species-specific）、表面抗原を研究し、単克隆抗体を製造し、結核菌の特異性DNA探針を生産することで、結核病の早期診断を行う。

　　3、1998年コールらは結核菌DNAの配列を確定し、結核菌DNAで作成されたワクチンは、マウスの実験で結核を予防するだけでなく、治療にも用いられ、薬物療法後に残存する結核菌を根絶することができるこの画期的な進展は、人間の結核感染の制御と根絶を加速させるでしょう。

　　1、尿検査：尿検査では多量の膿細胞、赤血球が見られ、炎症性痙攣時には膿尿や血尿の程度は尿頻と基本的に一致しますが、膀胱縮小時には尿頻は顕著ですが尿内の炎症細胞は多くありません。抗酸菌の検出は陽性が多く、PCR技術は検出率を高め、迅速に結果が得られます。

　　2、膀胱鏡検査：膀胱粘膜の充血、浮腫が見られ、結核性結節や潰瘍が形成され、膀胱容量の小ささが見られ、生検で結核と確認できます。

　　3、膀胱造影：造影剤注入時に炎症性痙攣があり、膀胱の形は正常か、折り目があり膀胱頸部の痙攣があります；膀胱縮小患者は造影剤注入時に痛みはなく、満腹感のみで膀胱は非常に小さく丸い形で、縁が滑らかではなく、折り目がなく、重症の場合膀胱頸部が開き、後尿道が拡張し、必要に応じて鞍麻を使用して区別することができます：炎症性痙攣では鞍麻後膀胱容量が拡大しますが、膀胱縮小では拡大しません。結核性膀胱の自発性破裂では急激な腹痛があり、腹腔穿刺では黄色い尿が見られ、膀胱造影は診断に役立ちます。

　　4、IVU検査：後期には貧血、浮腫、腎機能不全などの症状があり、IVU検査では腎尿管結核の所見や膀胱容量の小ささが見られます。

　　5、CT検査：近年、CT検査は泌尿生殖系結核の診断に広く用いられており、石灰化、腎臓の機能性異常、腎周囲の拡張に対して敏感であり、実質的な瘢痕や低密度の乾酪性壊死灶を示し、後期の腎臓病变では腎積水、腎萎縮、腎石灰化が示されます。

　　1、膀胱結核で身体に良い食品はどのようなものか：

　　利尿性の食品、例えば西瓜、ブドウ、パイナップル、セロリ、リンゴなどを多く摂取してください。

　　2、膀胱結核ではどのような食品を避けるべきか：

　　酢、唐辛子、原酢、酸味の果物などの刺激的な食品を避ける必要があります。

　　（以上の情報は参考までに、詳細については医師に相談してください。）

　　一、治療

　　膀胱結核の治療は、腎結核の治療と同様です。1940年代以降、リファンピシン、アミノ水楳酸が相次いで登場し、徐々に薬物療法で結核病灶が臨床的に治癒することが発見されました。外科手術は減少傾向にあり、膀胱結核の手術はさらに減少しています。1950年代以降、効果が高く、毒性が低く、価格が安いイソニアジドが登場しました。実験研究を通じて、併用療法を導入することで効果が大幅に向上し、ほぼすべての早期病变を治癒することができます。膀胱結核の治療方法は大きな変化を遂げました。1966年にリファンピシンが登場して以来、その効果が高く、副作用が少ないため、他の薬剤との併用療法では膀胱結核の治療効果がさらに向上しました。膀胱結核は腎結核の一部であり、全身性疾患の局所的な表現です。治療では、患者の抵抗力を高めることも重要であり、栄養の増加、適切な休養などが考えられます。膀胱結核の病变の重症度に関わらず、まず抗結核薬の治療を提供し、その後外科治療の適応を考慮します。

　　1、薬物療法：現在、臨床応用価値のある薬は多くありますが、特にイソニアジド、リファンピシン、アミノ水楊酸の効果が良く、毒性が小さいため、第一線薬と呼ばれています。他にアミノチオシマルバジド、ピラジナミド、カナマイシン、シクロシリン、ビオマイシンなどがあります。これらの薬は第一線薬よりも効果が低く、毒性も大きいため、第一線薬に対する耐性が生じた場合にのみ使用されるため、第二線薬と呼ばれています。リファンピシン（リファンピシン）、エチンバトール（エチンバトール）は比較的新しい薬ですが、効果が高く、毒性が小さいため、近年、アミノ水楊酸を置き換えて第一線薬として使用される傾向があります。

　　（1）常用結核薬について簡単に紹介します：

　　イソニアジド（isoniazid、INH）：経口服用後1～2時間で血清濃度が最高に達し、半減期は6時間です。24時間後でも効果的な抑菌濃度が測定できます。結核菌の増殖繁殖周期が長いため、薬の効果は血清の最高濃度に関連しており、持続濃度に関連していないため、一般的には1日300mgを1回に服用することが推奨されます。この用量では副作用は稀で、長期服用や数年間の連続服用も可能です。イソニアジドは組織に迅速に浸透し、繊維化や乾酪化の病变にも浸透しやすいです。主な副作用は多発性末梢神経炎です。ビタミンB6の排出が増加したり、ビタミンB6（ピルビドキシン）の代謝を妨げると考えられています。したがって、副作用を防ぐためにイソニアジドを服用する際には、ビタミンB6 5～10mgを同時に服用することが推奨されます。

　　リファンピシン（ストレプトマイシン）：筋肉注射後1時間で血清濃度が最も高くなり、3時間後には50％減少します。約60％～90％が腎臓を通じて尿から排出されます。pH7.7～7.8の時に作用が最も強く、pHが5.5～6.0未満になると作用が明らかに弱くなります。炭酸水素ナトリウムを服用して尿をアルカリ化することで、その効果を強化できます。リファンピシン治療を受ける結核の病変は、繊維化傾向が強いです。主な副作用は第Ⅷ脳神経に影響を与えること、特に前庭枝です。一部の患者ではアレルギー性ショックが発生し、救急が難しく、皮膚試験で予測することも難しいです。

　　アミノ水楊酸（p-アミノサリシル酸）に対して：服用後1～2時間で血中濃度が最高に達し、4～6時間後には血中には微量しか残りません。毎日8～12gの用量で、3～4回に分けて服用します。この薬は単独で使用すると効果が低いですが、リファンピシンおよびイソニアジドの抗結核菌作用を強化し、耐性の発生を遅らせることができます。これら3つの薬を併用することで治療効果を発揮することができます。この薬は腎機能に影響が少なく、主な副作用は消化器系の症状、例えば嘔吐、嘔吐、下痢です。単独で使用すると効果が低く、消化器系の反応があるため、現在ではリファンピシンやエチンバトールに置き換わる傾向があります。PASはリファンピシンと同時使用は避けられます。

　　④リフampicin（リフampicin、RFP）：細胞内外で活発に増殖する結核菌に対して作用し、強力な殺菌力があります。結核菌に対する作用はリファンピシン、アミノ水楓酸及びエタンブタールに比べて強く、イソニアジドに近いです。胃腸から吸収され、600mgを単回投与後2～4時間でピークに達し、12時間後でも血清濃度が高いです。主な排泄経路は胆道で、さらに腸内での再吸収もあり、したがって血清中の半減期が長いです。30％が腎臓から排出されます。他の結核薬に対する交叉耐性はありません。副作用は肝機能障害、ALT上昇、黄疸などです。一般的にはイソニアジドまたはエタンブタールと併用し、作用を相互に強化し、結核菌の耐性発生を遅らせることができます。この薬は空腹時に服用する必要があり、他の飲料や食品と同時に服用すべきではありません。服用後1時間以内に食事を避けるべきです。

　　⑤エタンブタール（エタンブタール、EMB）：各種の結核菌に対して抑菌作用があります。胃腸から迅速に吸収され、経口投与後2～4時間で血中濃度がピークに達し、血液中での残留時間が長く、24時間後には50％が腎臓から排出されます。組織内に少なく蓄積するため、比較的安全です。この薬の吸収および組織透過性が良いため、乾酪性繊維巣にも透過できます。耐性菌の発生が遅く、数ヶ月かかります。イソニアジドまたはリフampicinと同用で、使用期間を延ばすことができます。主な副作用は遅発性の球後視神経炎で、逆転性であり、用量に関連しています。一般的な用量は、1日25mg/kgで、1回または複数回に分けて経口投与し、2ヶ月後に15mg/kgに減量します。この用量では毒性作用は稀です。他の結核薬に対する交叉耐性はありません。現在、リフampicinの配合薬としてアミノ水楓酸に取って代わる傾向があります。

　　（2）結核薬物治療法の選択：国際結核予防協会（IVAT）および中国結核病予防対策会議の推奨に従って、以下の原則に基づいて治療を行うことで、効果がさらに満足のいくものとなります。

　　①規則正しい服用（毎日または間欠的に、1回または複数回に分けて規定の用量を服用し、食前または食後）。

　　②薬物を組み合わせて使用する。

　　③十分な期間を継続する。

　　標準治療の欠点は治療期間が長く、少数の患者が薬の継続的な使用や規則正しい使用を続けられず、病変の再発や尿検査で結核菌及び膿尿が持続的に陽性になることがあります。リフampicinおよびイソニアジドが完全な殺菌薬であるため、リフampicinおよびイソニアジドの二期療法、つまり初期の強化段階を始め、その後継続的な安定段階を続けることで、効果が非常に高く、治療期間が12ヶ月未満でも同じです。短期間療法の新たな局面を展開しました。アメリカ胸部学会は1979年に、1疗程として9ヶ月の二重投与療法を提案し、第1ヶ月は毎日、イソニアジド300mg、リフampicin600mgを投与し、その後8ヶ月間は週2回、イソニアジド900mg、リフampicin600mgを投与しました。彼らはこれを500例の肺結核に用いて治療し、96％が治癒しました。この治療法は泌尿生殖系結核にも適用可能であり、効果がさらに良いとされています。一般的な治療期間は12ヶ月以内であり、臨床結果に基づいて投与中止または外科治療を行います。

　　現在の中止基準は以下の通りです：①全身状態が明らかに改善し、血沈が正常、体温が正常；②排尿症状が完全に消失；③繰り返し複数回の尿検査が正常；④尿濃縮法で抗酸菌を長期間にわたって複数回検査し、陰性；⑤X線尿路造影検査または膀胱鏡検査で病変が安定または癒着；⑥尿培養、尿動物接種で結核菌が陰性；⑦全身検査で他の結核病変が無い；⑦少なくとも1年間の投薬でこの基準に達することができますが、2年間の投薬がより安全で信頼性が高いです。中止後は長期的な観察を行い、定期的に尿検査及び尿路造影を続け、少なくとも5年間の随访を行います。

　　2、手術療法：効果的な薬物療法により、手術療法の地位が変わりました。これまでに手術療法が必要とされていた多くの症例が、非手術療法で治療可能になりました。しかし、Fischerの遡及調査によると、平均9ヶ月の抗結核療法後でも、52％の外科標本で新鮮な結核変化が見られました。したがって、外科手術は重要な地位を占めています。手術のタイミングについては、一般的には標準的な抗結核療法4～6週後に行われるとされています。手術方法も多岐にわたります。Gowが1981年に統計した資料によると、すべての手術方法の中で、切除手術は徐々に減少し、再建手術は増加しています。手術方法は病変した腎の状態に応じて考慮されます：病変の採取術、腎部分切除術、腎切除術などです。どのような手術を行うにしても、術後は薬物療法を継続し、前述の基準に従って投薬を停止します。

　　二、予後

　　早期治療の結核菌が効果的で、膀胱に重篤な結核変化が発生するのを防ぎ、治療中にこの合併症の発生に注意すれば、良い効果が得られます。