小儿膀胱输尿管反流和反流性肾病

　　小儿膀胱输尿管反流是指排尿时尿液从膀胱反流至输尿管和肾盂。反流性肾病是由于膀胱输尿管反流和肾内反流伴反复尿路感染，导致肾脏形成瘢痕，萎缩、肾功能异常的综合征。如不及时治疗和纠正可发展到慢性肾衰竭。膀胱输尿管反流不仅发生在小儿，而且在反复UTI的基础上持续到成年，导致肾功能损害。大量资料表明RN是终末期肾的重要原因之一。

　　小儿膀胱输尿管反流的病因：

　　导致小儿膀胱输尿管反流的主要机制是膀胱输尿管连接部异常，按发生原因可分以下两类：

　　1、原发性

　　最常见，为先天性膀胱输尿管瓣膜机制不全，包括先天性膀胱粘膜下输尿管过短或水平位、输尿管开口异常、膀胱三角肌组织变薄、无力，waldeyer's鞘先天异常等。53％ случаев рефлюкса вызвано аномалией функции детрузора мочевого пузыря.

　　2、вторичный

　　Факторы, вызывающие дисфункцию Waldeyer's спинки, включают UTI, обструкцию шейки мочевого пузыря и нижних мочевых путей, травмы, беременность и т.д. Частота сочетания UTI и рефлюкса у детей составляет30％~50％.При UTI сегмент мочевых путей из-за воспаления, припухлости, деформации и потери нормальной функции клапана. Основные патогены UTI, такие как энтерококки, легко связываются с эпителиальными клетками мочевыводящих путей и ослабляют перистальтическую функцию мочеточника, вызывая рефлюкс, после контроля инфекции рефлюкс постепенно исчезает, если подтверждается2Постоянное и повторяющееся рефлюкс продолжается и не исчезает легко. В случаях, когда уропатия сочетается с рефлюксом, около40％~70％. Кроме того, дисфункция мочевых путей, такие как врожденная спинальная и спинномозговая аномалия, включая грыжи спинного мозга и т.д., около19％ случаев occurs рефлюкс мочевых путей у детей.

　　Рефлюкс мочевых путей у детей (VUR) - это состояние, при котором при мочеиспускании моча рефлюксируется из мочевого пузыря в мочеточники и почечную лоханку. Рефлюксная нефропатия - это синдром, вызываемый рефлюксом мочевых путей и внутрипочечным рефлюксом с повторными инфекциями мочевых путей, приводящий к образованию рубцов в почках, атрофии и аномалиям функции почек. Если не лечить и не корректировать его вовремя, он может прогрессировать до хронической почечной недостаточности. Частые осложнения включают:

　　1、почечные рубцы

　　Присутствие рефлюкса мочевых путей у детей увеличивает риск involvement почек при инфекции мочевых путей, что также увеличивает вероятность развития почечных рубцов.

　　2、гипертония

　　Рефлюксная нефропатия - это одно из наиболее распространенных заболеваний, вызывающих гипертонию у детей, частота возникновения гипертонии у детей с VUR достигает20％， патогенез может быть связан с ренином-система ангиотензина и Na+/K+Активность ATP-азы связана с риском развития гипертонии, поэтому регулярное наблюдение по-прежнему является единственным способом определения гипертонического населения, определение активности ренина в плазме не может предсказать развитие гипертонии.

　　3、хроническая почечная недостаточность

　　VUR и рефлюксная нефропатия, вызванная ею, вызывают развитие хронической почечной недостаточности, частота возникновения ESRD при рефлюксной нефропатии в США составляет5．7-22．В Новой Зеландии рефлюксная нефропатия составляет11．3．В последние десять лет благодаря улучшению знаний и диагностики VUR, частота развития终端反流ной нефропатии значительно уменьшилась.

　　Дети часто проявляют неспецифические симптомы инфекции мочевых путей и рефлюкса, включая лихорадку, слабость,嗜睡、апатию, тошноту, рвоту и задержку роста и развития; также могут быть почечные колики и болезненность в области почек; при вторичном инфицировании могут出现 учащенное мочеиспускание, срочное мочеиспускание и боли при мочеиспускании; при тяжелом инфицировании可能出现脓尿；иногда после чрезмерных усилий可能出现酸痛；больные с образованием почечных рубцов могут обращаться к врачу по поводу гипертонии, самая серьезная последствия - это развитие почечной пиелонефритической рубцовой ткани, приводящее к вторичному гипертоническому заболеванию и хронической почечной недостаточности, при физикальном обследовании, кроме того, что можно прощупать увеличенные почки, иногда можно прощупать утолщенные мочеточники, в области почек может быть легкая тупая боль, у пациентов с двусторонним рефлюксом мочевых путей и мочеточников могут быть симптомы почечной недостаточности.

　　Профилактика рефлюкса мочевого пузыря и мочеточника у детей направлена на предотвращение развития и прогрессирования почечных повреждений,最重要的是 остановить рефлюкс мочи и контролировать инфекцию.

　　Из-за отсутствия специфического лечения рефлюксной нефропатии, если есть подозрение на это заболевание, следует обращаться в больницы с хорошими условиями, использовать современное оборудование для ранней диагностики и раннего лечения, контролировать инфекцию и гипертонию, белок в моче, когда функция почек снижается, качественная низкобелковая диета для замедления наступления terminal renal failure.

　　Поскольку при клинической диагностике рефлюкса мочевого пузыря и мочеточника (VUR) симптомы часто не выражены или только неспецифичны, поэтому确诊 необходимо зависеть от рентгенологических исследований. Обычно используемые исследования:

　　Лабораторные исследования

　　Общий анализ мочи под микроскопом или электронным микроскопом: если видны увеличение эпителиальных клеток канальцев и аномальных эритроцитов, следует подозревать наличие рефлюксной нефропатии. Протеинурия может быть первым симптомом рефлюксной нефропатии. Определение微量 белка в моче (включая β2-микроглобулин, α1-микроглобулин, белок, связанный с ретинолом, белок мочи) и N-ацетил-Количество β-амилазы (NAG) в моче увеличивается, что значительно помогает в диагностике ранней рефлюксной нефропатии и образования почечных рубцов; при тяжелом повреждении почек снижается почечная фильтрационная функция. Уробилирубин-Уменьшение количества белка Horsfall отражает повреждение функции почечных канальцев, хронический пиелонефрит, хроническое поражение почечной ткани明显 уменьшены.

　　Другие вспомогательные исследования

　　1Ультразвуковое исследование: реальное УЗИ применяется для скринингового обследования диагностики рефлюкса, если видны расширение мочеточника и почечная лоханка, следует подозревать наличие рефлюкса. В настоящее время используется цветной допплеровский ультразвук, при наполнении мочевого пузыря наблюдается рефлюкс в период мочеиспускания, можно наблюдать положение开口 мочеточника, что有利于 раннюю диагностику, метод безопасен, безболезненный.

　　2Рентгеновская томография с использованием радионуклидов мочевого пузыря может точно определить наличие рефлюкса, но недостаточно точно определить степень рефлюкса, может быть использована только для наблюдения за исследованием. Внутривенная урография может хорошо показать форму почек, через контуры почек, можно вычислить толщину почечной ткани и рост почек, но с одной стороны, ультразвук более прост и удобен.

　　3Рентгеновская томография с использованием радионуклидов (DMSA) может清晰地 показать состояние почечных рубцов, используется для наблюдения за образованием новых рубцов у детей, а также для оценки функции почечных клубочков и почечных канальцев, определения функции почек, сравнения функции почек до и после операции.

　　Дети с рефлюксом мочевого пузыря и почечной рефлюксной болезнью должны уделять внимание多吃 почки свиньи, лук, орехи и другие орехи, много пить воды, меньше пить алкоголя, выполнять физические упражнения, можно сделать массаж поясницы. Противопоказания в диете:

　　1низкопуриновая

　　Из-за того, что большое количество пуринов в организме вызывает дополнительную нагрузку на почки, особенно у пациентов с подагрой, высокопуриновая диета может спровоцировать обострение подагры и усугубить病情. Фенхель, шпинат, арахис,鸡汤, различные бульоны, свиная голова, сардины и внутренние органы животных содержат большое количество пуринов, поэтому их следует ограничивать в рационе. В мясе также содержится пурин, при употреблении мяса его можно предварительно варить в воде, а затем употреблять без бульона.

　　2и補充維生素

　　Употребление достаточного количества витаминов и микроэлементов. Витамины B, C и цинк, кальций, железо и т.д. могут оказывать защитное действие на почки.

　　3и правильное питание с высоким содержанием клетчатки

　　Высокое содержание клетчатки полезно для поддержания регулярного опорожнения кишечника, выведения токсинов, поддержания баланса метаболизма. Пациенты с нефритом должны употреблять достаточное количество粗ых продуктов, таких как мука из кукурузы, мука из гречихи, таро, морская капуста, некоторые фрукты и овощи.

　　Вагинуретический рефлюкс делится на первичный и вторичный. Первый возникает из-за врожденной недостаточности клапанной функции, а второй возникает в результате обструкции нижних мочевых путей, таких как клапан заднего уретры, нейрогенная мочевая система и т.д. Вагинуретический рефлюкс имеет密切ую связь с инфекциями мочевых путей и почечными рубцами, рефлюкс может привести к гипертонии и почечной недостаточности. Лечение этого заболевания в основном направлено на предотвращение рефлюкса мочи и контроль инфекции, предотвращение дальнейшего повреждения почек.

　　1и внутреннее лечение

　　Лечение в内科 зависит от различных степеней VUR и включает меры по лечению.

　　(1）I, II степени: лечение инфекции и долгосрочная профилактика препаратами. Лечение SMZCo возможно, по SMZ5~10mg/Kg, TMP1~2mg/kg рассчитывать, принимать перед сном, продолжать более года. Профилактика инфекции эффективна, каждые3месяцев сдавать мочу на анализ,每年 делать радионуклидное исследование или урографию, наблюдать за степенью рефлюкса, каждые два года делать венографию для наблюдения за образованием почечных рубцов. После исчезновения рефлюкса необходимо продолжать каждые3-6месяцев сдавать мочу на анализ, так как рефлюкс может быть эпизодическим. Кроме того, следует поощрять питье, два раза мочиться перед сном, чтобы уменьшить давление в мочевом пузыре, поддерживать регулярное опорожнение кишечника и опорожнение кишечника в положенное время.

　　(2）III степень: лечение такое же, как при I и II степенях, но необходимо每隔6месяцев проверять рефлюкс,每年 делать венографию почек.

　　(3）IV, V степени: операция коррекции проводится после профилактического приема лекарств.

　　2и хирургическое лечение

　　Хирургическое лечение VUR в основном включает реконструктивные операции. Показания для операции:

　　① свыше IV степени рефлюкса;

　　② до III степени сначала наблюдение и лечение амбулаторно, при持续性 рефлюкса и образовании новых рубцов показано оперативное вмешательство;

　　③ повторные инфекции мочевых путей после активного лечения6месяцев без улучшения рефлюкса;

　　④ и с обструкцией мочевых путей.

　　В настоящее время за рубежом популярна инъекционная терапия, этот метод только кратковременно анестезирует, требует кратковременного пребывания в больнице или не требует住院, легко принимается родителями.