小児膀胱輸尿管逆流と逆流性腎炎

　　小児膀胱輸尿管逆流とは、排尿時に尿が膀胱から逆流して輸尿管と腎盂に至ることです。逆流性腎炎は膀胱輸尿管逆流と腎内逆流に加えて、反復する尿路感染が原因で、腎臓に瘢痕が形成され、萎縮し、腎機能異常になる複合症です。治療や矯正を不及时にすると、慢性腎不全に進行することがあります。膀胱輸尿管逆流は小児だけでなく、反復するUTIの上に成人まで続いており、腎機能障害を引き起こします。多くの資料によると、RNは末期腎の重要な原因の一つです。

　　小児膀胱輸尿管逆流の原因は以下の通りです：

　　小児膀胱輸尿管逆流の主な原因は膀胱輸尿管結合部の異常であり、原因によって以下の二つのカテゴリーに分けられます：

　　1、原発性

　　最も一般的なのは、先天性膀胱輸尿管弁膜機構不全であり、先天性膀胱粘膜下輸尿管が短くて水平方向、輸尿管の開口が異常、膀胱三角筋組織が薄くて弱い、waldeyer's鞘の先天性異常などが含まれます。53％の症例は膀胱筋膜機能異常による逆流です。

　　2、続発性

　　ウルデイエル鞘機能障害の原因にはUTI、膀胱頸部および下尿路閉塞、外傷、妊娠などがあります。小児UTIが逆流を伴う割合は30％から50％に達します。UTIでは、膀胱輸尿管部が炎症、腫脹、変形により正常な弁膜機能を失います。UTIの主要病原菌であるアナエロバクテリアは、尿道上皮細胞と結合しやすく、輸尿管の蠕動機能を弱め、逆流を引き起こします。感染が制御された後、逆流は徐々に消失しますが、再発が繰り返されると逆流は消えにくくなります。尿路奇形と逆流を伴う割合は40％から70％に達します。さらに、膀胱輸尿管機能不全、例えば原発性神経脊髄閉鎖不全（脊髄膜腫れ出しなど）を伴う場合、約19％の症例で小児膀胱輸尿管逆流が見られます。

　　小児膀胱輸尿管逆流（VUR）とは、排尿中に尿が膀胱から逆流して輸尿管と腎盂に流れることを指します。逆流性腎炎は膀胱輸尿管逆流と腎内逆流が繰り返し尿路感染を伴い、腎臓に瘢痕形成、萎縮、腎機能異常を引き起こす症候群です。治療や矯正が遅れられない場合、慢性腎不全に進行することがあります。以下に一般的な合併症を挙げます：

　　1、腎瘢痕

　　小児膀胱輸尿管逆流の存在により、尿路感染時の腎臓に及ぶリスクが増加し、その結果、腎瘢痕が形成される可能性も増加します。

　　2、高血圧

　　逆流性腎炎は小児高血圧の最も一般的な原因の1つであり、VURによる小児高血圧の発生率は20％に達します。発病機序はレニン-血管紧张素系およびNa+/K+ATPアーゼ活性に関連している可能性があります。高血圧のリスク要因の予測は難しいので、定期的な随访は現在、高血圧人口を特定する唯一の方法です。血清レニンの測定は高血圧の発生を予測することができません。

　　3、慢性腎不全

　　VURとそれに伴う逆流性腎炎は慢性腎不全の発生を引き起こし、アメリカでは逆流性腎炎による終末期腎不全（ESRD）の発生率は5.7～22％、ニュージーランドでは逆流性腎炎が透析患者の11.3％を占めています。過去十年間、VURの認識と診療が向上したため、終末期逆流性腎炎の発生率は顕著に減少しました。

　　乳幼児は尿路感染と逆流の非特異的症候群をよく示し、発熱、倦怠感、眠気、食欲不振、嘔吐、嘔吐及び成長発達遅延が見られます；また、腎痛および腎部の圧痛も見られます。感染が合併した場合、頻尿、急尿、痛尿の症状が現れます。重篤な感染症では、膿尿が見られます。時には疲労後に酸痛も現れます。腎瘢痕が形成された場合、高血圧のために診察を受けることがあります。最も重篤な結果は、腎盂腎炎瘢痕が発生し、続発性高血圧および慢性腎機能不全につながります。体格検査では、腎臓の腫大が触れることができますが、時には輸尿管の肥厚も触れることがあります。腎部には軽い打診痛があります。両側の膀胱輸尿管逆流者は、腎機能不全の症状も見られます。

　　小児膀胱尿管逆流の予防と治療は、腎損傷の発生と進行を防ぐことに主眼を置いており、最も重要なのは尿の逆流を止め、感染を制御することです。

　　逆流性腎病には効果的な治療法がなく、したがって、一旦この病気を疑った場合は、優れた設備を持つ病院を訪れ、早期に診断し、早期治療を行い、感染症や高血圧、蛋白尿を制御することが重要です。腎機能不全に進入した場合、終末期腎不全の到来を遅らせるために、優れた低蛋白食事を摂取することが推奨されます。

　　膀胱尿管逆流（VUR）の臨床診断では、症状が明確でないまたは非特異的な症状しかないため、確診には画像学的検査に依存する必要があります。一般的な検査は以下の通りです：

　　実験室検査

　　尿の通常検査：光鏡や電子顕微鏡スキャンで、小管上皮細胞や異形赤血球が増加していることが見つかった場合、逆流性腎病の存在を考慮する必要があります。蛋白尿は逆流性腎病患者の初期症状として考えられます。尿微量蛋白の測定（尿β2-ミクログロブリン、α1-ミクログロブリン、レチノール結合タンパク質、尿アルブミンを含む）及び尿N-アシル-β-グルコシダーゼ（NAG）の定量排出が増加すると、早期の逆流性腎病や腎瘢痕形成の診断に大きな助けとなります。重篤な腎損傷では、腎小球濾過率が低下します。尿Tamm-Horsfallタンパク質量が減少すると、腎小管機能の損傷、慢性腎孟炎、慢性腎実質病变が顕著に減少します。

　　他の補助検査

　　1、超音波検査：リアルタイムB超検査は、逆流のスクリーニング検査に適しています。尿管や腎臓嚢が拡張していることが見つかった場合、逆流の存在を考慮する必要があります。現在、彩流多普勒超音波検査が使用されており、膀胱が満たされた後、排尿期に逆流状況を観察し、尿管の開口位置を観察することができます。早期診断に有利で、方法は安全で痛みがない。

　　2、放射性核素膀胱造影は、逆流の有無を正確に確定できますが、逆流のグレードを決定するには十分に正確ではありません。随访研究としてのみ使用できます。静脈尿路造影は、腎臓の形をよく表示し、表示された腎の輪郭を通じて、腎実質の厚さと腎の成長状況を計算できますが、一方で、超音波はもっと簡単で簡単に行えます。

　　3、腎核素（DMSA）スキャンは、腎瘢痕の状況を明確に表示し、新しい瘢痕の形成がないかを観察し、腎小球と腎小管の機能を評価し、分腎機能を決定し、手術前後の腎機能を比較することができます。

　　小児の膀胱尿管逆流と逆流性腎病患者は、食事で猪のじんご、ねぎ、胡桃の核などを使ったものを多く食べ、水を多く飲み、酒を少なく飲み、適切な運動をし、腰部のマッサージをすることができます。以下は食事の避け方です：

　　1、低ピルノール

　　体内で大量のピルノールが代謝されると、特に痛風を伴う患者では、高ピルノール食事は痛風の発作を引き起こし、痛風の症状を悪化させる。ニンジン、ほうれん草、ピーナッツ、鶏汁、さまざまな肉汁、豚の頭肉、サンマ及び動物の臓器などには大量のピルノールが含まれているため、厳しく制限すべきである。瘦身肉にもピルノールが含まれているため、食事の際にはまず肉を水で茹でてから汁を捨てて食べるようにする。

　　2、ビタミンを補充する

　　十分なビタミン、微量元素を摂取します。ビタミンB、ビタミンC、亜鉛、カルシウム、鉄などは、腎臓を保護する効果があります。

　　3、適切な高繊維食事

　　高繊維は大腸を通過しやすく、毒素の排出、人体の代謝バランスの維持に有利です。腎病患者は適切に粗い穀物（とうもろこし粉、もち麦粉、いも、海苔、特定の果物、野菜など）を多く摂取すべきです。

　　膀胱尿道反流は原発性と二次性の2種類に分けられます。前者は活瓣機能の先天性発達不全によるもので、後者は下尿路閉塞（後尿道弁膜、神経性膀胱など）が原因です。膀胱尿道反流は尿路感染と腎瘢痕と密接に関連しており、反流は高血圧や腎機能不全を引き起こすことがあります。この病気の治療は主に尿液反流を阻止し、感染を制御し、腎機能の進一步の損傷を防ぐことに焦点を当てています。

　　1、内科治療

　　内科治療はVURの不同の分級に応じて治療措置を取ります。

　　（1）Ⅰ、Ⅱ度：感染の治療と長期投薬の予防を行います。SMZCoを用いて治療し、SMZ5~10mg/Kg、TMP1~2mg/kgの計算で、就寝前に一度に服用し、1年以上連続服用します。感染の予防に効果があり、3ヶ月ごとに尿培養を行い、毎年核素検査や排尿性膀胱造影を行い、反流の程度を観察し、2年に1度静脈造影を行い、腎瘢痕の形成状況を観察します。反流が消失した後も、3～6ヶ月ごとに尿培養を行い、反流が時折間発である場合があります。さらに、飲水を促進し、就寝前に2度の排尿をし、膀胱内圧を軽減し、大腸を通常に保ち、定期的に排便することを推奨します。

　　（2）Ⅲ度：Ⅰ、Ⅱ度と同様の処置を行いますが、6ヶ月ごとに反流を検査し、毎年静脈尿路造影を行います。

　　（3）Ⅳ、Ⅴ度：予防的投薬の後、手術を調整することを目指します。

　　2、外科的治療

　　VURの外科的治療方法は主に整形手術です。手術指征は：

　　①Ⅳ度以上の反流；

　　②Ⅲ度以下の場合は、まず内科の観察治療を行い、持続的な反流と新たな瘢痕形成がある場合は手術が必要です；

　　③泌尿道感染が積極的に治療を受けながら6ヶ月間も反流が改善しない場合；

　　④尿路が塞がれている場合。

　　現在、海外では注射療法が流行しており、この方法は短期間の麻酔のみで、短期間の入院または入院せずでも良いため、親が受け入れやすいです。