小儿乙型肝炎病毒相关肾炎

　　小儿乙型肝炎病毒相关肾炎是由什么原因引起的：

　　一、发病原因

　　HBV是直径为42～45nm的球形颗粒(dane颗粒)，为DNA病毒，由双层外壳及内核组成，内含双股DNA及DNA多聚酶，其中一条负链为长链，约3.2kb, другая прямая цепь - короткая, около2.8kb, на длинной цепи ДНК есть HBsAg, HBcAg, HBeAg, ДНК-полимераза и X белок, в нефритах, связанных с гепатитом В, HBsAg и HBeAg депонируются в основном в стенках капилляров клубочков, Ozawa и Hattor уже соответственно из HBV-GN больные почки элюированы и найдены антитела к HBsAg и антитела к HBeAg; иммуноэлектронная микроскопия показывает, что aforementioned HBV антигены и иммуноглобулины депонируются в одном и том же месте в клубочках, все эти результаты поддерживают HBV-GN - это иммунокомплексный гломерулонефрит, вызываемый антигенными компонентами HBV.

　　2. Механизм развития

　　Мембранный нефрит является детским HBV-GN наиболее распространенный патологический тип, в настоящее время有人认为 иммунные комплексы в подэпителиальном пространстве клубочков GN образуются в месте депонирования, животные эксперименты показывают, что антигенные пептидные молекулы, способные проникать через базальную мембрану и локализоваться под эпителием, обычно имеют малую молекулярную массу300~500kd, молекулярная масса HBeAg较小, даже если он связывается с IgG, не превышает300kd, и носит положительный заряд (PI4.3～4.8), соответствующие условиям, вызывающим мембранный нефрит, HBsAg составляет3.7Md и выше, PI4.0左右, HbcAg8Md и выше, PI3.7～4.0, так как он имеет слишком большую молекулярную массу и носит отрицательный заряд, поэтому маловероятно, что он проникает через базальную мембрану и образует интрацитозный комплекс под эпителием, но возможно, что он депонируется в области капсулы и вызывает заболевание, несмотря на это, в клинической практике все еще встречается большинство HBV-В клубочках детей с GN наблюдается депонирование HBsAg под эпителием, поэтому некоторые считают, что HBsAg, депонированный под эпителием в этот момент, не является целым молекулярным комплексом, а является метаболическим продуктом, содержащим抗原ные домены пептидных субединиц, имеющих малую молекулярную массу, которые могут проникать через базальную мембрану и интегрироваться в месте депонирования, в конечном итогеleading к развитию мембранного нефрита, кроме того, некоторые считают, что инфицирование HBV может诱发 аутоантитела,leading к HBV-GN, так как HBV может напрямую инфицировать почки и вызывать заболевание, хотя这两种 механизмы развития все еще спорны и требуют дальнейших исследований для подтверждения, патологические исследования, отчеты Ассоциации小儿 почечных заболеваний Азии о детском HBV-GN66.1Процент мембранного нефрита16.1Процент легких изменений8.1Процент膜пролиферативного гломерулонефрита, его гистологическое изменение отличается от типичного мембранного нефрита:

　　1Эпителиальные клетки капсулы часто сопровождаются легким или средним увеличением эпителиальных клеток капсулы, и увеличивающиеся капсулы часто вставляются, но в основном ограничиваются околокапсулярной областью, редко достигают подкожной части дистальных капилляров

　　2Иммуноглобулины депонируются в базальной мембране и в области капсулы, что делает их более заметными под иммунофлюоресцентным микроскопом,呈现出粗ые частицы или даже комки, а не тонкие частицы, как при первичном мембранном нефрите. Использование антител к антигенам HBsAg и HBeAg для иммунофлюоресцентного или энзоиммунного анализа позволяет обнаружить депонирование HBeAg и (или) HBsAg в клубочках, что также является признаком диагностики HBV-Необходимые условия для гломерулонефрита (GN)

　　Детский гепатит В-ассоциированный гломерулонефрит часто сопровождается такими заболеваниями, как хронический гепатит, в отдельных случаях может развиться печеночная недостаточность, асцит, почечная недостаточность, гипертония, гипопротеинемия и т.д.

　　Первый раздел. Хронический гепатит

　　Хронический гепатит обычно вызывается длительным неэффективным лечением острого гепатита В, острого гепатита С,病程超过半年, и становится хроническим гепатитом. У некоторых пациентов хронический гепатит развивается после инфицирования вирусом гепатита, и при обнаружении он уже стал хроническим гепатитом. Основные симптомы следующие:

　　1Потеря аппетита:

　　Потеря аппетита, ощущение тяжести в эпигастральной области после еды, отвращение к жирной пище;

　　2Усталость:

　　Слабость四肢, общая усталость и слабость;

　　3Боль в правом подреберье:

　　Боль часто усиливается или ослабевает в зависимости от изменений настроения;

　　4Бloating:

　　Плоская тяжесть в эпигастральной области, вздутие живота.

　　Второй раздел. Недостаточность функции печени

　　Когда печень повреждается некоторыми патогенными факторами, это может привести к разрушению морфологической структуры печени (дегенерация, некроз, цирроз) и к аномалиям функции печени. Но благодаря огромной способности печени к компенсации и регенерации, при сравнительно легких повреждениях, через компенсаторные функции печени, в общем случае не происходит значительных изменений в функции. Если повреждение серьезное и обширное (однократное или повторяющееся в течение длительного времени), это вызывает明显的 нарушения обмена веществ, снижение детоксикационной функции, затруднение образования и выведения желчи и кровоточивость, и другие изменения функции печени, называемые недостаточностью функции печени (hepatic insufficiency). Серьезное повреждение функции печени, не позволяющее удалять токсичные метаболиты из крови или вызывать失衡 в метаболизме веществ, вызывает紊乱 функции центральной нервной системы (гепатоENCEФАЛОПАТия), называемый недостаточностью функции печени (hepatic failure).

　　Третий раздел. Асцит

　　В нормальном состоянии в брюшной полости человека содержится небольшое количество жидкости (в среднем менее21000 мл), который играет роль в смазке моторики кишечника. Любое патологическое состояние, вызывающее увеличение объема жидкости в брюшной полости, превышающее2Когда объем асцита достигает 1000 мл, его называют асцитом (ascites). При физикальном исследовании асцита, кроме наличия подвижного шума, часто наблюдаются симптомы основного заболевания.

　　Четвертый раздел. Почечная недостаточность

　　На ранних этапах почечной недостаточности клинически проявляются только симптомы основного заболевания, оно может затрагивать все органы и ткани организма, и出现 соответствующие симптомы.

　　Пятый раздел. Гипертония

　　В условиях, когда не используются антигипертензивные препараты, систолическое давление ≥139мм рт.ст. и/или диастолическое давление ≥89мм рт.ст., гипертонию классифицируют по уровню артериального давления1,2,3Степени. Систолическое давление ≥140 мм рт.ст. и диастолическое давление

　　Шестой раздел. Гипопротеинемия

　　Это снижение уровня общих белков в плазме, особенно уровня белка альбумина в плазме.

　　1Начало заболевания

　　Чаще всего заболевание начинается в период до школы и в школьном возрасте, у мальчиков встречается значительно чаще, чем у девочек, оно часто развивается скрыто, и часто открывается случайно при исследовании мочи.

　　2Отеки

　　Они обычно не выражены, и нет明显尿少， но у некоторых детей наблюдаются明显 выраженные отеки и асцит.

　　3Гематурия

　　Почти у всех есть микроскопическая гематурия, которая продолжается в течение длительного времени, часто после исчезновения протеинурии микроскопическая гематурия продолжает существовать в течение определенного времени, у некоторых пациентов на этом фоне возникают эпизодические肉眼可见的血尿.

　　4Протеинурия

　　У всех есть不同程度的蛋白尿, протеинурия проявляется значительным колебанием, то легкой, то тяжелой, ASRSC сообщает примерно61.3Процент проявляется нефротическим синдромом, но в общем случае не реагирует на лечение кортикостероидами.

　　5Гипертония

　　Не очень明显, в основном встречается у пациентов с мембранозным гломерулонефритом.

　　6Поражение почек

　　Редко.

　　7Симптомы печени

　　Симптомы не очень明显, около половины пациентов имеют увеличение печени или отклонения в работе печени, проявляющиеся повышением уровня трансаминаз, но желтуха встречается редко.

　　Как предотвратить гепатит B, связанный с вирусом гепатита B?

　　Ключ к профилактике этого заболевания заключается в активной профилактике и лечении гепатита B, особенно материнской вертикальной передаче, в последние годы были достигнуты значительные успехи в исследовании вакцины против гепатита B, и она уже включена в программу плановой иммунизации и широко используется, создавая优良的条件 для профилактики и лечения гепатита B, ключевые меры по профилактике гепатита B:

　　1Вакцинация против гепатита B.

　　2Выбор доноров, использование одноразовых шприцев.

　　3Вакцинация перед контактом с пациентами с гепатитом B, эффект显著, после контакта с пациентами с гепатитом B7天内 внутримышечно вводят иммуноглобулин против гепатита B, Хироси Сасакури исследовала долгосрочное наблюдение за беременными женщинами с положительным тестом на HBeAg, чтобы предотвратить материнскую вертикальную передачу, а также тех, кто получил вакцинацию против гепатита B.53例中47例(89%)5лет после положительного теста на HBs抗体, не было обнаружено положительного теста на HBs антиген, достигнуто较好的 эффект,相信在不久е в будущем, с контролем гепатита B, заболеваемость этим заболеванием必将 снизиться.

　　1Уrine

　　Могут возникать гематурия и протеинурия, цистоцистурия, белок мочи в основном альбумин.

　　2Биохимический анализ крови

　　Обычно снижается уровень альбумина, уровень холестерина повышается, аст и аспартатаминотрансфераза могут быть повышены или нормальными, электрофорез белков плазмы α2и β-глобулин повышены, γ-глобулин обычно нормален.

　　3Серологические маркеры гепатита B и HBV-ДНК

　　Большинство пациентов имеют три положительных теста на гепатит B (HBsAg, HBeAg и HBcAb положительные), у некоторых пациентов есть три положительных теста (HBsAg, HBeAb и HBcAb положительные), у очень малых пациентов HBsAg положительный, уровень HBV в крови-Обычно положительный ДНК.

　　4Иммунохимические исследования

　　Некоторые считают, что повышение уровня IgG, IgA, но также есть сообщения50 много примеров HBV-Пациенты с膜озной нефропатией GN не имеют повышения уровня IgG и IgA, напротив, около1/3Выражается в снижении уровня IgG, комплемента C3Легкое снижение или нормальное значение нижней границы, биопсия почки HBV определяет-Финальным средством для диагностики HBV является GN-Необходимые условия для GN, другие должны пройти обычные исследования, такие как УЗИ, ЭКГ и т.д.

　　1、отказ от острой пищи

　　Острое потребление острой пищи может вызвать образование влажного тепла в пищеварительном тракте, сочетание влажного тепла и湿热可能导致 дисфункцию печени и желчного пузыря, а также ослабление функции пищеварения. Поэтому следует избегать потребления острой пищи.

　　2、отказ от курения

　　Табак содержит множество токсических веществ, которые могут повреждать функцию печени, подавлять регенерацию и восстановление печеночных клеток, поэтому пациенты с заболеваниями печени должны отказаться от курения.

　　3、отказ от алкоголя

　　алкоголь90% должен метаболизироваться в печени, алкоголь может扰乱和破坏肝细胞的正常酶系统，因此直接损害肝细胞，导致肝细胞坏死。患有急性或 хронический активный гепатит患者，即使少量饮酒，也会使病情反复或发生变化。

　　4Избегать употребления обработанных продуктов

　　Ешьте меньше консервированных или бутылочных напитков и продуктов. Это связано с тем, что в консервированных или бутылочных напитках и продуктах часто добавляют консерванты, которые в той или иной степени токсичны для печени.

　　5Избегать злоупотребления гормонами и антибиотиками

　　“Три части лекарства — это яд”, любое лекарство может повредить печень и почки, пациенты с заболеваниями печени должны использовать лекарства под правильным руководством врача и рационально использовать лекарства.

　　6Избегать бесконтрольного использования добавок

　　Равновесие рациона является основой для поддержания здоровья, и неправильное питание может привести к失调 функции органов,打破平衡, что может повлиять на здоровье.

　　7Избегать чрезмерного потребления белковой пищи

　　Для пациентов с тяжелыми формами гепатита, из-за отека слизистой оболочки желудка, утолщения и укорачивания ворсинок小肠а, нарушения секреции желчи и т.д., функции пищеварения и всасывания снижаются. Если есть слишком много яиц, черепах, нежирного мяса и других высокопroteinных продуктов, это может вызвать диспепсию и метеоризм и другие симптомы.

　　8Избегать высококалорийной медной диеты

　　При недостаточности функции печени не удается хорошо регулировать баланс меди в организме, и медь легко накапливается в печени. Исследования показывают, что количество меди в печени пациентов с заболеваниями печени в 5 раз превышает количество меди в печени здоровых людей5-10раз, содержание меди в печени пациентов с желчной циррозом значительно выше, чем у здоровых людей60-80 раз. Медицинские эксперты отмечают, что избыточное содержание меди в печени может привести к некрозу гепатоцитов, а избыточное содержание меди в организме может привести к почечной недостаточности. Поэтому пациенты с заболеваниями печени должны есть меньше морепродуктов, содержащих много меди, таких как морские ужи, осьминоги, креветки, улитки и т.д.

　　9Избегать нерегулярного образа жизни

　　“Третья часть лечения, семь частей ухода”, поэтому достаточный сон, рациональное питание, регулярный образ жизни, ежедневные утренние упражнения, сочетание работы и отдыха очень важно.

　　10Избегать неудовлетворенности эмоциями

　　Пациенты с заболеваниями печени должны избегать гнева, пессимизма, тревоги и т.д., потому что пациенты с заболеваниями печени, которые трудно излечиваются, часто страдают тревогой, бесконечными мыслями, легко взрываются и вызывают гнев, что может повредить печень, а нарушение равновесия печени может привести к накоплению патологического образования.

　　Как лечить гломерулонефрит, связанный с вирусом гепатита B у детей?

　　1. Лечение

　　1Общее лечение

　　включая низкосолевую диету, достаточное количество высококачественного белка в рационе; при выраженном отеке следует проводить диурез, назначать различные пероральные диуретики, при严重的 отеке можно вводить внутривенно фуросемид (furosemide,速尿)1～2Mg/(кг·раз); при гипертонии следует назначать нифедипин (nifedipine,心痛定)0.25～0.5Mg/(кг·раз),3～4Раз/d, или пероральное лечение препаратами, содержащими ACEI, такими как каптоприл (captopril, тиоаминоπροпил)1～2Mg/(кг·день),2～3Раз/d.

　　2адренокортикостероиды и иммуносупрессивная терапия

　　Лечение кортикостероидами надпочечников всегда было спорным, и для детей с легкой до中度 протеинурией следует избегать использования кортикостероидов надпочечников и иммунодепрессантов, чтобы не усугубить репликацию вируса, для HBV, проявляющегося значительным количеством протеинурии-GN, некоторые люди пробовали короткий курс терапии泼尼松 для уменьшения протеинурии, но в последние годы исследования считают, что HBV-GN на皮质激素 обычно не оказывает никакого эффекта, и долгосрочные клинические наблюдения показывают, что кортикостероиды надпочечников имеют больше недостатков, чем преимуществ, поэтому их не следует использовать в качестве монотерапии кортикостероидами надпочечников, а иммунодепрессанты тем более не следует использовать.

　　3、Антивирусная терапия

　　Основными являются интерферон α (α-interferon), ацикловир (Ara-A), ламивудин (ламивудин) интерферон-he) и т.д., в настоящее время интерферон α используется для лечения HBV-GN достигают明显 эффекта, и их отдаленные эффекты особенно хороши, доза составляет интерферон α20万U/(кг·раз), через день внутримышечно или подкожно вводят1Раз, курс лечения не менее полугода, почти все получают较好的 эффект, часто в процессе применения4Месяцев можно ускорить негативацию HBeAg, некоторые дети в процессе лечения10Месяцев еще можно сделать HBsAg阴性, протеинурия также может значительно стать негативной или значительно уменьшиться, в начале инъекции可能出现 лихорадка, симптомы гриппа, через несколько дней они исчезнут, ацикловир (Ara-A) также является противовирусным препаратом, профессор Линь из Тайваня впервые использовал его для лечения HBV-GN, достигнуто определенное疗效, доза составляет15Mg/(кг·день), медленно внутривенно капельную инфузию,2Неделя как курс, можно также использовать тималин для повышения эффективности, доза составляет 0.2～0.5Mg/(кг·день),1Раз/D, курс лечения полугодом, ацикловир (Ara-A) побочные эффекты велики, эффективность не достигает интерферона α, поэтому в настоящее время он заменяется α-INF заменяется ламивудином (ламивудин) новым нуклеозидным противовирусным препаратом, старшие дети принимают каждый день100mg перорально, курс лечения более полугода, эффективность при гепатите B接近 интерферону α, используется для лечения HBV-GN较少, эффективность требует более полной информации для определения.

　　4、Антиагреганты

　　Дипиридамол (дипиридамол; персантин, persantin)5～8Mg/(кг·день),3Раз/D, перорально.

　　5、Ингибиторы конвертазы ангиотензина (ACEI)

　　Можно использовать каптоприл (captopril) 0.5～1Mg/(кг·раз),2～3Раз/D; Или эналаприл2.5～5Mg/Раз,2～3Раз/D; Силазеприл5～10Mg/D,1Раз/D; Фуросемид5～10Mg/D,1Раз/D; Benazepril5Mg/D,1Раз/D и т.д., они имеют определенный эффект в снижении протеинурии и защите почек.

　　6、Traditional Chinese medicine

　　Traditional Chinese medicine имеет определенный эффект в лечении гепатопротекции и ингибировании роста HBV, авторы испытали Sanpu Yiganjian, A, B, таблетки каждого2～3Таблеток/Раз,3Раз/D, лечение3～6Месяцев, эффект еще удовлетворителен; кроме того, также можно выбрать Байбинин и капсулы для解毒 от гепатита B для длительного приема внутрь.

　　II. Прогноз

　　Это заболевание не имеет специфического лечения, основное внимание уделяется симптоматическому лечению, применение гормонов и иммуносупрессоров вызывает споры, но для пациентов с симптомами нефротического синдрома, под тщательным наблюдением врача можно попробовать использовать кортикостероиды, детская поликлиника медицинского института Шанхая использовала гормональное лечение10Примеры HBV-ассоциированного гломерулонефрита с симптомами нефротического синдрома7Примеры являются мембранозным нефритом, среди которых5Примеры имеют частичный эффект2Примеры неэффективны, но随访2～9Году7Примеры полностью缓解了3Пример мембранозного пролиферативного гломерулонефрита неэффективен, среди которых2Пример протеинурии продолжается4～9Году также развилась недостаточность функции почек;1Пример7Умерли от уремии, детская поликлиника первого медицинского института Пекинского университета провела11Лица с HBV-ассоциированным гломерулонефритом и синдромом нефротического, всем назначают лечение преднизолоном;8周时均无效应，但减量持续治疗，使半数获缓解，随访10个月～9.5年平均随访46.5个月，除1例因消化道感染死于黄疸，1例于病程5年时发生肾功能损害外，余9例均获临床缓解，其中3例于病程中有1～3次复发，经再次应用泼尼松治疗病情缓解，泼尼松治疗方案可参照原发性肾病综合征，但细胞毒药物应用需慎重，这是由于免疫抑制剂能加速HBV复制，而加重HBV感染。

　　因此，肝炎活动或有HBV复制指标时(如高效价HBcIgM)或HBeAg阳性时，最好暂不应用，对有肝功能异常者，可加用保肝治疗，如葡醛内酯(肝泰乐)，云芝肝泰及多种维生素等，饮食应以清淡为主，少食油腻，注意休息，避免过劳，定期复查，亦可服用中药治疗，近年，对HBsAg持续阳性者，可试用干扰素治疗，目前应用的干扰素多为基因工程干扰素，抗病毒作用，主要通过干扰素与细胞膜上的干扰素受体结合，诱发多种抗病毒蛋白阻碍病毒核酸及蛋白的合成，抑制病毒复制，但并不能将病毒排除体外，在日本干扰素用法为10万U/(kg·d)连用28天或第1周连用7天，以后隔天1次，每周3次，共7周(28天)，前者应用较广泛，16例中11例(62％)疗程结束后1年以内，血清转为阴性，但在成人用同样方法进行治疗，血清转换率与自然经过无差别，中国常用干扰素为1a，2b等，其剂量为成人300万U一次，隔天1次或每周3次；小儿可用100U，隔天1次或每周3次，皮下或肌内注射，疗程3～6个月，最初用药时可有发热，必要时可加些解热剂，其近期疗效(疗程结束)HBV-DNA及HBeAg阴转率为30％～50％，而停药后1年约有25％～50％病人复发，HBsAg阴转率较低。