小儿乙型肝炎病毒相关肾炎

　　小儿乙型肝炎病毒相关肾炎是由什么原因引起的？

　　一、病因

　　HBV的直径为42~45nm的球形颗粒(dane颗粒)，是一种DNA病毒，由双层外壳和内核组成，内含双链DNA及DNA多聚酶，其中一条负链为长链，约3.2kb，另一条正链是短链，约2.8kb، الطرف الآخر هو سلسلة قصيرة، حوالي-kb، هناك HBsAg، HBcAg، HBeAg، إنزيم التوليد للحمض النووي، بروتين X، في مرض الكلى المرتبط بالفيروس البايتى، يوجد HBsAg وHBeAg في غالبية إيداعات غشاء الكلى الدموية، وقد تم فصل Ozawa وHattor من HBV-GN هو مرض الكلى المناعي المركب الناتج عن مكونات الفيروس البايتى.

　　ثانيًا، ميكانيكية المرض

　　مرض الكلى المفصلي هو مرض HBV-GN، النوع المرضي الأكثر شيوعًا، يعتقد بعض الناس حاليًا أن المركب المناعي الموجود تحت غشاء الكلى هو تكوين مكاني، وأظهرت التجارب الحيوانية أن المركب الموجود في كلى الكلى يمكن اختراق غشاء الكلى الأسفل للغشاء ويتم تحديد المركب البروتيني الموجود تحت الغشاء، ويكون وزنه الجزيئي عادةً أقل من300 ~500kd، HBeAg له كتلة صغيرة، حتى إذا تم دمجه مع IgG، فإنه لا يتجاوز300kd، ويأخذ شحنة إيجابية (PI4.3~4.8، تتوافق مع الشروط التي تسبب مرض الكلى المفصلي، HBsAg هو3.7Md فوق، PI4، HbcAg8Md فوق، PI3.7~4، لا يمكن اختراقه بسبب كتلته الكبيرة ووجود الشحنة السالبة، لذلك من غير المحتمل أن ي穿透 الغشاء الأسفل للغشاء ويكون في الموضع الأصلي، ولكن يمكن أن يتحلل في منطقة الأغشية ويؤدي إلى المرض، ومع ذلك، لا تزال هناك حالات كثيرة من HBV-GN، يوجد إيداع HBsAg تحت غشاء الخلايا الكبيبية، ولذلك، يعتقد بعض الناس أن HBsAg الذي يتم إيداعه تحت الغشاء في هذه المرحلة ليس جزيءًا كاملاً، بل وحدة ببتيدية تحتوي على مكونات الأنتيجين التي تنتج بعد التمثيل الغذائي، وتبلغ كتلتها صغيرة، وتستطيع اختراق الغشاء الأسفل للغشاء وتثبيت الموضع، مما يؤدي في النهاية إلى حدوث مرض الكلى المفصلي، بالإضافة إلى ذلك، يعتقد بعض الناس أيضًا أن HBV يمكن أن يسبب الأجسام المضادة الذاتية بعد الإصابة بالفيروس، مما يؤدي إلى HBV-GN، لأن فيروس HBV يمكن أن يصيب الكلى مباشرة ويؤدي إلى مرض، ولكن هناك خلاف حول هذه الميكانيكية المرضية، ويجب إجراء دراسات إضافية لتأكيدها، أبحاث تشريحية، أظهرت دراسة من جمعية أمراض الكلى لدى الأطفال في آسيا أن HBV-GN66.1في المرضى الذين يعانون من GN، يختلف تغيير التركيب التشريحي عن مرض الكلى المفصلي التقليدي16.1في المرضى الذين يعانون من GN، يختلف تغيير التركيب التشريحي عن مرض الكلى المفصلي التقليدي8.1في المرضى الذين يعانون من GN، يختلف تغيير التركيب التشريحي عن مرض الكلى المفصلي التقليدي

　　1، يوجد نمو خلايا الأغشية المتموية مع نمو خلايا الأغشية المتموية بدرجة خفيفة إلى متوسطة، ويتم إدراج الأغشية النامية، ولكن غالبًا ما تكون محدودة إلى منطقة الأغشية الجانبية، وليس هناك نماذج تصل إلى سطح الأوعية الدموية الوعائية البعيدة

　　2، يوجد الكثير من بروتينات الأجسام المضادة الممتصة على سطح الجدار الأسفل للغشاء والمناطق السميكة من بروتينات الأجسام المضادة، مما يجعلها تظهر كجسيمات كبيرة حتى كتلة تحت المجهر الضوئي، وليس كما يظهر في مرض الكلى الأولي المفصلي بجسيمات صغيرة، يمكن إجراء اختبار الأجسام المضادة لـ HBsAg وHBeAg عن طريق الفلورسنت أو العلامة البيولوجية، لإيجاد HBeAg و(أو) HBsAg في كلى الكلى، وهو أيضًا تشخيص HBV-مطلوب لGN

　　مرض الكلى التهابى المرتبط بالفيروس البايتى للأطفال يصاحبه عادةً الأمراض التالية: التهاب الكبد المزمن، ويمكن أن يحدث فشل وظائف الكبد، والصفراء، قصور وظيفة الكلى، ارتفاع ضغط الدم، نقص البروتين في الدم، إلخ.

　　一、慢性肝炎

　　慢性肝炎指的是多是由急性乙型肝炎、急性丙型肝炎久治不愈，病程超过半年，而转为慢性的肝炎。也有很慢性肝炎多人感染肝炎病毒后，起病隐匿，发现时已经成为慢性肝炎。主要症状如下：

　　1、纳呆：

　　食欲不振，食后胃脘呆滞，厌恶油腻；

　　2、疲倦：

　　四肢无力，全身疲乏困倦；

　　3、胁痛：

　　疼痛常因情志变动而增减；

　　4、腹胀：

　　胃脘痞闷，肚腹发胀。

　　二、肝功能衰竭

　　当肝脏受到某些致病因素的损害，可以引起肝脏形态结构的破坏(变性、坏死、肝硬化)和肝功能的异常。但由于肝脏具有巨大的贮备能力和再生能力，比较轻度的损害，通过肝脏的代偿功能，一般不会发生明显的功能异常。如果损害比较严重而且广泛(一次或长期反复损害)，引起明显的物质代谢障碍、解毒功能降低、胆汁的形成和排泄障碍及出血倾向等肝功能异常改变，称为肝功能不全(hepaticinsufficiency)。严重肝功能损害，不能消除血液中有毒的代谢产物，或物质代谢平衡失调，引起中枢神经系统功能紊乱(肝性脑病)，称为肝功能衰竭(hepaticfailure)。

　　三、腹水

　　正常状态下，人体腹腔内有少量液体(一般少于200ml)，对肠道蠕动起润滑作用。任何病理状态下导致腹腔内液体量增加，超过200ml时，称为腹水(ascites)。对腹水的体格检查除有移动性浊音外常有原发病的体征。

　　四、肾功能不全

　　在肾功能不全的早期，临床上仅有原发疾病的症状，可累及全身各个脏器和组织，并出现相应症状。

　　五、高血压

　　在未用抗高血压药情况下，收缩压≥139mmHg和/或舒张压≥89mmHg，按血压水平将高血压分为1，2，3级。收缩压≥140mmHg和舒张压

　　六、低蛋白血症

　　指血浆总蛋白质，特别是血浆白蛋白的减少。

　　1、起病

　　多在学龄前期及学龄期起病，男孩明显多于女孩，多隐匿起病，往往偶然查尿时才发现异常。

　　2、水肿

　　多不明显，且无明显尿少，但也有少数患儿呈明显凹陷性水肿并伴有腹水。

　　3、血尿

　　几乎均有镜下血尿，并持续存在，往往蛋白尿阴转后镜下血尿仍可持续一段时间，部分病人在此基础上出现发作性肉眼血尿。

　　4、蛋白尿

　　均有不同程度的蛋白尿，蛋白尿表现出较大的波动性，时轻时重，ASRSC报道约61.3％表现为肾病综合征，但对肾上腺皮质激素治疗一般无反应。

　　5、高血压

　　多不明显，主要见于病变为膜增生性肾炎者。

　　6、肾功能不全

　　少见。

　　7、肝脏症状

　　多不明显，约一半患儿有肝大或肝功异常，表现为转氨酶升高，但黄疸者少见。

　　小儿乙型肝炎病毒相关肾炎应该如何预防：

　　本病预防关键在于积极防治乙型肝炎，特别是母婴垂直感染，近年对乙型肝炎疫苗研究取得较大进展，并已被列为计划免疫程序广泛应用，为乙肝防治创造良好条件，预防乙型肝炎的关键措施：

　　1、接种乙型肝炎疫苗。

　　2、筛选供血者，使用一次性注射器。

　　3、接触乙肝患者前注射疫苗，效果显著，接触乙肝患者后7天内肌注乙肝免疫球蛋白也有效，细田淑人对从HBe抗原阳性孕妇出生的新生儿，为防止母婴垂直感染，而接受乙肝疫苗接种者的长期随访观察，53مثال في47مثال(89％)5sui ni hou HBs ti jian yang xing, wei fa xian HBs yuan yuan zhen yang xing zhe, shou dao jiao hao xiao guo, xiang xin zai bu jiu de jian wei, sui yan yi xing gan yan de kong zhi, ben bing fa zhi bao lian bi rang xia jia.

　　1、niao yu

　　ke chu xian xue niu ji bao niao, guan xing niu, niu bao zhong yuan bao wei bai luan xing.

　　2、xue hua xue

　　gang gang you bai luan xing jian xia, you gao er zeng jia, gu bei zhuan min suo ji shi ke sheng gao hua huo zheng chang, xue jing fen liu xing jing mai da2ji beta qiu jing dan sheng gao, gamma qiu jing dan yuan chang shi shi zhi chang.

　　3、yan shen xue xue biao zhi he HBV-DNA

　　da du shang bing ren wei yan shen da yang (HBsAg, HBeAg ji HBcAb yang xing), shao shu bing ren wei xiao san yang (HBsAg, HBeAb ji HBcAb yang xing), dan jun HBsAg yang xing zhe jing shao, xue zhong HBV-DNA yin quan yang xing.

　　4、mu yan xue jian cha

　　you ren ren wei xue IgG, IgA zeng gao, dan ye you bao gao50 duo li gan HBV-GN mo xing nian shi huan er jun dou wu IgG he IgA zeng gao, fan xiang yue1/3biao xian wei xue IgG jian xia, bu chong li C3duo li xing jiao xia hua huo wei zheng chang zhi xia yan, shen huo zhi zuo ce jian shi qu ding HBV-GN de zui hou shou shi, shi zhuan duan HBV-GN de bei bi xing tiao jian, qi ta ying zheng chuan xun B chao, shi xin tiao cha deng jian cha.

　　1、ji du xian pi

　　xian pi shi pin yi ying yuan xiao xiao chang sheng shi hua re, shi re jia jia, gan dan qi ji jing shi shi shi shi shi shi, xiao hua xing neng jian ruo. guo yi ying wei bai wei xian shi ying yu xian pi zhi pin.

　　2、ji du yan yan

　　yan zhong you du duo zhong you you wu zhi, neng sun hai gan neng li, yi zhi gan xian xing bing zi zai sheng he xiu xi, sui yi gan bing huan zhe bi xu quan qu yan yan.

　　3、ji du jiu yin

　　jiu jiu de90% yu xian zai gan dan nei mai xie, jiu jiu neng shi gan xian xing bing zi de zheng chang en xi xi tong shou shang干扰破坏，suoyi zhi die gan xian xing bing zi, shi gan xian xing bing zi huai nie. you huan jing xi hu xi huan huan zhen gan dan xing gan yan de ren, shi jian xiao liang ji shui, yu shi bing qing fan fu huo bian hua.

　　4、忌食加工食品

　　少吃罐装或瓶装的饮料、食品。这是由于罐装、瓶装的饮料、食品中往往加入防腐剂，对肝脏或多或少都有毒性。

　　5、忌滥用激素和抗生素

　　“是药三分毒”，任何药物对肝肾都有损害，肝病患者一定要在医生的正确指导下，合理用药。

　　6、忌乱用补品

　　膳食平衡是保持身体健康的基本条件，如滋补不当，脏腑功能失调，打破平衡，会影响健康。

　　7、忌过多食用蛋白饮食

　　对于病情严重的肝炎病人来说，由于胃黏膜水肿、小肠绒毛变粗变短、胆汁分泌失调等，使人消化吸收功能降低。如果吃太多蛋、甲鱼、瘦肉等高蛋白食物，会引起消化不良和腹胀等病症。

　　8、忌高铜饮食

　　肝功能不全时不能很好地调节体内铜的平衡，而铜易于在肝脏内积聚。研究表明，肝病患者的肝脏内铜的储存量是正常人的5-10倍，患胆汁性肝硬化患者的肝脏内铜的含量要比正常人高60-80倍。医学专家指出，肝脏内存铜过多，可导致肝细胞坏死，同时，体内铜过多，可引起肾功能不全。故肝病病人应少吃海蜇、乌贼、虾、螺类等含铜多的食品。

　　9، تجنب عدم التزام الحياة المنتظمة

　　“ثلاثة علاجات وسبعة تربيتات”， لذا فإن النوم الكافي والتغذية المتوازنة والحياة المنتظمة، والتمارين الرياضية المبكرة كل يوم، والعمل والراحة بشكل متوازن مهم جداً.

　　10، تجنب عدم الراحة العاطفية

　　يجب على مرضى الربو تجنب الغضب واليأس والقلق، لأن مرضى الربو الذين يعانون من العلاج الطويل أحياناً يشعرون بالقلق، والتفكير في الأمور بشكل غير صحيح، يسهل عليهم الانفجار والغضب، مما يؤدي إلى إصابة الكبد بالغضب، مما يؤدي إلى انسداد الكبد والشعور بالانزعاج.

　　كيفية علاج مرض الكلى المرتبط بفيروس الهيپاتيت B المكتسب عند الأطفال؟

　　، العلاج

　　1، العلاج العام

　　بما في ذلك النظام الغذائي منخفض السالين، النظام الغذائي العالي الجودة من البروتين؛ عند وجود تورم واضح، يجب إجراء التبول، وإعطاء جميع الأدوية المسيلة للدم، وفي حالة تورم شديد يمكن استخدام فوروسيميد (فوروسيميد، السيليكون) عن طريق الوريد1~2مجموعه/(kg·مرة واحدة)；في حالة ارتفاع ضغط الدم، يجب إعطاء نيفيديبين (نيفيديبين، نيفيديبين) 0.25～0.5مجموعه/كجم · مرة)،3~4مرة،/d، أو استخدام أدوية مثل ACEI عن طريق الفم، مثل كابتوبريل (كابتوبريل، ميثيل ميركaptopril)1~2مجموعه/كجم · يوم)،2~3مرة،/d.

　　2، العلاج بالكورتيكوستيرويد الكورتيكوسيبري والمناعة المثبطة

　　يستمر النقاش حول علاج الكورتيكوستيرويد الكورتيكوسيبري، يجب تجنب استخدام الكورتيكوستيرويد الكورتيكوسيبري والمثبطات المناعية قدر الإمكان للمرضى الذين يعانون من البروتينية الخفيفة إلى المتوسطة، لتجنب زيادة نسخ الفيروس، بالنسبة للمرضى الذين يعانون من البروتينية الكثيفة HBV-GN، هناك من جرب استخدام العلاج القصير ببوليتيرون لتخفيف البروتينية، ولكن في السنوات الأخيرة، يعتقد الباحثون أن HBV-GN على أن لا يتحفز أي تأثير على الكورتيكوستيرويد، وتبين من الملاحظات السريرية على المدى الطويل أن الكورتيكوستيرويد الكورتيكوسيبري يسبب ضرراً دون فائدة، لذا يجب حظر استخدام الكورتيكوستيرويد الكورتيكوسيبري بشكل منفرد لعلاج، ولا ينبغي استخدام المثبطات المناعية على الإطلاق.

　　3、抗病毒治疗

　　أهمها أنترونين ألفا (α-، العلاج المضاد للفيروسات-A)، راميفاين (لاميفاين)، أنترونين ألفا (Ara-he) وما إلى ذلك، يُستخدم الآن أنترونين ألفا لعلاج HBV-GN يمكن أن يحقق تأثيرًا واضحًا، ويكون له تأثير طويل الأمد، وجرعة2ألف وحدة/كجم · مرة)، كل يوم يحقن داخل العضلة أو تحت الجلد1مرة، مدة العلاج لا تقل عن نصف عام، تقريبًا جميعهم يمكن أن يحققوا تأثيرًا جيدًا، عادة ما يحدث تأثير جيد عند تناول الدواء4شهر تقريبًا يمكن أن يجعل HBeAg يتحول إلى السلبية، عدد قليل من الأطفال يمكن أن يحدث لهم أعراض مثل10شهر تقريبًا يمكن أن يجعل HBsAg يتحول إلى السلبية، البروتينات في البول يمكن أن تتحول إلى السلبية أو تقل بشكل كبير، يمكن أن يظهر ارتفاع درجة الحرارة وأعراض مثل الأنفلونزا في بداية الحقن، بعد بضعة أيام تختفي، أراباكسايد (Ara-A) هو أيضًا دواء مضاد للفيروسات، أولاً استخدمته عائلة لين في تايوان لعلاج HBV-GN، يحقق تأثيرًا معينًا، وجرعة15مجموعه/كجم · يوم)، تُحقن ببطء عبر الوريد،2أسبوع كعلاج، يمكن أيضًا استخدام تياثيرون لتزيد من فعالية العلاج، وجرعة 0.2～0.5مجموعه/كجم · يوم)،1مرة،/يوم، مدة العلاج نصف عام، أراباكسايد (Ara-A) الآثار الجانبية كبيرة، والفعالية أقل من أنترونين ألفا، لذلك تم استبداله الآن بـα-INF بديلاً، راميفاين (لاميفاين) هو دواء مضاد للفيروسات النووية الجديدة، يأخذه الأطفال الأكبر سنًا كل يوم10مجموعه تؤخذ عن طريق الفم، مدة العلاج أكثر من نصف عام، تأثير HBV يشبه تقريبًا أنترونين ألفا، يستخدم لعلاج HBV-GN قليلة، والفعالية تحتاج إلى مزيد من البيانات لتحديد.

　　4، أدوية منع تجمع الصفائح الدموية

　　ديبييدامول (ديبييدامول، بيرسانتين، بيرسانتين)5~8مجموعه/كجم · يوم)،3مرة،/يوم، تؤخذ عن طريق الفم.

　　5، مركبات تحويل إنزيم أنجيوتنسين (ACEI)

　　يمكن استخدام كابتوبريل (captopril) 0.5~1مجموعه/كجم · مرة)،2~3مرة،/يوم، أو إينا بريل2.5~5مجموعه/مرة،2~3مرة،/يوم، سيرابريل5~10مجموعه/يوم،1مرة،/يوم، فوسينبريل5~10مجموعه/يوم،1مرة،/يوم، بينا بريل5مجموعه/يوم،1مرة،/يوم، لخفض البروتينات في البول وحماية الكلى.

　　6، الطب الصيني والأدوية التقليدية

　　الأدوية التقليدية لها تأثير معين في علاج الكبد وتثبيط تزايد HBV، وقد جرب الكاتب دواء HBV Sanpu، A، B Tablets، كل2~3قرص/مرة،3مرة،/مرة3~6يوم، العلاج

　　شهر، النتائج كانت مرضية إلى حد ما؛ بالإضافة إلى ذلك، يمكن أيضًا استخدام حبوب النحاس النقية وحبوب النحاس النقية على المدى الطويل.

　　بند ثانى، التوقعات بعد العلاج10لا يوجد علاج خاص لهذا المرض، يعتمد العلاج على العلاج التى تتناسب مع الأعراض، هناك جدل حول استخدام الكورتيكوسترoids والمناعي المضاد، ولكن يمكن تجربة الكورتيكوسترoids الجهازية تحت مراقبة الطبيب، مستشفى الأطفال بجامعة شانغهاي يستخدم الكورتيكوسترoids لعلاج7مثال كان مرض الكلى الشبكي المرتبط بالHBV يظهر متلازمة الكلى الالتهابية،5مثال أظهر تأثير جزئي2مثال لم يكن له تأثير، لكن بعد متابعة2~9بعد عام7مثال تم التخفيف منه3مثال التهاب الكلى الشبكي المضاعف لم يكن له تأثير، من بينهم2مثال البروتينات في البول مستمرة4~9مرة واحدة ظهرت فشل الكلى1مثال7ماتوا من الفشل الكلى الكلى بعد عام، قسم طب الأطفال في كلية الطب بجامعة بكين11مرضى المصابون بمرض الكلى المرتبط بالHBV و متاعب متلازمة الكلى الالتهابية، يتم علاجهم جميعاً بمضاد الالتهاب الكورتيكوسترى البولى8أسبوع لا يوجد تأثير، ولكن بعد تقليل الجرعة الاستمرارية العلاج، مما يجعل نصف الحالات تحصل على التخفيف، متابعة10شهر ~9.5متوسط متابعة السنة46.5شهر، باستثناء1مثال مات بسبب الالتهاب المعدي المعدي في الصفراء1مثال في المرضى5عندما يحدث تلف الكلى في السنة9مثال جميع الحالات تحصل على التخفيف السريري، من بينها3مثال في المرضى1~3مرة تكرار، بعد العلاج مرة أخرى بملوغ بيتاسرون، يتم تقليل المرض، يمكن استشارة خطة العلاج بيتاسرون لأمراض النephrotic complex الأصلية، ولكن يجب أن يستخدم الدواء المسرطن بشكل حذر، هذا هو بسبب أن المضادات الحيوية المثبطة للمناعة يمكن أن تسارع إعادة إنتاج HBV، مما يزيد من العدوى HBV.

　　لذلك، عند وجود نشاط التهاب الكبد أو مؤشرات إعادة إنتاج HBV (مثل HBcIgM منخفض الكثافة) أو إيجابية HBeAg، من الأفضل عدم استخدامها، وللمرضى الذين يعانون من اضطرابات وظيفة الكبد، يمكن إضافة العلاج الحافظ للكبد، مثل السليلوز الكبريتية (Levotropil)، Yunzhi Gantai وعدة فيتامينات، إلخ، يجب أن تكون الوجبات خفيفة، وتجنب الأطعمة الدهنية، يجب أن تكون هناك راحة، تجنب الإرهاق الزائد، يجب إجراء الفحوصات الدورية، يمكن أيضًا تناول الأدوية التقليدية، في السنوات الأخيرة، يمكن تجربة علاج الانترفيرون للمرضى الذين لديهم HBsAg إيجابية مستمرة، ويكون الانترفيرون الذي يتم استخدامه حاليًا من أنواع الإنترفيرونات الجينية، ويتم تحقيق تأثير مضاد للفيروسات من خلال تفاعل الإنترفيرون مع مستقبلات الإنترفيرون على سطح الخلية، مما ي诱发 العديد من بروتينات المقاومة للفيروسات، مما يمنع تكوين حمض نووي الريبوزي للفيروسات والبروتينات، ويمنع إعادة إنتاج الفيروس، ولكن لا يمكن إزالة الفيروس من الجسم، يتم استخدام طريقة استخدام الإنترفيرون في اليابان10مليون وحدة/(kg·d) استخدامه بشكل متتابع28يوم أو في1استخدام أسبوعي7يوم، ومن ثم كل يومين1مرة، كل أسبوع3مرة، مجموع7أسبوع(28يوم)، الأول يتم استخدامه على نطاق واسع،16مثال في11مثال(62%) بعد انتهاء العلاج1سنة، يتحول السائل الدموي إلى سالب، ولكن عند استخدام نفس الطريقة للعلاج في البالغين، معدل التحويل في السائل الدموي لا يختلف عن الطريق الطبيعي، المضادات الحيوية التي يستخدمها الصينيون عادة هي1a،2b وما إلى ذلك، ويكون جرعته مثل البالغين300 مليون وحدة مرة واحدة، كل يومين1مرة أو كل أسبوع3مرة؛ يمكن للأطفال استخدام100U، كل يومين1مرة أو كل أسبوع3مرة، حقن تحت الجلد أو العضلة، دورة العلاج3~6شهر، يمكن أن يكون هناك حمى عند بدء العلاج، يمكن إضافة بعض الأدوية المضادة للحمى عند الحاجة، والفوائد القصيرة الأجل (انتهاء العلاج) HBV-معدل انخفاض DNA وHBeAg منخفض.30% ~50%، بينما بعد التوقف عن الدواء1يتم تقدير سنوي25% ~50% من المرضى يعودون مرة أخرى، معدل انخفاض HBsAg منخفض.