胰腺真性囊肿

　　胰腺真性囊肿发生于胰腺内，较为少见，其病因主要包括以下方面:

　　1、先天性囊肿

　　多见于小儿，系胰腺导管、腺泡的发育异常所致。包括单纯的胰腺内单个或多个小囊肿、皮样囊肿、涉及胰腺和其他脏器的先天性多囊性疾病以及遗传性全身黏液腺分泌异常的囊性纤维增生病。

　　2、潴留性囊肿

　　是临床上较为常见的一种真性囊肿，系由于各种不同原因所造成的胰管引流不畅、胰液潴留所致。常见的原因有胰管内结石、寄生虫、肿瘤或胰腺周围瘢痕收缩以及肿瘤压迫所致的胰管狭窄或梗阻等。

　　3、退行性囊肿

　　因胰腺内出血或坏死病变继发引起。

　　4、寄生虫性囊肿

　　常由棘球绦虫或猪囊虫等引起。

　　5、赘生性囊肿

　　由胰腺上皮细胞或腺泡细胞异常增生引起，常见的有胰腺囊腺瘤、囊腺癌、囊性畸胎瘤等。

　　胰腺真性囊肿有些体积较小，可无任何症状，而较大的囊肿则可产生较明显的症状。其可引起的疾病主要有以下方面：

　　1、继发感染

　　病人可出现畏寒发热、白细胞升高等毒血症状，上腹部肿块可有明显压痛，囊内压力的增高可引起囊肿的破裂和出血，须高度重视。治疗上除大剂量联合应用抗生素外，应积极手术，行外引流术。近年来，随着放射介入技术的发展，可在B超或CT引导下行经皮囊肿穿刺置管引流术，能引流囊肿内的脓液，并可经引流管用抗菌药物进行囊内冲洗，效果良好。

　　2Разрыв кисты

　　Киста может разорваться из-за изменения давления в полости кисты или действия внешних сил. Это проявляется внезапной острой болью в верхней части живота, значительным уменьшением или исчезновением кисты, появлением признаков острого перитонита,腹腔ная пункция может извлечь жидкость, богатую амилазой. Из-за коррозионного и инфекционного действия жидкости киста может самопроизвольно проникать в желудочно-кишечный тракт, образуя внутренние свищи, например, киста-колоническая фистула и т.д., некоторые могут привести к кровотечению из желудочно-кишечного тракта. Разрыв кисты является серьезным осложнением, при возникновении которого необходимо как можно скорее провести хирургическую дренажную операцию.

　　3Кровотечение

　　Кровотечение из кисты представляет собой серьезное осложнение, угрожающее жизни пациента. В верхней части живота и вокруг поджелудочной железы有许多较大的 артерий, таких как левая гастрическая артерия, правая гастральная артерия, селезеночная артерия, селезеночная вена и т.д. Из-за инфекции, сдавления и эрозии ферментами кисты может привести к разрыву этих крупных сосудов, в этом случае пациент может внезапно почувствовать острую боль в верхней части живота, бледность, учащение пульса, снижение артериального давления и другие симптомы шока, в то же время заметно увеличивается размер опухоли в брюшной полости. Если пациент underwent кисты экстернального дренажа, можно увидеть, что в дренажной трубке выходит большое количество свежей крови. Это осложнение развивается быстро, и необходимо срочно провести хирургическое исследование, остановить кровотечение или удалить орган, пострадавший от кровотечения.

　　4Другие осложнения

　　Если киста имеет небольшое разрыв, может образоваться панкреатогенный асцит, у некоторых пациентов также может развиться панкреатогенный плеврит; киста в головке поджелудочной железы может сдавливать нижний конец общего желчного протока и вызывать obstructive jaundice; сдавливание портальной системы может привести к развитию панкреатогенной гипертензии портальной системы; при снижении функции островков Лангерганса可能出现 гипергликемия.

　　Клинические проявления кисты поджелудочной железы зависят от типа, размера, местоположения кисты и стадии основного заболевания, некоторые кисты могут быть很小 и не вызывать никаких симптомов, в то время как более крупные кисты могут вызывать более выраженные симптомы.

　　1Симптомы, вызванные кистами

　　Тошнота и дискомфорт в верхней части живота, а также боль, которые могут иррадиировать в левое плечо и поясницу, являются одними из важнейших симптомов кисты поджелудочной железы, они часто проявляются в виде постоянной тупой или распирающей боли, могут также возникать приступы острой колики. Если киста кровоточит или инфицируется, также может возникать боль. При сочетании с желчнокаменной болезнью может возникать приступы острой боли.

　　2Симптомы сдавления окружающих органов

　　Если киста расположена в головке поджелудочной железы, она может сдавливать нижний конец общего желчного протока и вызывать obstructive jaundice; сдавливание двенадцатиперстной кишки или желудка может привести к полному или неп полному pyloric obstruction; сдавливание нижней полой вены может вызывать отеки нижних конечностей или варикозное расширение подкожных вен; сдавливание почки или мочеточника может вызывать обструкцию мочевыводящих путей и гидронефроз; сдавливание портальной системы может вызывать асцит или гипертонию портальной системы.

　　3Симптомы истощения

　　Нарушения функции желудочно-кишечного тракта, вызванные кистами, а также страх перед едой, возникающий у пациентов из-за усиления боли после приема пищи, могут привести к значительному похудению и потере веса. Кроме того, недостаточность внешнесекреторной функции поджелудочной железы может вызвать дисфункцию жирового пищеварения и появление жирового поноса.

　　4Компликации кист

　　Инфекция кисти может вызвать озноб и повышение температуры, даже развитие сепсиса; если в кисте происходит острое кровотечение, может наблюдаться быстрое увеличение кисты и симптоматика шока; если киста разрывается, могут наблюдаться симптомы острого перитонита.

　　При физикальном обследовании образование в верхней части живота является最主要的 положительным признаком кист поджелудочной железы, большинство пациентов могут感触 кисты в брюшной полости. Обычно они расположены по средней линии живота или слегка слева, различного размера, округлой или овальной формы, гладкой поверхности, с囊оподобной консистенцией, с натяжением, у некоторых граница более清楚, с различной степенью болезненности, не зависит от движения дыхания. Кроме того, пациенты с хроническими кистами часто худеют. Если киста сжимает нижний конец общего желчного протока, может развиться желтуха различной степени.

　　Поскольку истинные кисты поджелудочной железы часто возникают вторично по отношению к острому панкреатиту и повреждению поджелудочной железы, около3/4больных вызывается острым панкреатитом, около10Процент случаев острого панкреатита возникает ложная киста поджелудочной железы. Ключом к предотвращению этого заболевания является ранняя диагностика острого панкреатита или повреждения поджелудочной железы и раннее принятие правильных мер. После установления диагноза рекомендуется плановая операция. В повседневной жизни следует избегать чрезмерного употребления пищи и алкоголя, а если у пациента есть гепатит желчного пузыря, следует активно лечить, чтобы уменьшить частоту возникновения кист поджелудочной железы.

　　Травматическая киста поджелудочной железы может проявляться увеличением лейкоцитов в крови, особенно明显 при вторичном инфицировании. В некоторых случаях уровень глюкозы также может повыситься, и моча будет положительной на глюкозу, что является признаком недостаточности функции островков Лангерганса. Выделение жировых капель в кале указывает на недостаточность внешнесекреторной функции поджелудочной железы. В случаях кист поджелудочной железы уровень трипсина в сыворотке и уровня антитромбина в плазме также часто значительно повышается, что помогает в ранней диагностике кист поджелудочной железы.

　　Первое: рентгенологическое исследование

　　1Контрастирование брюшной полости: для больших кист брюшной рентгенограммы можно показать тень мягких тканей. Несколько пациентов могут показать кальцинирование поджелудочной железы или кист, которое呈 пятнистым видом и является следствием кальцинирования камней поджелудочной железы или кальцинирования, возникшего в результате острого панкреатита. Кальцинирование стенки кисти呈 дуговой плотной тенью, что позволяет определить положение, размер и форму кисти. В некоторых случаях может наблюдаться подъем левого диафрагмы, а при накоплении胸腔ной жидкости может наблюдаться нечеткость угла между ребрами и диафрагмой. Инфекция кисти может привести к образованию абсцесса, что может вызвать образование мыльных пузырей.

　　2Контрастирование барием желудочно-кишечного тракта включает два метода: контрастирование барием верхних отделов желудочно-кишечного тракта и контрастирование барием толстой кишки, и约有8В 0% случаев наблюдается положительное проявление. Основные проявления включают давление и смещение囊肿 на желудок, а также на двенадцатиперстную кишку, дуоденально-jejunalный изгиб, поперечную кишку, селезеночный изгиб и слепую кишку. На основе этого можно косвенно определить положение, размер, форму囊肿 и его relación с поджелудочной железой, за исключением очень маленьких囊肿 или囊肿, расположенных далеко от поджелудочной железы, в общем, можно сделать правильный диагноз.

　　3Методы контрастирования протока поджелудочной железы разнообразны, в настоящее время применяются эндоскопическая ретроградная панкреатохolangиография (ERCP), intraоперационное контрастирование протока поджелудочной железы (OPT), контрастирование протока поджелудочной железы через дренаж и перcutaneous transhepatic cholangiography (PFC). ERCP может показать только сжатие, смещение и сужение протока поджелудочной железы, а также沟通囊肿 с протоком поджелудочной железы, но не может предоставить больше признаков для диагностики囊肿. OPT в последние годы получил более широкое применение и主要用于诊断较小的胰腺囊肿.

　　4、血管造影：选择性腹腔动脉和肠系膜上动脉造影，可显示动脉及其分支受压、移位，在囊肿周围呈现一血管“抱球”征象，血管稀疏拉直，囊内无血管分布是其特点。

　　二、超声波检查

　　B超是临床上常用的首选检查方法，对胰腺囊肿的诊断正确率高达90％。B超可探知胰腺囊肿的部位、大小、囊壁的厚度以及囊肿的多少。较大囊肿往往挤压周围组织，使之受压而移位。

　　三、CT检查

　　CT能准确地显示胰腺囊肿的部位、大小，测定囊壁的厚度、囊内容物的密度，探知有无囊内间隔或囊内新生物，了解囊肿与周围脏器、重要血管的相互关系，能为诊断和治疗提供充分的参考资料。特别对于肥胖或胃肠道胀气，B超不能正确诊断的病人，CT更显示其优越性。

　　四、B超或CT引导下的穿刺活检术

　　在胰腺囊肿诊断基本明确后，还须鉴别囊肿的性质。单纯依靠影像学技术往往难以作出鉴别，而对胰腺囊肿的穿刺活检术则可为鉴别诊断提供有力的帮助。在B超或CT定位下选择穿刺点、决定进针方向和进针深度，能最大限度地避免周围脏器和大血管的损伤，一般不会发生严重的并发症。通过穿刺活检，可取得囊壁组织和囊液进行组织病理学、囊液中淀粉酶、肿瘤标记物、囊液细胞学、囊液黏度等检测，有助于胰腺囊肿性质的鉴别。

　　胰腺真性囊肿患者应饮食清淡，合理搭配膳食，注意营养充足。宜吃高蛋白有营养、维生素和矿物质含量丰富、高热量易消化食物，忌吃油腻难消化、油炸、熏制、烧烤、生冷、刺激食、和高盐高脂肪食物。忌食辛辣食物和烟酒。

　　胰腺囊肿的治疗方法须根据其类型、性质、部位、大小以及囊肿发展的不同阶段而定，一般可分为非手术治疗和手术治疗2种。近年来随着影像学和内镜技术的发展，对胰腺囊肿又产生了一些新的治疗方法。

　　一、非手术治疗

　　适用于小的囊肿或急性假性胰腺囊肿的早期。对于非手术治疗的胰腺囊肿，应运用B超或CT等方法对囊肿进行密切的随访。如囊肿增大不吸收，产生明显的临床症状，或囊肿出现感染、破裂、出血等并发症，应积极转为手术治疗。

　　二、手术治疗

　　手术治疗是治疗胰腺囊肿的主要方法，适用于经非手术治疗无效而有临床症状或产生并发症的假性胰腺囊肿、较大的真性囊肿以及各类胰腺囊性肿瘤。

　　1、手术时机：对于有临床症状而体积较大的真性囊肿，如无并发症，可择期手术。有学者根据胰腺囊肿的不同情况，将手术时机分为3Типы: экстренная операция, операция на ранних сроках и плановая операция,我们认为是比较合理的。

　　(1Операция в экстренном порядке: применяется для острых осложнений, угрожающих жизни, таких как разрыв кисты, кровотечение, вторичная инфекция кисты и т.д.

　　(2Операция на ранних сроках: применяется для кист, вызывающих более серьезные симптомы, такие как сильные боли в животе, лихорадка, опухоль, сжатие, вызывающее желтуху, одышку, обструкцию pylorus и т.д. Подозрение на кистозную опухоль поджелудочной железы.

　　(3Операция по выбору времени: применяется для кист, которые не поддаются лечению консервативными методами, без осложнений и с клиническими симптомами. Обычно это делается через2～4месяцев为宜，此时囊壁较厚，作各种内引流手术成功率较高。

　　2Методы операции: Есть много методов операции по кисте поджелудочной железы, и конкретный метод операции для пациента должен определяться типом, свойствами, положением, размером кист, а также состоянием пациента, степенью зрелости и спаек кист, техническими условиями hospitals и другими конкретными условиями. Обычные методы операции включают удаление кисты, внутренний дренаж кисты и наружный дренаж кисты.

　　(1Операция по удалению кисты: применяется для истинных кист поджелудочной железы, которые расположены в области тела и хвоста поджелудочной железы и имеют较小体积和完整的包膜。Для кист, подозреваемых на кистозную опухоль поджелудочной железы, даже если они расположены в головке поджелудочной железы, операция может быть сложной, но следует пытаться удалить их.

　　(2Операция по внутреннему дренажу кисты: применяется для ложных кист поджелудочной железы или较大的 одиночных истинных кист. Это involves吻合囊肿与空肠、或胃、十二指肠，使囊内容物流入消化道，囊肿逐渐塌陷萎缩，肉芽组织增生，最终被纤维组织所填塞，使囊腔消失，吻合口也闭锁。一般来说，手术是在囊肿形成6недели为宜，此时囊壁已成熟较厚，不易产生吻合口瘘。可根据囊肿的部位和大小，选择与胃、十二指肠或空肠作吻合，吻合口应置于囊肿的最低位，吻合口径要足够大，一般以5см为宜，以防止吻合口狭窄。Перед吻合应常规切取囊壁组织进行病理检查，以排除胰腺囊性肿瘤的可能性。实践证明，囊肿-Толстого-Эффект операции Y-анастомоза较好，he既能引流囊肿，又能防止胃肠内容物的反流，已被广泛应用。

　　(3Операция по наружному дренажу кисты: также известна как операция по созданию кармана кисты, это традиционный метод лечения. Наружный дренаж involves directly draining the contents of the cyst into the extraperitoneal space, which can cause significant loss of water, electrolytes, proteins, and pancreatic enzymes after surgery, and it can also have a considerable irritating or corrosive effect on the local skin, thus causing certain damage to both the whole body and the local area. Moreover, it often leads to intractable fistulas or recurrence of cysts after surgery, making postoperative management more difficult. Therefore, it is used less frequently nowadays. It is only used for cases where the cyst has secondary infection, the patient's condition is poor, and they cannot tolerate other surgeries; or when the cyst wall is fragile and extensively adherent, and it is not possible to perform internal drainage surgery. This surgery involves making an incision in the cyst wall and suturing it to the peritoneum in an intermittent manner, forming the cyst into a bag shape, with the bag opening connected to the outside world, and gauze packing the cyst cavity. External drainage can be divided into two stages: the first stage involves suturing the cyst wall incision to the abdominal wall directly, forming an outward bag-shaped opening; the second stage is to first not incise the cyst wall, but to suture the cyst wall to the abdominal wall, and then...3～5Дней, после того как стенка кисты и брюшная стенка сформируют спаечные связи, разрежьте стенку кисты, чтобы дренировать полость кисты. Однократная операция удобнее и практичнее, чем двухступенчатая операция.

　　3В последние годы с развитием и применением интервенционной радиологии и эндоскопической техники, часть пациентов с кистами поджелудочной железы могут не нуждаться в лапаротомии, а достигать целей внутреннего или внешнего дренажа через технику пункции и установки катетера под УЗИ или КТ, или технику анастомоза под эндоскопом.

　　(1Эндоскопическая дренажная операция: применяется для инфицированных или неинфицированных кист. Под УЗИ или КТ выбирается место для пункции кисты, избегая органов брюшной полости или сосудов, после получения содержимого кисты, подтверждающего проникновение в кисту, через пункционную иглу вводится проводник, после извлечения пункционной иглы, через проводник вводится катетер в полость кисты, после подтверждения правильного положения катетера УЗИ или КТ извлекается проводник, фиксирован катетер, и дренаж наружного оттока завершен. Обычное время дренажа составляет2～4Недели, когда дренажная трубка не выделяет жидкости, УЗИ или КТ подтверждают исчезновение или значительное уменьшение кисты, что подтверждает успешную дренажную операцию, и можно удалить дренажную трубку. Этот метод причиняет малый ущерб, имеет короткое время операции, широкие показания и эффективность в7Более 0 %. Для кист, которые не могут быть полностью абсорбированы, также можно улучшить симптомы, что有利于进一步的手术治疗.

　　(2Эндоскопическая дренажная операция: применяется для пациентов, у которых кисты贴近 желудок или двенадцатиперстную кишку. Метод заключается в том, что под эндоскопом используется тепловая игла или лазер для прокола стенки желудка или двенадцатиперстной кишки и кисты, после чего в полость кисты вводится носовой катетер для постоянного оттока. Или используется эндоскопический专用吻合器, чтобы выполнить анастомоз между кистой и желудком или двенадцатиперстной кишкой.